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T UBERCULOSIS L ATENTE Y VIH. Un tercio de la población mundial está infectada con M. tuberculosis pero 5 – 10 % desarrollaran enfermedad. VIH – TB progresión.

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1 T UBERCULOSIS L ATENTE Y VIH

2 Un tercio de la población mundial está infectada con M. tuberculosis pero 5 – 10 % desarrollaran enfermedad. VIH – TB progresión 8 – 10 % anual. 2 Billones de personas en el mundo están infectadas con M. tuberculosis IMPORTANCIA

3 A NTECEDENTES PPD Robert Koch en 1890 Charles Mantoux, Clemens Von Pirquet ponen el test en practica en 1907 PPD : precipitado de antígenos específicos y no específicos obtenido de un filtrado de micobacterias. Valoración de la producción de interferón con antígenos específicos 2001.

4 CONTROVERSIA

5 NO HAY UN PATRÓN DE ORO

6 M ÚLTIPLES PREGUNTAS 1.¿ Como llegar al diagnóstico de TB latente en el paciente con HIV ? IGRAS – Tuberculina. 2. Que hacer con la profilaxis ¿Con que medicamento – IHN – IHN RIF – IHN PZ? ¿Cuanto tiempo ? CONSIDERACIONES VITALES / REFLEXIONES

7 T UBERCULOSIS LATENTE Y HIV Estado Asintomático. NO aislamiento del bacilo Reacción de hipersensibilidad. Documentada por PPD o por IGRAS.

8 TUBERCULOSIS ACTIVA PRIMARIA – REACTIVACIÓN TUBERCULOSIS LATENTE

9 Desafiando el concepto de tuberculosis latente un nuevo paradigma

10 Clinical and Developmental ImmunologyVolume 2011

11 EstadoTermino# Mic Sintoma HIVART Infección eliminada por el sistema inmune innato Inmune innata -- Infección eliminada por la respuesta inmune adquirida Inmune adquirid -- Infección bajo control inmunológico Quiescente +- Replicación bacteriana activa pero subclínica Infección activa +++- Replicación bacteriana no controlada y expresión clínica Enfermedad tuberculosa Clinical and Developmental ImmunologyVolume 2011

12 IMPACTO VIH IMPACTO TERAPIA ARV CONTROL INMUNE INFECCIÓN ACTIVA ASINTOMÁTICA INFECCIÓN ACTIVA ASINTOMÁTICA ENF TUBERCULOSA SINTOMÁTICA CARGA DE MICOBACTERIAS TIEMPO SÍNTOMAS Clinical and Developmental ImmunologyVolume 2011

13 ¿D E QUE DEPENDE EL RIESGO ? Condición inmunológica Condición socioeconómica prevalencia TB

14 A BORDAJE DIAGNÓSTICO PPDQuantiferon TB Gold in TubeElispot TB TUBERCULOSIS LATENTE

15 PPD Derivado proteico purificado de mas de 200 antígenos de micobacterias. Activación de linfocitos T Ventajas: Reacción in vivo, Barata – inocuo relativamente simple. Desventajas: problemas con BCG, micobacterias ambientales, Sensibilidad, especificidad, problemas en la administración – interpretación.

16 T ÉCNICAS BASADAS EN LA LIBERACIÓN DE INTERFERÓN Medición de inteferon en respuesta a antígenos propios de M tuberculosis. IGRAS: Interferon Gamma Release Assays Región RD1: ESAT 6, CFP 10, TB 7,7 Teoricamente no hay reacciones cruzadas con BCG ni micobacterias ambientales. Falsos positivos: M marinum. Mejor sensibilidad, especificidad que PPD. Desventajas. Costos

17 ELISpotQuantiferon AntígenosESAT 6 – CFP 10ESAT 6 – CFP 10 – TB 7,7 Plataforma tecnológica ELISpotELISA SustratoCélulas mono nucleares periféricas Sangre total ResultadoINF como producto celular. Concentración de interferon. Sensibilidad93%96% Especificidad90%70% Resultados Indeterminados 0,5 – 4 %5- 40% Características

18 Recolección Aislamiento y lavado de monocitos Conteo de monocitos Adición de células con antígeno Incubación ELISPOT LECTURA DE PLATOS Recolección de muestras en tubo con antígenos Incubación Centrifugación – liberación de INF Lector automatizado Elisa DIA1DIA1 DIA2DIA2 T SPOT TB QFT IT

19 PPD ????????

20 Objetivo: Identificar si las pruebas relacionadas con la liberación de interferón gamma mejoran la identificación de pacientes con VIH que se beneficien de terapia para tuberculosis latente.

21 Conclusión : La evidencia actual sugiere que Igras de la misma manera que PPD identifica individuos infectados con VIH y tuberculosis latente. dado que ambos test tienen un valor predictivo modesto y una sensibilidad suboptima la decisión sobre que prueba utilizar debe ser basada sobre direccionamientos de país y consideraciones logísticas.

22 TRATAMIENTO

23 I NDICACIONES NO DISCUTIBLES EN ENFERMOS CON PPD POSITIVA Contactos de enfermos bacilíferos. Convertores recientes de PPD. Enfermos VIH/ SIDA. Tratamiento Anti TNF

24 MedDosisDuraciónFrecComen IHN3009 MesesDiarioCDC IHN9009 Meses3/ SemánaAlterno IHN30012 MesesDiarioIUAT IHN/RIF300/6003 MesesDiarioAlterno RIF/ PZ600/20002 MesesDiarioHepatotoxic RIF/PZ600/25002 MesesDiarioHepatotoxic IHN/ RPE900/9003 Meses1/ SemánaPromisioria PAUTAS ACTUALES PARA PROFILAXIS

25

26 O BJETIVO Determinar la efectividad de terapia preventiva para tuberculosis en cuanto a la reducción del riesgo de tuberculosis activa y muerte en personas infectadas con HIV.

27 C ONCLUSIÓN. El tratamiento de tuberculosis latente reduce el riesgo de infección activa en pacientes con VIH especialmente con PPD positiva. La elección del regimen dependerá de sobre factores tales como la disponibilidad, costos, efectos adversos, adherencia y resistencia a medicamentos. Estudios futuros deben medir estos aspectos.

28 T UBERCULOSIS LATENTE Preguntas por responder 1. Donde está la bacteria en la tuberculosis latente? 2. Que cuadro patológico o inmunológico define el espectro de la enfermedad? 3. Es posible medir productos de M tuberculosis y relacionarlos con el espectro de la enfermedad? 4. Cual es el punto de quiebre entre reactivación y enfermedad latente?

29 P REGUNTAS POR RESOLVER EN EL TERRENO 5. ¿Existen las herramientas adecuadas en el medio para descartar actividad tuberculosa y proporcionar a los pacientes tratamiento profiláctico ? 6. Uno de los problemas principales en nuestro país es la inadecuada detección de casos. ¿ Será adecuado invertir recursos en el programa para tuberculosis latente? 7. ¿ Quien debe ofrecer la profilaxis?

30 Interesante pero discutible

31 El que entendió entendió


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