Clínica de la TB, VIH y la TB/VIH

Presentación del tema: "Clínica de la TB, VIH y la TB/VIH"— Transcripción de la presentación:

1 Clínica de la TB, VIH y la TB/VIH
LUZ MARINA PELÁEZ VANEGAS MEDICA EXPERTA EN VIH/SIDA SECRETARIA DE SALUD DE MEDELLIN CLINICA U BOLIVARIANA FUNDACIÓN SIAM

2 Introducción Las Américas contribuye con un 4% a la carga mundial de TB en la expresión de todas las formas de enfermedad. Es la 2a región del mundo con la mayor incidencia estimada de coinfección TB/VIH. 2009: sólo el 6% de los casos estimados de TB/VIH fueron reportados.

3 Introducción Indiscutible:
Desconocimiento de las manifestaciones de TB en VIH. Dificultades diagnósticas en formas pulmonares como extrapulmonares. Complejidad del tto concomitante = contribuyen a una inaceptable morbi/mortalidad de TB/VIH.

4 Introducción Julio/2007 : Programa Regional de Tuberculosis de la OPS (Washington) convoca a la Primera Reunión de Expertos TB/VIH en Guatemala generando la 1a Guía Clínica Práctica de Dx y Tto de Coinfección. Abril/2010: Segunda Reunión de Expertos en Ciudad de Panamá que actualiza la Guía original, con modificaciones en su estructura y nuevas recomendaciones de manejo. OPS: actualizará la Guía cada 3 años o según sea necesario, cuando nueva evidencia clínica, regímenes de tto y nuevas pruebas diagnósticas estén disponibles.

5 EPIDEMIOLOGIA ONUSIDA 2009: estimaba que en todo el mundo, 34 millones de personas infectadas con VIH. Cerca de 15 millones de ellas estaban coinfectadas con Mycobacterium tuberculosis. Más de las 2 / 3 partes de esta coinfección se encuentra en el África Sub-Sahariana, donde el 60% de los que tienen TB, tienen coinfección de VIH.

6 Epidemiología Se estima que un tercio de la población mundial está infectada por TB. 2009: número estimado de nuevos casos de TB fue de 9.4 millones, con 1.3 defunciones. 1.1 millones de casos de coinfección TB/VIH, de los cuales fallecieron. 92% de los casos de enfermedad tuberculosa están en países en desarrollo, predominantemente en Asia y África.

7 FACTORES PREDISPONENTES
Pobreza, desigualdad de género y económica, la migración, la homofobia, el estigma y la discriminación. Sexo sin protección En Latinoamerica, este riesgo se ha atribuido al comportamiento de la pareja. Uso de drogas inyectables (Bermudas y Puerto Rico)

8 Etiologia La M.T es una bacteria aerobia estricta, x lo que la forma pulmonar es + frec (80%) que la extrapulmonar (20%). La TB extrapulmonar afecta más: niños y personas con VIH, aunque en ellos la TB pulmonar todavía es la forma mas frecuente.

9 Etiología Infección bacteriana crónica por el Mycobacterium tuberculosis y ocasionalmente por el M. africanum, M.canetti y M.bovis. Produce una reacción de hipersensibilidad mediada por células y granulomas en tejidos afectados. Bacilo aerobio estricto que se distingue por sus lípidos de superficie que lo hacen resistente a la decoloración por el ácido- alcohol de ciertas tinciones: BAAR.

10 Transmisión Se transmite a través del aire cuando personas con TB pulmonar o de las vías respiratorias: tosen, hablan, cantan, escupen o estornudan. mediante núcleos de microgotas < 5micras. La tuberculosis por M .bovis se produce por ingesta de leche o productos lácteos no pasteurizados provenientes de ganado enfermo. La tuberculosis extrapulmonar, con excepción de la laríngea, no se considera transmisible.

11 Patogénesis La MT es ingerido por macrófagos alveolares que los transportan a los ganglios regionales. Si la infección no es contenida, pueden llegar a la sangre y diseminarse = TB miliar o meníngea (en lactantes e inmunosuprimidos). La infección primaria produce una respuesta inflamatoria inespecífica usualmente asintomática. La mayoría de lesiones pulmonares o diseminadas cicatrizan volviéndose focos de potencial reactivación.

12 Patogénesis 90% de ptes inmunocompetentes contienen la infección primaria y no la desarrollan permanecen asintomáticas, infectadas pero no infectantes. 10% desarrolla enfermedad: 5% por progresión de la infección primaria 5% por reactivación o reinfección Mayor riesgo de enfermedad: niños <5 anos, adultos jóvenes, ancianos y personas inmunosuprimidas (sida, colagenopatías,) o enfermedades debilitantes (alcoholismo, IRC, câncer, diabetes, etc).

13 Patogénesis Después de 2 a 10 semanas de la infección aparece una lesión primaria demostrable mediante rayos X tórax y se completa una respuesta de hipersensibilidad celular que se comprueba mediante la prueba de tuberculina o PPD (derivado proteínico purificado).

14 Inmunidad y Tuberculosis
Los Linfocitos en las áreas de infección elaboran interleukinas, linfokinas y factores quimiotácticos que atraen monocitos que se convierten en macrófagos, posteriormente en histiocitos que se organizan en granulomas, que pueden persistir por años con MT inactivos para multiplicarse y diseminarse. Las lesiones granulomatosas calcifican dejando una lesión residual visible en RX. Lesión pulmonar periférica + ganglio parahiliar calcificado = Complejo de Ghon.

15 Inmunidad y Tuberculosis
El M. tuberculosis es un patógeno intracelular y reside primariamente en los macrófagos. El VIH afecta la inmunidad celular, factor de riesgo más potente para la reactivación de la infección latente por M.tuberculosis. El mecanismo de inhibición de replicación del MT y su destrucción, es la activación del macrófago por liberación del Interferón Gamma por LT CD4+ y CD8+ activados. La TB incrementa la carga viral.

16 TB EXTRAPULMONAR COMUN MENOS COMUN
Derrame pleural Linfadenopatías SNC: meningitis/tuberculomas Pericarditis Abdominal: ileocecal, peritoneal Osteoarticular Empiema Epididimitis, orquitis Tubo-ovárica Endometrial Renal Suprarrenal Piel

17 Patogenia del VIH Partícula esférica: nm con una estructura de tres capas: interna o núcleo (RNA), la nucleoproteínas con las enzimas, una cápside icosaédrica y una envoltura derivada de la célula huésped. Tipos: VIH-1 (mundial) y el VIH-2 (Africa occidental). Transmisión: sangre, semen, secreciones vaginales y transmisión vertical (madre a hijo).

18 Patogenia del VIH Como todos los virus, es incapaz de reproducirse por si mismo y necesita utilizar células apropiadas para ello. Infecta linfocitos T y B, fundamentales en la inmunidad celular y humoral. La transcriptasa reversa transforma el RNA viral en DNA para utilizar la maquinaria genética del LT induciendo a la muerte celular provocando inmunodeficiencia

19 Coinfeccion VIH-TB La tuberculosis es la causa de muerte de 1 de cada 3 pacientes con SIDA en el mundo. Una tercera parte del incremento en los casos de TB a nivel mundial se atribuye a la propagación del VIH. En las Américas, se estima que el 9.5% de las muertes por TB están asociadas al VIH.

20 Clínica de la Tuberculosis
Depende de factores: Del huésped (edad, inmunidad, comorbilidad) Del patógeno (virulencia) Interacción huésped-patógeno (gravedad, órgano infectado) Localización: Pulmonar: la más frecuente Pleural Meníngea Ósea Ganglionar Diseminada y Miliar

21 Presentación de la TB “Clásica”
Instauración insidiosa y curso crónico Síntomas pulmonares Tos (habitualmente productiva) Hemoptisis, disnea Dolor torácico (normalmente pleurítico) Síntomas constitucionales inespecíficos: fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna (niños e inmunosuprimidos) Síntomas extrapulmonares

22 Cuadro Clínico VIH Generalmente atípica. Atraso en el diagnóstico.
Con cualquier recuento de CD4. La manifestación depende del estado de inmunosupresión. Etapa temprana: síntomas típicos: fiebre y pérdida de peso. La tos crónica y la hemoptisis son menos frecuentes porque hay menos cavitación, inflamación e irritación endobronquial.

23 Síntomas no específicos
Fiebre : 65-80% de los casos Escalofríos / sudores nocturnos Fatiga / malestar Anorexia / pérdida de peso Sin embargo, 10-20% de los casos de TB no tienen síntomas en el momento del Dx

24 CLÍNICA TB y VIH El riesgo de enfermedad diseminada es mayor, conforme el recuento celular de CD4 + disminuye: TB extrapulmonar, hemocultivos (+) para M.tuberculosis y hallazgos de adenopatías intratorácicas en el estudio radiológico. Es frecuente el compromiso del SNC, en comparación con la población VIH negativa.

25 TUBERCULOSIS VIH NEGATIVO VIH POSITIVO
Entre el 85% al 90% de pacientes tienen lesión pulmonar 10 -15% tienen lesión extrapulmonar. 40% tienen lesiones pulmonares 30% lesión pulmonar más extrapulmonar y, 30% tienen lesiones extrapulmonares exclusivas. Más frecuente es la ganglionar

26 Presentación Clínica: Examen Físico
Puede ser desde completamente normal a enfermedad moderada o grave. Tórax: normal a roncus, ausencia de murmullo vesicular, matidez a la percusión. Extrapulmonar : adenopatías, lesiones dérmicas, inflamación osteomuscular, rigidez. La exploración física es inespecífica pero ayuda a identificar lesiones extrapulmonares.

27 TB raramente es una emergencia clínica excepto
TB Miliar Meningitis Pericarditis constrictiva TB en paciente VIH con gran inmunodepresión

28 Diagnóstico No se puede confiar en la presentación típica de la TB
Radiografía de Tórax tiene un patrón más variable o incluso normal Mayor presentación extrapulmonar

29 DIAGNOSTICO El diagnostico de TB en pacientes con VIH se realiza de la misma forma que en pacientes sin VIH y se basa en: »≫Manifestaciones clínicas »≫Diagnostico bacteriológico »≫Diagnostico radiológico y otros métodos.

30 Diagnostico Bacteriologico
Los métodos bacteriológicos son: »≫ Baciloscopia. »≫ Cultivo. La búsqueda de bacilos se realiza en los sintomáticos respiratorios mediante la baciloscopia. El diagnostico definitivo de la tuberculosis pulmonar se efectúa con el aislamiento del M. tuberculosis en el esputo o lavado broncoalveolar a través del cultivo.

31 Diagnostico Bacteriologico
En las personas con VIH el cultivo del esputo debe ser un examen de rutina porque: »≫ Aumenta el diagnostico de la TB pulmonar, especialmente en pacientes con enfermedad avanzada que tienden a ser poco baciliferos »≫ Es necesario para realizar tests de tipificacion (determinar si es M. tuberculosis o una micobacteria no tuberculosa) »≫ Para efectuar pruebas de sensibilidad a drogas (PSD) antituberculosas

32 Diagnostico Bacteriologico
Método de amplificación de acido nucleicos (PCR en tiempo real) permite diagnosticar casos de TB pulmonar que serian positivos o negativos a la baciloscopia. Obtiene resultados en menos de 2 horas. Indicaciones Baciloscopia negativa y casos de TB-MR.

33 Diagnóstico En los casos de TB miliar, el esputo es positivo sólo en un 25%, siendo positivos los estudios de otras muestras, incluyendo cultivos, como en sangre (50-60%). Los cultivos para M.tuberculosis alcanzan el 100% de sensibilidad y 97% de especificidad

34 Pruebas de sensibilidad a drogas (PSD)
En el caso de la TB, como parte del diagnostico es importante realizar pruebas de sensibilidad para drogas de primera y/o segunda línea, principalmente en contextos donde es frecuente la resistencia a drogas, o donde esta pone en alto riesgo la vida del enfermo.

35 Radiología Enfermedad temprana:
los cambios clásicos (infiltrados en el lóbulo superior, cavitación y fibrosis ): 20 – 30%. VIH Progresa: los infiltrados difusos pueden llegar a ser miliares. Sospechar TB en VIH cuando la lesión es bilateral con dos o más patrones radiológicos.

36 Radiología Cavidades Infiltrados Derrame pleural
Ganglios mediastinicos Patrones de fibrosis y destrucción pulmonar Casi cualquier patrón…

37 Radiologia TB. CAVITARIA L.I.D MDR TB Pulmonar activa infiltrado LSI.

38 Prueba Cutánea de Tuberculina
Identifica un tipo de reacción de hipersensibilidad tardía frente a la M. tuberculosis. La sensibilidad está sustancialmente reducida en sujetos sero(+), si tienen enfermedad avanzada por VIH o infección diseminada por M.tuberculosis . PPD posee altos índices de resultados falsos negativos (>65% en pacientes VIH con TB activa) que correlacionan inversamente con el recuento de CD4+

39 Prueba Cutánea de Tuberculina
No es recomendable en pacientes con sospecha de co-infección VIH-TB y menos aún como prueba de despistaje de tuberculosis en pacientes VIH+. Tiene importancia sólo si es positiva, que confirma infección, presentando en pacientes VIH positivos un valor ≥5mm

40 Test de Gama Interferon
Mezcla una muestra de sangre con Ags que representan dos proteínas del M. tuberculosis, para luego medir la cantidad de gamma interferon. Ventajas en comparación con la tuberculina rapidez de los resultados, objetividad de la lectura, repetida aplicación y la BCG no influye en su resultado. Desventajas No es útil en VIH tampoco distinguen entre infección latente y enfermedad activa, costo, necesidad de proceso de la muestra dentro de las 12 h de la extracción, errores en la recolección y transporte de la muestra

41 Diagnostico Diferencial
ENFERMEDADES INFECCIOSAS Neumonia Bacteriana Absceso Pulmonar Bronquiectasias Historia breve, fiebre, responde a antibioticos Tos productiva de abundante esputo purulento fétido Nivel hidroaéreo en la radiografía de tórax Tos con abundante esputo. Responde a antibióticos

42 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Pneumocystosis Histoplasmosis Tos seca y disnea Rx tórax con infiltrado intersticial bilateral difuso Fiebre y pérdida de peso Sintomas respiratorios leves o ausentes Pancitopenia Hepatoesplenomegalia

43 ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS Asma ICC Cáncer de pulmón EPOC
Tos y disnea intermitentes y recurrentes, sibilancias generalizadas. Reversible espontáneamente o con broncodils. Inicio nocturno. Síntomas y signos de falla cardiaca: ortopnea, disnea paroxística nocturna, hemoptisis, congestión hepática, edema de miembros inferiores Facts de riesgo (tabaco, edad avanzada) Facts de riesgo (>40 años, tabaco, exposición a humo de leña), síntomas crónicos, sibilancias, disnea, síntomas de falla cardiaca derecha

44 Diagnostico de TB extrapulmonar
Muestra de lesión extrapulmonar con cultivo positivo »≫Datos histopatológicos o datos clínicos sólidos indicativos de TB extrapulmonar activa y »≫ Confirmación de laboratorio de la infección por el VIH o »≫ Indicios clínicos sólidos de infección por VIH y »≫Decisión del médico de tratar al paciente con un curso completo de quimioterapia antituberculosa

45 CONCLUSIONES No olvidar pensar en Tuberculosis.
Recordar la dificultades diagnósticas en los pacientes con VIH y con gran compromiso inmunológico. Realizar todas las pruebas diagnósticas para obtener un dx. Realizar un tratamiento oportuno y adecuado.

46 TUBERCULOSIS Importante siempre pensar en TB…
La sospecha clínica es fundamental !!!!