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TUMORES DE CUELLO MANEJO DE LINFOADENOPATIAS CERVICALES TRAUMA CERVICAL PENETRANTE PATRICIO CABANÉ TOLEDO, MD/PhD CIRUGÍA ENDOCRINA, CABEZA Y CUELLO Y.

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1 TUMORES DE CUELLO MANEJO DE LINFOADENOPATIAS CERVICALES TRAUMA CERVICAL PENETRANTE PATRICIO CABANÉ TOLEDO, MD/PhD CIRUGÍA ENDOCRINA, CABEZA Y CUELLO Y ONCOLÓGICA GENERAL LABORATORIO TERAPIA CELULAR

2 TUMORES DE CUELLO EPIDEMIOLOGÍADIAGNÓSTICOCLASIFICACIÓN DESCRIPCIÓN CLÍNICA Y TRATAMIENTO DIAGRAMA DE FLUJO

3 EPIDEMIOLOGÍA NIÑOS Y JOVENES > 80% DE LOS TU CERVICALES BENIGNOS ADULTOS (>40 a) +/- 60% MALIGNOS DEFINICIÓN DEFINICIÓN MASA O TUMOR CERVICAL PERSISTENTE - NEOPLÁSICAS - INFLAMATORIAS - ANOMALÍAS DEL DESARROLLO

4 DIAGNÓSTICOANAMNESIS EDAD TIEMPO DE APARICIÓN CRECIMIENTOANTECEDENTES TBC SINT. DE ALARMA (DDDD)TABAQUISMO ANTENCEDENTES ESPECÍFICOS (TUs) EXAMEN FÍSICO EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

5 EXAMEN FÍSICO

6 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS LABORATORIO RADIOLOGÍA SIMPLE ECOTOMOGRAFIA TOMOGRAFIA COMPUTADA RESONANCIA MAGNÉTICA ENDOSCOPÍA (NASOFIBRO) PUNCIÓN AGUJA FINA BIOPSIA CORE BIOPSIA INCISIONAL Y EXCISIONAL

7 CLASIFICACIÓNLAHEY - TUMORES LÍNEA MEDIA - TUMORES LATERALES ÚNICOSMÚLTIPLES

8 TUMORES LÍNEA MEDIA QUISTE TIROGLOSO TIROIDES ECTÓPICO QUISTE EPIDERMOIDE TERATOMAS ADENOMA DEL ISTMO TIROIDEO LINFONODO DELFIANO (PRELARÍNGEO)

9 TUMORES LATERALES ÚNICOS QUISTES Y FÍSTULAS BRANQUIALES TUMORES DE PARÓTIDA TUMORES DE GL. SUBMAXILAR LINFANGIOMA O HIGROMA QUÍSTICO TUMORES DEL CUERPO CAROTÍDEO NEURILENOMA o SCHWANOMA TUMORES VASOFORMATIVOS METÁSTASIS LINFÁTICA DE 1rio DESCONOCIDO LIPOMA TERATOMA LATERAL

10 TUMORES LATERALES MÚLTIPLES ADENOPATÍA TBC ADENOPATÍAS INFECCIOSAS ADENOPATÍAS METASTÁSICAS LINFOMA

11 TUMORES LÍNEA MEDIA - QUISTE TIROGLOSO MÁS FRECUENTE (L. MEDIA) 1ra y 2da DÉCADA PERSISTENTE ASINTOMÁTICO COMPLICACIONES (FISTULA, ABSCESO) DIAGNÓTICO: ECOGRAFÍA MANEJO: OP. DE SISTRUNK (RESECCIÓN DEL QUISTE Y SU TRAYECTO INCLUYENDO HUESO HIOIDES) CLÍNICA Y TRATAMIENTO

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14 TUMORES LÍNEA MEDIA - QUISTE EPIDERMOIDE Y TERATOMA SECUESTRO DE ECTODERMO SECUESTRO DE ECTO, MESO Y ENDODERMO CIRCUNSCRITO, MOVIL, PIEL SANA COMPLICACIÓN INFLAMATORIA RESECCIÓN QUIRÚRGICA CLÍNICA Y TRATAMIENTO

15 Quiste epidermoide

16 TUMORES LÍNEA MEDIA - ADENOMA ISTMO DEL TIROIDES - LINFONODO DELFIANO CLÍNICA Y TRATAMIENTO

17 TUMORES LATERALES - QUISTE BRANQUIAL: ANOMALÍA DE DESARROLLO DE 2da HENDIDURA BRANQUIAL 2da y 3ra DÉCADA AUMENTO DE VOLUMEN SUBMANDIBULAR VENTRAL AL MÚSCULO ECM MÓVIL EN TODO SENTIDO PIEL SANA / ABSCESO Y FÍSTULA ECOGRAFÍA / FISTULOGRAFÍA RESECCIÓN QUISTE Y SU TRAYECTO HASTA LA FARINGE CLÍNICA Y TRATAMIENTO

18 TUMORES LATERALES - PARAGANGLIOMA O TU CUERPO CAROTÍDEO: CELS NEUROECTODERMICA EN LA BIFURCACIÓN MALIGNOS O BENIGNOS (POTENCIAL MALIGNO) SUBMANDIBULAR1/3 SUPERIOR DEL MUSCULO ECM MOVIL EN SENTIDO ANTEROPOSTERIOR ECOGRAFÍA / TAC / ANGIOGRAFÍA RESECCIÓN QUIRÚRGICA CLÍNICA Y TRATAMIENTO

19 Paraganglioma Carotídeo Izquierdo

20 TUMORES LATERALES -TUMORES VASOFORMATIVOS: LINFANGIOMA QUISTICO / SECUESTRO DE TEJIDO LINFÁTICO UNI O MULTILOCULARES PAREDES MUY FINAS RESECCIÓN QUIRÚRGICA HEMANGIOMAS BENIGNOS (HEMANGIOMAS Y ANGIOFIBROMAS) MALIGNOS (ANGIOSARCOMA Y ANGIOCARCINOMAS) CAPILARES (DE VASOS FINOS) CAVERNOSOS (VASOS GRUESOS) RESECCIÓN QUIRÚRGICA Y EMBOLIZACIÓN CLÍNICA Y TRATAMIENTO

21 Linfangioma del Conducto Torácico

22 TUMORES LATERALES -TUMORES NERVIOS PERIFÉRICOS: NEURILENOMA O SCHWANOMA ENVOLTURA NERVIOS PERIFÉRICOS CRECIMIENTO LENTO SENSIBLES A LA PALPACIÓN RESECCIÓN QUIRÚRGICA NEUROFIBROMAS NEUROFIBROMATOSIS (von Recklinghausen) SUPERFICIALES O PROFUNDOS PUEDEN INVADIR HUESO POTENCIAL MALIGNO RESECCIÓN QUIRÚRGICA CLÍNICA Y TRATAMIENTO

23 Schwanoma Cervical Izquierdo

24 Lipoma cervical profundo

25 Tumor Parótida

26 75 años Masa cervical lateral.

27 Conglomerado de linfonodos, con infiltración inflamatoria y contenido caseoso

28 MANEJO DE LINFOADENOPATIAS CERVICALES

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30 DEFINICION LINFOADENOPATIAS : Anormalidad en : -tamaño -consistencia -número Linfonodos patológicos > 1 cm Varia según región Epitroclear > 0,5 cm Inguinales > 1,5 cm

31 EPIDEMIOLOGIA Causa frecuente de consulta médica Se describen cifras: *84% etiología benigna - 40% inespecífica o de causa indeterminada. *16% etiología maligna.

32 Enfrentamiento diagnóstico 1.Diagnóstico diferencial con otras masas subcutáneas. ( mayor importancia a nivel cervical) 2.Anamnesis. 3.Examen físico. 4.Exámenes complementarios: Hemograma y VHS. 5.Biopsia ganglionar.

33 Anamnesis EDAD: Menores de 30 años: -80% son benignas -Infecciones del aparato respiratorio, MNI, Toxoplasmosis, HIV, TBC Mayores de 50 años: -40% son benignas -Carcinomas, enfermedades granulomatosas Las enfermedades linfoproliferativas no parecen tener predilección etaria clara

34 Anamnesis SINTOMAS: a) Asintomáticos b) Síntomas localizados: - Odinofagia - Infecciones bacterianas - Historia dental c) Síntomas generales: -Sensación febril -Baja de peso -Sudoración nocturna -Prurito -Fatiga -Artralgias -Mialgias

35 Anamnesis a) Exposiciones: -Gatos -Comidas mal cocidas -Picadura de garrapata -Tuberculosis -Transplantes b) Viajes: -Dengue c) Conductas de riesgo -Sexual -Drogas endovenosas CLAVES EPIDEMIOLÓGICAS

36 Anamnesis Fenitoína Alopurinol Atenolol Captopril Carbamazepina Hidralazina PNC. FÁRMACOS:

37 Examen Físico COMPLETO Énfasis en: -BUSCAR OTRAS LINFOADENOPATÍAS -EX MAMA / PIEL -Fiebre -Signos inflamatorios perinodulares -Rash cutáneo: VIH / MNI / Sífilis / Rubéola -Búsqueda de hepatomegalia y esplenomegalia.

38 Examen Físico Características de una linfoadenopatía: -tamaño -consistencia -dolor, signos inflamatorios o cambios de la piel -adhesión a planos superficiales o profundos -localización

39 Examen Físico TAMAÑO < de 1 cm2: Sin malignidad > de 1 cm2: 8% malignidad > de 2,25 cm2: 38% malignidad > 2 cm. Predictivo para enfermedades granulomatosas y cáncer.

40 Examen Físico CONSISTENCIA Consistencia blanda: Infecciones, causas inflamatorias Consistencia pétrea: Cáncer metastásico Consistencia firme, gomosa: Linfomas Fluctuantes: LN supurante

41 Examen Físico DOLOR No es un dato útil para diferenciar una adenopatía benigna de una maligna. Inflamación: crecimiento rápido, distensión capsular. –Infecciones, leucemia linfoma y linfonodos metastásicos habitualmente no duelen. –Necrosis hemorrágica de una LP metastásica provoca dolor

42 Examen Físico ADHESIÓN Benignas: generalmente no adheridas -tuberculosis, sarcoidosis Malignas: generalmente adheridas -metastásicas, linfomas

43 Examen Físico LOCALIZACIÓN Localizadas Generalizadas

44 Examen Físico Cuero cabelludo: pediculosis, tiña, dermatitis seborreica. Rubeóla, MNI, infección por CMV y linfomas asociados generalmente a LA generalizadas. LN occipitales

45 Examen Físico Porción lateral de los párpados y su conjuntiva palpebral. Conjuntivitis Enfermedad por arañazo de gato LN preauriculares

46 Examen Físico Son los más sugerentes de malignidad en procesos intratorácicos e intrabdominales. Izquierdo (Virchow): - Ca gástrico o páncreas. - Otros: tórax, testículos, ovarios, próstata y riñón. Derecho: mediastino, pulmón y esófago. LN supraclaviculares

47 Examen Físico Cabeza, cuello y orofaringe. Afecciones de los tejidos blandos de la cara, abcesos dentales, otitis externas, faringitis bacterianas. MNI: especialmente en jovenes. Malignos: carcinomas de cabeza y cuello (80%), ca de tiroides, linfomas, ca de mama y ca de pulmón LN cervicales

48 Exámenes complementarios I.Hemograma y VHS II.Pruebas serológicas III.Perfil bioquímico IV.Radiografía de tórax – TAC de tórax V.Ecotomografía de partes blandas VI.Biopsia ganglionar

49 Exámenes complementarios Biopsia ganglionar: Se realiza precozmente cuando se sospecha malignidad Persistencia 2-4 semanas sin Diagnóstico No realizar si se sospecha causa viral o drogas SIEMPRE EN PABELLÓN!!

50 Características que sugieren realizar biopsia de adenopatía sin demora: 1.Tamaño mayor de 2 cm 2.Consistencia gomosa 3.Aumento de tamaño en 2 semanas 4.No disminución de tamaño en 4-6 sem 5.LA cervicales en ausencia de síntomas y signos en oidos nariz y faringe 6.Localización supraclavicular o cervical baja. 7.Sospecha de origen infeccioso pero sin respuesta luego de dos esquemas de tratamiento ATB. 8.Rx de tórax anormal 9.Signos y síntomas sistémicos 10.Eco abdominal con linfonodos (+)

51 GeneralizadaLocalizada Revisar antecedentes epidemiológicos Revisar medicamentos en uso Hemograma, serología para mononucleosis Negativo PPD, RPR, RxTx, ANA, HBsAg, VIH Biopsia del nódulo más anormal Negativo Revisar historia, examen físico y antecedentes epidemiológicos Sin FR para malignidad o enfermedad seria Con FR para malignidad o enfermedad seria Positivo Conducta específica Diagnóstico Observar por 3-4 semanas Biopsia Resolución o mejoría Si No Seguimiento del paciente

52 MANEJO DE HERIDAS PENETRANTES CERVICALES

53 Heridas Cervicales Heridas Superficiales Heridas Penetrantes Aquella lesión que traspasa el plano muscular del platisma. Baja Frecuencia – Alta Gravedad 5-10% de los traumatismos en general. Morbilidad y Mortalidad por lesiones vasculares, vía aérea y digestiva.

54 Heridas Penetrantes Cervicales Mortalidad 1-2% en heridas por arma blanca 50% en heridas por arma de fuego de alto calibre Sorprende que el 40% de las HPC no lesionan ninguna estructura mayor - Las estructuras lesionadas conmayor frecuencia son: Venosa > Arterial Faringe y Esofago (5-15%) Laringe y Traquea (4-12%) Médula Espinal (más fcte en HPC por arma de fuego)

55 Heridas Penetrantes Cervicales Clasificación de Roan y Christensen Zonas Anatómicas (I, II y III) I : Entre clavículas y horquilla esternal por inferior hasta el cartílago cricoides II : Desde el cartílago Cricoides hasta el ángulo de la mandíbula III : Desde el ángulo de la mandíbula hasta la base del cráneo

56 Heridas Penetrantes Cervicales

57 Desde 1522 se describió el tratamiento quirúrgico del trauma penetrante cervical 1956 Fogelman y Stewart demostraron disminución de la mortalidad con la exploración cervical precoz (6% v/s 35%) Sin embargo se han reportado hasta 89% de exploraciones cervicales negativas…

58 Heridas Penetrantes Cervicales Manejo: Mecanismo – Energía Zona Comprometida Evaluación historia, sintomas, signos de lesión vascular, vía aérea o digestiva – estabilidad hemodinámica Imágenes (TAC)

59 Heridas Penetrantes Cervicales ATLS. Manejo de vía aérea Ex. Físico 93% Sensibilidad VPN 97% para diagnosticar lesiones de vía aérea TAC contribuye minimamente en lesiones quirurgicamente significativas (depende de la disponibilidad del centro)

60 Heridas Penetrantes Cervicales ATLS. Evaluar lesiones vasculares Gold Standard: Angiografía Ecografía Doppler Angioresonancia AngioTAC

61 Heridas Penetrantes Cervicales ATLS. Evaluar lesiones digestivas Esofagograma Endoscopía Digestiva Alta.

62 Heridas Penetrantes Cervicales MANEJO QUIRÚRGICO Exploración Quirúrgica: Alternativa más segura Si no se dispone de imágenes y endoscopía Manejo Conservador: Se descarta lesion Vascular, Laringotraqueal o Digestiva por exámenes. Observación Sin imégenes Si no se sospecha clínicamente lesiones graves

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