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. IIORC DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA MADRID, JUNIO. 2004 INSTITUTO DE INVESTIGACIONES RAMON CASTROVIEJO.

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1 . IIORC DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA MADRID, JUNIO INSTITUTO DE INVESTIGACIONES RAMON CASTROVIEJO HOSPITAL CLINICO SAN CARLOS. J. GARCIA SANCHEZ

2 DEFINICIÓN del GLAUCOMA Neuropatía óptica que deteriora progresivamente el nervio óptico hasta su atrofia total, cuyo principal factor de riesgo es la elevación de la Presión intraocular.

3 Importancia del GLAUCOMA Una de las principales causas de Ceguera Evolución crónica y asintomática Diagnóstico precoz difícil Tratable en fases iniciales Lesiones irreversibles

4 Incidencia del GLAUCOMA Afecta a cerca del 2% de la población Aumenta con la edad Envejecimiento de la población Incremento progresivo

5 PROFILAXIS No existe una verdadera profilaxis Se puede evitar la ceguera Conocimiento de los factores de riesgo Conocimiento de los signos Vigilar a la población de riesgo Campañas de detección Campañas de concienciación a pacientes y profesionales relacionados con la Sanidad Oftalmólogos-Optómetras-Farmacéuticos

6 Factores de riesgo Edad Antecedentes familiares Enfermedades generales predisponentes Enfermedades oculares predisponentes Presión intraocular

7 DIAGNÓSTICO Tonometría 1.> 25 mm Hg = muy sospechoso mm Hg = sospechoso 3.< 20 mm Hg = Normal si resto de exploración es normal

8 DIAGNÓSTICO Tonometría. Problemas NO EXISTE UNA CIFRA DE Po POR DEBAJO DE LA CUAL EL DAÑO DEL NERVIO ÓPTICO NO SE PRODUZCA NUNCA Y POR ENCIMA DE LA CUAL LO HACE SIEMPRE

9 DIAGNÓSTICO Tonometría. Po < 16 mm Hg: 0,6% de defectos campimétricos glaucomatosos Po > 24 mm Hg: 8,4% de defectos campimétricos glaucomatosos

10 DIAGNÓSTICO Tonometría. Po mm Hg: 8% de defectos campimétricos glaucomatosos Po > 30 mm Hg: 30% de defectos campimétricos glaucomatosos Po > 40 mm Hg: 68% de defectos campimétricos glaucomatosos

11 Distribución de las constantes biológicas IIORC GLAUCOMATOSOSNORMALES 12 3 PUNTOS DE CORTE 1: MUY SENSIBLE. 3: MUY ESPECIFICA. 2: PUNTO DE CONSENSO.

12 . IIORC ANÁLISIS DE LA LESIÓN GLAUCOMATOSA DAÑO NEURONAL DEFICIT FUNCIONAL FUNCIONAL DEFECTOANATOMICO CFNNOERGPERIMETRIA GENETICA

13 DIAGNÓSTICO Estudio de la papila 1.Relación E/P 2.Excentricidad 3.Desplazamiento de los vasos 4.Atrofia peripapilar 5.Asimetría 6.Hemorragias en anillo neuroretinano.

14 . IIORC ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA EXAMEN CLINICO. - Movimiento. - Dificil progresión. - Exploradores. - Dificil de estandarizar. - Cambios sutiles. EXAMEN CLINICO. Maximo rendimiento. 1.- Dilatacion pupilar. 2.- Lentes de D. 3.- Movimiento: Lentes de contacto. Facilita el analisis detallado. Facilita estudio de la CFN (luz aneritra)

15 . IIORC ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA EXAMEN CLINICO. - QUE DEBEMOS EVALUAR 1.- Delimitar en NO y su orientación. 2. -Tamaño, forma y profundidad de la excavación. 3.- Anillo neuroretiniano, areas de atrofia peripapilar. 4.- Coloración. 5.- Asimetria AO. 6.- Hemorragias. Cambio de color. Cambio de textura. Acodamiento vascular. Estereopsis. Excavación

16 . IIORC ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA Delimitar en NO y su orientación

17 . IIORC ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA Tamaño y forma de la excavacion.

18 . IIORC 1.- DIFICIL. 2.- APRENDIZAJE LARGO. EXAMEN CLINICO. - PROBLEMAS ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA Sobre todo - Cambios sutiles. - Progresión.

19 . IIORC TECNICAS FOTOGRAFICAS. - Técnico-experiencia. - Tiempo. - Dificil de evaluar. - Transparencia de los medios. ESTEREOFOTOGRAFIAS - DIFICIL/TIEMPO ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA Instrumentos: Caros, manejo complicado.

20 . IIORC TECNICAS FOTOGRAFICAS. - PLANIMETRIAS. - ESTEREOFOTOGRAFIAS SIMULTANEAS. ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA

21 . IIORC TECNICAS FOTOGRAFICAS. FUTURO. ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA SISTEMAS AUTOMATICOS DE DELIMITACION DEL NO Y DE LA EXCAVACION

22 ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA

23 . IIORC - TECNICAS OBJETIVAS. - RAPIDAS. - SENCILLAS. - FIABLES. - ELEVADA REPRODUCIBILIDAD. - SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD ELEVADAS - DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO. NUEVAS TECNICAS DE EXPLORACION DE LA CFN-NO. DESCARGAR EL PESO DIAGNOSTICO OBJETIVO ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA

24 IIORC HRT OFTALMOSCOPIO CONFOCAL DE LASER DE BARRIDO. IMAGEN DE LA RETINA ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA

25 . IIORC

26 CONTROL DE CALIDAD. IIORC ANALISIS DE LA PAPILA OPTICA DIAGNOSTICO

27 . IIORC TECNICAS CONFOCALES DE ANALISIS DEL NO. Sensibilidad y especificidad. 1.- Trible et al. Arch Ophthalmol 1999 Especificidad: 89% 2.- Weinreb et al. Arch Ophthalmol 1998 Especificidad: 62% Sensibilidad: 82% ANALISIS DE LA PAPILA OPTICA

28 IIORC GDx OFTALMOSCOPIO CONFOCAL DE LASER DE BARRIDO. POLARIMETRO LASER. MEDIDA DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS CAMBIO DE POLARIZACION IMAGEN DE LA RETINA TECNICAS DIAGNOSTICAS POLARIMETRIA LASER

29 . IIORC POLARIMETRIA LASER

30 TECNICAS DIAGNOSTICAS POLARIMETRIA LASER IIORC Patron en doble joroba

31 . IIORC POLARIMETRIA LASER

32 ASUNCIONES DE LA POLARIMETRIA POLARIMETRIA LASER 1.- La CFN es un medio polarizante (birrefringente). 2.- El haz proyectado por el láser atraviesa dos veces la CFN tras reflejarse en las capas internas de la retina y sufre un cambio de polarización (retraso). 2.- El haz proyectado por el láser atraviesa dos veces la CFN tras reflejarse en las capas internas de la retina y sufre un cambio de polarización (retraso). 3.- Existe una relación entre el espesor del haz y el cambio de polarización sufrido por este (relación lineal, 1º - 7,4 ). 3.- Existe una relación entre el espesor del haz y el cambio de polarización sufrido por este (relación lineal, 1º - 7,4 ). 4.- La CFN es homogénea.

33 . SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD - Choplin, S: 94%. E: 97%. - Tjon-Fo-Sang, S: 96%. E: 93%. - García Sánchez, García Feijoó, S: 77,64%. E: 86%. POLARIMETRIA LASER

34 IIORC PERIMETRIA. TOP- flicker. GLAUCOMA CRONICO SIMPLE ASIMETRICO OCTOPUS - Macular. OCTOPUS G1 - TOP.

35 IIORC PERIMETRIA. TOP- flicker. GLAUCOMA CRONICO SIMPLE ASIMETRICO OCTOPUS G1 - TOP. OCTOPUS - Macular.

36 . IIORC PERIMETRIA CONVENCIONAL DIAGNOSTICO. EL PACIENTE. - Edad. - Estado general. - Cansancio. - Ansiedad. - AV. - Diag. de sospecha FACTORES PREVIOS AL CAMPO VISUAL ¿Se puede realizar el CV? ¿Que CV? - CV PARA CADA PACIENTE - - Estrategia. - Estrategia. -Tipo de perimetría. -Tipo de perimetría.

37 . IIORC PERIMETRIA CONVENCIONAL ¿ES NORMAL O PATOLOGICO? ¿ESTA PROGRESANDO? PACIENTE EXPLORADOR EVALUACION DEL CV. PRUEBA SUBJETIVA

38 . BMU IIORC 1.- PRUEBAS MAS SENSIBLES. SENSIBLES. 2.- SEGUIMIENTO ESTUDIO CONVENCIONAL NORMAL. 2.- SEGUIMIENTO. OTRAS ESTRATEGIAS ACTUALIZACION EN PERIMETRIA

39 . IIORC PERIMETRIA. OTRAS ESTRATEGIAS Areas más representativas. Nuevas estrategias. Nuevos estímulos. PERIMETRIA Fotoreceptores específicos. específicos. DAÑO PRECOZ.

40 . IIORC ESTUDIOS PERIMETRICOS. - P. de parpadeo (flicker). M - P. de parpadeo (flicker). M - P. azul amarillo (PALOC). P - P. azul amarillo (PALOC). P - P. de anillos (HRP). P - P. de anillos (HRP). P - P. de doble frecuencia (FDT). M - P. de doble frecuencia (FDT). M - P. de movimiento. M - P. de movimiento. M PERIMETRIA. OTRAS ESTRATEGIAS DIAGNOSTICO PRECOZ

41 . PERIMETRÍA PULSAR. PERIMETRIA. NUEVAS PERIMETRIAS PROTOTIPO: - Pantalla de alta resolución (21``): x 1200 pixeles x 1200 pixeles - Fotométricamente calibrada - Fotométricamente calibrada - Frecuencia vertical 60 Hz - Frecuencia vertical 60 Hz - Temperatura de color de 6500 ºK - Temperatura de color de 6500 ºK - Explora: - 66 puntos del campo visual - 66 puntos del campo visual - 30º temporal y nasal - 30º temporal y nasal - 24º superior e inferior - 24º superior e inferior - Unidad de control IIORC

42 . PERIMETRÍA PULSAR. PERIMETRIA. NUEVAS PERIMETRIAS ESTÍMULO: - Estímulo: - Circular (diámetro 5º). - Isoluminante. - Isoluminante. - Sinusoidal. - Sinusoidal. - < contraste en periferia. - < contraste en periferia. - Duración: 500 mseg. - Duración: 500 mseg. - Modulaciones: - Resolución Espacial (0´5 - 6´3 c/g). - Resolución Espacial (0´5 - 6´3 c/g). - Contraste (3% - 100%). - Contraste (3% - 100%). - Sumación Temporal (10, 15, 30 Hz). - Sumación Temporal (10, 15, 30 Hz). - Velocidad ( ciclos/seg). - Velocidad ( ciclos/seg). - Color ( B - A - R - V ). - Color ( B - A - R - V ). IIORC.

43 . IIORC TOP-FLICKER. 1.- Malla: OCTOPUS Iluminacion de fondo: 31,5 asb 3.- Tamaño: Goldmann III. 4.- Intensidad constante: 4000 asb. 5.- Tiempo de persentación: 1 second. 6.- Frecuencia variable: 0-50 Hz. 7.- Escalón mínimo: 1,25 Hz (1 dB). 8.- Estrategía: TOP. PERIMETRIA. OTRAS ESTRATEGIAS Perimetría TOP Flicker para Octopus Prof. González de la Rosa versión 1.10.

44 . PERIMETRÍA DE DOBLE FRECUENCIA PERIMETRIA. NUEVAS PERIMETRIAS Aparato pequeño No requiere oclusión Fácilmente transportable Pantalla de vídeo Varios programas IIORC

45 . PERIMETRÍA DE DOBLE FRECUENCIA INTRODUCCIÓN Frecuencia espacial: 0,25 ciclos por grado Frecuencia temporal: 25 Hz

46 . PERIMETRÍA DE DOBLE FRECUENCIA PERIMETRIA. NUEVAS PERIMETRIAS Programa de screening: C20-1 C20-5 Programa de umbral completo Programa de umbral completo N-30 IIORC

47 IIORC RESUMEN. NUEVAS TECNICAS DIAGNOSTICAS. PERIMETRIA. TECNICAS DIAGNOSTICAS PERIMETRIA CFNPAPILA DIAGNOSTICOSEGUIMIENTO - P. de parpadeo (flicker). M - P. de parpadeo (flicker). M - P. azul amarillo (PALOC). P - P. azul amarillo (PALOC). P - P. de anillos. (HRP). P - P. de anillos. (HRP). P - P. de doble frecuencia. M - P. de doble frecuencia. M - P. de movimiento. M - P. de movimiento. M FLUJO INVESTIGACION. SEGUIMIENTO

48 Tratamiento del glaucoma El glaucoma es multifactorial En la actualidad todos los esfuerzos terapéuticos son para reducir PIO Por tanto, la eficacia se basa en capacidad hipotensora (en el futuro no)

49 Fármaco ideal PIO de forma efectiva Menos efectos secundarios Menos dosis No taquifilaxia Coste reducido Neuroprotección Flujo ocular

50 Fármacos en Glaucoma Antagonistas Beta-adrenérgicos Agonistas adrenérgicos no selectivos Agonistas alfa2 adrenérgicos Agentes colinérgicos Inhibidores de Anhidrasa carbónica Análogos de Prostaglandinas Agentes osmóticos

51 Beta-bloqueantes BB ha sido el fármaco de elección Más de 20 años de experiencia Efectivo y relativamente seguro Mecanismo de acción: Bloqueo de receptores beta (1 y 2). Reducción de producción de H.A. en cuerpo ciliar

52 Beta-bloqueantes A.No selectivos (BB 1 y BB2) Timolol 0.1%, 0,25%, 0.5% Carteolol 2% Levobunolol 0.25%,0.5% Metipranolol 0.3% B.Selectivo (BB1) Betaxolol 0.25%,0.5% Levobetaxolol 0.5%

53 Beta-bloqueantes/Tol. sistémica Efectos negativos: Bradicardia contractilidad cardiaca Broncoespasmo (Apnea en neonatos) Tolerancia al ejercicio Enmascaramiento de hipoglucemia TG/HDL séricos Depresión e impotencia/ M. Gravis

54 Beta-bloqueantes/Tol. sistémica Contraindicados: Bradicardia Insuf cardíaca congestiva Bloqueo cardíaco EPOC Asma Depresión M. Gravis

55 IAC tópicos Necesidad por efectos secundarios de IAC por V.O. Mecanismo de acción: Reducción de H.A. Menos efectivos que por V.O. Tipos: Dorzolamida 2% Brinzolamida 1%

56 IAC tópicos Efectividad menor que BB (=Betaxolol) Reducción en 15-20% Dosificación monoterapia /8h-12h Adecuado en asociación. (Cosopt)

57 IAC tópicos Escasos efectos sistémicos (sabor amargo+++, reaccion de HS, cefalea) Efectos locales: Ardor, escozor (11-20%) Visión borrosa Blefaritis, blefaroconjuntivitis

58 Alfa-2 Agonistas Clonidina (0.125%) Apraclonidina (0.5% - 1%) Brimonidina (0.2% )

59 Apraclonidina 1% Efectivo tras laser (TPLA/Irid/Capsul)) afinidad 1 : midriasis vasoconstricción retracción párpado 0.5-1% Taquifilaxia 30% Alergia %

60 Brimonidina. Selectividad X 1000 sobre 2 más que 1 x 7-12 más que clonidina sobre 2 x más que apraclonidina sobre 2 receptores

61 Brimonidina. Mecanismo de acción Reducción en producción de H.A. Aumento del flujo uveo-escleral Neuroprotección

62 Brimonidina 0.2%. Eficacia Reducción en 20% de valor inicial Igual de efectivo que timolol 0.5% a las 2h pero no durante el día Mayor efecto al pico en 2 w y 12 m Schumann (AJO 199;115:847) No Taquifilaxia Nueva formulación (0.15%) Alphagan-P

63 Brimonidina 0.2%.Efectos secundarios Oculares Alergia % Picor 10-29% Queratitis 4-8% Hiperemia 7-26% Uveitis ( Byles AJO 2000; )

64 Brimonidina 0.5%.Efectos secundarios Sistémicos Sequedad de boca % Fatiga 3-15% Dolor de cabeza 18% Somnolencia 2-10% No influencia en Fc ni en T.A (ni ejercicio)

65 Lípidos hipotensores Lípidos hipotensores Latanoprost (Pfizer) Xalatan ® n Bimatoprost (Allergan) Lumigan ® n Travoprost (Alcon) Travatan ® n Unoprostone (Ciba) Rescula ®

66 Bioquímica. Latanoprost 0.005% Bioquímica. Latanoprost 0.005% Análogo de Pg F2 n Derivado de ácido araquidónico (20C) n Receptor: FP n Dosis: 1/24h

67 Bioquímica. Bimatoprost 0.03% Bioquímica. Bimatoprost 0.03% Análogo de Prostamida F n Derivado de anandamida (20C) n Receptor: ? n Dosis: 1/24h

68 Bioquímica. Travoprost 0.004% Bioquímica. Travoprost 0.004% Analogo de Prostaglandina F2 n Derivado de acido araquidónico (20C) n Receptor: FP (exclusiva) n Dosis: 1/24h

69 Bioquímica. Unoprostone 0.15% Bioquímica. Unoprostone 0.15% Docosanoide n Derivado de ac. docosahexanoico (22C) n Receptor: ? n Dosis: 1/12h

70 EFECTO HIPOTENSOR Es el grupo de fármacos con el efecto hipotensor mayor (Excepto Unoprostone) Reducen PIO entre 27-35% de valor inicial Timolol mmHg / LT mmHg

71 LATANOPROST Obtiene un efecto reductor de PIO similar o superior a algunas asociaciones: T 0.5% + Pilocarpina ( Nordmann BJO 2000 ) T 0.5% + Dorzolamida (Garcia-Sanchez;EJO 2000) EFECTO HIPOTENSOR

72 Efectos secundarios sistémicos Efectos secundarios sistémicos Mínimos (infecciones respiratorias, hirsutismo...) n No usar en embarazo

73 EFECTOS SECUNDARIOS OCULARES Sensación de Cuerpo extraño Dolor Ocular Hiperemia conjuntival Queratitis Punctata Desprendimiento Coroideo Rash cutáneo Hipertricosis/tricomegalia 5-30 % 1-9 % 3-15 % 7-15 % 1 caso reversible

74 EFECTOS SECUNDARIOS OCULARES II Pigmentación Iridiana Proporción: % Aparece tras 6 meses (3-17 m) por término medio Irreversible No dispersión de pigmento Más en Iris mixtos (verde-marrón), en el 70 % No altera los nevus ni melanosis preexistentes

75 ANTES 12 m de TTO PIGMENTACION IRIDIANA

76 Efectos secundarios. Hiperemia Efectos secundarios. Hiperemia Latanoprost: 3-27% (12 meses) n Bimatoprost: 41.8% (6 meses)(Sherwood M, Surv Ophthalmol 2001;S361-S368) n Travoprost: 49.5% (12 meses) (Netland P, AJO 2001; 132 : ) n Unoprostone: 18.2% (12 meses) (Schackow P, Lisboa Meeting 2000)

77 Derivados prostaglandínicos. Conclusiones Derivados prostaglandínicos. Conclusiones Efecto hipotensor mayor que timolol excepto el unoprostone n Efecto hipotensor similar a Latanoprost excepto unoprostone n Seguridad sistémica máxima n Efectos secundarios oculares leves ? (hiperemia)

78 ¿Cómo elegir un fármaco? No existe fármaco ideal Valorar bien la indicación de tratamiento Valorar la cantidad de PIO a reducir (edad, estadio de glaucoma) Valorar estado general y ocular del paciente (perfil)

79 . IIORC FARMACOS ANTIGLAUCOMATOSOS Estado actual. β-Bloqueantes α 2 Agonistas Prostaglandinas Primera línea. IAC Seleccionar en función del paciente Sustituir monoterapía. Segunda línea. Combinar Nuevos fármacos TRAVOPROST.BINATOPROST.XALACOMCOSOPT Qx - TCPL

80 ¿Tienen alguna pregunta? GRACIAS POR SU ATENCIÓN


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