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LUZ MARINA PELÁEZ VANEGAS MEDICA EXPERTA EN VIH/SIDA SECRETARIA DE SALUD DE MEDELLIN CLINICA U BOLIVARIANA FUNDACIÓN SIAM.

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1 LUZ MARINA PELÁEZ VANEGAS MEDICA EXPERTA EN VIH/SIDA SECRETARIA DE SALUD DE MEDELLIN CLINICA U BOLIVARIANA FUNDACIÓN SIAM

2 Las Américas contribuye con un 4% a la carga mundial de TB en la expresión de todas las formas de enfermedad. Es la 2a región del mundo con la mayor incidencia estimada de coinfección TB/VIH. 2009: sólo el 6% de los casos estimados de TB/VIH fueron reportados.

3 Indiscutible: Desconocimiento de las manifestaciones de TB en VIH. Dificultades diagnósticas en formas pulmonares como extrapulmonares. Complejidad del tto concomitante = contribuyen a una inaceptable morbi/mortalidad de TB/VIH.

4 Julio/2007 : Programa Regional de Tuberculosis de la OPS (Washington) convoca a la Primera Reunión de Expertos TB/VIH en Guatemala generando la 1a Guía Clínica Práctica de Dx y Tto de Coinfección. Abril/2010: Segunda Reunión de Expertos en Ciudad de Panamá que actualiza la Guía original, con modificaciones en su estructura y nuevas recomendaciones de manejo. OPS: actualizará la Guía cada 3 años o según sea necesario, cuando nueva evidencia clínica, regímenes de tto y nuevas pruebas diagnósticas estén disponibles.

5 ONUSIDA 2009: estimaba que en todo el mundo, 34 millones de personas infectadas con VIH. Cerca de 15 millones de ellas estaban coinfectadas con Mycobacterium tuberculosis. Más de las 2 / 3 partes de esta coinfección se encuentra en el África Sub-Sahariana, donde el 60% de los que tienen TB, tienen coinfección de VIH.

6 Se estima que un tercio de la población mundial está infectada por TB. 2009: número estimado de nuevos casos de TB fue de 9.4 millones, con 1.3 defunciones. 1.1 millones de casos de coinfección TB/VIH, de los cuales fallecieron. 92% de los casos de enfermedad tuberculosa están en países en desarrollo, predominantemente en Asia y África.

7 Pobreza, desigualdad de género y económica, la migración, la homofobia, el estigma y la discriminación. Sexo sin protección En Latinoamerica, este riesgo se ha atribuido al comportamiento de la pareja. Uso de drogas inyectables (Bermudas y Puerto Rico)

8 La M.T es una bacteria aerobia estricta, x lo que la forma pulmonar es + frec (80%) que la extrapulmonar (20%). La TB extrapulmonar afecta más: niños y personas con VIH, aunque en ellos la TB pulmonar todavía es la forma mas frecuente.

9 Infección bacteriana crónica por el Mycobacterium tuberculosis y ocasionalmente por el M. africanum, M.canetti y M.bovis. Produce una reacción de hipersensibilidad mediada por células y granulomas en tejidos afectados. Bacilo aerobio estricto que se distingue por sus lípidos de superficie que lo hacen resistente a la decoloración por el ácido- alcohol de ciertas tinciones: BAAR.

10 Se transmite a través del aire cuando personas con TB pulmonar o de las vías respiratorias: tosen, hablan, cantan, escupen o estornudan. mediante núcleos de microgotas < 5micras. La tuberculosis por M.bovis se produce por ingesta de leche o productos lácteos no pasteurizados provenientes de ganado enfermo. La tuberculosis extrapulmonar, con excepción de la laríngea, no se considera transmisible.

11 La MT es ingerido por macrófagos alveolares que los transportan a los ganglios regionales. Si la infección no es contenida, pueden llegar a la sangre y diseminarse = TB miliar o meníngea (en lactantes e inmunosuprimidos). La infección primaria produce una respuesta inflamatoria inespecífica usualmente asintomática. La mayoría de lesiones pulmonares o diseminadas cicatrizan volviéndose focos de potencial reactivación.

12 90% de ptes inmunocompetentes contienen la infección primaria y no la desarrollan permanecen asintomáticas, infectadas pero no infectantes. 10% desarrolla enfermedad: 5% por progresión de la infección primaria 5% por reactivación o reinfección Mayor riesgo de enfermedad: niños <5 anos, adultos jóvenes, ancianos y personas inmunosuprimidas (sida, colagenopatías,) o enfermedades debilitantes (alcoholismo, IRC, câncer, diabetes, etc).

13 Después de 2 a 10 semanas de la infección aparece una lesión primaria demostrable mediante rayos X tórax y se completa una respuesta de hipersensibilidad celular que se comprueba mediante la prueba de tuberculina o PPD (derivado proteínico purificado).

14 Los Linfocitos en las áreas de infección elaboran interleukinas, linfokinas y factores quimiotácticos que atraen monocitos que se convierten en macrófagos, posteriormente en histiocitos que se organizan en granulomas, que pueden persistir por años con MT inactivos para multiplicarse y diseminarse. Las lesiones granulomatosas calcifican dejando una lesión residual visible en RX. Lesión pulmonar periférica + ganglio parahiliar calcificado = Complejo de Ghon.

15 El M. tuberculosis es un patógeno intracelular y reside primariamente en los macrófagos. El VIH afecta la inmunidad celular, factor de riesgo más potente para la reactivación de la infección latente por M.tuberculosis. El mecanismo de inhibición de replicación del MT y su destrucción, es la activación del macrófago por liberación del Interferón Gamma por LT CD4+ y CD8+ activados. La TB incrementa la carga viral.

16 COMUNMENOS COMUN Derrame pleural Linfadenopatías SNC: meningitis/tuberculomas Pericarditis Abdominal: ileocecal, peritoneal Osteoarticular Empiema Epididimitis, orquitis Tubo-ovárica Endometrial Renal Suprarrenal Piel

17 Partícula esférica: nm con una estructura de tres capas: interna o núcleo (RNA), la nucleoproteínas con las enzimas, una cápside icosaédrica y una envoltura derivada de la célula huésped. Tipos: VIH-1 (mundial) y el VIH-2 (Africa occidental). Transmisión: sangre, semen, secreciones vaginales y transmisión vertical (madre a hijo).

18 Como todos los virus, es incapaz de reproducirse por si mismo y necesita utilizar células apropiadas para ello. Infecta linfocitos T y B, fundamentales en la inmunidad celular y humoral. La transcriptasa reversa transforma el RNA viral en DNA para utilizar la maquinaria genética del LT induciendo a la muerte celular provocando inmunodeficiencia

19 La tuberculosis es la causa de muerte de 1 de cada 3 pacientes con SIDA en el mundo. Una tercera parte del incremento en los casos de TB a nivel mundial se atribuye a la propagación del VIH. En las Américas, se estima que el 9.5% de las muertes por TB están asociadas al VIH.

20 Depende de factores: Del huésped (edad, inmunidad, comorbilidad) Del patógeno (virulencia) Interacción huésped-patógeno (gravedad, órgano infectado) Localización: Pulmonar: la más frecuente Pleural Meníngea Ósea Ganglionar Diseminada y Miliar

21 Instauración insidiosa y curso crónico Síntomas pulmonares Tos (habitualmente productiva) Hemoptisis, disnea Dolor torácico (normalmente pleurítico) Síntomas constitucionales inespecíficos: fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna (niños e inmunosuprimidos) Síntomas extrapulmonares

22 Generalmente atípica. Atraso en el diagnóstico. Con cualquier recuento de CD4. La manifestación depende del estado de inmunosupresión. Etapa temprana: síntomas típicos: fiebre y pérdida de peso. La tos crónica y la hemoptisis son menos frecuentes porque hay menos cavitación, inflamación e irritación endobronquial.

23 Fiebre : 65-80% de los casos Escalofríos / sudores nocturnos Fatiga / malestar Anorexia / pérdida de peso Sin embargo, 10-20% de los casos de TB no tienen síntomas en el momento del Dx

24 El riesgo de enfermedad diseminada es mayor, conforme el recuento celular de CD4 + disminuye: TB extrapulmonar, hemocultivos (+) para M.tuberculosis y hallazgos de adenopatías intratorácicas en el estudio radiológico. Es frecuente el compromiso del SNC, en comparación con la población VIH negativa.

25 VIH NEGATIVOVIH POSITIVO Entre el 85% al 90% de pacientes tienen lesión pulmonar % tienen lesión extrapulmonar. 40% tienen lesiones pulmonares 30% lesión pulmonar más extrapulmonar y, 30% tienen lesiones extrapulmonares exclusivas. Más frecuente es la ganglionar

26 Puede ser desde completamente normal a enfermedad moderada o grave. Tórax: normal a roncus, ausencia de murmullo vesicular, matidez a la percusión. Extrapulmonar : adenopatías, lesiones dérmicas, inflamación osteomuscular, rigidez. La exploración física es inespecífica pero ayuda a identificar lesiones extrapulmonares.

27 TB Miliar Meningitis Pericarditis constrictiva TB en paciente VIH con gran inmunodepresión

28 No se puede confiar en la presentación típica de la TB Radiografía de Tórax tiene un patrón más variable o incluso normal Mayor presentación extrapulmonar

29 El diagnostico de TB en pacientes con VIH se realiza de la misma forma que en pacientes sin VIH y se basa en: »Manifestaciones clínicas »Diagnostico bacteriológico »Diagnostico radiológico y otros métodos.

30 Los métodos bacteriológicos son: » Baciloscopia. » Cultivo. La búsqueda de bacilos se realiza en los sintomáticos respiratorios mediante la baciloscopia. El diagnostico definitivo de la tuberculosis pulmonar se efectúa con el aislamiento del M. tuberculosis en el esputo o lavado broncoalveolar a través del cultivo.

31 En las personas con VIH el cultivo del esputo debe ser un examen de rutina porque: » Aumenta el diagnostico de la TB pulmonar, especialmente en pacientes con enfermedad avanzada que tienden a ser poco baciliferos » Es necesario para realizar tests de tipificacion (determinar si es M. tuberculosis o una micobacteria no tuberculosa) » Para efectuar pruebas de sensibilidad a drogas (PSD) antituberculosas

32 Método de amplificación de acido nucleicos (PCR en tiempo real) permite diagnosticar casos de TB pulmonar que serian positivos o negativos a la baciloscopia. Obtiene resultados en menos de 2 horas. Indicaciones Baciloscopia negativa y casos de TB-MR.

33 En los casos de TB miliar, el esputo es positivo sólo en un 25%, siendo positivos los estudios de otras muestras, incluyendo cultivos, como en sangre (50-60%). Los cultivos para M.tuberculosis alcanzan el 100% de sensibilidad y 97% de especificidad

34 En el caso de la TB, como parte del diagnostico es importante realizar pruebas de sensibilidad para drogas de primera y/o segunda línea, principalmente en contextos donde es frecuente la resistencia a drogas, o donde esta pone en alto riesgo la vida del enfermo.

35 Enfermedad temprana: los cambios clásicos (infiltrados en el lóbulo superior, cavitación y fibrosis ): 20 – 30%. VIH Progresa: los infiltrados difusos pueden llegar a ser miliares. Sospechar TB en VIH cuando la lesión es bilateral con dos o más patrones radiológicos.

36 Cavidades Infiltrados Derrame pleural Ganglios mediastinicos Patrones de fibrosis y destrucción pulmonar Casi cualquier patrón…

37 TB. CAVITARIA L.I.D MDR TB Pulmonar activa infiltrado LSI.

38 Identifica un tipo de reacción de hipersensibilidad tardía frente a la M. tuberculosis. La sensibilidad está sustancialmente reducida en sujetos sero(+), si tienen enfermedad avanzada por VIH o infección diseminada por M.tuberculosis. PPD posee altos índices de resultados falsos negativos (>65% en pacientes VIH con TB activa) que correlacionan inversamente con el recuento de CD4+

39 No es recomendable en pacientes con sospecha de co-infección VIH-TB y menos aún como prueba de despistaje de tuberculosis en pacientes VIH+. Tiene importancia sólo si es positiva, que confirma infección, presentando en pacientes VIH positivos un valor 5mm

40 Mezcla una muestra de sangre con Ags que representan dos proteínas del M. tuberculosis, para luego medir la cantidad de gamma interferon. Ventajas en comparación con la tuberculina rapidez de los resultados, objetividad de la lectura, repetida aplicación y la BCG no influye en su resultado. Desventajas No es útil en VIH tampoco distinguen entre infección latente y enfermedad activa, costo, necesidad de proceso de la muestra dentro de las 12 h de la extracción, errores en la recolección y transporte de la muestra

41 ENFERMEDADESINFECCIOSAS Neumonia Bacteriana Absceso Pulmonar Bronquiectasias Historia breve, fiebre, responde a antibioticos Tos productiva de abundante esputo purulento fétido Nivel hidroaéreo en la radiografía de tórax Tos con abundante esputo. Responde a antibióticos

42 ENFERMEDADESINFECCIOSAS Pneumocystosis Histoplasmosis Tos seca y disnea Rx tórax con infiltrado intersticial bilateral difuso Fiebre y pérdida de peso Sintomas respiratorios leves o ausentes Pancitopenia Hepatoesplenomegalia Rx tórax con infiltrado intersticial bilateral difuso

43 ENFERMEDADESNO INFECCIOSAS Asma ICC Cáncer de pulmón EPOC Tos y disnea intermitentes y recurrentes, sibilancias generalizadas. Reversible espontáneamente o con broncodils. Inicio nocturno. Síntomas y signos de falla cardiaca: ortopnea, disnea paroxística nocturna, hemoptisis, congestión hepática, edema de miembros inferiores Facts de riesgo (tabaco, edad avanzada) Facts de riesgo (>40 años, tabaco, exposición a humo de leña), síntomas crónicos, sibilancias, disnea, síntomas de falla cardiaca derecha

44 Muestra de lesión extrapulmonar con cultivo positivo »Datos histopatológicos o datos clínicos sólidos indicativos de TB extrapulmonar activa y » Confirmación de laboratorio de la infección por el VIH o » Indicios clínicos sólidos de infección por VIH y »Decisión del médico de tratar al paciente con un curso completo de quimioterapia antituberculosa

45 No olvidar pensar en Tuberculosis. Recordar la dificultades diagnósticas en los pacientes con VIH y con gran compromiso inmunológico. Realizar todas las pruebas diagnósticas para obtener un dx. Realizar un tratamiento oportuno y adecuado.

46 Importante siempre pensar en TB… La sospecha clínica es fundamental !!!!


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