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FINANCIAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE Olga Lucia Acosta N. - Oficina de CEPAL en Colombia 1 IV Foro Andino de Salud y Economía.

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1 FINANCIAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE Olga Lucia Acosta N. - Oficina de CEPAL en Colombia 1 IV Foro Andino de Salud y Economía y IV Taller de Cuentas de Salud de países Suramericanos - Julio 22, 23 y 24 de 2013 Bogotá, Colombia

2 2 Trabajo en curso: El difícil camino hacia la universalidad en salud Oscar Cetrángolo, U. de Buenos Aires, Daniel Titelman, y Olga Lucía Acosta de CEPAL Artículo publicado: Financiación de la Seguridad Social en Salud (2012) en LA SALUD EN COLOMBIA, Logros, retos y recomendaciones, Universidad de los Andes Catalina Gutierrez S, Eduardo Andrés Alfonso S, Olga Lucia Acosta N

3 CONTENIDO 1. Brechas de Bienestar en América Latina y el Caribe y Sistemas de Protección Social, SPS 2. Desempeño de los sistemas de salud 3. Características del Financiamiento de los sistemas de salud 4. Los desafíos de la financiación en el camino de la universalidad

4 CONTENIDO 1. Brechas de Bienestar en América Latina y el Caribe y Sistemas de Protección Social, SPS 2. Desempeño de los sistemas de salud 3. Características del Financiamiento de los sistemas de salud 4. Los desafíos de la financiación en el camino de la universalidad

5 Brechas del bienestar en América Latina AMÉRICA LATINA (GRUPOS DE PAÍSES): INDICADORES SELECCIONADOS DE BIENESTARa Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Panamá, Uruguay Colombia, México, Venezuela Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Paraguay, Perú, Rep, Dominicana América Latina PIB per cápita 2008 (dólares de 2000) Tasa de dependencia demográfica 2005/2010 b 52,954,868,360,9 Población pobre alrededor de ,735,152,138,4 Población indigente alrededor de ,714,726,818,1 Ocupados en el sector informal alrededor de ,655,365,355,7 Carga tributaria incluyendo contribuciones sociales, 2007/2008 c 24,813,716,418,7 Gasto público social per cápita 2007/2008 (dólares de 2000) Gasto público social 2007/2008 (% del PIB) 18,611,810,213,3 Cobertura de pensiones a jubilados, zona urbana 64,426,614,133,0 Porcentaje que declara gasto de bolsillo para atención de salud 23,335,172,149,7 Fuente: CEPAL sobre la base de tabulaciones especiales de las encuestas de hogares de los respectivos países a Promedios simples de los países. b La relación de dependencia equivale a la población de 0 a 14 años más la población de 65 años y más sobre la población de 16 a 54 años. c En Argentina, el Estado Plurinacional de Bolivia, el Brasil, Chile y Costa Rica las cifras corresponden al gobierno general, en los demás casos refieren a gobierno central

6 La Promesa Incumplida de la protección social 1/ Los mercados laborales de la región no lograron transformarse en la puerta de entrada universal y dinámica a los esquemas de protección social. la protección social no puede quedar restringida a los mecanismos contributivos en el mundo laboral. El gran desafío es pensar en la solidaridad de manera integral, dentro y fuera del mundo del trabajo Es necesario integrar la protección en sistemas que combinen mecanismos contributivos y no contributivos 1/ CEPAL (2006), La protección social de cara al futuro: acceso, financiamiento y solidaridad. Documento del período de sesiones presentado en Montevideo

7 Sistemas de salud en América Latina y el Caribe Las reformas de muchos países de la región no lograron acabar con la segmentación de los sistemas de salud Los recursos para la salud, como % del PIB, han aumentado moderadamente en la región pero aun son limitados en comparación con el de países de ingresos altos, El gasto esperado crece debido a cambios en la estructura demográfica Envejecimiento de la población

8 Sistema de Protección Social Integral Protección Social No contributiva (Asistencia) Transferencias en efectivo o especie, sujetas o no a corresponsabilidad (PTC, pensiones sociales u otras) Subsidios al consumo Empleos de emergencia Promoción y acceso a servicios sociales existentes (educación, salud, vivienda) Contributiva Regímenes de pensiones contributivas (vejez, discapacidad, invalidez) Seguros de salud Seguros de desempleo Licencias (maternidad/ paternidad, enfermedad) Regulación del mercado laboral Normativa y supervisión de estándares laborales orientados a fomentar y proteger el trabajo decente: formalización de los contratos, negociación colectiva, seguridad en el trabajo, salarios mínimos, eliminación del trabajo infantil, políticas antidiscriminación, etc, Componentes de un SPS Fuente: Cecchini y Martínez, 2011

9 CONTENIDO 1. Brechas de Bienestar en América Latina y el Caribe y Sistemas de Protección Social, SPS 2. Desempeño de los sistemas de salud 3. Características del Financiamiento de los sistemas de salud 4. Los desafíos de la financiación en el camino de la universalidad

10 Desempeño de los sistemas de salud Cobertura Acceso, uso y protección financiera Equidad Financiamiento Más allá de los hechos…, percepciones

11 Fuente: Ribe et al, (2010), Cobertura del aseguramiento en salud contributivo por quintil de ingreso protection-and-labour-informality-in-the-middle-sectors/health-care-for-all/ Cobertura

12 Cobertura del aseguramiento en salud Ribe, Robalino and Walker, 2012 From Right to Reality, World Bank Cobertura Contributivo, no contributivo y combinado, por decil de ingreso, a mediados de la primera década del siglo

13 Cobertura del aseguramiento en salud Ribe, Robalino and Walker, 2012 From Right to Reality, World Bank Cobertura Contributivo, no contributivo y combinado, por decil de ingreso, a mediados de la primera década del siglo

14 Cobertura del aseguramiento en salud Ribe, Robalino and Walker, 2012 From Right to Reality, World Bank Cobertura Contributivo, no contributivo y combinado, por decil de ingreso, a mediados de la primera década del siglo

15 Tasa de mortalidad infantil por quintil de ingreso Source: ECLAC, 2008, Equidad

16 Evolución del Gasto Público por Sectores Cual debería ser la prioridad? AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE (21 PAÍSES): EVOLUCIÓN DEL GASTO PÚBLICO SOCIAL POR SECTORES a, A (En porcentajes del PIB) Fuente: Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de datos de gasto social, a Las cifras que figuran sobre las llaves corresponden al aumento del gasto en puntos porcentuales entre los períodos y , Financiamiento

17 Diferente composición del financiamiento de los sistemas de salud Fuente: Estadísticas OMS 2011, Cifras de 2008 ContribucionesImpuestos Grales,Gto, bolsillo Planes comp, Financiamiento

18 El problema más importante en cada país Source: Latinobarómetro, 2011, ¿Cuál sería para usted el problema más importante en su país? PERCEPCIONES DESEMPLEO DELINCUENCIA Y SEGURIDAD NAL, PROBLEMAS DE SALUD PROBLEMAS ECONÓMICOS

19 Cual considera usted que es la mejor política pública en su país? Source: Latinobarómetro, 2011, PERCEPCIONES

20 Cual Considera usted que es la política pública que más lo ha beneficiado? Source: Latinobarómetro, 2011, PERCEPCIONES

21 CONTENIDO 1. Brechas de Bienestar en América Latina y el Caribe y Sistemas de Protección Social, SPS 2. Desempeño de los sistemas de salud 3. Características del Financiamiento de los sistemas de salud 4. Los desafíos de la financiación en el camino de la universalidad

22 Componentes y Funciones de los Sistemas de Financiación en Salud RECOLECCIÓN DE FONDOS MANCOMUNACIÓN DE RIESGOS ( RISK POOLING) ASIGNACIÓN DE RECURSOS (QUIEN TIENE DERECHO A QUÉ?) COMPRA DE SERVICIOS Y MECANISMOS DE PAGO Gutierrez, C, Acosta OL., Alfonso E ( 2012) Financiación de la Seguridad Social en Salud en LA SALUD EN COLOMBIA, Logros, retos y recomendaciones, Universidad de los Andes

23 TENDENCIAS INTERNACIONALES: Proporción del gasto financiado con contribuciones Gutierrez, C, Acosta OL., Alfonso E ( 2012) Financiación de la Seguridad Social en Salud en LA SALUD EN COLOMBIA, Logros, retos y recomendaciones, Universidad de los Andes

24 Tendencias Internacionales: Gasto Financiado con Contribuciones Gutierrez, C, Acosta OL., Alfonso E ( 2012) Financiación de la Seguridad Social en Salud en LA SALUD EN COLOMBIA, Logros, retos y recomendaciones, Universidad de los Andes

25 Lecciones de las Experiencias Internacionales En particular nos parece interesante hacer notar que: i) El sistema contributivo no tiene que ser sólo para los asalariados, ii) Aunque con un alcance limitado, los pobres pueden contribuir con esquemas familiares y tasas diferenciales fijas según su nivel de pobreza (México, Kenia) iii) las contribuciones pueden recaer solo sobre los individuos y nos sobre las firmas que los emplean (e,j Chile, Holanda, Estonia, Israel) iv) se puede pensar en diferentes fuentes de destinación específica que reemplacen los impuestos sobre la nómina pagados por las firmas, otras bases (Brasil, Corea)

26 Lecciones de las Experiencias Internacionales i) los sistemas mixtos predominan sobre los financiados puramente con impuestos o con contribuciones de seguridad social y ii) pareciera existir una tendencia en la que los países continúan alejándose de los extremos de la dualidad Bismarck-Beveridge hacia esquemas en los que se combinan elementos de ambos modelos, La discusión dicotómica sobre si financiar con impuestos generales o con contribuciones es reduccionista

27 CONTENIDO 1. Brechas de Bienestar en América Latina y el Caribe y Sistemas de Protección Social, SPS 2. Desempeño de los sistemas de salud 3. Características del Financiamiento de los sistemas de salud 4. Los desafíos de la financiación en el camino de la universalidad

28 Segmentación y fragmentación: qué consecuencias y qué origen? Cómo decir no con legitimidad? Cómo garantizar el derecho de salud en un país heterogéneo? Con qué recursos igualar el plan de beneficios (como expresión del alcance del derecho de a la salud )? Qué política para legitimar el sector salud? Los retos de la mezcla público privado Temas pendientes en la búsqueda de una política pública que garantice el derecho a la salud y que sea sostenible?

29 Planes de beneficios o listas explícitas 1/ Un número creciente de países están optando por opciones explícitas (planes de beneficios o listas explícitas) de lo que es o no rembolsado con fondos públicos, Por ejemplo: Mexico (CAUSES), Peru (PEAS), Colombia (POS), Chile (AUGE), Brazil (decisiones CITEC), Uruguay (PIAS), Argentina (PMO), Un número creciente de países están complementando estas decisiones de cobertura con garantías de acceso Chile (AUGE), garantiza con tiempos de espera, calidad, gasto de bolsillo, Peru (PEAS), el régimen de garantía en la preparación Source: BID - GLOBAL HEALTH BMJ/NICE KEYNOTE, Ferdinando Regalia and Ursula Giedion London, September 29 th 2011

30 Límites a lo que se financia con recursos públicos La estructura de financiamiento del sistema no es neutral desde el punto de vista de la igualdad El gasto privado equivale a cerca de la mitad del gasto total en salud El gasto de bolsillo en salud se encuentra alrededor del 37%, mostrando la debilidad de los sistemas de salud de la región para proveer una cobertura eficaz Pocos países de la región han logrado integrar los sistemas públicos de salud y a su vez financiarlos mediante impuestos generales 1/ ECLAC (2010) Time for equality: closing gaps, opening trails, Thirty-third session of ECLAC, Brasilia

31 Sistemas de salud en América Latina y el Caribe Gasto en Salud 2010 Fuente: Banco Mundial

32 Sistemas de salud en América Latina y el Caribe La presión sobre el gasto está aumentando… Un perfil demográfico y epidemiológico cambiante El aumento de los ingresos y las expectativas Conocimiento globalizado de tecnologías médicas Factores de demanda El logro de la cobertura universal Innovación en los mercados de tecnología médica Exploración de nuevos mercados por parte de los productores Factores de oferta BID (2011) STAGNANT EXPENDITURES AND INCREASING DEMAND FOR CARE: THE NEED FOR EXPLICIT PRIORITY SETTING PROCESSES IN THE EMERGING ECONOMIES OF LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN GLOBAL HEALTH BMJ/NICE KEYNOTE Ferdinando Regalia AND Ursula Giedion

33 Incrementos proyectados del Gasto en Salud (% of GPD) Source: CELADE, ECLAC 2010, Población y salud en América Latina y el Caribe: retos pendientes y nuevos desafíos (Descompuesto en los efectos del envejecimiento de la población y el uso intensificado de servicios de salud por adultos mayores)

34 Principales Desafíos 6. Desafíos en financiamiento: Necesidad de un pacto fiscal para financiar PS en la región, adopción de instrumentos contracícilos, aprovechamiento del bono demográfico, Las contribuciones son insuficientes para financiar la protección social Es necesario recurrir a rentas generales del estado Es indispensable enfrentar la fragilidad (baja presión fiscal) y los sesgos (hacia impuestos indirectos) de los sistemas impositivos Se requiere buscar mecanismos de financiación que no se conviertan en impuestos a la generación de empleo, (rentas generales, recursos extraordinarios…)

35 Principales Desafíos 35 Fortalecimiento del Pilar contributivo Fortalecer los mercados formales de trabajo y sus instituciones reguladoras Estímulo a mecanismos de ahorro para fortalecer la densidad de cotizaciones Control a la evasión y elusión de contribuciones

36 Principales Desafíos 36 Ampliación y mejor diseño del pilar solidario La población excluida del pilar contributivo no es de ninguna manera residual, Por su tamaño y por las vulnerabilidades en materia de ingresos, de género, de tamaño de sus familias exige el fortalecimiento del pilar solidario o no contributivo Articulación de diferentes programas en diferentes momentos del ciclo de vida Re-direccionar subsidios a pensiones (hoy van a las pensiones de grupos de altos ingresos del pilar contributivo) Integración de otros esquemas de protección : Familiar, comunitaria

37 Integración de los pilares contributivo y asistencial Desafío: Financiamiento Debate en torno al enfoque de derechos Construcción de SPS universales Hay avances, pero no son notables Aún no hay garantías de cobertura para trabajadores informales Fortalecimiento de programas asistenciales Se ha hecho énfasis en el capital humano Se han promovido programas de transferencias con corresponsabilidad Los desafíos de los Sistemas de Protección Social Source: Cecchini and Martinez, 2012, ECLAC. Inclusive Social Protection in Latin America

38 38 Gracias…. IV Foro Andino de Salud y Economía y IV Taller de Cuentas de Salud de países Suramericanos - Julio 22, 23 y 24 de 2013 Bogotá, Colombia


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