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Revisión Nevos Atípicos David Moreno Ramírez C línica de L esiones P igmentadas.

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Presentación del tema: "Revisión Nevos Atípicos David Moreno Ramírez C línica de L esiones P igmentadas."— Transcripción de la presentación:

1 Revisión Nevos Atípicos David Moreno Ramírez C línica de L esiones P igmentadas

2 Nevo Atípico Nevo Displásico Nevo de Clark D. Moreno R

3 Atipia vs Displasia D. Moreno R

4 Precursor de melanoma Marcador de melanoma Atipia Clínica Displasia Histológica Excisión profiláctica Dermatoscopia D. Moreno R

5 Precursor de melanoma Marcador de melanoma Atipia Clínica Displasia Histológica Excisión profiláctica Dermatoscopia D. Moreno R

6 Nevo Atípico Atipia Clínica Wallace Clark y cols. Origin of familial malignant melanomas from heritable melanocytic lesion: the B-K syndrome Archives Mayo 1978 Síndrome B-K como entidad clínicopatológica que define a pacientes con mayor riesgo de melanoma

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8 Nevo Atípico Atipia Clínica Elder y cols. Nevo mayor de 5mm de diámetro, de pigmentación variada y de silueta irregular. Am J Dermatopathol 1982:455 D. Moreno R

9 Nevo Atípico Atipia Clínica Criterios Clínicos Nevo mayor o igual de 5mm Bordes vagos Forma asimétrica Pigmentación irregular Tono rojizo Al menos 3 criterios Dutch Working Group 1997 D. Moreno R

10 Nevo Atípico Atipia Clínica Criterios Clínicos Bordes mal definidos Bordes irregulares Pigmento irregularmente distribuido Fondo eritematoso Mayor de 5mm Al menos 3 criterios + componente macular Kelly y cols. Med J Aust 1997 Tucker y cols. JAMA 1997 Parece ser que el componente macular es el más reproducible hasta el punto de que si no es macular… D. Moreno R

11 Nevo Atípico Atipia Clínica Criterios Clínicos Diámetro mayor de 5mm Bordes mal definidos Márgenes irregulares Varias tonalidades Presencia simultánea de componente macular y papular Al menos 3 criterios Puig y Malvehy, Dermatoscopia 2002 D. Moreno R

12 Nevo Atípico Atipia Clínica Características Clínicas Tamaño aumentado (4-12mm) Asimetría Componente macular Bordes irregulares Bordes mal definidos Color variado-heterogéneo Superficie empedrada o pebbled R. Barnhill Número de nevos comunes y atípicos incrementado Diferencias morfológicas de uno a otro Aumento de nevos en localizaciones no habituales: Cuero cabelludo, mamas (mujeres), nalgas, dorso de pies D. Moreno R

13 Nevo Atípico Atipia Clínica Criterios diagnósticos FAMM Melanoma en uno o más familiares de 1º o 2º grado Elevado número de nevos ( >50) Algunos de ellos atípicos Nevos con histología distintiva D. Moreno R

14 Precursor de melanoma Marcador de melanoma Atipia Clínica Displasia Histológica Excisión profiláctica Dermatoscopia D. Moreno R

15 Nevo Atípico Dermatoscopia Nevo Atípico Patrones Dermatoscópicos Reticular Globular Homogéneo PigmentaciónPatrón Uniforme Hipopigmentación Central Excéntrica Multifocal Hiperpigmentación Central Excéntrica Multifocal Reticular-globular Reticular-homogéneo Globular-homogéneo Hofmann-Wellenhof

16 Nevo Atípico Dermatoscopia Nevo Atípico Reticular Globular Homogéneo D. Moreno R

17 Nevo Atípico Dermatoscopia Nevo Atípico Reticular-globular Reticular homogéneo Homogéneo globular D. Moreno R

18 Nevo Atípico Dermatoscopia Nevo Atípico Hipopigmentación Central Hipopigmentación Periférica D. Moreno R

19 Nevo Atípico Dermatoscopia Nevo Atípico Hiperpigmentación Excéntrica Hiperpigmentación Central

20 Nevo Atípico Dermatoscopia Nevo Atípico Hiper-hipo multifocal No clasificado

21 Precursor de melanoma Marcador de melanoma Atipia Clínica Displasia Histológica Excisión profiláctica Dermatoscopia D. Moreno R

22 Nevo Atípico Displasia Histológica Características Histológicas Alteración arquitectural Atipia citológica Respuesta del huesped D. Moreno R

23 Nevo Atípico Displasia Histológica Arquitectura Hiperplasia lentiginosa Nidos de la unión Tamaño, forma y localización variadas Bridging o confluencia de crestas y nidos Ausencia de cohesión celular de los nidos Fenómeno del hombro D. Moreno R

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25 Nevo Atípico Displasia Histológica Citología Atipia nuclear discontinua Núcleos grandes, pleomórficos, hipercromáticos, nucleolo prominente Patrón de célula fusiforme o epitelioide Citoplasma prominente pálido o dusty Gránulos de melanina grandes D. Moreno R

26 Nevo Atípico Displasia Histológica Respuesta del huesped Infiltrado linfocitario Fibroplasia Concéntrica o lamelar Vascularización prominente D. Moreno R

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28 Nevo Atípico Discordancia Atipia-Displasia ATIPIA Concepto Clínico DISPLASIA Concepto Patológico Atipia Displasia Concordancia kappa = 0.17 Annesi y cols. JAAD 2001:77-85

29 Nevo Atípico 70% de las lesiones clínicamente no atípicas fueron histológicamente displásicas Criterios Clínicos de Atipia Sensibilidad 58.4% Especifidad 66.6% Discordancia Atipia-Displasia S=69.8% en nevos >5mm S=27.2% en nevos 3-5mm

30 Nevo Atípico La discrepancia entre el diagnóstico clínico e histológico del nevo atípico-displásico parece estar parcialmente relacionada con el tamaño de la lesión: Mientras más pequeña la lesión, mayor la discordancia diagnóstica Una gran proporción de nevos con componente macular son histológicamente displásicos; además, muchos junturales presentan criterios de displasia Tamaño >5mm Componente macular Criterios de atipia clínica altamente reproducibles Discordancia Atipia-Displasia D. Moreno R

31 Nevo Atípico Además, incluso la displasia histológica severa no es necesariamente un marcador de atipia clínica. De todos estos datos se podría extraer que el nevo displásico no existe como entidad clínico-patológica independiente. Las características histológicas de displasia pueden presentarse en un amplio rango de nevos, incluyendo aquellos con características clínicas más regulares y banales. La displasia histológica incluyendo la atipia citológica y respuesta del huesped son comunes en nevos clínicamente banales, y por tanto frecuentes en la población general. Discordancia Atipia-Displasia

32 ¿Existe el Nevo Atípico? D. Moreno R

33 Nevo Atípico ¿Existe el nevo atípico o displásico? No existe el nevo displásico como entidad clínico-histológica independiente Barnhill, Roush, Annesi Ausencia de correlación Clínico-histológica En contra ¿Existe el Nevo Atípico? D. Moreno R

34 Nevo Atípico ¿Existe el nevo atípico o displásico? Mackie, Holly, Garbe Mayor riesgo de melanoma en pacientes con nevos clínicamente atípicos Nevos atípicos asociados a melanoma Hofmann-Wellenhof Características dermatoscópicas especiales A favor ¿Existe el Nevo Atípico? D. Moreno R

35 Nevo Atípico Roush Mackie Holly Halpem Garbe NA en MM 34% 38% 55% 39% 45% NA controles 7% 20% 17% 7% 5% ¿Existe el Nevo Atípico? D. Moreno R

36 Nevo Atípico Nevo Atípico como entidad clínica Criterios clínicos definidos Entidad clínica con patrones definidos Asociado a riesgo elevado de melanoma ¿Existe el Nevo Atípico? D. Moreno R

37 Precursor de melanoma Marcador de melanoma Atipia Clínica Displasia Histológica Excisión profiláctica Dermatoscopia D. Moreno R

38 Nevo Atípico Nevo Displásico como precursor El 20-30% de los melanomas aparecen en asociación con nevos melanocíticos El 90% de estos nevos presentan displasia histológica

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40 Precursor de melanoma Marcador de melanoma Atipia Clínica Displasia Histológica Excisión profiláctica Dermatoscopia D. Moreno R

41 Nevo Atípico Marcador de Melanoma El riesgo de melanoma está intensamente relacionado con el número total de nevos pequeños, nevos grandes no displásicos y nevos clínicamente atípicos. Holly EA y cols. JAAD 1987:459 Garbe C y cols. JID 1994:695 Slade J y Marghoob. JAAD 1995:479 Tucker y cols. JAMA 1997:1439

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43 Nevo Atípico La identificación de individuos a riesgo de melanoma debe ser basada en el reconocimiento clínico de nevos atípicos más que en características histológicas que interpretamos actualmente como displásicas. Annesi y cols. JAAD 2001:77-85 Marcador de Melanoma

44 Precursor de melanoma Marcador de melanoma Atipia Clínica Displasia Histológica Manejo de nevos atípicos Dermatoscopia D. Moreno R

45 Nevo Atípico Manejo de Nevos Atípicos CRITERIOS DE ATIPIA CLÍNICA PATRÓN DERMOSCÓPICO DE NEVO ATÍPICO NEVO ATÍPICO Manejo ExtirpaciónSeguimiento Búsqueda de factores de riesgo

46 Nevo Atípico NEVO ATÍPICO Diagnóstico clínico Marcador de riesgo Precursor mínima parte de MM ¿Por qué extirparlo? Manejo de Nevos Atípicos D. Moreno R

47 Nevo Atípico Escisión nevos atípicos Debido a que el diagnóstico de nevo atípico puede hacerse de forma adecuada mediante criterios clínicos no está justificada la extirpación de estas lesiones con un fin diagnóstico Tucker JAMA 1997:1439 El principal objetivo del estudio histológico de lesiones clínicamente atípicas no es confirmar la existencia de displasia sino descartar la presencia de melanoma Mooi y cols. J Clin Pathol 1997:711 A pesar de la asociación reconocida entre los nevos displásicos y el riesgo de melanoma, la mayoría de los nevos displásicos nunca progresarán a melanoma Clark WH Jr. Hum Pathol 1984:1147 D. Moreno R

48 Nevo Atípico Escisión nevos atípicos En la práctica parece que los hallazgos de la biopsia de un nevo no proporcionan información sobre cómo manejar al paciente con esta lesión, más allá de la información que ya teníamos con los datos clínicos Annesi y cols. JAAD 2001:77-85 D. Moreno R

49 Nevo Atípico NEVO ATÍPICO Diagnóstico clínico Marcador de riesgo Precursor mínima parte de MM ¿Por qué extirparlo? Diagnóstico diferencial con MM in situ Manejo de Nevos Atípicos D. Moreno R

50 Nevo Atípico Escisión nevos atípicos Un cálculo… 1 de cada nevos atípicos progresaran a melanoma Escisión profiláctica de nevos displásicos NO COSTO-EFECTIVAS FALSA SENSACIÓN DE SEGURIDAD 20% de MM asociados a nevos displásicos 10% de la población presenta nevos atípicos D. Moreno R

51 Nevo Atípico Pocos NA (<2-3) No otros factores de riesgo Seguimiento difícil Escisión Mejor coste-efectividad Falsa sensación de seguridad Para nevos clínicamente atípicos Manejo de Nevos Atípicos D. Moreno R

52 Nevo Atípico Lesiones múltiples Otros factores de riesgo Seguimiento Control fotográfico Extirpación Lesiones cambiantes Lesiones recientes Signo del pato feo Para nevos clínicamente atípicos Manejo de Nevos Atípicos D. Moreno R

53 Nevo Atípico Nevos Atípicos como… Conclusiones Entidad Clínica Criterios clínicos Clasificación dermatoscópica Factor de Riesgo de Melanoma Marcador de melanoma Precursor en escaso porcentaje Seguimiento continuado Escisión en caso de sospecha de MM D. Moreno R

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