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Cápsula Endoscópica en la Hemorragia Digestiva de Origen Oscuro Javier Romero Vázquez Curso Práctico de Capsuloendoscopia Hospital Universitario Virgen.

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1 Cápsula Endoscópica en la Hemorragia Digestiva de Origen Oscuro Javier Romero Vázquez Curso Práctico de Capsuloendoscopia Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, Marzo 2004

2 Sangrado digestivo recurrente objetivado como hematemesis, melena o hematoquecia, O... Presencia de sangre en las heces / PSOH positiva, con o sin anemia ferropénica crónica DESPUÉS DE... Un estudio endoscópico negativo (gastroscopia, colonoscopia) AGA (Zuckerman et al), Gastroenterology 2000 ; 118 : Definición Definición Capsuloendoscopia en la HDOO HD Oscura Oculta HD Oscura Manifiesta

3 Supone entre un 5-10% de todas las hemorragias gastrointestinales. (Adrain AL et al, 1996) Supone entre un 5-10% de todas las hemorragias gastrointestinales. (Adrain AL et al, 1996) HDOO está presente en el 38% de pacientes con anemia ferropénica crónica de origen digestivo. (N Engl J Med 1993 ; 329 : ) HDOO está presente en el 38% de pacientes con anemia ferropénica crónica de origen digestivo. (N Engl J Med 1993 ; 329 : ) HDOO está presente en el 47-52% de los pacientes con PSOH positiva. (AGA, 2000) HDOO está presente en el 47-52% de los pacientes con PSOH positiva. (AGA, 2000) Entre un 45% y 75% de casos provienen de lesiones en intestino delgado (Douard R et al, 2000) Entre un 45% y 75% de casos provienen de lesiones en intestino delgado (Douard R et al, 2000) Capsuloendoscopia en la HDOO

4 Repercusiones de la HDOO: Repercusiones de la HDOO: Ingresos hospitalarios repetidos Ingresos hospitalarios repetidos Demora diagnóstica (2-3 años) Demora diagnóstica (2-3 años) Estudios endoscópicos repetidos. Estudios endoscópicos repetidos. Estudios radiológicos e isotópicos repetidos. Estudios radiológicos e isotópicos repetidos. Capsuloendoscopia en la HDOO

5 HDOO: Etiología Angiodisplasia Angiodisplasia % Tumores Tumores5- 10 % Miscelánea Miscelánea Relacionada con medicación (AINEs...) Infecciones (tuberculosis...) Enfermedad de Crohn Divertículo de Meckel Enteritis por Radiación Isquemia Mesentérica Crónica % Capsuloendoscopia en la HDOO

6 Estudios Radiológicos Tránsito Intestinal 5% Tránsito Intestinal 5% Enteroclisis 10-21% Enteroclisis 10-21% EnteroTAC, EnteroRNM20-60% EnteroTAC, EnteroRNM20-60%Gammagrafías Hematíes marcados 99 Tc 26-78% Hematíes marcados 99 Tc 26-78% Pertecnectato 99 Tc % Pertecnectato 99 Tc % (mucosa gástrica ectópica) (mucosa gástrica ectópica)Angiografía Sangrado activo 50-86% Sangrado activo 50-86% Sangrado NO activo 25-45% Sangrado NO activo 25-45% Procedimiento Resultado Diagnóstico HDOO: Técnicas diagnósticas Capsuloendoscopia en la HDOO

7 HDOO: Tránsito Intestinal y Enteroclisis Enteroclisis Tránsito Intestinal - Eficacia: 5-20% - Sólo detecta lesiones excrecentes >1 cm - No detectan lesiones vasculares - No invasiva Capsuloendoscopia en la HDOO

8 HDOO: TAC, RNM - Eficacia: 5-20% - Sólo detecta lesiones excrecentes >1 cm - No detectan lesiones vasculares - No invasiva TACRNM Capsuloendoscopia en la HDOO

9 HDOO: Gammagrafía de Hematíes marcados - Eficacia: 26-78% - Requiere caudal activo de al menos 0.5 ml/min - Tasa de falsos +: 20% - Dificultad en la localización de la lesión Capsuloendoscopia en la HDOO

10 HDOO: Arteriografía y Arterio-RNM - Eficacia: 50-86% en sangrado activo (25-45% si no es activo) - En ocasiones, posible terapéutica - Requiere un caudal activo de al menos 1 ml/min. - Invasiva. Arterio-RNMArteriografía Capsuloendoscopia en la HDOO

11 Endoscopio de unos cm de longitud. Profundidad de inserción: cm más allá del ángulo de Treitz (Yeyuno medio-distal) (Zuckerman G et al, 2000) Tasa de diagnóstico: 28-70% (Zuckerman G et al, 2000) Posibilidad de biopsia y terapéutica: Inyección, electrocoagulación, polipectomía... Molesto para el paciente, requiere sedación. Dependiente del explorador. Complicaciones (en especial con sobretubo). HDOO: Enteroscopia por Pulsión Capsuloendoscopia en la HDOO

12 HDOO: Enteroscopia por Pulsión Capsuloendoscopia en la HDOO

13 33% 41% 20% 27% 30% 32% 30% 18% 27% 30% (Serie Propia) Rendimiento diagnóstico según la indicación 27/86 (31.4%) Capsuloendoscopia en la HDOO

14 AUTOR Pts. Rendimiento Lesiones al Diagnóstico alcance de EDA CHACK (1997) DESCAMPS (1999) HAYAT (2000) BANAI (2001) KOVACS (2002) MOLINA-PEREZ (2002) LINDER (2002) LIN (2003) PENNAZIO (2003) Serie Propia (2003) Total % 53% 55% 58% 76% 66% 44% 49% 31.4% 55% 50% 10% 30% 23% 50% 15% 47% 9% - 32% Enteroscopia por Pulsión: Resultados en HDOO Capsuloendoscopia en la HDOO

15 Enteroscopia Intraoperatoria Hemorragia Digestiva de Origen Oscuro - Eficacia: 70-93% (Gold Standard) - Visión de todo el intestino. Posible terapéutica y biopsias. - Invasiva (requiere laparotomía). - Complicaciones: Infecciones, perforación... Pérez-Cuadrado E, et al 2003

16 Cápsula Estación Receptora Antena y grabadora Iddan G, et al. Nature 405;417 (2000) Capsuloendoscopia en la HDOO

17 Hemorragia digestiva de origen oscuro Anemia Ferropénica no filiada Diarrea crónica con o sin dolor abdominal. Diagnóstico, evaluación de la extensión y seguimiento de la enfermedad de Crohn y Celiaquía. Diagnóstico, estadiaje, evaluación de la extensión y supervivencia post-terapéutica de tumores GI. Enteropatía por AINEs. Visualización de anastomosis quirúrgicas. Imágenes anormales de intestino delgado. Otras: SIDA, enfermedad injerto vs huésped… Indicaciones Capsuloendoscopia en la HDOO

18 * p< % 76 % * 30 % 55 % 29 % 59 % * 38 % 69 % * 28 % 66 % * Ell et al. Endoscopy 2002 Enteroscopia por Pulsión Capsula Endoscópica n Mylonaki et al. Gut 2003 Lewis and Swain Gastrointest Endosc 2002 Pennazio et al. Gastroenterology 2004 Saurin et al. Endoscopy 2003 Cápsula Endoscópica vs Enteroscopia Capsuloendoscopia en la HDOO

19 % PACIENTES DIAGNOSTICADOS p= p= /20 55% 6/20 30% Lewis BS & Swain P, /32 66% 9/32 28% Ell et al, 2002 CÁPSULA ENDOSCÓPICA ENTEROSCOPIA POR PULSIÓN Cápsula Endoscópica vs Enteroscopia Capsuloendoscopia en la HDOO

20 38/50 (76%)* 19/50 (38%)* Resultado Diagnóstico total (%) 34/50 (68%)* Cápsula Endoscópica 16/50 (32%)* Enteroscopia por Pulsión Resultado Diagnóstico en lesiones de ID (%) Pacientes Pacientesn=50 Sangre fresca considerada un hallazgo en 8 pacientes. La enteroscopia aportó el diagnóstico en una lesión intestinal no vista por CE La enteroscopia aportó el diagnóstico en una lesión intestinal no vista por CE La CE cambió el tratamiento en 25/38 pacientes (66%) con hallazgos +. La CE cambió el tratamiento en 25/38 pacientes (66%) con hallazgos +. *p < 0.05 Cápsula Endoscópica vs Enteroscopia Mylonaki M, et al. Gut 2003;52: Capsuloendoscopia en la HDOO

21 40 (69)*Cápsula Endoscópica 22 (37.9)*Enteroscopia por Pulsión Resultado Diagnóstico (%) Pacientes n=58 Se detectaron lesiones en 43 pacientes:Con CE y E: 19 (32.8%) Sólo con CE: 21 (36.2%) Sólo con E: 3 (5.1%) *p = 0.04 Saurin JC, et al. Endoscopy 2003;35: Cápsula Endoscópica vs Enteroscopia Capsuloendoscopia en la HDOO

22 9 (25%)36Guda (DDW 2003) 14 (30%)47Saurin (DDW 2003) 62 (45%)137Cave ( DDW 2003) 19 (43%)44Favre (2 nd Given Conf. 2003) 25 (66%)38Mylonaki (Gut 2003) Cambios en el manejo del paciente Pacientes Autores 6 (46%)13Caunedo (AEED 2002) Cambios en el manejo del paciente después de CE Capsuloendoscopia en la HDOO

23 19/28 (68%) 9 (6-12)18 (49%)37 Ciorba DDW /17 (24%) 317 (77%)22 Chong DDW /31 (26%) 8 (3-14)31 (57%)54 Chutkan DDW /43 (16%) 6.7±2.518 (42%)43 Rastogi DDW 2003 Sangrado resuelto Seguimiento Medio (meses) Resultado Diagnóstico Pacientes Autores Estudios de seguimiento después de CE Capsuloendoscopia en la HDOO

24 TIPO DE HEMORRAGIARENDIMIENTO DE LA CE Hemorragia oscura manifiesta actual (n=26) 92.3% Hemorragia oscura oculta (n=43) 44.2% Hemorragia oscura manifiesta previa (n=31) 12.9% (p < ) (p < ) Rendimiento diagnóstico de la CE según el tipo de sangrado Pennazio M, et al. Seguimiento de pacientes con HDOO después de CE: Revisión de 100 casos consecutivos. Gastroenteroloy 2004 Capsuloendoscopia en la HDOO

25 Valor predictivo positivo y negativo del diagnóstico por capsuloendoscopia. Pennazio M et al Gastroenterology pacientes 91 con datos de seguimiento 56 con verificación independiente del diagnóstico 36 con diagnóstico final positivo 20 con diagnóstico final negativo a)32 CE + Verd. positivo b) 4 CE – Falso negativo c) 19 CE – Verd. negativo d) 1 CE + Falso positivo Valor predictivo positivo a/a+d : 32/33 = 97% Valor predictivo negativo c/b+c : 19/23 = 82.6% Sensibilidad = 88.9%Especificidad = 95% Capsuloendoscopia en la HDOO

26 La Cápsula Endoscópica posee un elevado rendimiento diagnóstico en la HDOO, lo que podría traducirse en un diagnóstico más precoz de estos pacientes y en una optimización de su manejo. La Cápsula Endoscópica posee un elevado rendimiento diagnóstico en la HDOO, lo que podría traducirse en un diagnóstico más precoz de estos pacientes y en una optimización de su manejo. Actualmente, la Cápsula Endoscópica y la Enteroscopia parecen tener un papel complementario en la HDOO. Actualmente, la Cápsula Endoscópica y la Enteroscopia parecen tener un papel complementario en la HDOO. Se requieren más estudios randomizados, amplios y bien diseñados para apoyar la mejoría en los resultados que aporta la cápsula en el manejo de la HDOO. Se requieren más estudios randomizados, amplios y bien diseñados para apoyar la mejoría en los resultados que aporta la cápsula en el manejo de la HDOO. El correcto manejo de estos pacientes pasa por equipos multidisciplinarios formados por Gastroenterólogos, Radiólogos y Cirujanos. El correcto manejo de estos pacientes pasa por equipos multidisciplinarios formados por Gastroenterólogos, Radiólogos y Cirujanos. Conclusiones Capsuloendoscopia en la HDOO

27 Cápsula Endoscópica: Nuestra Experiencia de 2 años Servicio de Aparato Digestivo Hospital Universitario Virgen Macarena Capsuloendoscopia en la HDOO

28 Indicaciones de la técnica en nuestra serie: NMujeresEdad Diarrea crónica Dolor abdominal no filiado HDOO Anemia no filiada Extensión Tumores Extensión EII TOTAL Grupo Control Capsuloendoscopia en la HDOO

29 73 pacientes: 31 hombres y 42 mujeres. Edad media: ± años. Manifestaciones clínicas: Rectorragia / Melenas (n=33) Anemia Ferropénica (n=40) Pacientes Capsuloendoscopia en la HDOO

30 Se realizó al menos una colonoscopia y una gastroscopia a todos los pacientes, no observándose lesiones potencialmente sangrantes. Todos los pacientes fueron sometidos a un tránsito intestinal, que no mostró anormalidades en ninguno de ellos. Material y Métodos Capsuloendoscopia en la HDOO

31 50/85 (58.82%) 32/82 (39.02%) 21/33 (63.64%) 7/10 (70%) 10/12 (83.33%) Nº PACIENTES PAC. CON HALLAZGOS RELA- CIONADOS CON LA INDICACIÓN Nº PACIENTES Pacientes con hallazgos relacionados con la indicación 24/40 (60%) 45/73 (61.64%) Capsuloendoscopia en la HDOO

32 Diagnósticos principales en pacientes sometidos a capsuloendoscopia por ANEMIA FERROPÉNICA: n Malformaciones vasc intestinales Malformación vasc gástrica Enteropatía por AINES Enfermedad de Crohn Úlcera péptica Enteritis post-RT Diagnóstico Capsuloendoscopia en la HDOO

33 Diagnósticos principales en pacientes sometidos a capsuloendoscopia por HDOO: n Malformación vascular Enfermedad de Crohn Tumores intestinales Úlcera péptica Enteritis post-RT Diagnóstico Capsuloendoscopia en la HDOO

34 2 angiodisplasias yeyunales en paciente con IRC terminal, que consultaba por anemia microcítica refractaria a rEPO Angiodisplasias con sangrado activo Capsuloendoscopia en la HDOO

35 Angiodisplasias con sangrado activo Capsuloendoscopia en la HDOO

36 Angiodisplasias intestinales Capsuloendoscopia en la HDOO

37 Angiodisplasias intestinales

38 Malformaciones vasculares Capsuloendoscopia en la HDOO

39 Úlceras yeyunales

40 Úlceras intestinales ( AINEs) Capsuloendoscopia en la HDOO

41 Erosiones y Estenosis intestinales ( AINEs) Capsuloendoscopia en la HDOO

42 Enteritis post-Radioterapia y Estenosis ileal Capsuloendoscopia en la HDOO

43 Enteritis, úlceras y estenosis secundarias a Radioterapia Capsuloendoscopia en la HDOO

44 Adenocarcinoma de intestino delgado Capsuloendoscopia en la HDOO

45 Metástasis intestinal sangrante de Histiocitoma maligno cardiaco Capsuloendoscopia en la HDOO

46 Pacientes con HDOO y sospecha de Enfermedad de Crohn (erosiones) Pacientes con HDOO y sospecha de Enfermedad de Crohn (erosiones)

47 Capsuloendoscopia en la HDOO Pacientes con HDOO y sospecha de Enfermedad de Crohn (erosiones) Pacientes con HDOO y sospecha de Enfermedad de Crohn (erosiones)

48 Complicaciones Cápsula en HDOO Ausencia de excreción (2 casos; 6.06%): 1 caso: Anastomosis ileoanal, Enf Crohn (endoscopia) 1 caso: Metástasis intestinal de Histiocitoma maligno cardiaco (cirugía) Capsuloendoscopia en la HDOO

49 Ausencia de excreción (3 casos; 7.5%): 2 casos: Estenosis por AINES (cirugía) 1 caso: Estenosis por Radioterapia (cirugía) Dolor autolimitado durante la exploración: 1 caso (2.5%): Estenosis parcial por Enf de Crohn. Complicaciones Cápsula en ANEMIA FERROPÉNICA: Capsuloendoscopia en la HDOO

50 Enteritis post-Radioterapia y Estenosis ileal Capsuloendoscopia en la HDOO

51 Enteritis post-Radioterapia y Estenosis ileal Capsuloendoscopia en la HDOO

52 La mucosa conserva su arquitectura y la población celular habitual, sin signos histológicos de malignidad. Vasos de paredes gruesas y con áreas excéntricas de cambios hialinos. La submucosa aparece engrosada y fibrosada. Diagnóstico: FIBROSIS SUBMUCOSA POST- RADIACIÓN Capsuloendoscopia en la HDOO

53 Conclusiones : La cápsula endoscópica M2A permite visualizar, en la mayoría de los casos, completamente el intestino delgado con una calidad de imagen aceptable. Las hallazgos más frecuentemente encontradas fueron malformaciones vasculares, lesiones sugestivas de Enfermedad de Crohn y Enteropatía por AINEs. Capsuloendoscopia en la HDOO

54 Conclusiones : La eficacia diagnóstica de la CE en la HDOO, en nuestra serie, fue del 61.64% (63.64% en pacientes con rectorragia o melenas y 60% en pacientes con anemia ferropénica). Los efectos adversos observados fueron dolor abdominal autolimitado (1/73; 1.34%), y la ausencia de excreción por estenosis no observadas en estudios Rx previos (5/73; 6.85%) Capsuloendoscopia en la HDOO

55 DIAGNÓSTICO SÍSÍNO HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO MANIFIESTO OCULTO CÁPSULA ENDOSCÓPICA DIAGNOSIS YESNO - OBSERVACIÓN - TTO MÉDICO SANGRADO GASTROINTESTINAL; ANÉMIA FERROPÉNICA GASTROSCOPIA Y COLONOSCOPIA TRATAMIENTO ESPECÍFICO CÁPSULA ENDOSCÓPICA ENTEROSCOPIA ? TRÁNSITO BARITADO ? DIAGNÓSTICO NO Cave DR. Clin Perspective Gastroenterol 2002;4: ENTEROSCOPIA - ANGIOGRAFÍA - ENTEROSCOPIA INTRAOPERATORIA SÍSÍ Capsuloendoscopia en la HDOO


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