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Evaluación de tratamientos en los trastornos mentales de infancia y adolescencia José Luis Pedreira Massa Hospital Universitario Príncipe de Asturias.

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Presentación del tema: "Evaluación de tratamientos en los trastornos mentales de infancia y adolescencia José Luis Pedreira Massa Hospital Universitario Príncipe de Asturias."— Transcripción de la presentación:

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2 Evaluación de tratamientos en los trastornos mentales de infancia y adolescencia José Luis Pedreira Massa Hospital Universitario Príncipe de Asturias

3 Maruja Torres Niebla en el presente (2001) Arrepentirse en pretérito constituye una perfecta cortina de humo para camuflar el presente

4 Evaluación longitudinal psicopatología infancia Continuidad vs. discontinuidad trastornos: – Homotípica/homotópica – Heterotípica/heterotópica Impacto psicopatología del desarrollo: – Desarrollo sobre los procesos clínicos – Los procesos clínicos sobre el desarrollo

5 Evaluación longitudinal psicopatología infancia: Métodos utilizados/1 Predominan estudios retrospectivos Métodos empleados: – Comparar trastornos psicopatológicos y clínica en edades infancia y adultos (historia clínica retrospectiva, screening de un factor de riesgo evolutivo detectado en edad adulta) – Recuperar consultas de infancia a lo largo del tiempo (Tfno., correo, consultas en edad adulta)

6 Evaluación longitudinal psicopatología infancia: Métodos utilizados/2 Escasos estudios prospectivos Métodos empleados: – Seguimiento de cohortes de población (factores riesgo psicosocial, intervención temprana) – Registro Acumulativo Casos Psiquiátricos (RACP)

7 A. Muñoz Molina No saber nada (2001) El empeño del conocimiento puede a veces no ser tan agotador como la obstinación en la ignorancia

8 Recogida datos en RACP A C B D Institución dedicada a Salud Mental A y B Incluidas en RACP C y D No incluir en RACP Fuente: GHMM Ten Horn & JL Pedreira (1988)

9 Evitar sesgos de utilización servicios por mismo usuario XYZ XYZ Este paciente es contado tres veces por tres consultas diferentes Con RACP: Este paciente es contado una sola vez, con tres consultas Fuente: GHMM Ten Horn & JL Pedreira (1988)

10 RACP/1 Posibilita cruzar variables clínicas y sociales, en referencia con datos oficiales Ventajas: Territorialidad, temporalidad, mismos dispositivos asistenciales Inconvenientes: Costoso, complejo, debate ético sobre confidencialidad Importante: Los RACP no solucionan problemas, los detecta y pone en evidencia

11 RACP/2 Criterios de longitudinalidad De los procesos: – Evolución del proceso – Eficacia y afectividad de tratamientos De los servicios: – Evaluación del servicio – Evolución de las técnicas terapéuticas utilizadas – Adecuación al estado de los conocimientos científicos (MBE/MBP y PBE/PBP)

12 Criterios trabajo investigación Población clínica Evalúa: Funcionamiento Filtro 3º modelo Goldberg & Huxley Instrumento: RACP Metodología: Retro-prospectiva longitudinal Fiabilidad criterios Chrochane International y PBE: Muy alta

13 Derivante o remitente de casos a Salud Mental Infanto-juvenil

14 Interconsulta y enlace: Evolución filtros Goldberg & Huxley

15 Interconsulta y enlace: Evolución tercer filtro Goldberg & Huxley

16 Motivos consulta a SMI-J comparados y diagnóstico/1 N=221

17 Motivos consulta a SMI-J comparados y diagnóstico/2 N=221

18 Intervenciones diseñadas en SMI-J

19 Demanda asumida: Evolución Año 1985 N=400 Año 1985 N=400 Año 1991 N=386 Año 1991 N=386

20 Datos comparativos segundo y tercer nivel Interpretación Administrativa: En el Área 8 no existe la suficiente demanda que justifique la apertura de una Unidad de SMI-J en segundo nivel Interpretación clínico- epidemiológica: En el Area 8 existe una gran cantidad de demanda no identificada y atendida de forma insuficiente Datos: – Ambas Áreas similar población total – Ambas Áreas similar pirámide poblacional – Ambas Áreas mineras – Vecinas geográficas Fuente: RACP Servicios Salud Mental SESPA

21 Actividad clínica habitual Año Número Fuente: RACP Servicios Salud Mental SESPA

22 Actividad clínica: Psicoterapias Número Año Fuente: RACP Servicios Salud Mental SESPA

23 Fuente RACP en Evaluación longitudinal de un CSM Rev. Asoc. Esp. Psiquiatría Infanto-juvenil, 1996, 4, Coautores: José Luis Pedreira Margarita Eguiagaray Centro Salud Mental Infantil

24 Diagnóstico de entrada y salida Diagnóstico remisión Diagnóstico salida N=

25 Salida terapéutica y reingresos No finaliza el programa: 1 caso

26 A. Pérez Reverte El oro del Rey (2000) La honra siempre resulta complicada de adquirir, difícil de conservar y peligrosa de llevar

27 Evaluación de las psicoterapias Subescalas KAPP/1 Calidad de relaciones interpersonales: – (1) Intimidad y reciprocidad – (2) Dependencia y separación – (3) Rasgos de personalidad controladora Aspectos del funcionamiento de la personalidad: – (4) Tolerancia a la frustración – (5) Control de impulsos – (6)Regresión al servicio del yo – (7) Manejo de los afectos agresivos

28 Evaluación de las psicoterapias Subescalas KAPP-IJ/1 Calidad de relaciones interpersonales: – (1) Dependencia/independencia en relación a figura materna (simbiosis, lábiles, indiscriminadas) Aspectos de organización de la personalidad: – (2) Tolerancia a la frustración: Grado en que acepta límites y normas y grado de convencimiento verbal – (3) Control de impulsos (rabietas, insistencia, inquietud, conductas explosivas) – (4) Regresión-progresión: Retorno o no a conductas superadas (somatizaciones, miedos) – (5) Agresividad hacia sí y hacia los demás

29 Evaluación de las psicoterapias Subescalas KAPP/2 Diferenciación afectos: experiencia y expresión: – (8) Rasgos alexitímicos – (9) Rasgos normopáticos Importancia corporal, factor autoestima: – (10) Concepción sobre cuerpo y autoestima – (11) Concepción sobre función corporal y autoestima – (12) Imagen corporal actual

30 Evaluación de las psicoterapias Subescalas KAPP-IJ/2 Diferenciar afectos: experiencia y expresión: – (6) Alexitimia – (7) Normopatía: Rasgos afectividad (llantos inmotivados, tristezas, baja autoestima) Cuerpo como factor de autoestima: – (8) Aspectos corporales: Higiene, cuidado ropa – (9) Funciones corporales: trs. Esfinterianos, alimentación, somatizaciones – (10) Imagen corporal: integración funcional de esquema corporal, identidad sexual, psicomotricidad

31 Evaluación de las psicoterapias Subescalas KAPP/3 Descripción sobre relaciones interpersonales, sexualidad: funcionamiento y grado satisfacción – (13) Funcionamiento sexual – (14) Satisfacción sexual Impresión subjetiva sobre significación social: – (15) Sentido de pertenencia – (16) Sentimiento de ser necesitado (requerido) – (17) Acceso al consejo y a la ayuda Descripción global estructura personalidad: – (18) Organización personalidad

32 Evaluación de las psicoterapias Subescalas KAPP-IJ/3 Satisfacción y funcionamiento relacional: – (11) Función sexual: Masturbación, onanismo Impresión subjetiva sobre significación social: – (12) Pertenencia: nuevos vínculos vs. Aislamiento – (13) Necesidades: corporales y afectivas; saber identificarlas y expresarlas (disforias, irritables, dependientes, traumatofilia,...) – (14) Ayuda: percibir necesidad, expresarlo y aceptar la ayuda Descripción organización personalidad: – (15) Temperamento: organización objetal, adaptación, mecanismos defensa, intelectualización acting,...

33 Rasgos clínicos en en terapia grupal (ESPI: N=27) Tasa: > 40%

34 Rasgos clínicos en en terapia grupal (ESPI: N=27) Tasa: > 20%

35 Rasgos clínicos en en terapia grupal (ESPI: N=27) Tasa: < 20%

36 Evaluación psicoterapia grupal niñas: KAPP-IJ Subescalas Nª Niñas N= 11 niñas

37 Evaluación psicoterapia grupal niños: KAPP-IJ Subescalas Nª Niños N= 16 niños

38 Evaluación psicoterapia grupal KAPP-IJ: Problemas de relación Subescalas Nª N= 11

39 Evaluación psicoterapia grupal KAPP-IJ: TDAH Subescalas Nª N= 7

40 Evaluación psicoterapia grupal en con KAPP-IJ: Tiempo tratamiento < 12 meses Subescalas Nº casos Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996) N=9

41 Evaluación psicoterapia grupal en con KAPP-IJ: Tiempo tratamiento >14 y 14 y <18 meses Subescalas Nº casos Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996) N=9

42 Evaluación psicoterapia grupal en con KAPP-IJ: Tiempo tratamiento >19 y 19 y <36 meses Subescalas Nº casos Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996) N=9

43 Sujeto 1: Niña 7 años DSM-III-R: ; CIE-9: 307.6; Subescalas Puntuación Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996) Puntuaciones KAPP-IJ

44 Sujeto 7: Niño 6 años CIE-9: 307.5; 307.6; Subescalas Puntuación Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996) Puntuaciones KAPP-IJ

45 Sujeto 8: Niño 7 años CIE-9: 313.3; Subescalas Puntuación Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996) Puntuaciones KAPP-IJ

46 Sujeto 9: Niña 10 años CIE-9: 300.2; Subescalas Puntuación Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996) Puntuaciones KAPP-IJ

47 Evaluación psicoterapia grupal KAPP-IJ: Sujeto 19 Subescalas Puntuación

48 Manuel Vicent (2001) Creo que lo fundamental, hoy de la cultura (ciencia) es saber poner la cara, saber poner el gesto apropiado

49 Guías clínicas y protocolos: Origen Origen remoto: Notarios (recoger de forma homogénea la información para guardarla) Origen mediato: – Unificar diferentes criterios clínicos y comparar resultados – Fundamentar intervenciones profesionales Origen inmediato: – Establecer secuencia lógica de procesos diagnósticos e intervenciones – Medicina Basada en Evidencia

50 Guías clínicas y protocolos: Precisiones y comentarios Se necesita labor de revisión continua Acuerdos operativos, no poseen definición teórica Son orientaciones, no manual o teoría Flexibles, para introducir práctica concreta Acercamiento lógico de profesionales, prácticas y niveles asistenciales Trabajar casos concretos: precisan tachones Cada caso es una realidad irrepetible, Adaptar el protocolo al caso y no el caso al protocolo

51 Guías clínicas y protocolos: Esquema operativo Consideraciones conceptuales básicas Criterios de inclusión y exclusión Posibilidad de incluir árbol de decisión Pasos para el diagnóstico (incluir la realización de pruebas complementarias) Posibilidad de aportar escalas de evaluación Orientaciones básicas de intervención terapéutica

52 Guías clínicas y protocolos: Elaborando y formulando Nacer de y para la práctica Consecuencia del trabajo de interconsulta y enlace Preferible por grupos de demanda (RACP) Formularse por consenso: a partir de un sistema de clasificación, debatir en SMI-J y consensuar en Atención Primaria

53 Guías clínicas y protocolos: Referencias bibliográficas Libros de Residentes en Usa y UK, el más difundido es el de Jellineck Escalas de evaluación de funcionamiento psicológico y psicosocial de la infancia WHO (para Atención Primaria, para Salud Mental y para Educadores) En España: Pedreira (1995) y Tizón (1997)

54 Guías clínicas y protocolos: Aplicación a SMI-J Estructura mínima asistencial específica Pre-requisitos básicos: – Trabajo por objetivos – Programas y subprogramas formulados para la atención de la infancia – Consecuencia del trabajo de enlace entre niveles asistenciales Guías orientativas, nunca de aplicación directa, a pesar de formularse como consenso

55 Antonio Lobo Antunes (Ojos llenos de infancia, 2001) Al llegar el momento de ser mayor me di cuenta de que los mayores eran unas pobres criaturas indecisas


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