DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA

Presentación del tema: "DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA"— Transcripción de la presentación:

1 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA
. J. GARCIA SANCHEZ MADRID, JUNIO. 2004 IIORC INSTITUTO DE INVESTIGACIONES RAMON CASTROVIEJO HOSPITAL CLINICO SAN CARLOS.

2 DEFINICIÓN del GLAUCOMA
Neuropatía óptica que deteriora progresivamente el nervio óptico hasta su atrofia total, cuyo principal factor de riesgo es la elevación de la Presión intraocular.

3 Importancia del GLAUCOMA
Una de las principales causas de Ceguera Evolución crónica y asintomática Diagnóstico precoz difícil Tratable en fases iniciales Lesiones irreversibles

4 Incidencia del GLAUCOMA
Afecta a cerca del 2% de la población Aumenta con la edad Envejecimiento de la población Incremento progresivo

5 PROFILAXIS No existe una verdadera profilaxis
Se puede evitar la ceguera Conocimiento de los factores de riesgo Conocimiento de los signos Vigilar a la población de riesgo Campañas de detección Campañas de concienciación a pacientes y profesionales relacionados con la Sanidad Oftalmólogos-Optómetras-Farmacéuticos

6 Factores de riesgo Edad Antecedentes familiares Enfermedades generales predisponentes Enfermedades oculares predisponentes Presión intraocular

7 DIAGNÓSTICO Tonometría > 25 mm Hg = muy sospechoso
20-24 mm Hg = sospechoso < 20 mm Hg = Normal si resto de exploración es normal

8 DIAGNÓSTICO Tonometría. Problemas
NO EXISTE UNA CIFRA DE Po POR DEBAJO DE LA CUAL EL DAÑO DEL NERVIO ÓPTICO NO SE PRODUZCA NUNCA Y POR ENCIMA DE LA CUAL LO HACE SIEMPRE

9 DIAGNÓSTICO Tonometría.
Po < 16 mm Hg: 0,6% de defectos campimétricos glaucomatosos Po > 24 mm Hg: 8,4% de defectos campimétricos glaucomatosos

10 DIAGNÓSTICO Tonometría.
Po mm Hg: 8% de defectos campimétricos glaucomatosos Po > 30 mm Hg: 30% de defectos campimétricos glaucomatosos Po > 40 mm Hg: 68% de defectos campimétricos glaucomatosos

11 Distribución de las constantes biológicas
NORMALES GLAUCOMATOSOS 3 1 2 PUNTOS DE CORTE 1: MUY SENSIBLE. 3: MUY ESPECIFICA. 2: PUNTO DE CONSENSO. IIORC

12 ANÁLISIS DE LA LESIÓN GLAUCOMATOSA
. DAÑO NEURONAL DEFICIT FUNCIONAL DEFECTO ANATOMICO ERG PERIMETRIA CFN NO GENETICA IIORC

13 DIAGNÓSTICO Estudio de la papila Relación E/P Excentricidad
Desplazamiento de los vasos Atrofia peripapilar Asimetría Hemorragias en anillo neuroretinano.

14 ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA
. EXAMEN CLINICO. - Movimiento. - Dificil progresión. - Exploradores. - Dificil de estandarizar. - Cambios sutiles. EXAMEN CLINICO. Maximo rendimiento. 1.- Dilatacion pupilar. 2.- Lentes de D. 3.- Movimiento: Lentes de contacto. Facilita el analisis detallado. Facilita estudio de la CFN (luz aneritra) IIORC

15 ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA
. EXAMEN CLINICO. - QUE DEBEMOS EVALUAR 1.- Delimitar en NO y su orientación. 2. -Tamaño, forma y profundidad de la excavación. 3.- Anillo neuroretiniano, areas de atrofia peripapilar. 4.- Coloración. 5.- Asimetria AO. 6.- Hemorragias. Excavación Cambio de color. Cambio de textura. Acodamiento vascular. Estereopsis. IIORC

16 ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA
. Delimitar en NO y su orientación IIORC

17 ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA
. Tamaño y forma de la excavacion. IIORC

18 ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA
. EXAMEN CLINICO. - PROBLEMAS 1.- DIFICIL. 2.- APRENDIZAJE LARGO. Sobre todo - Cambios sutiles. - Progresión. IIORC

19 ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA
. TECNICAS FOTOGRAFICAS. - Técnico-experiencia. - Tiempo. - Dificil de evaluar. - Transparencia de los medios. ESTEREOFOTOGRAFIAS - DIFICIL/TIEMPO Instrumentos: Caros, manejo complicado. IIORC

20 ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA
. TECNICAS FOTOGRAFICAS. - PLANIMETRIAS. - ESTEREOFOTOGRAFIAS SIMULTANEAS. IIORC

21 ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA
. TECNICAS FOTOGRAFICAS. FUTURO. SISTEMAS AUTOMATICOS DE DELIMITACION DEL NO Y DE LA EXCAVACION IIORC

22 ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA

23 ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA OBJETIVO DESCARGAR EL PESO DIAGNOSTICO
NUEVAS TECNICAS DE EXPLORACION DE LA CFN-NO. . - TECNICAS OBJETIVAS. - RAPIDAS. - SENCILLAS. - FIABLES. - ELEVADA REPRODUCIBILIDAD. - SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD ELEVADAS - DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO. OBJETIVO DESCARGAR EL PESO DIAGNOSTICO IIORC

24 ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA
HRT OFTALMOSCOPIO CONFOCAL DE LASER DE BARRIDO. IMAGEN DE LA RETINA IIORC

25 ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA
. IIORC

26 ANALISIS DE LA PAPILA OPTICA
CONTROL DE CALIDAD. DIAGNOSTICO IIORC

27 ANALISIS DE LA PAPILA OPTICA
. TECNICAS CONFOCALES DE ANALISIS DEL NO. Sensibilidad y especificidad. 1.- Trible et al. Especificidad: 89% Arch Ophthalmol 1999 2.- Weinreb et al. Sensibilidad: 82% Especificidad: 62% Arch Ophthalmol 1998 IIORC

28 GDx TECNICAS DIAGNOSTICAS POLARIMETRIA LASER IIORC
OFTALMOSCOPIO CONFOCAL DE LASER DE BARRIDO. POLARIMETRO LASER. CAMBIO DE POLARIZACION IMAGEN DE LA RETINA MEDIDA DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS IIORC

29 POLARIMETRIA LASER . IIORC

30 TECNICAS DIAGNOSTICAS POLARIMETRIA LASER
Patron en doble joroba IIORC

31 POLARIMETRIA LASER . IIORC

32 1.- La CFN es un medio polarizante (birrefringente).
POLARIMETRIA LASER ASUNCIONES DE LA POLARIMETRIA 1.- La CFN es un medio polarizante (birrefringente). 2.- El haz proyectado por el láser atraviesa dos veces la CFN tras reflejarse en las capas internas de la retina y sufre un cambio de polarización (retraso). 3.- Existe una relación entre el espesor del haz y el cambio de polarización sufrido por este (relación lineal, 1º - 7,4 ). 4.- La CFN es homogénea.

33 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
POLARIMETRIA LASER . SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD - Choplin, 1997. S: 94%. E: 97%. - Tjon-Fo-Sang, 1997. S: 96%. E: 93%. - García Sánchez, García Feijoó, 1997. S: 77,64%. E: 86%.

34 PERIMETRIA. GLAUCOMA CRONICO SIMPLE ASIMETRICO TOP- flicker. IIORC
OCTOPUS G1 - TOP. OCTOPUS - Macular. TOP- flicker. IIORC

35 PERIMETRIA. GLAUCOMA CRONICO SIMPLE ASIMETRICO TOP- flicker. IIORC
OCTOPUS G1 - TOP. OCTOPUS - Macular. TOP- flicker. IIORC

36 PERIMETRIA CONVENCIONAL FACTORES PREVIOS AL CAMPO VISUAL
. DIAGNOSTICO. EL PACIENTE. FACTORES PREVIOS AL CAMPO VISUAL - Edad. - Estado general. - Cansancio. - Ansiedad. - AV. - Diag. de sospecha ¿Se puede realizar el CV? ¿Que CV? - CV PARA CADA PACIENTE - - Estrategia. -Tipo de perimetría. IIORC

37 PERIMETRIA CONVENCIONAL
. PRUEBA SUBJETIVA PACIENTE EXPLORADOR EVALUACION DEL CV. ¿ES NORMAL O PATOLOGICO? ¿ESTA PROGRESANDO? IIORC

38 ACTUALIZACION EN PERIMETRIA ESTUDIO CONVENCIONAL NORMAL.
BMU ACTUALIZACION EN PERIMETRIA OTRAS ESTRATEGIAS . 1.- PRUEBAS MAS SENSIBLES. ESTUDIO CONVENCIONAL NORMAL. 2.- SEGUIMIENTO 2.- SEGUIMIENTO. IIORC

39 PERIMETRIA. OTRAS ESTRATEGIAS
Areas más representativas. Nuevas estrategias. Nuevos estímulos. Fotoreceptores específicos. DAÑO PRECOZ. IIORC

40 PERIMETRIA. OTRAS ESTRATEGIAS
DIAGNOSTICO PRECOZ ESTUDIOS PERIMETRICOS. - P. de parpadeo (flicker). M - P. azul amarillo (PALOC). P - P. de anillos (HRP). P - P. de doble frecuencia (FDT). M - P. de movimiento. M . IIORC

41 PERIMETRIA. NUEVAS PERIMETRIAS
PERIMETRÍA PULSAR. PROTOTIPO: - Pantalla de alta resolución (21``): x 1200 pixeles - Fotométricamente calibrada - Frecuencia vertical 60 Hz - Temperatura de color de 6500 ºK - Explora: - 66 puntos del campo visual - 30º temporal y nasal - 24º superior e inferior - Unidad de control IIORC

42 PERIMETRIA. NUEVAS PERIMETRIAS
PERIMETRÍA PULSAR. ESTÍMULO: - Estímulo: - Circular (diámetro 5º). - Isoluminante. - Sinusoidal. - < contraste en periferia. - Duración: 500 mseg. - Modulaciones: - Resolución Espacial (0´5 - 6´3 c/g). - Contraste (3% - 100%). - Sumación Temporal (10, 15, 30 Hz). - Velocidad ( ciclos/seg). - Color ( B - A - R - V ). . IIORC

43 PERIMETRIA. OTRAS ESTRATEGIAS
Perimetría TOP Flicker para Octopus Prof. González de la Rosa versión 1.10. TOP-FLICKER. 1.- Malla: OCTOPUS 32. 2.- Iluminacion de fondo: 31,5 asb 3.- Tamaño: Goldmann III. 4.- Intensidad constante: 4000 asb. 5.- Tiempo de persentación: 1 second. 6.- Frecuencia variable: 0-50 Hz. 7.- Escalón mínimo: 1,25 Hz (1 dB). 8.- Estrategía: TOP. IIORC

44 PERIMETRIA. NUEVAS PERIMETRIAS PERIMETRÍA DE DOBLE FRECUENCIA
Aparato pequeño No requiere oclusión Fácilmente transportable Pantalla de vídeo Varios programas IIORC

45 PERIMETRÍA DE DOBLE FRECUENCIA
INTRODUCCIÓN . PERIMETRÍA DE DOBLE FRECUENCIA Frecuencia espacial: 0,25 ciclos por grado Frecuencia temporal: Hz

46 PERIMETRIA. NUEVAS PERIMETRIAS PERIMETRÍA DE DOBLE FRECUENCIA
Programa de screening: C20-1 C20-5 Programa de umbral completo Programa de umbral completo N-30 IIORC

47 PERIMETRIA. TECNICAS DIAGNOSTICAS
RESUMEN. NUEVAS TECNICAS DIAGNOSTICAS. . . . . PERIMETRIA CFN PAPILA FLUJO . DIAGNOSTICO SEGUIMIENTO . SEGUIMIENTO - P. de parpadeo (flicker). M - P. azul amarillo (PALOC). P - P. de anillos. (HRP). P - P. de doble frecuencia. M - P. de movimiento. M . INVESTIGACION IIORC

48 Tratamiento del glaucoma
El glaucoma es multifactorial En la actualidad todos los esfuerzos terapéuticos son para reducir PIO Por tanto, la eficacia se basa en capacidad hipotensora (en el futuro no)

49 Fármaco ideal  PIO de forma efectiva Menos efectos secundarios
Menos dosis No taquifilaxia Coste reducido Neuroprotección Flujo ocular

50 Fármacos en Glaucoma Antagonistas Beta-adrenérgicos
Agonistas adrenérgicos no selectivos Agonistas alfa2 adrenérgicos Agentes colinérgicos Inhibidores de Anhidrasa carbónica Análogos de Prostaglandinas Agentes osmóticos

51 Beta-bloqueantes BB ha sido el fármaco de elección
Más de 20 años de experiencia Efectivo y relativamente seguro Mecanismo de acción: Bloqueo de receptores beta (1 y 2). Reducción de producción de H.A. en cuerpo ciliar

52 Beta-bloqueantes No selectivos (BB 1 y BB2) Timolol 0.1%, 0,25%, 0.5%
Carteolol 2% Levobunolol 0.25%,0.5% Metipranolol 0.3% Selectivo (BB1) Betaxolol 0.25%,0.5% Levobetaxolol 0.5%

53 Beta-bloqueantes/Tol. sistémica
Efectos negativos: Bradicardia  contractilidad cardiaca Broncoespasmo (Apnea en neonatos)  Tolerancia al ejercicio Enmascaramiento de hipoglucemia  TG/HDL séricos Depresión e impotencia/ M. Gravis

54 Beta-bloqueantes/Tol. sistémica
Contraindicados: Bradicardia Insuf cardíaca congestiva Bloqueo cardíaco EPOC Asma Depresión M. Gravis

55 IAC tópicos Necesidad por efectos secundarios de IAC por V.O.
Mecanismo de acción: Reducción de H.A. Menos efectivos que por V.O. Tipos: Dorzolamida 2% Brinzolamida 1%

56 IAC tópicos Efectividad menor que BB (=Betaxolol) Reducción en 15-20%
Dosificación monoterapia /8h-12h Adecuado en asociación. (Cosopt)

57 IAC tópicos Escasos efectos sistémicos (sabor amargo+++, reaccion de HS, cefalea) Efectos locales: Ardor, escozor (11-20%) Visión borrosa Blefaritis, blefaroconjuntivitis

58 Alfa-2 Agonistas Clonidina (0.125%) Apraclonidina (0.5% - 1%)
Brimonidina (0.2% ) 1

59 Apraclonidina 1% Efectivo tras laser (TPLA/Irid/Capsul))
+++++ afinidad 1 :midriasis vasoconstricción retracción párpado 0.5-1% Taquifilaxia 30% Alergia % 3

60 Brimonidina. Selectividad
X sobre 2 más que 1 x 7-12 más que clonidina sobre 2 x más que apraclonidina sobre 2 receptores 4

61 Brimonidina. Mecanismo de acción
Reducción en producción de H.A. Aumento del flujo uveo-escleral Neuroprotección 5

62 Brimonidina 0.2%. Eficacia
Reducción en 20% de valor inicial Igual de efectivo que timolol 0.5% a las 2h pero no durante el día Mayor efecto al pico en 2 w y 12 m Schumann (AJO 199;115:847) No Taquifilaxia Nueva formulación (0.15%) Alphagan-P 15

63 Brimonidina 0.2%.Efectos secundarios
Oculares Alergia % Picor % Queratitis 4-8% Hiperemia 7-26% Uveitis (Byles AJO 2000; ) 17

64 Brimonidina 0.5%.Efectos secundarios
Sistémicos Sequedad de boca % Fatiga % Dolor de cabeza 18% Somnolencia 2-10% No influencia en Fc ni en T.A (ni ejercicio) 18

65 Lípidos hipotensores Latanoprost (Pfizer) Xalatan®
Bimatoprost (Allergan) Lumigan® Travoprost (Alcon) Travatan® Unoprostone (Ciba) Rescula®

66 Bioquímica. Latanoprost 0.005%
Análogo de Pg F2 Derivado de ácido araquidónico (20C) Receptor: FP Dosis: 1/24h

67 Bioquímica. Bimatoprost 0.03%
Análogo de Prostamida F Derivado de anandamida (20C) Receptor: ? Dosis: 1/24h

68 Bioquímica. Travoprost 0.004%
Analogo de Prostaglandina F2 Derivado de acido araquidónico (20C) Receptor: FP (exclusiva) Dosis: 1/24h

69 Bioquímica. Unoprostone 0.15%
Docosanoide Derivado de ac. docosahexanoico (22C) Receptor: ? Dosis: 1/12h

70 EFECTO HIPOTENSOR Es el grupo de fármacos con el efecto hipotensor mayor (Excepto Unoprostone) Reducen PIO entre 27-35% de valor inicial Timolol 6.5  0.1 mmHg / LT 8.2  0.1 mmHg

71 EFECTO HIPOTENSOR LATANOPROST Obtiene un efecto reductor de PIO similar o superior a algunas asociaciones: T 0.5% + Pilocarpina (Nordmann BJO 2000) T 0.5% + Dorzolamida (Garcia-Sanchez;EJO 2000)

72 Efectos secundarios sistémicos
Mínimos (infecciones respiratorias, hirsutismo...) No usar en embarazo

73 EFECTOS SECUNDARIOS OCULARES
Sensación de Cuerpo extraño Dolor Ocular Hiperemia conjuntival Queratitis Punctata Desprendimiento Coroideo Rash cutáneo Hipertricosis/tricomegalia 5-30 % 1-9 % 3-15 % 7-15 % 1 caso reversible

74 EFECTOS SECUNDARIOS OCULARES II
Pigmentación Iridiana Proporción: % Aparece tras 6 meses (3-17 m) por término medio Irreversible No dispersión de pigmento Más en Iris mixtos (verde-marrón), en el 70 % No altera los nevus ni melanosis preexistentes

75 PIGMENTACION IRIDIANA
ANTES 12 m de TTO

76 Efectos secundarios. Hiperemia
Latanoprost: 3-27% (12 meses) Bimatoprost: 41.8% (6 meses)(Sherwood M, Surv Ophthalmol 2001;S361-S368) Travoprost: 49.5% (12 meses) (Netland P, AJO 2001; 132 : ) Unoprostone: 18.2% (12 meses) (Schackow P, Lisboa Meeting 2000)

77 Derivados prostaglandínicos. Conclusiones
Efecto hipotensor mayor que timolol excepto el unoprostone Efecto hipotensor similar a Latanoprost excepto unoprostone Seguridad sistémica máxima Efectos secundarios oculares leves ? (hiperemia)

78 ¿Cómo elegir un fármaco?
No existe fármaco ideal Valorar bien la indicación de tratamiento Valorar la cantidad de PIO a reducir (edad, estadio de glaucoma) Valorar estado general y ocular del paciente (“perfil”)

79 FARMACOS ANTIGLAUCOMATOSOS
Estado actual. . β-Bloqueantes IAC Seleccionar en función del paciente Primera línea. α2 Agonistas Prostaglandinas Segunda línea. Sustituir monoterapía. Qx - TCPL Combinar TRAVOPROST. BINATOPROST. Nuevos fármacos XALACOM COSOPT IIORC

80 ¿Tienen alguna pregunta?
GRACIAS POR SU ATENCIÓN