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Disfunción sexual femenina y terapia Androgénica Dra. Cristina Irribarra Ávila Dra. Cristina Irribarra Ávila Departamento de Obstetricia y Ginecología.

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1 Disfunción sexual femenina y terapia Androgénica Dra. Cristina Irribarra Ávila Dra. Cristina Irribarra Ávila Departamento de Obstetricia y Ginecología Campus Oriente Facultad Medicina Universidad de Chile

2 En esta reunión revisaremos: Concepto de Sexualidad. Bases neuro-hormonales de la respuesta sexual humana. Rol de los andrógenos en la sexualidad. Concepto de Disfunción Sexual Femenina. Terapia Androgénica y efectos adversos. Indicaciones clínicas para el uso de Andrógenos en la Menopausia.

3 Concepto de Sexualidad El término sexualidad se refiere a una dimensión fundamental del ser humano: basado en el sexo, incluye al género, la identidad, orientaciones, erotismo, afectividad, amor y reproducción. Se experimenta o se expresa en forma de pensamientos, fantasías, deseos, creencias, actitudes, valores, actividades, practicas, roles y relaciones. La sexualidad humana es, por tanto, un proceso complejo y continuo que se inicia en el nacimiento y termina cuando nos morimos.

4 Ahora bien, este proceso de sexuación humano requiere de estructuras morfoanatómicas, fisiológicas, además de factores psico-sociológicos altamente influídos por el entorno familiar, religioso y cultural. Dadas estas definiciones no podemos, como especialistas estar al margen de esta importante temática, y es por esto que daremos un vistazo al rol que juegan los andrógenos en la sexualidad femenina. Organización mundial de la salud – OMS (2000) Promoción de la salud sexual. Recomendaciones para la acción.

5 El punto de partida en este proceso lo tienen los cromosomas sexuales. El mapa genético del cromosoma Y se conoce desde hace muy poco y por lo que hasta ahora se sabe posee un gen llamado SRY que sería el responsable de la determinación del sexo. El cromosoma X posee múltiples genes responsables de funciones vitales, de hecho este cromosoma es indispensable para la vida a diferencia del cromosoma Y.

6 Swain A. et al. DAX1 antagonises SRY action in mammalian sex determination. Nature 1998;391:761-7 Tiene genes como el SOX9 o el DAX1 (antagonista del SRY) que influyen en la determinación del sexo o como el AR, responsable de la producción de la proteína receptora de andrógenos, sin la cual cual es imposible la masculinización de los genitales y la aparición de los caracteres sexuales secundarios. Luego,vendrá la diferenciación gonadal a las 5-7 semanas de vida embrionaria y luego la diferenciación genital y luego la continuación del proceso de sexuación donde las hormonas cumplirán un rol crucial.

7 Bases Neuro- hormonales de la respuesta sexual Como sabemos la respuesta sexual humana posee 3 fases (exitación, orgasmo y resolución). La regulación de la actividad del músculo liso eréctil es mediado por neurotrasmisores que van a alterar la concentración de Ca+ intracitoplasmático. Tumescencia(< Ca+= relajación): Acol, ON,VIP,PGE. Detumescencia( > Ca+= contración): Endotelina-1, Angiotensina II,NA Anderson K-E.Erectile physiological and pathophysiological pathways involved in eréctil disfuntion.J Urol 2003;170:S6-S14

8 Bases Neuro- hormonales de la respuesta sexual Los nervios periféricos que regulan el funcionamiento de los genitales durante la respuesta sexual son S2- S4 órganos Nervio pélvico (PS);T12-L2 Nervio hipogástrico(S); S2-S4 Nervio Pudendo (somatomotor y somato sensorial) A nivel cerebral son varios las estructuras pero en su mayor parte se localizan en la región hipotalámica, límbica y tronco cerebral. Mas M. Correlatos cerebrales de la respuesta cerebral humana..Act Androl;8:48-58

9 Rol de los andrógenos en la sexualidad. El conocimiento del rol fisiológico de los andrógenos en la mujer es aún limitado … La producción de estos en la mujer es compleja. Sus fuentes primarias son los ovarios y la glándula adrenal (75%).El 25% restante proviene de la conversión periférica de precursores androgénicos, en su mayoría, en el tejido adiposo.

10 Rol de los andrógenos en la sexualidad Existen 5 andrógenos y precursores androgénicos que son clínicamente importantes: Testosterona DHT Androstenediona DHEA DHEAS En la mujer, la testosterona circula ligada a SHBG en un 80%,19% unida a albúmina y solo 1% circula libre.

11 Androgen levels in adult females:Changes with age,menopause and oophorectomy Davison et al 2005 April J clin End & Metab Edad T (nmol/L) T free (pmol/L) DHEAS (umol/L) Androst (nmol/L)

12 Androgen levels in adult females:Changes with age,menopause and oophorectomy Davison et al 2005 April J clin End & Metab añosMujeres sin ooforectomíaMujeres ooforectomia T (nmol/L) * T free (pmol/L) * DHEAS (umol/L) * Androst (nmol/L) *

13 Síndrome de Insuficiencia Androgénica: cuadro clínico 2001 Princeton Consensus Statement Deterioro en el funcionamiento sexual (motivación sexual,fantasía,goce,excitación etc.) Cambios en la memoria y la cognición. Pérdida del vello pubiano y axilar. Síntomas vasomotores mas intensos. Osteoporosis y sarcopenia. Cefaleas frecuentes. Fatiga persistente e inexplicable. Disminución de la calidad de vida.

14 Síndrome de Insuficiencia Androgénica: puntos de discusión NAMS 2005 En pacientes jóvenes ooforectomizadas se observa una caída abrupta de los niveles androgénicos asi como del deseo sexual y de esta forma a pesar de no tener el umbral de testosterona, puede definirse el comienzo del cuadro. En cambio, en las mujeres con menopausia natural es mas difícil el argumento debido a que la androgenemia no cambia agudamente( y aún pueden aumentar)

15 Síndrome de Insuficiencia Androgénica: puntos de discusión ;otras causas y sospecha La administración crónica de glucocorticoides. La amenorrea hipotalámica La hiperprolactinemia Falla ovárica prematura Disgenesia gonadal Panhipopituitarismo Enfermedad de Adisson HIV LES Artritis reumatoidea

16 Rol de los andrógenos en la Función sexual Los trastornos sexuales son bastantes prevalentes en las mujeres.(43% en EEUU) La alteración de la función sexual es uno de los aspectos mas relacionados con los andrógenos. Sin embargo, es una respuesta fisiológica compleja que depende de múltiples factores (disponibilidad de un compañero, expectativa personal, humor, estado de salud general, medicamentos etc) y no exclusivamente del estatus hormonal.

17 Rol de los andrógenos en la Función sexual : que sabemos Testosterona al igual que los estrógenos modula la coordinación cortical y los centros controladores interpretando que sensaciones son percibidas como sexuales. Además actúa en las estructuras hipotálamo-límbicas (donde se toma consciencia del placer) influyendo en la salida de neurotrasmisores y neuromuduladores específicos como la serotonina y las betaendorfinas.

18 Rol de los andrógenos en la Función sexual : que sabemos Además modulan la fisiología vaginal y del clítoris influyendo en el tono muscular de las paredes vaginales y de los tejidos eréctiles. Facilitan la relajación del músculo liso de la vagina proximal. Producen un down-regulation de la Arginasa Activada con lo que reducen la concentración de L-arginina, un sustrato de la (NOS), una enzima crucial para la lubricación genital.

19 Rol de los andrógenos en la Función sexual : que sabemos Además interactúan con la síntesis de la NOS en la vagina proximal facilitando la relajación de la musculatura vaginal y del clítoris. Finalmente la actividad de la 5 α-reductasa (T= DHT) está significativamente alterada en los tejidos blancos en los cuales las mujeres reportan una libido baja durante la menopausia. Genazzani et al December 2004 Sexuality,Reproduction&Menopause

20 Función sexual y andrógenos: que sabemos En mujeres perimenopáusicas,el nivel de testosterona se relaciona con la frecuencia del coito y la líbido. Menopause 1997;7(1): El uso de moléculas antiandrogénicas produce una reducción o supresión de la líbido ej. acetato de ciproterona puede afectar hasta el 60% de las mujeres.

21 Concepto de Disfunción Sexual Femenina. La OMS define las Disfunciones sexuales como la dificultad o imposibilidad del individuo de participar en las relaciones sexuales tal como lo desea (ICD-10) la DSM-IV-TR la define como un problema en el ciclo de respuesta sexual o dolor durante el coito. ( APA 2000)

22 Clasificación de las disfunciones sexuales femeninas ( APA 2000) Trastornos del deseo: deseo sexual hipoactivo o inhibido y aversión al sexo. Trastorno de la excitación. Trastorno del orgasmo. Trastorno por dolor: dispareunia y el vaginismo. Disfunción sexual no epecificada. Disfunción sexual debido a patologías médicas. Disfunción sexual por abuso de sustancias.

23 Terapia con Testosterona Terapia oral El único producto que contiene testosterona con aprobación FDA para tratar los síntomas relacionados con la menopausia es una tableta oral que combina estrógenos esterificados 0,625 mg + Metil Testosterona 1,25mg DHEA Oral se recomienda entre 25-50mg/día

24 Terapia con Testosterona En Cánada un derivado de la testosterona oral, undecanoato de testosterona, (Andriol) es utilizado en mujeres post menopausicas a dosis de 40mg/día Todas las formulaciones de testosterona oral pasan por una primera etapa de metabolización hepática y el uso prolongado de dosis altas de testosterona ha sido asociado a disfunción hepática, hepatomas y carcinomas hepato- celulares.

25 Terapias con Testosterona Parches de Testosterona transdérmicas Los parches que liberan dosis bajas de testosterona (150ug/día), se recomienda usar de 3 a 6 meses, dos veces por semana en climaterio quirúrgico

26 Terapia con Testosterona Gel de testosterona Hay dos geles transdérmicos están aprobados en Estados Unidos y Cánada ellos son: Androgel y Testim. En Chile existe como Actiser-T y Testo vital. La dosis apropiada es testosterona gel al 1% la cual debe liberar entre 5-10 mg/día de testosterona micronizada.

27 Terapia con Testosterona Testosterona Intramuscular En Cánada el enantato de testosterona inyectable (Delatestryl) tiene aprobación para el tratamiento de la frigidez, a una dosis de 100mg intramusculares cada 4 semanas. El Climacterón (Una combinación de enantato de testosterona 150mg/ml+ 7.5mg/ml de estradiol dienantato y 1 mg/ml de estradiol Bezoato administrado en una dosis de 0,5 a 1 ml cada 4 a 6 semanas esta aprobado para su uso en la postmenopausia.

28 Efectos Adversos potenciales versus seguridad de la Terapia Androgénica Sistema Cardiovascular, Alteración de los lípidos, viscosidad, coagulación, policitemia. Hirsutismo.(4-6 %) Acné.(3-8%) Virilización.(raro,con dosis bajas) Hepatotoxicidad (con dosis orales altas y con disfunción hepática previa) Cáncer de Endometrio (No se ha demostrado) Cáncer de Mama.(No se ha demostrado) Shufelt CL,Braunstein GD. Safety of testosterona use in woman.Review Maturitas 2009

29 Recomendaciones de la NAMS respecto al uso de testosterona en mujeres postmenopáusicas 2005 Las mujeres postmenopáusicas pueden ser candidatas si presentan síntomas de deseo sexual disminuído asociado con angustia personal. No se puede recomendar la terapia con testosterona sin una terapia concomitante de estrógenos. Los exámenes de laboratorio de los niveles testosterona deben ser usados solo para monitorear niveles suprafisiológicos antes y durante la terapia.

30 Recomendaciones de la NAMS respecto al uso de testosterona en mujeres postmenopausicas 2005 La estimación clínica de testosterona libre mas simple es el índice de testosterona libre calculado con testosterona total y SHBG. Antes de iniciar tratamiento establecer niveles de de lípidos y función hepática y considerar el control a los tres meses. Si se mantienen estables: control anual. La terapia debe administrarse en la dosis mas baja y por el plazo mas breve que cumpla objetivo de tratamiento.

31 Recomendaciones de la NAMS respecto al uso de testosterona en mujeres postmenopausicas 2005 El control terapéutico debe incluir una evaluación subjetiva de la receptividad, deseos y satifacción sexual, asi como también una evaluación de los efectos adversos. Si los eventos adversos no disminuyen con las dosis más bajas debe discontinuarse la terapia. No debe ser administrada en mujeres con cáncer de mamas o uterino o que sufran enfermedad cardiovascular o hepática. Consentimiento informado.

32 conclusiones Sustitución Androgénica es una herramienta terapéutica mas en el tratamiento de la Disfunción Sexual en el Climaterio Sintomático y Déficit Androgénico. Personalizar la terapia. Usar bajas dosis. Informar a la paciente los riesgos y beneficios.

33 …Y cuando la energía del amor te inunde sentirás su fuerza …su soplo te llevará a creer donde no has creído, a ver con los ojos del alma, a sentir donde el hielo cubrió tu corazón, a aceptar en forma incondicional al otro como otro tú….


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