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DRA. VANESSA LOURDES LOPEZ RAMOS CASO INTERESANTE.

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1 DRA. VANESSA LOURDES LOPEZ RAMOS CASO INTERESANTE

2 IDENTIFICACIÓN NombreV.M.L.G. Registro Edad19 años Estado civilsoltero Ocupaciónestudiante DomicilioSan Marcos Ocotepeque (Honduras)/rural Responsabletía Consulta23 Octubre 2013

3 CONSULTA POR DOLOR DE CABEZA 23 OCTUBRE 2013 Datos poco confiables brindados por tía Paciente quejumbroso, no colabora al interrogatorio Paciente en aparente buen estado de salud, con historia de 22 días de inicio súbito de cefalea holocraneana de fuerte intensidad, continua, tipo opresivo, acompañada de nauseas que inducen al vómito, contenido gástrico +/- 1 taza, número incontable. Concomitante fotofobia, fonofobia, fosfenos, auto-medicado con pastillas que no recuerda nombre, no notando mejoría por lo que consulta. Es ingresado hospital nacional honduras, tratado con analgésicos parenterales, toman exámenes laboratorio y gabinete, desconocen resultados. Dado de alta con diagnostico de migraña. Persisten síntomas, a pesar de tratamiento prescrito, por lo que consulta a hospital privado, referido a este centro asistencial con diagnostico de cefalea complicada. Niega fiebre, perdida de peso, convulsiones Primera vez del cuadro

4 ANTECEDENTES PERSONALES No etilista, no tabaquista, no consumo de drogas No diabetes Mellitus, no hipertensión arterial No alergias conocidas No antecedentes quirúrgicos Accidente de transito 2008, sin complicaciones, ni ingreso. Padre y madre fallecidos por Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

5 EXAMEN FÍSICO Apariencia general Paciente masculino cursando la 2° década de la vida, quejumbroso, orientado tiempo, lugar, persona, poco colaborador al interrogatorio, afebril. PA 130/70mmHg FC 80x´ FR 18x´ T° 37.3°C Sat. O2 97 al 21% Normo cráneo Ojos Pupilas isocoricas reactivas a la luz y a la acomodación, conjuntivas pálidas 2/4 (+) Cuello Simétrico, no adenopatía. Neurológico Alerta, orientado tiempo, lugar y persona. No signos de irritación meníngea. Fuerza 5/5 / 5/5ROT2/4 / 2/4 5/5 / 5/5 2/4 / 2/4 marcha no evaluable

6 EXAMEN FÍSICO Pares craneales 1.Olfatoriosin anormalidades 2.Opticono evaluable, paciente no colabora oculomotos, troclear, abducenteno ptosis, movimientos extraoculares normales 5. Trigeminosin anormalidades 7. Facial sin anormalidades 8. Auditivosin anormalidades glosoforingeo, vagoreflejo nauseoso presente 11.Accesorio sin anormalidades 12.Hipoglososin anormalidades

7 DIAGNOSTICO P1 Cefalea H1 Vascular H2 No Vascular H2 Psicógena Plan diagnostico:Hemograma, química sanguínea TAC cerebral Valorar punción lumbar según resultados de TAC cerebral Plan terapéutico:Analgésicos Nota importante Se llama a hospital nacional rosales, para tramite de TAC cerebral e interconsulta neurología.

8 EXÁMENES 23 OCTUBRE 2013 Hemograma Hemoglobina Hematocrito VCM HCM CHCM Leucocitos Neutrofilos Linfocitos Plaquetas Glucosa Creatinina Nu Sodio Potasio Cloro EGO Negativo

9 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Cefaleas origen intracraneal Meningitis Encefalitis Hemorragia subaracnoidea Cefaleas extra craneales Comprometen estructuras craneofaciales (sinusitis) Cefalea crónica recurrente no relacionada a patología sistémica (benignas) Cefalea de tensión Cefaleas vasculares

10 I/C NEUROLOGÍA HOSPITAL NACIONAL ROSALES 25 OCTUBRE 2013 Paciente con 3 semanas de cefalea holocraneana de fuerte intensidad, nauseas, vómitos, fiebre leve intermitente (no cuantificada durante su ingreso), sintomatología persiste a pesar de analgésicos. TA 130/80mmHg FC 94x´ FR 18x´ T° 36.8°C Fondo de ojo relación A/V 2/3, no papiledema, no hemorragia. Signos de Kernig y Brudzinsk presentes TAC cerebral: edema cerebral. Diagnostico síndrome meníngeo Descartar hemorragia subaracnoidea VRS neuroinfección Comentario: paciente con francos signos meníngeos, por lo que urge estudio de LCR

11 EVOLUCIÓN 26 OCTUBRE 2013 Paciente en su 3° día de estancia intrahospitalaria, hay evidencia de diplopía, estrabismo convergente bilateral, con nauseas, afebril durante el turno. Persiste con cefalea fuerte intensidad a pesar de analgésicos. Refiere antecedentes agresión sexual. TA 130/90mmHg FC 86x´ FR 16x´ T° 37°C Se realiza punción lumbar: Plan: Iniciar Anfotericina B Prueba rápida VIH Liquido cefalorraquídeo Aspecto Coagulación Sedimento Hematíes GR crenados Proteínas Glucosa Leucocitos Linfocitos Neutrófilos TINTA CHINA Limpio Negativa Negativo 10 NSO NSO POSITIVA

12 I/C CLÍNICA INTEGRAL 30 OCTUBRE 2013 Paciente en su 7° día de estancia intrahospitalaria Se reporta cultivo LCR reportando Cryptococcus Neoformans P1 Criptococosis cerebral P2 Prueba rápida VIH reactiva Al momento cumpliendo 4° día de anfotericina B, mejoría clínica satisfactoria. Por lo que se decide continuar así hasta llevar tratamiento a 10 días. Y reevaluar caso en I/C continuada

13 CEFALEA ASOCIADA CON LA INFECCIÓN POR VIH

14 EPIDEMIOLOGIA La cefalea producida por VIH es en general similar a la cefalea tipo tensión Es muy difícil establecer su prevalencia e incidencia. La frecuencia de aparición de este cuadro varía entre el 2.8% y el 20% del total de pacientes. Puede aparecer como síntoma de la primo-infección el síndrome retroviral agudo, es más frecuente que se presente en pacientes con infección prolongada.

15 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CEFALEA EN PACIENTES CON VIH La toxoplasmosis cerebral se diagnosticó por imágenes de TAC cerebral simple y contrastado y por la involución de las lesiones en el TAC a los 15 días de iniciado el tratamiento médico, criterios de mejoría clínica y radiológica. La tuberculosis cerebral se diagnosticó por imágenes de TAC cerebral y estudio de líquido cefalorraquídeo con criterios para meningitis tuberculosa y ADA positivo. La criptococosis cerebral se diagnostico con estudio de líquido cefalorraquídeo analizando el centrifugado del mismo con tinciones de tinta china y prueba de látex positiva para criptococo.

16 FISIOPATOLOGÍA El primer paso consiste en la entrada a través de la barrera hematoencefálica que se produciría principalmente por migración transendotelial del VIH dentro de macrófagos infectados. Alteración de la permeabilidad de la barrera hematoencefalica y permite el pasaje de moléculas provenientes de la sangre que actúan como neurotoxinas. Una vez en el SNC, el virus permanece en macrófagos y células de la microglía. Durante la primoinfección y el síndrome retroviral agudo, la cefalea está fundamentalmente relacionada con cuadros de meningitis aséptica. En los pacientes con infección crónica suele haber ausencia de respuesta inflamatoria en el LCR y se desconoce el mecanismo por el cual se produce la cefalea.

17 CARACTERÍSTICAS CEFALEA ASOCIADA A VIH Suele ser bilateral, sorda, de intensidad leve a moderada y con pocos síntomas vegetativos. Los criterios diagnósticos para cefalea atribuida a VIH /sida de acuerdo a la IHS son: A.Cefalea con formas variables de inicio, sitio e intensidad que cumple los criterios B a D. B.Confirmación de la infección por VIH y/o del diagnóstico de sida, y la presencia de fisiopatología relacionada con VIH/sida que pueda producir cefalea demostrada por neuroimágenes, examen del LCR, electroencefalograma (EEG) y exámenes de laboratorio. C.La cefalea se desarrolla en relación temporal cercana a la fisiopatología relacionada con el VIH/sida. D.La cefalea resuelve dentro de los 3 meses posteriores a la mejoría de la infección.

18 MENINGITIS POR CRIPTOCOCO Micosis invasiva Alta morbimortalidad Manifestación frecuente es la meningitis subaguda. Es la tercera infección oportunista, con una incidencia del 5 al 10% Fisiopatología 1.Es más frecuente como patógeno en seres humanos. 2.La infección se adquiere por inhalación de levaduras pequeñas o de basidiosporos. 3.La primoinfección pulmonar suele ser asintomática y resuelve hacia la curación o queda contenida en forma latente con la formación de granulomas. 4.Dependiendo de factores del hospedero, del inóculo y de la virulencia del hongo, el criptococo puede 5.Diseminarse en la infección aguda o luego de un período variable de latencia a sitios extrapulmonares con especial predilección por el SNC.

19 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS La meningitis por criptococo se caracteriza por: Aparición insidiosa Fiebre Cefalea, náuseas y vómitos. La presencia de signos meníngeos Por esto es fundamental un alto nivel de alarma en pacientes con bajo nivel de linfocitos T CD4+ Alrededor del 20% de los pacientes con meningitis por criptococo presentan signos de compromiso de otros órganos, principalmente pulmonar, urinario y cutáneo.

20 DIAGNOSTICO 1. TAC de cerebro 2. Punción lumbar Se debe medir la presión de apertura que se halla aumentada en alrededor del 50% de los casos, Hiperproteinorraquia Hipoglucorraquia Pleocitosis mononuclear El diagnóstico se confirma mediante antigenorraquia para criptococo, examen directo con tinta china y cultivo micológico.

21 TRATAMIENTO Anfotericina B endovenosa asociada a flucitosina vía oral. Debe mantenerse durante 2 semanas (o hasta esterilizar el LCR). Luego se continúa el tratamiento durante las 8 semanas siguientes con fluconazol vía oral y posteriormente se debe mantener profilaxis secundaria con la misma droga en menor dosis hasta que el paciente mantenga en forma sostenida niveles de linfocitos T CD4+ > 100/mm3 Se debe repetir la punción lumbar En los casos en que los síntomas recurran durante el tratamiento Y a las dos semanas del inicio para confirmar que el cultivo para criptococo sea negativo

22 PRONOSTICO Pese al tratamiento anti-fúngico adecuado, la mortalidad por meningitis por criptococo es alta, sobre todo durante los 30 primeros días, alcanzando cifras del 10% al 30%. Los pacientes que sobreviven a la etapa aguda de la enfermedad tienen una sobrevida media de 5 meses a pesar de cumplir profilaxis secundaria.

23 BIBLIOGRAFÍA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neuro-40 Cefalea en Pacientes VIH Positivos, Dra. Anabel Jaureguiberry – Dr. Roberto Rey, Año Revisión: 0, Página 1 de 15 Rapoport AM, Sheftell FD. Cefaleas. Fisiopatología, diagnóstico y estrategias terapéuticas. Ed. El Ateneo, Buenos Aires, 1994


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