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La Odisea de un Concepto Dr. Xavier Coll Psiquiatra Infantil Bethel Centre Profesor Honorífico Facultad de Medicina Universidad de East Anglia Norwich,

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2 La Odisea de un Concepto Dr. Xavier Coll Psiquiatra Infantil Bethel Centre Profesor Honorífico Facultad de Medicina Universidad de East Anglia Norwich, Inglaterra

3 Una súplica... No desearía que los psiquiatras de Adultos tuvieran que negociar el mismo camino que los Psiquiatras de Niños y Adolescentes hemos sufrido, con escisiones entre colegas, y entre ellos mismos y sus pacientes. Todavía más importante, no desearía que los pacientes adultos tuvieran que sufrir de manera innecesaria, tratando de entender sus problemas sin el soporte y el tratamiento que se merecen y al que tienen derecho Un Psiquiatra Infantil, en algún lugar....

4 Objetivos Identificar la presentación del TDAH tanto en niños, como en adultos Familiarizarse con los temas de opinión actuales en el TDAH Explorar las teorías actuales (relación entre el trastorno de atención y dificultades en la capacidad ejecutiva) y a lo largo de la historia Aclarar los criterios diagnósticos y de tratamiento Perspectivas de futuro

5 Conceptos teóricos del TDAH Crichton (1798): Agitación mental Still (1902): defecto de control moral Strauss (1930s) & Clements y Peters (1962): disfunciones mínimas del cerebro. Wender (1970s): Gran innovador Douglas (1972): trastorno del déficit de atención Barkley (1999): Inhibición del comportamiento. Brown (2001): Dimensiones de la función ejecutiva

6 Conceptos teóricos del TDAH Crichton (1798): Agitación mental Still (1902): Defecto de control moral –20 niños con falta de control inhibitorio que requerían gratificación inmediata – el primero en considerar un déficit central Strauss (1930s) & Clements y Peters (1962): disfunciones mínimas del cerebro.

7 Conceptos teóricos del TDAH Wender (1970s): Gran innovador –Describe el síndrome como un trastorno del desarrollo –Reconoce el curso del trastorno –Conduce ensayos clínicos –Reconoce la importancia de desarrollar unos criterios diagnósticos firmes –Delinea la fenomenología del síndrome y sus características asociadas Douglas (1972): trastorno del déficit de atención

8 Conceptos teóricos del TDAH Crichton (1798): Agitación mentalCrichton (1798): Agitación mental Still (1902): defecto de control moralStill (1902): defecto de control moral Strauss (1930s) & Clements y Peters (1962): disfunciones mínimas del cerebro.Strauss (1930s) & Clements y Peters (1962): disfunciones mínimas del cerebro. Wender (1970s): Gran innovadorWender (1970s): Gran innovador Douglas (1972): trastorno del déficit de atenciónDouglas (1972): trastorno del déficit de atención Barkley (1999): Inhibición del comportamiento. Brown (2001): Dimensiones de la función ejecutiva

9 Modelo de Barkley: Relación Déficit de Función Ejecutiva con Inhibición del Comportamiento Déficit en la inhibición del comportamient o problemas Niños con el tipo combinado de TDAH

10 Funciones Ejecutivas Inicio y control general de la ejecución de acciones deliberadas Inicio y control de los comportamientos dirigidos a una meta concreta (goal- directed behaviours) Atención Planificación y Organización Tomar decisiones Memoria de Trabajo (Working Memory) Afectan independientemente del nivel de conocimientos

11 Dimensiones de la Función Ejecutiva de Brown FUNCIONES EJECUTIVAS Organización, Priorizar y Activación para trabajar 1. Activación Focalizar, Mantener el foco y cambiar el foco hacia objetivos 2. Focalizar Regulación del estado de Alerta, Mantenimiento del Esfuerzo y Velocidad de procesamiento 3. Esfuerzo Manejo de la frustración y modulación de emociones 4. Emoción Utilización de la memoria de Trabajo y Acceso a la Memoria (Recall) 5. Memoria Acciones de monitorización y Autorregulación 6. Acción Inhib del comportamiento no es considerada primaria Intenta incluir todos los subtipos de TDAH (Barkley tipo combinado)

12 Funciones del Hipocampo Detección de la novedad o familiaridad Memoria –especialmente la consolidación de la memoria episódica y el recall Sistema de inhibición del comportamiento

13 Inhibición del Comportamiento en la Practica Clínica Sistema de Inhibición del Comportamiento Disminución de la inhibición del comportamiento en niños con TDAH Afrontan situaciones novedosas de manera indiscriminada Aumento de la inhibición del comportamiento durante ansiedad Dificultades para afrontar situaciones novedosas

14 ejemplo Un ejemplo

15 Historia Personal de G - I 3 semanas prematuro Embarazo sin planear y no deseado A los 18 meses de edad la relación entre sus padres se rompe No hay contacto con el padre biológico Madre conoce a otro hombre y se casa con su nueva pareja La hermanastra de G nace al poco tiempo

16 Historia Personal - II G cree que su padrastro es su padre A los 3 años en la guardería: hiperactivo, destructivo en situaciones estructuradas coge los juguetes de otros niños los otros le evitan en el recreo tira al suelo a otros niños cruzaría la calle corriendo si no lo cojo de la mano se quemó con el fogón de la cocina el otro día. No me podía creer que hoy le ha pasado otra vez A los 5 años un compañero de clase le dice que su padre es, en realidad, su padrastro en situaciones sin estructurar todos son hiperactivos Hiperactividad disminuye con el desarrollo Presentan problemas para aprender de las experiencias y un alto riesgo de accidentes

17 Primer contacto A los 8 años se le refiere al equipo de salud mental infantil porqué se escapa del colegio y se comporta como un niño de 5 años Se ensimisma con los juegos de vídeo y la televisión Su comportamiento deteriora. Cambia de colegio En clase, interrumpe y responde antes de que se haya finalizado la pregunta Un psicólogo lo ve con regularidad ofreciendo sesiones no estructuradas que son calificadas como de soporte No se presenta a muchas de las sesiones. Dado de alta a los 9 años Edad Escolar Niños no hiperactivos ya se pueden mantener sentados en su pupitre Impulsividad se muestra en problemas conductuales y académicos Mejor en el 1 a 1 que en actividades de grupo Pero esto no descarta que pueda sufrir un TDAH

18 Problemas de atención Hiperactividad / Impulsividad

19 Segundo contacto - a A los 11 años se le vuelve a ver por problemas de conducta No tiene amigos Excluido de la escuela Servicios sociales ofrecen familias de acogida un fin de semana al mes para dar un respiro 2 años de psicoterapia de soporte sin beneficio aparente A los 13 años se empieza el tratamiento con Metilfenidato (MPH)

20 Segundo contacto - b Informe escolar muy positivo A los 14 años busca a su padre, pero... Destroza mobiliario La madre de G pide a SS que lo acomoden Se le destina con una familia de acogida Para de tomar MPH. No viene a consultas Fracasan hasta 14 familias de acogida En la adolescencia La hiperactividad puede desaparecer para convertirse en una sensación de agitación o inquietud Aparecen comportamientos de alto riesgo, incluyendo temprana experimentación con drogas y alcohol, embarazos no deseados, y accidentes de moto Pueden quejarse de perder amigos por comentarios hechos de manera impulsiva Dificultades en actividades que se han de concluir en un tiempo determinado (sentido del tiempo disminuido, Barkley)

21 Tercer contacto - a A los 15 años bebe mucho, toma drogas y se mete en peleas Se le prescribe MPH otra vez G se asienta con su familia de acogida SS sugieren a G que pare de tomar MPH G presenta un deterioro del comportamiento y problemas de concentración G pide que se le recete MPH

22 Tercer contacto - b G se olvida de tomar el MPH durante el día (lo toma tres veces) Además le da corte el tomárselo delante de sus amigos Se consideran Psico-estimulantes de liberación sostenida MPH de liberación osmótica ==> Concerta ® XL: Home to Homework (de casa a los deberes)

23 Dise ñ o

24 Farmacocinética 1. Modi NB, et al. J Clin Pharmacol Modi NB, et al. Biopharm Drug Depos CONCERTA ® XL ofrece: Liberación inmediata seguida de una liberación sostenida de metilfenidato 1 Minimiza las fluctuaciones de concentración en plasma comparado con el metilfenidato tres veces al día 2

25 Quo Vadis TDAH muy bien controlado con MPH G tiene 19 años El médico de familia no está dispuesto a hacer el seguimiento del MPH (quiere que un Psiquiatra lo haga) El caso es referido al Psiquiatra de Adultos ¿Es este el final de la Odisea de G?

26 ¿Qué problemas nos contará G en la consulta como adulto? Problemas de concentración y dificultades para pensar con claridad Dificultades manteniendo una rutina Constantemente perdiendo cosas Con frecuencia interrumpiendo conversaciones, considerado mal educado Problemas para finalizar tareas Dificultades para encontrar y mantener trabajos, y en relaciones de pareja Depresión

27 Posible confusión clínica TDAH y Trastorno de Personalidad … marcada tendencia a actuar de manera impulsiva sin considerar las consecuencias. La capacidad para planear el futuro puede ser mínima, y arrebatos de intensa cólera pueden llevar a manifestaciones explosivas. Generalmente hay sentimientos crónicos de vacío y la facilidad por estar envuelto en relaciones intensas e inestables puede causar repetidas crisis emocionales... El comportamiento no parece modificarse mediante la exposición a experiencias adversas, y el paciente presenta una tolerancia baja a la frustración …

28 ¿Pero qué es el TDAH?

29 Evolución en la Nomenclatura Agitación Mental (Crichton, 1798) Reacción hipercinética de la infancia (DSM II, 1968) Attention deficit disorder (DSM-III, 1980) Attention deficit hyperactivity disorder (DSM-III-R, 1987) DSM-IV (1994): Attention-Deficit/ Hyperactivity disorder

30 Criterio Diagnóstico (DSM-IV) (1) Problemas de atención (9 síntomas) (2a) Hiperactividad (6 síntomas) (2b) Impulsividad (3 síntomas) Como mínimo seis síntomas de (1) y/o (2) Como mínimo durante 6 meses Afectación clínicamente significativa en el funcionamiento social, académico o laboral

31 CIE 10 Trastorno Hipercinético (F.90) Problemas de atención Hiperactividad Ambos son necesarios para el diagnóstico! Deben manifestarse en más de una situación (en casa, en la escuela, etc.)

32 Criterio Diagnóstico Problemas de atención Hiperactividad Impulsividad Debe ser evidente en más de una situación

33 ¿Cómo sé si tengo TDA? (Adultos) - I Dificultades para organizarse Indecisión, dejando las cosas para más tarde Muchos proyectos al mismo tiempo, con problemas para llevarlos a cabo Una tendencia a decir lo que viene a la cabeza Un sentimiento de no desarrollar su potencial Una búsqueda frecuente para una estimulación elevada Una intolerancia al aburrimiento Tendencia a distraerse. A veces… Hyperfocus A menudo creativo, intuitivo, inteligente Problemas en seguir los canales establecidos Impaciente, poca tolerancia a la frustración

34 ¿Cómo sé si tengo TDA? (Adultos) - II Impulsivo, tanto verbalmente como en los actos Una tendencia a preocuparse, alternando esto con una falta de atención, o despreocupación para riesgos reales Una sensación de inseguridad Cambios del humor, labilidad emocional Inquietud o agitación física o cognitiva Una tendencia hacia el comportamiento adictivo Problemas crónicos de autoestima Historia familiar de TDA o de trastornos del control de los impulsos o de las emociones

35 Valoración del problema en pacientes adultos Entrevista Revisar síntomas + utilizar cuestionarios Considerar otros trastornos psiquiátricos Tomar una historia de la infancia Valoración de la discapacidad Conocer al paciente Observar comportamiento Revisar síntomas Síntomas interfieren Influencian primer contacto Comorbilidad up to 77% 50% 2 trastornos T. conducta (60%) T. depresivo (15%) T. de ansiedad (25%) Recuerdos de los problemas relacionados con síntomas de un TDAH en la infancia Dificultades de planificación, sucesión de situaciones, prioridad, percepción del tiempo, y acceso a la memoria de trabajo Completar alguno de los cuestionarios Historia del desarrollo Clínica significativa Calidad de la info Brown, 96 Conners et al., 98

36 Valoración de discapacidad Discapacidad en lugar de diagnosis Calidad de vida Vida familiar Trabajo Amor Educación Actividades de la vida diaria Estrategias + Soportes sociales, pero… Labilidad emocional Errores al procesar la información Entrevista colateral Dificultades Coste emocional Problemas en las relaciones de pareja No obtienen una educación acorde con su potencial Comprar Conducir Manejar dinero

37 ¿Qué pasa con estos pacientes? Estudios prospectivos –MontrealWeissN = 91 –Nueva YorkGittelmanN = 115 –MilwaukeeBarkleyN = 123 –BiedermanN = 138

38 Montreal Weiss N = 91 Edad = de 6 a 12 años Problemas de conducta excluidos Seguimiento a los 13, 18 y 24 años

39 Nueva York Gittelman N = 115 Edad = de 6 a 12 años Criterio de exclusión = a Montreal Seguimiento 9 y 16 años después (cuando los niños tenían 18 y 25 años)

40 Milwaukee Barkley N = 123 Edad = 6 años Criterio de exclusión = a Montreal Seguimiento 8 y 15 años después (cuando tenían 14 y 21 años)

41 Biederman N = controles Criterio de exclusión incluye adversidades sociales graves Seguimiento 4 años después

42 ¿Qué pasa con estos pacientes? En un 50% de los casos los síntomas persisten X 5: Abuso de sustancias, Comportamiento antisocial, y Otros trastornos psiquiátricos (depresión, ansiedad) Menos escolarización con peores resultados Ocupaciones laborales de menor estatus Menor estabilidad familiar Autoestima y habilidades sociales afectadas Comportamiento sexual más arriesgado

43 Actualidad y Futuro Entidad Categórica versus Dimensional Transición a los servicios de adultos

44 ¿Diagnóstico Categórico o Dimensional? ¿Línea continua o entidad discreta? Actualmente el enfoque categórico se encuentra favorecido en los círculos académicos, pero el espectro o línea continua ayuda a explicar los problemas y facilita la relación con los pacientes

45 Protocolos de transición Vehículo para mejorar las relaciones, integrando patrones conceptuales Claridad en cuanto a quien y cuando Negociación entre equipos de salud mental infantiles, de adultos, y médicos de familia Debe reconocer e incluir el rol del médico de familia en el cuidado del paciente De manera ideal incluirá una visita conjunta

46 Un decálogo de Perspectivas Futuras - I 1.Preescolar, adolescencia y adultos 2.Criterios diagnósticos 3.Estudios terapéuticos 4.Explorar los diversos subtipos 5.¿Cómo valoramos atención? 6.Relación entre dificultades de atención y los problemas en la función ejecutiva

47 Un decálogo de Perspectivas Futuras - II 7. Conformidad con el tratamiento 8. Antidepresivos de diseño 9. Ensayos clínicos terapéuticos de la comorbilidad 10. Educación sobre la presentación del trastorno en diferentes etapas del ciclo de la vida

48 Para llevarse a casa… Dificultades centrales del TDAH TDAH en adultos EXISTE Principios de valoración y diagnosis Lo que el futuro nos depara…

49 Deberes

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52 Bibliografía Cameron,M, Hill, Peter (1996) Hyperkinetic disorder:assessment and treatment.Advances in Psychiatric Treatment, Vol 2, pp Jensen, PS, Martin, D, Cantwell, DP (1997) Comorbidity in ADHD: Implications for research, practice and DSM-V. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Vol 36, Palmer, ED, Finger, S (2001) An early description of ADHD (inattentive subtype): Dr Alexander Crichton and Mental Restlessness (1798). Child Psychology & Psychiatry Review, Vol 6, No 2 Schacher, R, Ickowicz, A (2001) Attention deficit and hyperkinetic disorders in childhood and adolescence, In: New Oxford Textbook of Psychiatry, Vol 2, pp , Oxford University Press Stahl, MS (2001) Essential Psychopharmacology, Cambridge University Press Toone, B, Clarke M, Young, S (1999) Attention-deficit hyperactivity disorder in adults..Advances in Psychiatric Treatment, Vol 5 pp Weiss, M, Trokenberg, L, Weiss, G (2001) ADHD in Adulthood. The John Hopkins University Press, Baltimore and London

53 Bibliografía Conners CK. Rating scales in attention-deficit/hyperactivity disorder: use in assessment and treatment monitoring. J Clin Psychiatry. 1998;59 (suppl 7): DSM IV – Diagnostic and Statistical Manual, 4 th Edition (American Psychiatric Association, 1994) Goldman LS, Genel M, Bexman RJ, Slanetz PJ, for the Council of Scientific Affairs, American Medical Association. Diagnosis and treatment of attention deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. JAMA. 1998: Greenhill LL, Halperin JM, Abikoff H. Stimulant medication. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38(: Greenhill LL. Evaluation of the efficacy and safety of Concerta (methylphenidate HCl) extended-release tablets, Ritalin and placebo in children with ADHD. Neurology 2000;54(suppl3): P Guardian. Saturday 31st March 2001 (Awaiting full report in British Psychological Society Journal). Halperin JM, Abikoff H. Stimulant medications. J Amer Acad Child & Adolescent Psychiatry 1999;38(5): Hynd GW, Hern KL, Novey ES, et al. Attention deficit-hyperactivity disorder and asymmtry of the caudate nucleus.J Child Neurol (United States), Oct 1993, 8(4) p ICD 10 – International Classification of Diseases, 10 th Edition (World Health Organisation 1993). Kewley GD. Personal paper: Attention deficit hyperactivity disorder is under-diagnosed and under-treated in Britain. BMJ 1998;316: Mannuzza S, Klein RG, Bessler A, et al. Adult outcome of hyperactive boys. Archives General Psychiatry 1993; 50: Modi NB, Lindemulder B, Gupta SK. Single- and multi-dose pharmacokinetics of an oral once-a-day osmotically controlled-release OROS (methylphenidate HCl) formulation. J Clin Pharmacol 2000;40; Modi NB, Wang B, Ting Hu W, Gupta SK. Effect of food on the pharmacokinetics of osmotic controlled-release methyphenidate Hcl in healthy subjects. Biopharm Drug Depos. 2000;21: NICE. Guidance on the use of methylphenidate (Ritalin, Equasym) for Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) in Childhood. October 2000, NICE Guidelines. Guidance on the use of methylphenidate for ADHD. London 2000

54 Bibliografía Pelham WE, Milich R, Murphy HA. Normative data on the IOWA Conners Teacher Rating Scale. J Clin Child Psychol. 1989;18: Pelham WE, Gnagy EM, Burrows-Maclean L et al. Once-a-Day Concerta methylphenidate versus three-times-daily methylphenidate in laboratory and natural settings. Pediatrics 2001;107(6): pE105 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Attention Deficit and Hyperkinetic Disorders in Children and Young People; June 2001 Solanto MV. Neuro-pharmacological mechanisms of stimulant drug action in ADHD: a review and integration. Behavioural Brain Research 1998;94: Stein MA, Swanson JM on behalf of the CONCERTA Study Group. Effects on Sleep and Appetite of a Once- daily OROS ® Formulation of Methylphenidate HCl in Children with ADHD. Poster presentation at the NCDEU 2001 (May 28-31), Phoenix, Arizona. Swanson J, Greenhill L, Pelham W, Wilens T et al. Initiating CONCERTA XL (OROS methylphenidate HCl) qd in children with ADHD. J Clin Res. 2000;3: Swanson J, Gupta S, Guinta D, et al. Acute tolerance to methylphenidate in the treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children. Clin Pharmacol Ther. 1999;66: Swanson JM, Sergeant JA, Taylor E et al. Attention Deficit hyperactivity Disorder and hyperkinetic disorder. The Lancet 1998;351: Swanson JM, Wigal S, Greenhill LL et al. Analog classroom assessment of Adderall in children with ADHD. J Amer Acad Child & Adolescent Psychiatry 1998;37: Szatmari P, Boyle M, Offord DR. ADHD and conduct disorder: degree of diagnostic overlap and differences among correlates. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1989; 28: The MTA Co-operative Group. A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention- deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 1999;56: US Department of Health and Human Services. Mental Health: A Report of the Surgeon General. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Centre for Mental Health Services, National Institutes of Health, National Institute of Mental Health Wilens TE. Long-term safety and effectiveness of Concerta {methylphenidate HCl) in children with ADHD. Neurology 2000;54(Suppl 3): P Wolraich M, Greenhill LL, Pelham W et al. Randomized controlled trial of OROS methylphenidate once a day in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2001;108(4):


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