FINANCIAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

FINANCIAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE
IV Foro Andino de Salud y Economía y IV Taller de Cuentas de Salud de países Suramericanos - Julio 22, 23 y 24 de 2013 Bogotá, Colombia FINANCIAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE Olga Lucia Acosta N. - Oficina de CEPAL en Colombia

“Financiación de la Seguridad Social en Salud” (2012)
Trabajo en curso: El difícil camino hacia la universalidad en salud Oscar Cetrángolo, U. de Buenos Aires, Daniel Titelman, y Olga Lucía Acosta de CEPAL Artículo publicado: “Financiación de la Seguridad Social en Salud” (2012) en LA SALUD EN COLOMBIA, Logros, retos y recomendaciones, Universidad de los Andes Catalina Gutierrez S, Eduardo Andrés Alfonso S, Olga Lucia Acosta N

CONTENIDO Brechas de Bienestar en América Latina y el Caribe y Sistemas de Protección Social, SPS Desempeño de los sistemas de salud Características del Financiamiento de los sistemas de salud Los desafíos de la financiación en el camino de la universalidad

Brechas del bienestar en América Latina AMÉRICA LATINA (GRUPOS DE PAÍSES): INDICADORES SELECCIONADOS DE BIENESTARa Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Panamá, Uruguay Colombia, México, Venezuela Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Paraguay, Perú, Rep, Dominicana América Latina PIB per cápita 2008 (dólares de 2000) 6.601 5.320 1.975 4.074 Tasa de dependencia demográfica 2005/2010b 52,9 54,8 68,3 60,9 Población pobre alrededor de 2008 19,7 35,1 52,1 38,4 Población indigente alrededor de 2008 6,7 14,7 26,8 18,1 Ocupados en el sector informal alrededor de 2008 41,6 55,3 65,3 55,7 Carga tributaria incluyendo contribuciones sociales, 2007/2008c 24,8 13,7 16,4 18,7 Gasto público social per cápita 2007/2008 (dólares de 2000) 1.209 619 181 597 Gasto público social 2007/2008 (% del PIB) 18,6 11,8 10,2 13,3 Cobertura de pensiones a jubilados, zona urbana 64,4 26,6 14,1 33,0 Porcentaje que declara gasto de bolsillo para atención de salud 23,3 72,1 49,7 Desde inicio del siglo xxi, A. Latina y el Caribe, muestra una preocupación creciente por las inequidades por lo que la política pública asume un rol más activo en aras de una modificación de esta arquitectura de la protección social, con países que incrementan transferencias solidarias y expanden derechos en el ámbito de la salud Materiales recientes donde se desarrolla la linea de trabajo sobre Protección Social: Informe del período de sesiones “La protección social de cara al futuro: Acceso, financiamiento y solidaridad” (2006) •Informe del período de sesiones “La hora de la igualdad: Brechas por cerrar, caminos por abrir” (2010) •Panorama Social de América Latina (versiones 2007 a 2012) •Libro de la CEPAL “Protección social inclusiva en América Latina: Una mirada integral, un enfoque de derechos”(2011) los gobiernos latinoamericanos y el sistema internacional revalorizaron el papel positivo del gasto social con objeto de canalizar recursos hacia los sectores más pobres y vulnerables y reconocieron el papel clave del desarrollo social para potenciar el desarrollo productivo y el crecimiento económico a Promedios simples de los países. b La relación de dependencia equivale a la población de 0 a 14 años más la población de 65 años y más sobre la población de 16 a 54 años. c En Argentina, el Estado Plurinacional de Bolivia, el Brasil, Chile y Costa Rica las cifras corresponden al gobierno general, en los demás casos refieren a gobierno central Fuente: CEPAL sobre la base de tabulaciones especiales de las encuestas de hogares de los respectivos países

La Promesa Incumplida de la protección social 1/
Los mercados laborales de la región no lograron transformarse en la puerta de entrada universal y dinámica a los esquemas de protección social. la protección social no puede quedar restringida a los mecanismos contributivos en el mundo laboral. El gran desafío es pensar en la solidaridad de manera integral, dentro y fuera del mundo del trabajo Es necesario integrar la protección en sistemas que combinen mecanismos contributivos y no contributivos LA PROTECCIÓN SOCIAL MÁS ALLÁ DE LA LÓGICA CONTRIBUTIVA Uno de los principales desafíos de los países de la región consiste en generar sinergias positivas entre crecimiento económico y equidad social. Este desafío se plantea en el contexto de la modernización productiva dirigida a la formación extendida de capacidades humanas, empleo productivo y participación ciudadana. En este marco la política social cobra especial relevancia, pero a la vez debe operar con verdadera vocación universal y eficiencia en el uso de recursos. Para ello, la protección social reclama un cambio de enfoque ante el nuevo orden global y su impacto en las sociedades nacionales. Así lo entendió la CEPAL en su documento del período de sesiones presentado en 2006 en Montevideo, La protección social de cara al futuro: acceso, financiamiento y solidaridad. Se partió allí de la base de que el elemento principal que mueve a repensar la lógica de las políticas sociales y la protección social es que el mercado del trabajo no ha mostrado una capacidad incluyente ni en términos de generación de empleo de calidad, ni en lo que se refiere a los niveles contributivos. Los mercados laborales de la región no han logrado transformarse en la puerta de entrada universal y dinámica a los esquemas de protección social. Por ese motivo, ni a corto ni a mediano plazo podrán constituir el mecanismo exclusivo para proteger al grueso de la población frente a riesgos relacionados con la falta de ingresos, la salud y el envejecimiento, entre otros. Por lo mismo, la CEPAL planteó en dicha ocasión que la protección social no puede quedar restringida a los mecanismos contributivos en el mundo laboral. El gran desafío es pensar en la solidaridad para la protección social de manera integral, vale decir, dentro y fuera del mundo del trabajo, en sistemas que combinen mecanismos contributivos y no contributivos. De ahí la importancia de potenciar los mecanismos de protección social no contributivos, que hoy en día se encuentran limitados por recursos fiscales generalmente escasos, lo que hace que, en la práctica, amplios sectores de la población queden excluidos de los sistemas formales de protección. Además de buscar formas de mejorar la capacidad de las economías nacionales para generar empleos aceptables y extender la base contributiva, se debe avanzar en lo que respecta a garantizar un financiamiento adecuado y estable para complementar la protección por la vía laboral, con mecanismos solidarios de protección no contributiva. Fuente: Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), La protección social de cara al futuro: acceso, financiamiento y solidaridad (LC/G.2294 (SES.31/3)), Santiago de Chile, marzo de 2006. 1/ CEPAL (2006), La protección social de cara al futuro: acceso, financiamiento y solidaridad. Documento del período de sesiones presentado en Montevideo

Sistemas de salud en América Latina y el Caribe
Las reformas de muchos países de la región no lograron acabar con la segmentación de los sistemas de salud Los recursos para la salud, como % del PIB, han aumentado moderadamente en la región pero aun son limitados en comparación con el de países de ingresos altos, El gasto esperado crece debido a cambios en la estructura demográfica Envejecimiento de la población

Sistema de Protección Social Integral
Componentes de un SPS Protección Social No contributiva (Asistencia) • Transferencias en efectivo o especie, sujetas o no a corresponsabilidad (PTC, pensiones sociales u otras) • Subsidios al consumo • Empleos de emergencia • Promoción y acceso a servicios sociales existentes (educación, salud, vivienda) Contributiva • Regímenes de pensiones contributivas (vejez, discapacidad, invalidez) • Seguros de salud • Seguros de desempleo • Licencias (maternidad/ paternidad, enfermedad) Regulación del mercado laboral Normativa y supervisión de estándares laborales orientados a fomentar y proteger el trabajo decente: formalización de los contratos, negociación colectiva, seguridad en el trabajo, salarios mínimos, eliminación del trabajo infantil, políticas antidiscriminación, etc, “Concepción de la protección social más amplia y proactiva que incluye a los individuos y familias en todas las etapas del ciclo de vida y considera entre sus funciones la promoción del trabajo decente,” La PS no solo debe garantizar un ingreso decente y el acceso a servicios sociales (educación, salud, vivienda), sino que también debe procurar la universalización del trabajo decente Desde el lado de la oferta, la integración debe ser horizontal (o sectorial) y vertical (según los distintos niveles de gobierno en los que se ejecutan las políticas y programas), Desde el lado de la demanda, la integración transversal (horizontal) hace referencia a distintos grupos de la población, como población pobre, indígena, desplazada, rural, etc, Fuente: Cecchini y Martínez, 2011

Desempeño de los sistemas de salud
Cobertura Acceso, uso y protección financiera Equidad Financiamiento Más allá de los hechos…, percepciones

Cobertura Cobertura del aseguramiento en salud contributivo por quintil de ingreso Fuente: Ribe et al, (2010),

Cobertura del aseguramiento en salud
Contributivo, no contributivo y combinado, por decil de ingreso, a mediados de la primera década del siglo Ribe, Robalino and Walker, 2012 From Right to Reality, World Bank

Tasa de mortalidad infantil por quintil de ingreso
Equidad Tasa de mortalidad infantil por quintil de ingreso Source: ECLAC, 2008,

(En porcentajes del PIB)
Financiamiento Evolución del Gasto Público por Sectores Cual debería ser la prioridad? AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE (21 PAÍSES): EVOLUCIÓN DEL GASTO PÚBLICO SOCIAL POR SECTORES a, A (En porcentajes del PIB) A nivel regional, se registra un aumento sistemático del gasto social como porcentaje del PIB en todos los períodos, pero se explica más por el crecimiento de la seguridad social (y asistencia social) que por otros sectores (educación y salud han sido más pricíclicos; y en vivienda la prioridad es baja y no hay tendencias sistemáticas de crecimiento) En el último bienio ( ) se registró un incremento importante (2% del PIB regional) asociado, en importante medida, a las medidas para reducir los efectos reales de la crisis financiera Esta alza se concentró mayormente en seguridad y asistencia social (50% del incremento); dado que los compromisos en seguridad social suelen ser más inelásticos al ciclo económico, este incremento se explicaría principalmente por el reforzamiento o puesta en marcha de programas de asistencia social (incluyendo lucha contra la pobreza: transferencias condicionadas y no condicionadas) para las personas y hogares más vulnerables a la contracción económica –principalmente a través de la pérdida de empleos-, Datos para unos pocos países en Asistencia Social: en Argentina esta partida tuvo un alza de 33,6% entre 2007 y 2009 (casi 10% en 2008 y más de 21% en 2009), en Brasil de 15% (gobierno federal), en Chile de 80%, en Colombia casi de 35%, en Costa Rica de 66%, en Paraguay de más de 28% (alza que se observó en 2009, ya que en 2008 se registró una reducción de más de 10% en esta partida), y en México (gobierno federal) de casi 50% (concentrada en 2008, ya que en 2009 anotó una leve reducción), Fuente: Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de datos de gasto social, a Las cifras que figuran sobre las llaves corresponden al aumento del gasto en puntos porcentuales entre los períodos y ,

Diferente composición del financiamiento de los sistemas de salud
Contribuciones Impuestos Grales, Gto, bolsillo Planes comp, Fuente: Estadísticas OMS 2011, Cifras de 2008

El problema más importante en cada país
PERCEPCIONES ¿Cuál sería para usted el problema más importante en su país? DESEMPLEO DELINCUENCIA Y SEGURIDAD NAL, PROBLEMAS ECONÓMICOS PROBLEMAS DE SALUD Source: Latinobarómetro, 2011,

Cual considera usted que es la mejor política pública en su país?
PERCEPCIONES Cual considera usted que es la mejor política pública en su país? Source: Latinobarómetro, 2011,

PERCEPCIONES Cual Considera usted que es la política pública que más lo ha beneficiado? Source: Latinobarómetro, 2011,

Componentes y Funciones de los Sistemas de Financiación en Salud
RECOLECCIÓN DE FONDOS MANCOMUNACIÓN DE RIESGOS ( RISK POOLING) ASIGNACIÓN DE RECURSOS (QUIEN TIENE DERECHO A QUÉ?) COMPRA DE SERVICIOS Y MECANISMOS DE PAGO Maximizar recursos disponibles Minimizar el impacto financiro con los recursos disponibles, administrar el riesgo (aseguramiento) Definir que se cubre con los recursos recolectados y el sistema de mancomunación escogido Gestión – calidad, reducción de costos, inducir demanda de servicios preventivos (aseguramiento) Gutierrez, C, Acosta OL., Alfonso E ( 2012) “Financiación de la Seguridad Social en Salud” en LA SALUD EN COLOMBIA, Logros, retos y recomendaciones, Universidad de los Andes

TENDENCIAS INTERNACIONALES: Proporción del gasto financiado con contribuciones
Gutierrez, C, Acosta OL., Alfonso E ( 2012) “Financiación de la Seguridad Social en Salud” en LA SALUD EN COLOMBIA, Logros, retos y recomendaciones, Universidad de los Andes

Tendencias Internacionales: Gasto Financiado con Contribuciones
Gutierrez, C, Acosta OL., Alfonso E ( 2012) “Financiación de la Seguridad Social en Salud” en LA SALUD EN COLOMBIA, Logros, retos y recomendaciones, Universidad de los Andes

Lecciones de las Experiencias Internacionales
En particular nos parece interesante hacer notar que: i) El sistema contributivo no tiene que ser sólo para los asalariados, ii) Aunque con un alcance limitado, los pobres pueden contribuir con esquemas familiares y tasas diferenciales fijas según su nivel de pobreza (México, Kenia) iii) las contribuciones pueden recaer solo sobre los individuos y nos sobre las firmas que los emplean (e,j Chile, Holanda, Estonia, Israel) iv) se puede pensar en diferentes fuentes de destinación específica que reemplacen los impuestos sobre la nómina pagados por las firmas, otras bases (Brasil, Corea)

Lecciones de las Experiencias Internacionales
i) los sistemas mixtos predominan sobre los financiados puramente con impuestos o con contribuciones de seguridad social y ii) pareciera existir una tendencia en la que los países continúan alejándose de los extremos de la dualidad Bismarck-Beveridge hacia esquemas en los que se combinan elementos de ambos modelos, La discusión dicotómica sobre si financiar con impuestos generales o con contribuciones es reduccionista Discución Dice Eduardo: Slide 10, Un punto adicional y estrechamente relacionado con los dos que se presentan en el slide, es que los sistemas de recaudo son muy específicos de cada país, Si bien hay ideas comunes, al leer la evolución del sistema de recaudo en varios países se encuentra que van cambiando y construyendo sobre lo que existe para enfrentar retos y dificultades específicas de cada país (que son cambiantes!), No parece haber entonces un sistema único óptimo de recaudo universal, sino más bien ideas que funcionan mejor o peor dependiendo del contexto (cambiante), Eso me parece importante porque a veces se escucha por ahí que Colombia tiene una colcha de retazos sin sentido, y pues es importante reconocer que ese esquema puede haber respondido a las necesidades en su momento y que el contexto ha venido cambiando, Algunos ejemplos que ilustran el punto creo que son: Alemania, que fue hace años típicamente contribuciones comenzó a combinar con recursos tanto federales como de los estados, porque el envejecimiento de la población comenzó a desfinanciar el sistema por menores contribuciones y también mayores gastos, España logró consolidar un sistema tipo NHS financiado puramente con impuestos, en parte gracias a que durante varios años recibió ayuda importante de la unión europea para infraestructura (lo cual liberaba recursos considerables, que en buena parte se redirigieron a salud), y ahora que se juntó que la ayuda de la UE se redujo drásticamente hace unos años, junto con la crisis, ya están discutiendo cómo combinar con contribuciones para aumentar el recaudo, y tratar de maximizar la disponibilidad a pagar de los hogares, En algunos países africanos que por mucho tiempo han financiado la salud en una parte importante con ayuda externa, la respuesta ha sido distinta frente a la reducción de la ayuda externa (Ruanda), Y bueno, son varios los casos parecidos a Colombia en donde un sistema histórico de contribuciones a seguridad social, por temas de desempleo e informalidad, no lograba tener cobertura de toda la población y se quedaba corto en recaudo, entonces se han complementado con otras fuentes (entre otros, México, Filipinas, Nigeria), Estoy totalmente de acuerdo con lo que plantea Eduardo, creo que esto te permite nutrir tu exposición con estos ejemplos y sobre todo con que el sistema de recaudo es específico de cada país

Segmentación y fragmentación: qué consecuencias y qué origen?
Cómo decir no con legitimidad? Cómo garantizar el derecho de salud en un país heterogéneo? Con qué recursos igualar el plan de beneficios (como expresión del alcance del derecho de a la salud )? Qué política para legitimar el sector salud? Los retos de la mezcla público privado Temas pendientes en la búsqueda de una política pública que garantice el derecho a la salud y que sea sostenible?

Planes de beneficios o listas explícitas 1/
Un número creciente de países están optando por opciones explícitas (planes de beneficios o listas explícitas) de lo que es o no rembolsado con fondos públicos, Por ejemplo: Mexico (CAUSES), Peru (PEAS), Colombia (POS), Chile (AUGE), Brazil (decisiones CITEC), Uruguay (PIAS), Argentina (PMO), Un número creciente de países están complementando estas decisiones de cobertura con garantías de acceso Chile (AUGE), garantiza con tiempos de espera, calidad, gasto de bolsillo, Peru (PEAS), el régimen de garantía en la preparación Source: BID - GLOBAL HEALTH BMJ/NICE KEYNOTE, Ferdinando Regalia and Ursula Giedion London, September 29th 2011

Límites a lo que se financia con recursos públicos
La estructura de financiamiento del sistema no es neutral desde el punto de vista de la igualdad El gasto privado equivale a cerca de la mitad del gasto total en salud El gasto de bolsillo en salud se encuentra alrededor del 37%, mostrando la debilidad de los sistemas de salud de la región para proveer una cobertura eficaz Pocos países de la región han logrado integrar los sistemas públicos de salud y a su vez financiarlos mediante impuestos generales 1/ ECLAC (2010) Time for equality: closing gaps, opening trails, Thirty-third session of ECLAC, Brasilia

Sistemas de salud en América Latina y el Caribe Gasto en Salud 2010
DEFINICIONES BANCO MUNDIAL Gasto en salud, total (% del PIB) El gasto total en salud es la suma del gasto público y privado en salud, Abarca la prestación de servicios de salud (preventivos y curativos), las actividades de planificación familiar, las actividades de nutrición y la asistencia de emergencia designadas para la salud, pero no incluye el suministro de agua y servicios sanitarios, Gasto en salud, sector público (% del gasto total en salud) El gasto público en salud comprende el gasto recurrente y de capital proveniente de los presupuestos públicos (central y locales), el endeudamiento externo y las donaciones (incluidas las donaciones de los organismos internacionales y las organizaciones no gubernamentales) y los fondos de seguro de salud sociales (u obligatorios, Base de datos de cuentas nacionales de salud de la Organización Mundial de la Salud (www,who,int/nha/en) complementada con datos del país, Fuentes Indicadores del desarrollo mundial Fuente: Banco Mundial

Sistemas de salud en América Latina y el Caribe La presión sobre el gasto está aumentando…
Un perfil demográfico y epidemiológico cambiante El aumento de los ingresos y las expectativas Conocimiento globalizado de tecnologías médicas Factores de demanda El logro de la cobertura universal Innovación en los mercados de tecnología médica Exploración de nuevos mercados por parte de los productores Factores de oferta BID (2011) STAGNANT EXPENDITURES AND INCREASING DEMAND FOR CARE: THE NEED FOR EXPLICIT PRIORITY SETTING PROCESSES IN THE EMERGING ECONOMIES OF LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN GLOBAL HEALTH BMJ/NICE KEYNOTE Ferdinando Regalia AND Ursula Giedion

Incrementos proyectados del Gasto en Salud (% of GPD)
(Descompuesto en los efectos del envejecimiento de la población y el uso intensificado de servicios de salud por adultos mayores) Source: CELADE, ECLAC 2010, “Población y salud en América Latina y el Caribe: retos pendientes y nuevos desafíos”

Principales Desafíos Desafíos en financiamiento:
Necesidad de un pacto fiscal para financiar PS en la región, adopción de instrumentos contracícilos, aprovechamiento del bono demográfico, Las contribuciones son insuficientes para financiar la protección social Es necesario recurrir a rentas generales del estado Es indispensable enfrentar la fragilidad (baja presión fiscal) y los sesgos (hacia impuestos indirectos) de los sistemas impositivos Se requiere buscar mecanismos de financiación que no se conviertan en impuestos a la generación de empleo, (rentas generales, recursos extraordinarios…)

Principales Desafíos Fortalecimiento del Pilar contributivo
Fortalecer los mercados formales de trabajo y sus instituciones reguladoras Estímulo a mecanismos de ahorro para fortalecer la densidad de cotizaciones Control a la evasión y elusión de contribuciones

Principales Desafíos Ampliación y mejor diseño del pilar solidario
La población excluida del pilar contributivo no es de ninguna manera residual, Por su tamaño y por las vulnerabilidades en materia de ingresos, de género, de tamaño de sus familias exige el fortalecimiento del pilar solidario o no contributivo Articulación de diferentes programas en diferentes momentos del ciclo de vida Re-direccionar subsidios a pensiones (hoy van a las pensiones de grupos de altos ingresos del pilar contributivo) Integración de otros esquemas de protección: Familiar, comunitaria

Los desafíos de los Sistemas de Protección Social
Integración de los pilares contributivo y asistencial Desafío: Financiamiento Debate en torno al enfoque de derechos Construcción de SPS universales Hay avances, pero no son notables Aún no hay garantías de cobertura para trabajadores informales Fortalecimiento de programas asistenciales Se ha hecho énfasis en el capital humano Se han promovido programas de transferencias con corresponsabilidad Source: Cecchini and Martinez, 2012, ECLAC. Inclusive Social Protection in Latin America

IV Foro Andino de Salud y Economía y IV Taller de Cuentas de Salud
de países Suramericanos - Julio 22, 23 y 24 de 2013 Bogotá, Colombia Gracias….

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