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1 Fobia social wwwcentrelondres94.comwwwfamilianova_schola.com

2 Fobia social Descripción clínica Descripción clínica Epidemiología Epidemiología Etiología Etiología Curso y pronóstico Curso y pronóstico Evaluación Evaluación Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial Tratamiento Tratamiento

3 Descripción clínica Criterios DSM-IV-TR similares en niños y en adultos Criterios DSM-IV-TR similares en niños y en adultos La inmadurez cognitiva limita el reconocimiento de que el miedo es excesivo o irracional La inmadurez cognitiva limita el reconocimiento de que el miedo es excesivo o irracional < 18 años de edad: < 18 años de edad: duración mínima de 6 meses para la fobia específica duración mínima de 6 meses para la fobia específica

4 Clínica (II) El desarrollo transitorio de los miedos propios de la edad no suele requerir tratamiento El desarrollo transitorio de los miedos propios de la edad no suele requerir tratamiento Las fobias se distinguen por su: Las fobias se distinguen por su: gravedad gravedad irracionalidad irracionalidad persistencia persistencia deterioro funcional (2 rio a la evitación del objeto temido) deterioro funcional (2 rio a la evitación del objeto temido) Trastorno por evitación en la infancia del DSM-III-R Fobia social en DSM-IV-TR Trastorno por evitación en la infancia del DSM-III-R Fobia social en DSM-IV-TR Fobia social: miedo exagerado a los encuentros sociales o a la actuación en público cuando cabe la posibilidad de una evaluación negativa por parte de otros Fobia social: miedo exagerado a los encuentros sociales o a la actuación en público cuando cabe la posibilidad de una evaluación negativa por parte de otros

5 Epidemiología Muchos niños con fobias nunca son vistos en el entorno clínico Muchos niños con fobias nunca son vistos en el entorno clínico Rara vez los padres o profesores remiten a los niños con una timidez excesiva para recibir tratamiento psiquiátrico Rara vez los padres o profesores remiten a los niños con una timidez excesiva para recibir tratamiento psiquiátrico Ratio 1-2% Ratio 1-2% Las proporciones más estables en la población general ascienden al 13% Las proporciones más estables en la población general ascienden al 13%

6 Epidemiología (II) Prevalencia de fobia específica 5% Prevalencia de fobia específica 5% Los jóvenes con fobia social que no acuden a consulta tienen menos comorbilidad que aquellos que presentan otros trastornos de ansiedad Los jóvenes con fobia social que no acuden a consulta tienen menos comorbilidad que aquellos que presentan otros trastornos de ansiedad Los niños que acuden a tratamiento por síntomas de ansiedad tienden a presentar más sintomatología ansiosa y comórbida Los niños que acuden a tratamiento por síntomas de ansiedad tienden a presentar más sintomatología ansiosa y comórbida

7 Etiología Etiología es multifactorial e incluye: Etiología es multifactorial e incluye: temperamento temperamento predisposición genética predisposición genética dinámica familiar dinámica familiar modelado modelado Se desarrollan de manera espontánea Se desarrollan de manera espontánea Acumulación de miedos y fobias dentro de las familias Acumulación de miedos y fobias dentro de las familias contribución genética contribución genética componente aprendido o imitativo componente aprendido o imitativo Asociación la fobia social y la inhibición conductual Asociación la fobia social y la inhibición conductual

8 Curso y pronóstico Pueden empezar en cualquier momento del desarrollo Pueden empezar en cualquier momento del desarrollo Los síntomas fóbicos pueden acompañarse de la asociación de un estímulo con: Los síntomas fóbicos pueden acompañarse de la asociación de un estímulo con: un ataque de pánico inesperado o un ataque de pánico inesperado o una situación traumática una situación traumática Muchas de las fobias simples remiten espontáneamente (un tanto por ciento persisten) Muchas de las fobias simples remiten espontáneamente (un tanto por ciento persisten)

9 Curso y pronóstico (II) Tiende a empezar en la adolescencia temprana y media Tiende a empezar en la adolescencia temprana y media Puede interferir en: Puede interferir en: el funcionamiento académico y profesional el funcionamiento académico y profesional rechazo escolar rechazo escolar abuso de sustancias abuso de sustancias dificultades para relacionarse e intimar dificultades para relacionarse e intimar Perdura en la edad adulta Perdura en la edad adulta Se asocia con Se asocia con bajo rendimiento profesional bajo rendimiento profesional depresión depresión síntomas de ansiedad generalizada síntomas de ansiedad generalizada funcionamiento social limitado funcionamiento social limitado incapacidad significativa incapacidad significativa

10 Evaluación Importante la entrevista clínica con el niño: Importante la entrevista clínica con el niño: Los padres no son conscientes de los síntomas fóbicos o de la ansiedad social Los padres no son conscientes de los síntomas fóbicos o de la ansiedad social Los niños suelen expresar su ansiedad fóbica a través: Los niños suelen expresar su ansiedad fóbica a través: del llanto del llanto las pataletas las pataletas mostrándose rígidos mostrándose rígidos sin separarse de sus padres sin separarse de sus padres No suelen verbalizar o evitar explícitamente el objeto temido o la situación No suelen verbalizar o evitar explícitamente el objeto temido o la situación

11 Evaluación (II) La historia incluye: La historia incluye: descripción de los estímulos temidos descripción de los estímulos temidos circunstancias que rodean el desarrollo de la fobia circunstancias que rodean el desarrollo de la fobia comportamiento en respuesta al objeto o situación fóbica comportamiento en respuesta al objeto o situación fóbica conducta de anticipación o de evitación conducta de anticipación o de evitación beneficio secundario beneficio secundario Observación conductual útil Observación conductual útil Cuestionarios de autorregistro Cuestionarios de autorregistro Listado de Medición de Miedos en Niños (Fear Survey Schedule for Children) Listado de Medición de Miedos en Niños (Fear Survey Schedule for Children) desarrollado en 1960 (Scherer y Nakamura) desarrollado en 1960 (Scherer y Nakamura) miden la gravedad de los síntomas miden la gravedad de los síntomas útil cuando los síntomas resultan difíciles de esclarecer mediante la entrevista útil cuando los síntomas resultan difíciles de esclarecer mediante la entrevista

12 Diagnóstico diferencial Incluye : Incluye : trastorno de pánico trastorno de pánico agorafobia agorafobia trastorno por ansiedad de separación trastorno por ansiedad de separación esquizofrenia esquizofrenia trastorno desintegrativo del desarrollo trastorno desintegrativo del desarrollo TEP (trastorno por estrés postraumático) TEP (trastorno por estrés postraumático) TOC (trastorno obsesivo compulsivo) TOC (trastorno obsesivo compulsivo) trastorno de la alimentación (miedo a comer o miedo a engordar) trastorno de la alimentación (miedo a comer o miedo a engordar)

13 Tratamiento Tratamiento integrado para el abordaje de las fobias Tratamiento integrado para el abordaje de las fobias Tratamiento conductual y cognitivo- conductual Tratamiento conductual y cognitivo- conductual los más efectivos los más efectivos tratamiento de elección en niños con una o dos fobias. tratamiento de elección en niños con una o dos fobias. Tratamiento conductual efectivo Tratamiento conductual efectivo asegurarse que el niño tiene la habilidad y oportunidad para tratar la situación problemática de otra forma asegurarse que el niño tiene la habilidad y oportunidad para tratar la situación problemática de otra forma debe trabajar con la familia y el colegio para eliminar los beneficios secundarios debe trabajar con la familia y el colegio para eliminar los beneficios secundarios

14 Tratamiento (II) Técnicas desensibilización sistemática, exposición y prevención de respuesta Técnicas desensibilización sistemática, exposición y prevención de respuesta Las técnicas deben adaptarse en el caso de los niños con varios niveles de desarrollo Las técnicas deben adaptarse en el caso de los niños con varios niveles de desarrollo La desensibilización in vivo es más efectiva que las técnicas de imaginería La desensibilización in vivo es más efectiva que las técnicas de imaginería en niños con problemas: en niños con problemas: aprender las técnicas de relajación o aprender las técnicas de relajación o imaginarse el estimulo imaginarse el estimulo Técnicas de imaginería: Técnicas de imaginería: utilización de historias que crea el terapeuta utilización de historias que crea el terapeuta emparejan al niño con un superhéroe emparejan al niño con un superhéroe que le ayuda a enfrentarse a una jerarquía o al estímulo temido que le ayuda a enfrentarse a una jerarquía o al estímulo temido

15 Tratamiento (III) Aprendizaje observacional o el modelado: Aprendizaje observacional o el modelado: paciente observa el modelo (edad similar, = sexo) paciente observa el modelo (edad similar, = sexo) comportamiento apropiado como Rs a situación temida comportamiento apropiado como Rs a situación temida mientras verbaliza su ansiedad mientras verbaliza su ansiedad explica estrategias para luchar contra ella explica estrategias para luchar contra ella tras la demostración, al paciente se le ayuda para que imite al modelo tras la demostración, al paciente se le ayuda para que imite al modelo con feedback con feedback refuerzo positivo refuerzo positivo se añaden técnicas operantes y un procedimiento de moldeado se añaden técnicas operantes y un procedimiento de moldeado Ventaja: enseña HH de afrontamiento y reduce la ansiedad Ventaja: enseña HH de afrontamiento y reduce la ansiedad

16 Tratamiento (IV) Condicionamiento operante Condicionamiento operante la evitación fóbica se elimina cambiando las contingencias positivas y negativas que mantienen la fobia la evitación fóbica se elimina cambiando las contingencias positivas y negativas que mantienen la fobia Las técnicas de manejo de contingencias incluyen el modelado, el refuerzo positivo y la extinción Las técnicas de manejo de contingencias incluyen el modelado, el refuerzo positivo y la extinción Técnicas cognitivo-conductuales Técnicas cognitivo-conductuales cambian sentimientos y conductas re- direccionando pensamientos específicos desadaptativos, distorsionados o autodestructivos cambian sentimientos y conductas re- direccionando pensamientos específicos desadaptativos, distorsionados o autodestructivos Al cambiar las cogniciones asociadas a la ansiedad, emergen más conductas adaptativas Al cambiar las cogniciones asociadas a la ansiedad, emergen más conductas adaptativas

17 Tratamiento (V) En el miedo a los exámenes o a las situaciones sociales En el miedo a los exámenes o a las situaciones sociales Entrenamiento específico en reestructuración cognitiva, incluye: Entrenamiento específico en reestructuración cognitiva, incluye: pensamientos que lo describen como competente y capaz de superar la situación pensamientos que lo describen como competente y capaz de superar la situación entrenamiento en HHSS asertividad resolución de problemas técnicas de relajación exposición gradual a situaciones sociales Componentes Tto fobia social

18 Tratamiento (VI) Desarrollo de técnicas cognitivo-conductuales de aplicación en entorno escolar Desarrollo de técnicas cognitivo-conductuales de aplicación en entorno escolar Estudios sobre el uso de medicación Estudios sobre el uso de medicación Ensayos con ISRSs (fluoxetina, sertralina) resultado positivo en la ansiedad social Ensayos con ISRSs (fluoxetina, sertralina) resultado positivo en la ansiedad social Fluvoxetina efectiva en jóvenes con: Fluvoxetina efectiva en jóvenes con: fobia social, trastorno por ansiedad de separación o trastorno por ansiedad generalizada fobia social, trastorno por ansiedad de separación o trastorno por ansiedad generalizada Imipramina y Alprazolam no son tratamiento de primera elección (efectos secundarios) Imipramina y Alprazolam no son tratamiento de primera elección (efectos secundarios)

19 TÉCNICAS COGNITIVO-CONDUCTUALES EN EL TRANSTORNO DE FOBIA SOCIAL GENERALIZADA En los adolescentes seguiremos Criterios Diagnósticos del DSM-IV tales como: En los adolescentes seguiremos Criterios Diagnósticos del DSM-IV tales como: A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las se ve expuesto a personas que no pertenecen al medio familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. actuaciones en público en las se ve expuesto a personas que no pertenecen al medio familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación. o más o menos relacionada con una situación. C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional.

20 D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos. se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos. E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situación (es) social (es) o actuación (es) en público temida (s) interfieren acusadamente E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situación (es) social (es) o actuación (es) en público temida (s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo. o bien producen un malestar clínicamente significativo. F. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático F. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo seis meses. debe prolongarse como mínimo seis meses. G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica y o de una enfermedad médica y no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental. no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental.

21 Ejemplo de CONDUCTAS PROBLEMA: 1- Miedo intenso y persistente ante situaciones sociales o actuaciones en público fuera del ámbito familiar, con evitación de estas situaciones. 1- Miedo intenso y persistente ante situaciones sociales o actuaciones en público fuera del ámbito familiar, con evitación de estas situaciones. Este miedo se manifiesta en forma de activación (sintomatología ansiosa: palpitaciones, ahogos, sudoración, etc...). Este miedo se manifiesta en forma de activación (sintomatología ansiosa: palpitaciones, ahogos, sudoración, etc...). Severidad: 9 Severidad: 9 Frecuencia: Cada día (si sale de casa). Frecuencia: Cada día (si sale de casa). Duración: De 10 a 15 minutos aproximadamente. Duración: De 10 a 15 minutos aproximadamente.

22 Ejemplo de CONDUCTAS PROBLEMA: 2- Sintomatología ansiosa consistente en 2- Sintomatología ansiosa consistente en palpitaciones, ahogo, sudoración, tensión muscular, presión torácica... palpitaciones, ahogo, sudoración, tensión muscular, presión torácica... en forma de episodios de intensidad elevada acompañado del miedo a no poderse controlar y a que los otros se den cuenta. en forma de episodios de intensidad elevada acompañado del miedo a no poderse controlar y a que los otros se den cuenta. Severidad: 7 Severidad: 7 Frecuencia: Frecuencia: siempre que ha salido de casa o en cualquier situación social (por ejemplo una llamada de teléfono). siempre que ha salido de casa o en cualquier situación social (por ejemplo una llamada de teléfono). Duración: De 5 a 10 minutos Duración: De 5 a 10 minutos aproximadamente. aproximadamente. También destacar ansiedad anticipatoria. También destacar ansiedad anticipatoria.

23 ANÁLISIS TOPOGRÁFICO Y FUNCIONAL ANTECEDENTES: ANTECEDENTES: ELEMENTOS COGNITIVOS: ELEMENTOS COGNITIVOS: Pensamiento anticipatorio que se quedará bloqueada ante situaciones sociales o en la calle, Pensamiento anticipatorio que se quedará bloqueada ante situaciones sociales o en la calle, que puede volver a manifestar la sintomatología ansiosa, se bloqueará... que puede volver a manifestar la sintomatología ansiosa, se bloqueará... ELEMENTOS CONDUCTUALES: ELEMENTOS CONDUCTUALES: Salir de casa, ir a un sitio donde hay gente, Salir de casa, ir a un sitio donde hay gente, ir por la calle, hablar por teléfono. ir por la calle, hablar por teléfono. ELEMENTOS PSICOFISIOLÓGICOS: ELEMENTOS PSICOFISIOLÓGICOS: Síntomas de ansiedad anticipatoria, Síntomas de ansiedad anticipatoria, sudoración, tensión muscular, palpitaciones... sudoración, tensión muscular, palpitaciones...

24 ANÁLISIS TOPOGRÁFICO Y FUNCIONAL CONDUCTA PROBLEMA: CONDUCTA PROBLEMA: ELEMENTOS COGNITIVOS: Pensar que lo pasará muy mal, que se quedará paralizada, que no podrá controlar la situación, que la gente se dará cuentas de lo que le está pasando. ELEMENTOS COGNITIVOS: Pensar que lo pasará muy mal, que se quedará paralizada, que no podrá controlar la situación, que la gente se dará cuentas de lo que le está pasando. ELEMENTOS CONDUCTUALES: Evitación a salir de casa, ir a cualquier lugar donde haya gente, evitación de cualquier contacto social fuera del ámbito familiar. ELEMENTOS CONDUCTUALES: Evitación a salir de casa, ir a cualquier lugar donde haya gente, evitación de cualquier contacto social fuera del ámbito familiar. ELEMENTOS PSICOFISIOLÓGICOS: Sintomatología periférica de ansiedad: temblores, palpitaciones, ahogos, tensión... ELEMENTOS PSICOFISIOLÓGICOS: Sintomatología periférica de ansiedad: temblores, palpitaciones, ahogos, tensión...

25 ANÁLISIS TOPOGRÁFICO Y FUNCIONAL CONSECUENCIAS: CONSECUENCIAS: ELEMENTOS COGNITIVOS: Eliminación de los pensamientos desagradables o de ansiedad anticipatoria, sentimientos de inseguridad, de inferioridad, de desvalorización, de culpa y sentimientos depresivos. ELEMENTOS COGNITIVOS: Eliminación de los pensamientos desagradables o de ansiedad anticipatoria, sentimientos de inseguridad, de inferioridad, de desvalorización, de culpa y sentimientos depresivos. ELEMENTOS CONDUCTUALES: Disminución de toda actividad fuera de casa, conductas de evitación en aquellas situaciones que implican relaciones sociales. ELEMENTOS CONDUCTUALES: Disminución de toda actividad fuera de casa, conductas de evitación en aquellas situaciones que implican relaciones sociales. ELEMENTOS PSICOFISIOLÓGICOS: Desaparición de las respuestas desagradables vegetativas: ahogos, sudoración, temblores... ELEMENTOS PSICOFISIOLÓGICOS: Desaparición de las respuestas desagradables vegetativas: ahogos, sudoración, temblores...

26 OBJETIVOS A LARGO PLAZO: * Ser capaz de enfrentarse a las situaciones temidas con un grado mínimo de ansiedad: * Ser capaz de enfrentarse a las situaciones temidas con un grado mínimo de ansiedad: a) de 3 en hablar en público. a) de 3 en hablar en público. b) de 1-2 en lugares donde hay aglomeraciones de gente (grandes almacenes, conciertos...), transportes públicos, ante figuras autoritarias, relaciones con chicos y en relaciones con un grupo numeroso de gente. b) de 1-2 en lugares donde hay aglomeraciones de gente (grandes almacenes, conciertos...), transportes públicos, ante figuras autoritarias, relaciones con chicos y en relaciones con un grupo numeroso de gente. c) de 0, para ir por la calle, ir a comprar a pequeñas tiendas, hablar por teléfono, ir a lugares conocidos y relacionarse con un grupo de 4-5 personas. c) de 0, para ir por la calle, ir a comprar a pequeñas tiendas, hablar por teléfono, ir a lugares conocidos y relacionarse con un grupo de 4-5 personas.

27 OBJETIVOS A LARGO PLAZO: * Disminución del miedo y las respuestas fisiológicas de ansiedad ante estas situaciones en un 80%. * Disminución del miedo y las respuestas fisiológicas de ansiedad ante estas situaciones en un 80%. * Que el paciente disponga y aplique las estrategias y técnicas de control ante posibles momentos de ansiedad, consiguiendo un máximo malestar de 2. * Que el paciente disponga y aplique las estrategias y técnicas de control ante posibles momentos de ansiedad, consiguiendo un máximo malestar de 2. * Que el paciente sea capaz de poder solucionar los problemas de la vida cuotidiana con un discomfort máximo de 3. * Que el paciente sea capaz de poder solucionar los problemas de la vida cuotidiana con un discomfort máximo de 3.

28 OBJETIVOS TERAPÉUTICOS A CORTO PLAZO: * Proporcionar al paciente información sobre la fobia social generalizada, en que consiste y porque se activan respuestas de ansiedad y evitación. Explicación del miedo y de la angustia anticipatoria. * Proporcionar al paciente información sobre la fobia social generalizada, en que consiste y porque se activan respuestas de ansiedad y evitación. Explicación del miedo y de la angustia anticipatoria. * Entrenamiento en técnicas de reducción de ansiedad: relajación y respiración. * Entrenamiento en técnicas de reducción de ansiedad: relajación y respiración. * Elaboración de una lista de todas las situaciones temidas y evitadas de menor a mayor grado de malestar que le crean. * Elaboración de una lista de todas las situaciones temidas y evitadas de menor a mayor grado de malestar que le crean.

29 OBJETIVOS TERAPÉUTICOS A CORTO PLAZO: * Remarcar y reforzar la importancia de la exposición con prevención de respuesta. * Remarcar y reforzar la importancia de la exposición con prevención de respuesta. * Exposición en vivo de las situaciones intermedias de la jerarquía de 15 minutos a 30 minutos, hasta conseguir que la ansiedad esté más controlada y prohibiendo la respuesta de huida si la ansiedad aumenta. * Exposición en vivo de las situaciones intermedias de la jerarquía de 15 minutos a 30 minutos, hasta conseguir que la ansiedad esté más controlada y prohibiendo la respuesta de huida si la ansiedad aumenta.

30 Objetivos específicos: * Que el paciente pueda hablar por teléfono o llamar a cualquier sitio, preparándose previamente en un papel lo que dirá para evitar el bloqueo, con un malestar máximo de 1-2. * Que el paciente pueda hablar por teléfono o llamar a cualquier sitio, preparándose previamente en un papel lo que dirá para evitar el bloqueo, con un malestar máximo de 1-2. * Que sea capaz de ir por la calle, se realizará progresivamente, primero acompañada y después sola, realizando inicialmente trayectos cortos y conocidos y posteriormente largos y/o desconocidos, con una ansiedad máxima de 2. * Que sea capaz de ir por la calle, se realizará progresivamente, primero acompañada y después sola, realizando inicialmente trayectos cortos y conocidos y posteriormente largos y/o desconocidos, con una ansiedad máxima de 2.

31 Objetivos específicos: * Que sea capaz de ir a comprar, primero a lugares pequeños y conocidos y después a lugares más amplios, con una ansiedad máxima de 2. * Que sea capaz de ir a comprar, primero a lugares pequeños y conocidos y después a lugares más amplios, con una ansiedad máxima de 2. * Que sea capaz de asistir a clase, participando, realizando alguna pregunta al profesor, con una ansiedad máxima de 2. * Que sea capaz de asistir a clase, participando, realizando alguna pregunta al profesor, con una ansiedad máxima de 2.

32 Objetivos específicos: * Que sea capaz de iniciar y/o mantener una conversación aumentando el número de personas (1,2,3...), iniciando primero con chicos y después con chicas, con una ansiedad máxima de 2. * Que sea capaz de iniciar y/o mantener una conversación aumentando el número de personas (1,2,3...), iniciando primero con chicos y después con chicas, con una ansiedad máxima de 2. * Que sea capaz de utilizar los transportes públicos y ir a lugares donde hay más gente (almacenes, calles de la ciudad...), con una ansiedad máxima de 2. * Que sea capaz de utilizar los transportes públicos y ir a lugares donde hay más gente (almacenes, calles de la ciudad...), con una ansiedad máxima de 2.

33 TÉCNICAS UTILIZADAS: Las técnicas utilizadas fueron la desensibilización sistemática, iniciando el dominio de la relajación progresiva de Jacobson para reducir la tensión muscular, posteriormente realizando un inventario de temores, una jerarquía de escenas ansiógenas (clasificadas de menor a mayor ansiedad), para pasar posteriormente a la visualización sistemática de las escenas ansiógenas, una vez realizada la técnica, pasamos a la inundación, es a decir, a la exposición progresiva de las situaciones ansiógenas en la vida real. Las técnicas utilizadas fueron la desensibilización sistemática, iniciando el dominio de la relajación progresiva de Jacobson para reducir la tensión muscular, posteriormente realizando un inventario de temores, una jerarquía de escenas ansiógenas (clasificadas de menor a mayor ansiedad), para pasar posteriormente a la visualización sistemática de las escenas ansiógenas, una vez realizada la técnica, pasamos a la inundación, es a decir, a la exposición progresiva de las situaciones ansiógenas en la vida real.

34 TÉCNICAS UTILIZADAS: También utilizamos la técnica de refuerzo encubierto, con la finalidad de que el paciente aprendiera a enfrentarse a situaciones que previamente se evitaban por temor. Se realizó en primer lugar con la imaginación y en segundo lugar en la vida real. Realizamos una descripción de conductas de evitación, una descripción de conductas de aproximación y elaboración de una lista de refuerzos positivos. También utilizamos la técnica de refuerzo encubierto, con la finalidad de que el paciente aprendiera a enfrentarse a situaciones que previamente se evitaban por temor. Se realizó en primer lugar con la imaginación y en segundo lugar en la vida real. Realizamos una descripción de conductas de evitación, una descripción de conductas de aproximación y elaboración de una lista de refuerzos positivos.

35 TÉCNICAS UTILIZADAS: Conjuntamente se fue trabajando estrategias de habilidades sociales (asertividad, como iniciar, mantener y/o finalizar una conversación, como actuar ante un grupo (pequeño y grande). Conjuntamente se fue trabajando estrategias de habilidades sociales (asertividad, como iniciar, mantener y/o finalizar una conversación, como actuar ante un grupo (pequeño y grande).


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