TORAX Se examina con el paciente sentado, con el torso desnudo .

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1 TORAX Se examina con el paciente sentado, con el torso desnudo .
Un paciente en mal estado se evalúa acostado, por partes, cambiando de posición.

2 EXAMEN Se debe examinar de manera comparativa, con el hemitorax contralateral. Desnudo, sentado. Observando la expansibilidad de la caja toráxica y los movimientos respiratorios.

3 La Jaula Toraxica Es una estructura osteo-muscular, compuesta por las costillas, esternón, escapulas, músculos intercostales, diafragma. El diafragma, divide el torax del abdomen. El diafragma se inserta en 5to espacio intercostal (limite anterior). En la linea axilar media 7- 8vo espacio intercostal. En la linea paravertebral en 12do espacio intercostal.

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7 INSPECION Se ven anomalías : del esternón, apéndice xifoides, costillas, las escapulas. Las anomalías de la caja toraxica pueden ser de naturaleza congénita, inflamatoria , tumoral y traumática (ausencia, tuberculosis, sífilis, hodgkin, mieloma multiple, fracturas, etc).

8 ADQUIRIDAS Lesiones adquiridas, como :
Torax en barril o en tonel, del enfisematoso. Escoliosis y/o xifósis ( por enfermedades infecciosas , degenerativas, etc ).

9 CONGENITAS Se pueden ver lesiones congénitas acompañando síndromes, como: Pecho excavado Pecho en quilla de paloma Escoliosis y xifósis

10 CONGENITAS Y ADQUIRIDAS
Escoliósis y xifósis. Pecho en quilla o de paloma.

11 torax en tonel

12 Agenesia esternon

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14 ESCOLIOSIS

15 INSPECCION DINAMICA Se aprecia la característica de los movimientos respiratorios. Frecuencia Ritmo respiratorio. Amplitud del tórax Simetría del tórax.

16 Repiracion normal Sucesión rítmica y fluida de los movimientos de expansión ( inspiracion) y de retracción (espiración) torácica, sin que el ojo pueda diferenciar entre el final e inicio de uno y otro. Representación = 10 Inspiración =5 Espiración=4 Pausa =1

17 Tipos repiratorios Toraco-abdominal ( hombre), si hay una inversion de esta se piensa en situaciónes como feminización, asma bronquial, ascitis, peritonitis, tumores voluminosos del abdomen. Costal superior (femenino ) inversión en procesos dolorosos del tórax, virilizacion .

18 RESPIRACION

19 REFERNCIAS ANATOMICAS
Nos sirven para describir semiológicamente la relación de órganos con un área determinada y un estado patológico. Ej. Paciente con herida por arma blanca en 5t0 espacio intercostal izquierdo con línea medio-clavicular.

20 PUNTOS DE REFERENCIA Limite inferior ( diafragma, desde xifoides (7mo ) siguiendo la arcada costal hasta 12vo arco posterior ). Antrior, angulo de LOUIS. 2do cartilago costal. la primera costilla que se palpa es la 2da. Posterior, el borde superior de la escapula corresponde a la 2da costilla y la punta de esta a la 7ma costilla. La séptima vertebra cervical marca el limite entre cuello y tórax. Posterior y al centro la línea vertebral ( hemitorax ).

21 ANTERIORES Medioesternal: fosa yugular al xifoides (hemitorax).
Paraesternal ( la articulación esternoclavicular ). Mamilar (PEZON) aproximadamente a 10 cm esternón (descartada en la mujer por variaciones ) Medioclavicular (entre la esternoclavicular y la acromioclavicular aprox cm de medioesternal).

22 ANGULO DE louis

23 Axilar anterior Limita la pared anterior del tórax con la pared lateral ( BORDE PECTORAL MAYOR ). Axilar media, Desde vertice de axila hasta cresta ilíaca. Axilar posterior limita la pared posterior con la lateral . Vertebral sigue la apófisis espinosas de las vertebras divide el tórax posterior en derecho e izquierdo.

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25 Escapular (interna, medial).
Infraescapular (Angulo inferior) es el 7m0 espacio intercostal. Basilar, t12 a 4 dedos por debajo del Angulo escapular inferior, es el punto mas declive del tórax es el espacio de MOURIQUIAND o fondo de saco costo diafragmático que es el punto de extensión máxima pulmonar.

26 EL EXAMEN DEL TORAX Siempre se hace comparatívo con el lado contralateral, siguiendo los cuatro aspectos del exámen físico ( inspección, palpación, percusión y auscultación)

27 LINEAS AXILAR ANTERIOR MEDIOCLAVICULAR MEDIOESTERNAL

28 Linea vertebral ESCAPULAR EXTERNA ESCAPULAR INTERNA

29 INSPECCION SE OBSERVAN :
.La frecuencia respiratoria que normal es ( por min ) de por min. es anormal (taquipnea). Se ve si hay DISNEA, dificultad respiratoria con el uso de los músculos accesorios de la respiración (tiraje subcostal e intercostal ). Si hay CIANOSIS es la coloración azul violeta por déficit de oxigenación por disnea e hipoxemia.

30 AUSCULTACION Murmullo vesicular. Es el sonido normal dado por entrada y salida del aire en los ALVEOLOS y BRONQUIOLOS respiratorios . Se pueden entonces oír alteraciones como son: Roncus. Que es el sonido áspero a consecuencia de la movilización de secreciones por los BRONQUIOS grande Los róncus se pueden modificar con la tos por la movilización de secreciones. (En bronquitis por ejemplo )

31 Crepitantes CREPITANTES : Se dan por las secreciones en los BRONQUIOLOS y alveolos respiratorios No se modifica con la tos, porque aquí no hay cilios que movilizen secreciones. Se ve en por ej. en neumonía y bronconeumonía .

32 SIBILANTES Se ven por estenosis de bronquiolos respiratorios.
El aire puede salir pero es dificil entrar ( asma bronquial ).

33 FROTE PLEURAL . Causado por cualquier patologia que produzca líquido en la cavidad pleural, causando lo que hacémos llamar, derrame pleural. Es un sonído similar al de romper hojas secas

34 AUSCULTACION POSTERIOR
Entre costillas, no encima de esta, ni del omoplato. Entre escapula y columna, y por debajo de la punta de la escapula hasta 4 espacios.

35 AUSCULTACION

36 AUSCULTACION ANTERIOR
Huécos supraclaviculares. Angulos de LOUIS, en segundo espacio intercostales. ( fócos aórtico y púlmomar ). 4t0 y 5t0 espacios intercostales izquiérdos, en fócos mitral y tricuspídeo.

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38 PALPACION Permíte detectar anomalías, tumores ETC.
Con esta se detectan la VIBRACIONES VOCALES o (pectorilóquia o frémito ), lo cual se palpa en los ptes sanos al pedirles que digan una palabra con R, ej. ( treinta y tres, ferrocarril, carretera, otra vez, etc. ) El SONIDO SE TRANSMITE MEJOR EN LOS LIQUIDOS que en aire o sólidos.

39 PALPACION

40 FREMITO VOCAL

41 PATOLOGIAS AUMENTAN EL FREMITO ( consolidaciones neumónicas, atelectasia, porque tienen liquido en en los alveolos es decir el sonido se da dentro del liquido. DISMINUYEN EL FREMITO. Derrame pleural, neumotórax, hidrotórax, quilotorax El sonido se da en el liquido pero fuera del pulmon, en el espacio pleural. Neumotórax se disminuye mas porque es aire y el sonido se transmite menos que en liquido.

42 Un edema pulmonar se manifiesta, crepitantes húmedos ( FROTE) y frémito aumentado, disnea, taquipnea. En atelectasia hay frémito aumentado, la percusión disminuye. Mate.

43 PERCUSION El tórax esta lleno de aire al percutir se logra un sonido RESONANTE normal. Un aumento es hiperresonante o hipertimpánico. Ej. en el neumotórax ( aire en la cavidad pleural ) Disminución o sonido MATE ( hemotórax , derrame pleural, neumonía, ateleptásia, etc. Es decir donde este presente algo de mayor densidad que el aire, a mayor densidad, mayor matidez.

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46 ESPACIO PLEURAL Tiene dos hojas ( parietal, visceral ); es virtual, tiene presión negativa con respecto a la presión atmosférica, para permitir la expansión pulmonar. Se altera por condiciones externas, es decir cuando es ocupado por cualquier condición o elemento, lo que predispone a colapso pulmonar.

47 LEYES FISICA Toda materia física ( solido, liquido, gas difunde del sitio de mayor presión al sitio de menor presión . Presión atmosférica, masa de aire sobre la superficie de la tierra Presión hidrostática, masa de agua sobre una superficie, a > profundidad > presión hidrostática y < p atmosférica. Debajo del nivel de agua menor P. atmosferica

48 Presión atmosférica positiva (7.6 atm) o 76 mm de hg
Presión intrapleural, negativa en relación a la p. atm. Presión intraabdominal, negativa con respecto a la p atm. pero positiva en relacion a la presión intraabdominal . La presión intrapleural es negativa en relación a la presión intraabdominal.

49 CUADRO CLINICO Cuando se ocupa el espacio pleural se producirá el cuadro clínico respiratorio, por su presencia física por que evita la expansion pulmonar lo se hace en un ambiente de presion negativa. También se agrega la condición que cause el hecho, por ej un sangrado. Hemotorax, quilotorax, neoplasia, etc.

50 PATOLOGIAS DEl ESPACIO PLEURAL
NEUMOTORAX. HEMOTORAX HIDROTORAX QUILOTORAX PIOTORAX ( EMPIEMA ). Tomara el nombre de la condición que ocupe el espacio.

51 NEUMOTORAX Aire en la cavidad pleural.
Vías de entrada: siempre de la atmosfera. A -por la piel ( herida de pared ) B – piel y parénquima( herida ) c –parénquima ( contuso , espontáneo)

52 CUADRO CLINICO NEUMOTORAX
INSPECCION (disnea ) PALPACION (disminución frémito vocal) PERCUSION (hipertimpanismo) AUSCULTACION (disminucion murmullo vesicular)

53 CUADRO CLINICO Hemotórax. Piotorax. Quilotorax.
Todos tienen material liquido mas o menos denso. La diferencia lo hará la historia clinica.

54 CUADRO CLINICO INSPECCION disnea. PALPACION vibraciones aumentadas.
PERCUSION hiporresonancia o hipotimpanísmo AUSCULTACION disminución murmullo vesicular.

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56 Hemotórax Masivo. Es el resultado de la acumulación de sangre en la cavidad pleural. La principal causa generalmente es por heridas penetrantes, menos frecuente es por desgarro de estos vasos en un trauma cerrado. Clínicamente encontrará un paciente en shock, con colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con ingurgitación de estos por efecto mecánico de las cavidades, hipoxico, ausencia de MP en el hemitórax dañado y matidez a la percusión.

57 Cuadro clínico Inspección ( Disnea ) Palpación (aumento del fremito )
Percusión ( Matidez ) Auscultación (Disminucion m vesicular)

58 Drenaje pleural Todos amerítan como tratamiento un drenaje pleural con sonda de pleurostomia 0 toracostomía mínima o cerrada.

59 Pulmon colapsado Espacio pleural NEUMOTORAX AIRE PRESION ATM liquido NIVEL LIQUIDO MENOS PRESION

60 ¿Cuándo drenar un hemotórax?
Volumen: > de 500 ml Sintomatología Necesidad de presión positiva Asociación con neumotórax

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62 Neumotórax a tensión Producido por entrada de aire en la cavidad pleural, desde el exterior (neumotórax abierto, en los traumatismos penetrantes) o desde el interior.

63 Neumotórax a tensión El aire entra y no sale, diferente al neumotórax compensado donde las presiones se igualan, el paciente tiene dificultad por el cuadro agudo pero no debe morir, en neumotórax a tensión se muere por colapso total.

64 Neumotórax a Tensión. Neumotórax Abierto.
Cuando el aire penetrara preferentemente por la herida al igualarse las presiones intratorácica y ambiental y ofrecer menor resistencia al paso del aire por la herida. Neumotórax a Tensión. Las causas más comunes son la ventilación mecánica con PEEP(presión positiva al final de la espiración), el Neumotórax espontáneo con escape persistente, el trauma torácico cerrado donde la lesión pulmonar no cierra.  Se produce por escape de aire en una sola dirección, ya sea desde el pulmón o de la pared, acumulándose en la cavidad pleural, y sin posibilidad de salida, produciendo el colapso del pulmón ipsilateral. El mediastino y la traquea se desplazan contralateralmente, comprometiendo la posibilidad de respuesta ventilatoria por parte del pulmón sano y afectando el retorno venoso. Clínicamente se manifiesta por dificultad respiratoria, ausencia unilateral de MP, timpanismo y cianosis .

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66 Siempre combinar datos semiológicos en el examen
En hemotórax y neumotórax el murmullo vesicular y el frémito, están disminuidos, hay disnea, taquipnea, pero cambia la percusión y la palpación, hay cianosis en neumotórax y palidez en hemotórax.

67 PATOLOGIAS NO QX Enfisema pulmonar Atelectasia Asma bronquial
Bronquíticos crónicos. Todas producen trastornos respiratorios pero que se resuelven clinicamente.