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Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos (CIE-10) Prof. Pilar A. Sáiz Martínez.

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Trastorno de Pánico y Agorafobia Prof. Pilar A. Sáiz Martínez.

Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos (CIE-10)

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1 Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos (CIE-10) Prof. Pilar A. Sáiz Martínez

2 Concepto de ansiedad Estado de activación del SN debido a estímulos externos trastorno endógeno de estructuras o función cerebral Síntomas periféricos - físicos - tono simpático y del sistema endocrino (glándulas suprarrenales) Síntomas centrales - psíquicos - estimulación sistema límbico / corteza

3 Ansiedad normal y patológica Ansiedad normal Función adaptativa rendimiento Leve Menos somática Emoción reactiva Ansiedad patológica Dificulta adaptación rendimiento Profunda y persistente Más somática Sentimiento vital

4 Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos (CIE-10) Trastornos de ansiedad fóbica Agorafobia Fobia social Fobias específicas Otros trastornos de ansiedad Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica) Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno mixto ansioso-depresivo Trastorno obsesivo-compulsivo Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación Reacción a estrés agudo Trastorno de estrés postraumático Trastorno de adaptación Trastornos disociativos (de conversión) Trastornos somatomorfos

5 Niveles de ansiedad normal - crisis - ansiedad flotante Tiempo (días) NivelNivel

6 Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica) (CIE-10) Trastorno de angustia (DSM-IV)

7 Epidemiología Muy prevalente en AP Infradiagnóstico Alto gasto sanitario Prevalencia-vida: 2 - 3% crisis de angustia: 7-9% Sexo femenino (relación 2:1) Debut: inicio vida adulta (20-30 años)

8 Factores etiopatogénicos Bases biológicas Factores genéticos Hipótesis neuroquímicas hipótesis gabaérgica hipótesis noradrenérgica hipótesis serotoninérgica sustancias panicogénicas Bases psicológicas Modelos comportamentales Modelos cognitivos Ansiedad de separación

9 Bases biológicas: factores genéticos Riesgo (%) Porcentaje de genes compartidos con el probando Primer grado (50%)

10 Bases biológicas: hipótesis gabaérgica GABA Receptor GABA A Entrada de iones cloro Hiperpolarización de la membrana la excitabilidad neuronal

11 Bases biológicas: hipótesis gabaérgica BZD ¿Sustancia endógena? Receptor GABA A > entrada de iones cloro > hiperpolarización de la membrana > la excitabilidad neuronal Primera hipótesis: alteración cuantitativa

12 Bases biológicas: hipótesis gabaérgica agonista inverso cerebral? Receptor GABA A < entrada de iones cloro < hiperpolarización de la membrana < la excitabilidad neuronal agonista cerebral? Primera hipótesis: alteración cuantitativa

13 Bases biológicas: hipótesis gabaérgica AGONISTA Agonista parcial ANTAGONISTA Agonista parcial inverso Agonista inverso Ansiolítico Sedante Hipnótico Relajante muscular Anticonvulsivante Ansiolítico Sin efecto clínico Ansiogénico Pro-convulsivante Ansiogénico Convulsivante Sujeto sano Modificado de Stahl, 2000 Segunda hipótesis: alteración cualitativa (funcional)

14 Bases biológicas: hipótesis gabaérgica AGONISTA Agonista parcial ANTAGONISTA Agonista parcial inverso Agonista inverso Ansiolítico Sedante Hipnótico Relajante muscular Anticonvulsivante Ansiolítico Sin efecto clínico Ansiogénico Pro-convulsivante Ansiogénico Convulsivante Trastorno de pánico Desviación hacía la izquierda Modificado de Stahl, 2000 Segunda hipótesis: alteración cualitativa (funcional)

15 Bases biológicas: hipótesis noradrenérgica Locus coeruleus Locus coeruleus: - estimulación: ansiedad / miedo - ablación: no respuestas

16 Antagonistas 2 -adrenérgicos (yohimbina): crisis en 50% pacientes hipersensibilidad de receptores 2 -adrenérgicos? Agonistas 2 -adrenérgicos (clonidina): respuestas cardiovasculares aplanadas Agonistas -adrenérgicos (isoproterenol): crisis en personas susceptibles hipersensibilidad -adrenérgica? Bases biológicas: hipótesis noradrenérgica

17 Funcionamiento NA normal

18 Antagonistas 2 -adrenérgicos

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20

21 Agonistas 2 - adrenérgicos

22 Agonistas - adrenérgicos

23

24 Utilidad terapeútica de ISRS Buspirona (agonista 5-HT 1A ) - liberación de 5-HT-: efecto ansiolítico Efecto panicogénico de sustancias psicoactivas con acción 5-HT (MDMA, LSD) Agonistas 5-HT (fenfluramina, mcpp): crisis en 50% de pacientes Bases biológicas: hipótesis serotoninérgica

25 10 ml/kg 0.5 molar de lactato sódico: crisis en 50-60% pacientes ¿cambios en el metabolismo ácido-base? ¿hiperventilación? Bases biológicas: infusión de lactato

26 Hiperventilación: crisis en 30-50% de pacientes presión parcial de CO 2 ? Bases biológicas: hiperventilación

27 Inhalación de CO 2 (mezclas del 5-35%): crisis de ansiedad en 50-80% de pacientes hipersensibilidad de quimioreceptores medulares? Teoría de hipersensibilidad al CO 2 : ante un CO 2 : hiperventilación compensatoria este mecanismo sería hipersensible en el trastorno de pánico: hiperventilación crónica para P CO 2 hiperventilación: causa y no consecuencia de la crisis Bases biológicas: inhalación de dióxido de carbono

28 Todas las conductas son aprendidas y en algún momento se asocian a estímulos favorables o desfavorables Condicionamiento clásico: los sujetos asocian estímulos neutros con acontecimientos traumáticos y cada vez que se contacta con dicho estímulo: crisis Aprendizaje observacional: se aprende de personas significativas del entorno Bases psicológicas: modelos comportamentales

29 Ansiedad como resultado de cogniciones patológicas Determinados estilos de pensamiento defectuoso o distorsionado acompañan o preceden al trastorno de pánico Los pacientes tienden a: sobreestimar la capacidad amenazante de estímulos externos realizan una valoración cognitiva negativa sobre la peligrosidad de la crisis infravaloran su capacidad de afrontamiento Especial sensibilidad a la ansiedad con tendencia a interpretaciones catastrofistas ante sintomatología de hiperventilación Bases psicológicas: modelos cognitivos

30 Temor excesivo a separarse de los progenitores durante la infancia Mayores posibilidades de desarrollar un trastorno de pánico en vida adulta Bases psicológicas: ansiedad de separación

31 Aparición aislada, brusca y recortada (generalmente 20-30) de miedo malestar intenso Sensación de morir, perder control, sufrir infarto, accidente cbv, o volverse loco Crisis de angustia - ataque de pánico: clínica

32 Síntomas somáticos: palpitaciones sudación temblores o sacudidas sensación de falta de aliento o ahogo sensación de atragantamiento opresión o malestar torácico náuseas o molestias abdominales inestabilidad o mareo desrealización (sensación de irrealidad) despersonalización (sensación de estar separado de uno mismo) Oleadas de calor o escalofríos adormecimiento o sensación de hormigueo Crisis de angustia - ataque de pánico: clínica

33 inesperadas: sin desencadenantes características del trastorno de pánico situacionales: tras exposición a estímulos o desencadenantes ambientales o por mera anticipación características de fobias específicas y fobia social más o menos relacionadas: tienen más posibilidades de aparecer tras exposición a determinados estímulos no siempre aparecen tras exposición, o puede aparecer en diferido Crisis de angustia - ataque de pánico: formas de presentación

34 Trastorno de pánico: clínica Crisis recurrentes de ansiedad grave (pánico) no limitadas a situación o circunstancias concretas. Son imprevisibles Síntomas variables (generalmente recuerdan un ataque cardíaco), que aparecen de modo repentino, incluso mientras duerme Es muy frecuente la aparición de ansiedad anticipatoria: miedo persistente a tener otro ataque de pánico Pueden aparecer conductas de evitación (agorafobia) Al menos 4 ataques de pánico en 1 mes

35 Trastorno de pánico: diagnóstico Historia clínica detallada Exploraciones complementarias: hemograma bioquímica (incluyendo iones) cribado de función tiroidea (TSH) cribado de función suprarrenal (cortisol basal) ECG Evaluación psicométrica

36 Escala de Hamilton para la ansiedad - HARS- Escala hospitalaria de ansiedad y depresión -HAD- Escala de pánico y agorafobia de Bandelow -P&A- Instrumentos de evaluación

37 Diagnóstico diferencial: enfermedades psiquiátricas Fobia social (exposición a situación fóbica) Fobia simple (exposición a situación fóbica) Trastorno obsesivo-compulsivo (al resistir una compulsión) Depresión mayor (cuando se está desbordado por ansiedad) Trastornos somatomorfos T. de pánico: crisis espontáneas

38 Diagnóstico diferencial: enfermedades no psiquiátricas Enf. somáticas Endocrinas Hipertiroidismo Feocromocitoma Cushing Hipoglucemia Cardiovasculares Angina / infarto Respiratorias EPOC Asma Tóxicos Farmacos H. Tiroideas Anticolinérgicos Corticosteroides Broncidalatores Reirada de BZD Drogas psicoestimulantes Abstinencia depresores

39 Comorbilidad Agorafobia Otros trastornos de ansiedad Fobia social Fobia simple Ansiedad generalizada TOC Trastornos del humor (afectivos) Depresión mayor Distimia Consumo de alcohol y drogas Trastornos de la personalidad

40 Pronóstico 30-40%: libres de síntomas a largo plazo 50%: síntomas leves (no perturban su vida) 10-20%: síntomas graves Factores de buen pronóstico Buen funcionamiento premórbido Duración breve de sintomatología

41 Tratamiento: episodio agudo Terapia de apoyo Alprazolam sublingual: 0.5-1mg si necesario: repetir a los minutos

42 Tratamiento Terapia de apoyo y medidas conductuales Alprazolam ISRS citalopram paroxetina sertralina ¿Beta-bloqueantes? taquicardia muy intensa Propranolol ( mg/día)

43 Manejo del alprazolam Día 1 y 2 3 y 4 5 y 6 7 y siguientes Si no desaparecen seguir Semana 3 Si no desaparecen seguir Semana 4 Desayuno Comida Cena Total

44 Manejo del alprazolam Aumentar las dosis hasta desaparición total de las crisis Dosis máxima recomendable 10 mg Mantener entre 6 y 12 meses Reducción gradual máxima 0.5mg cada semana (evitar efecto rebote) Si reaparición de de crisis: volver a dosis

45 Manejo del alprazolam retard mg/noche 0.5 mg/2 veces día 5-6 mg/día 1-2 dosis : 1 mg/día cada 3-4 días Dosis inicial Rango de dosis

46 ISRS Duración: 1 año: dosis plena 3 años: media dosis citalopram fluoxetina fluvoxamina paroxetina sertralina Dosis plena mg/día mg/día mg/día mg/día

47 Criterios de remisión a asistencia especializada Ausencia de respuesta al tratamiento con alprazolam + ISRS Mala tolerancia inicial al tratamiento con ATDs Riesgo de suicidio Aparición de complicaciones (alcoholismo, depresión) Nuevos episodios al retirar alprazolam Evitar consultas médicas no necesarias

48 Información esencial para el paciente y familiares Es un trastorno frecuente que tiene tratamiento efectivo La ansiedad produce, a veces, síntomas físicos alarmantes que desaparecen al desaparecer la ansiedad La ansiedad mental y física se complementan y refuerzan. Concentrarse en los problemas físicos aumentará el miedo No evitar las situaciones dónde se han producido ataques: incrementa la ansiedad

49 Consejos específicos para el paciente y familiares Aconsejar a los pacientes: Permanecer dónde se está hasta que cese el ataque Concentrarse en controlar la ansiedad Practicar respiración lenta y relajada Convencerse que es un ataque de pánico: los pensamientos y sensaciones pasarán pronto Indentificar los miedos exagerados que tienen lugar durante los ataques Planificar medios para afrontar los temores

50 Agorafobia

51 Epidemiología Prevalencia-vida: 2 - 6% Prevalencia si trastorno de pánico: 40% Sexo femenino (relación 2-3:1) Debut: inicio vida adulta (20-30 años)

52 Clínica Ansiedad al encontrarse en lugares de dónde es difícil escapar u obtener ayuda si aparece una crisis de angustia (a salir del hogar, tiendas y almacenes, multitudes, viajar solo...) Terror a posibilidad de estar solo sin ayuda: evitación de dichas circunstancias Generalmente consecuencia de trastorno de pánico Clínica similar a crisis de angustia y frecuentemente refieren mareo: sensación de flotar o caminar por suelo poco firme Gravedad de ansiedad / intensidad de conducta de evitación: variables

53 Diagnóstico Miedo inmotivado ante acontecimientos o lugares concretos Los pacientes evitan dichas situaciones Situaciones temidas más comunes: abandonar el hogar espacios abiertos aglomeraciones o lugares públicos Viajar en autocares, coches, trenes, aviones Los pacientes pueden ser incapaces de dejar el hogar o de quedarse solos a causa del miedo

54 Diagnóstico diferencial Trastorno de pánico Depresión mayor Otras fobias Esquizofrenia Trastorno paranoide de la personalidad Trastorno de la personalidad por dependencia

55 Comorbilidad Trastorno de pánico Otros trastornos de ansiedad Trastornos del humor (afectivos) Depresión mayor Consumo de alcohol y drogas Trastornos de la personalidad

56 Pronóstico Curso progresivo Muy incapacitante (el más incapacitante de todos los trastornos de ansiedad) funcionamiento, social, laboral y familiar

57 Criterios de remisión a asistencia especializada Si persisten temores discapacitantes (por ej. si es incapaz de salir de casa) Puede ser útil que el paciente reciba terapia cognitivo-conductual

58 Información esencial para el paciente y familiares La agorafobia puede ser tratada Evitar las situaciones de miedo hará que el miedo se haga más fuerte

59 Consejos específicos para el paciente y familiares Métodos de control de la respiración Lista jerarquizada de situaciones que provocan miedo y evita Autoinstrucciones (me encuentro un poco ansioso por toda esta muchedumbre. Se me pasará dentro de unos minutos Planificar acciones para superar situaciones temidas: paseo cerca de casa con un miembro de la familia practicar, por lo menos, una hora/día hasta quitar el miedo si aparece ansiedad, no desistir hasta superarla (respiración y autoinstrucciones) abordar situaciones cada vez más temidas no tomar alcohol, ni ansiolíticos 4 horas antes de la práctica Amigo o miembro de la familia que ayude a las prácticas Evitar consumir OH o medicamentos para afrontar situaciones temidas


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