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TRASTORNOS DEL HUMOR: FORMAS CLÍNICAS Y TRATAMIENTO Tema 9 PSIQUIATRIA.

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1 TRASTORNOS DEL HUMOR: FORMAS CLÍNICAS Y TRATAMIENTO Tema 9 PSIQUIATRIA

2 D. Depresión endógena Presencia de manía / hipomanía Trastorno bipolar Tipo I, II Depresión endógena monopolar Síntomas Depresivos A. Descartar otra enfermedad psíquica primara Sí No B. Sospecha de base orgánica Confirmación de anomalía biológica Si Depresión Somatógena u orgánica Sí No C. Ïndice de endogeneidad No E. Conflictividad Psicológico-social Personalidad neurótica Depresión neurótica Depresión reactiva No Sí SiNo F. Anomalía Marcadores biológicos Si No Replantear diagnóstico

3 Síntomas Depresivos A. Descartar otra enfermedad psíquica primara B. Sospecha de base orgánica Confirmación de anomalía biológica Si Depresión Somatógena u orgánica Sí

4 Ana, ama de casa, 55 años, casada y con 3 hijos Acude a consulta porque se encuentra apática, sin energía, no puede concentrarse en lo que hace. Está triste y no sabe porqué. Sólo quiere estar en la cama y esto irrita a su familia por lo que ella se enfada de que no la entiendan. Le cuesta hablar, se le nota enlentecida. Lleva tiempo así y cada vez se encuentra peor. A.F. No hay que ella sepa A.P. Nunca ha tenido depresiones y tuvo la menopausia hace 5 años, no toma Tratamiento Hormonal sustitutivo DEPRESIÓN Pruebas de laboratorio DEPRESIÓN SOMATÓGENA UORGÁNICA TSH, con normalidad T3 y T4 HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO

5 D. Depresión endógena Síntomas Depresivos A. Descartar otra enfermedad psíquica primara Sí B. Sospecha de base orgánica Confirmación de anomalía biológica Si Depresión Somatógena u orgánica Sí No C. Ïndice de endogeneidad No Presencia de manía / hipomanía Depresión endógena monopolar No

6 Mujer, 30 años, arquitecto, casada y sin hijos. Acude a consulta porque desde hace un mes aproximadamente se encuentra decaída, sin interés por nada, llora sin motivo, no se siente alegre con nada, desesperanzada y ha perdido el sueño (se despierta muy temprano y no puede volver a dormir) y el apetito, a veces siente opresión en el pecho. Se encuentra muy mal al levantarse y se le pasan una ideas muy rara por la cabeza y se culpabiliza de estar así sin motivos pues su vida va muy bien en todos los ámbitos. AF: En su familia materna han sido y son todos muy depresivos. Su madre lleva muchos años en tratamiento. Su bisabuelo materno se suicidó por ahorcamiento. AP: No hay antecedentes de problemas psiquiátricos. Se define como muy sensible, muy responsable en su trabajo y en su vida en general, se exige mucho así misma. Muy ordenada y algo escrupulosa. Se relaciona bien DEPRESIÓN Pruebas de laboratorio: normales ENDOGENEIDAD DEPRESIÓN ENDÓGENA O MAYOR MONOPOLAR

7 ENDON –Posibilidad de predisposición hacia la ENDOGENEIDAD Rítmico = Forma básica del acontecer vital: Sueño, apetito, sexualidad Global = Tinta al sujeto totalmente en todas sus actuaciones Cinesis = Cambios en la vivencia del tiempo: casi siempre hacia el pasado Vinculado a etapas de maduración, actuando como precipitadoras: Adultez, vejez. Reversibilidad de las fases TIPO DE PERSONALIDAD ESPECIAL: PERSONALIDAD PREMÓRBIDA O PREDEPRESIVA DEPRESIONES MELANCOLICAS

8 CLINICA DE LA DEPRESIÓN ENDÓGENA O MAYOR AFECTIVIDAD –Tristeza vital: Gran intensidad Anhedonia Corporalizada Sentimientos de culpa –Angustia vital Corporalizada Intensa Agresividad : Auto, hétero PSICOMOTILIDAD –INHIBICIÓN: Hipobiotonía Inhibición psicomotriz –AGITACIÓN RITMOS VITALES –Ritmo diurno –Despertar precoz (insomnio tardio) –Pérdidad de apetito –Pérdida de peso –Pérdida de líbido PERCEPCIÓN –Hipoestesia MEMORIA –Amnesias y dismnesias PENSAMIENTO –Monoideismo –P. Inhibido –Ideal deliroides (ruina, culpa e hipocondriasis) IDEAS DE SUICIDIO BAJA AUTOESTIMA

9 D. Depresión endógena Presencia de manía / hipomanía Trastorno bipolar Tipo I, II Síntomas Depresivos A. Descartar otra enfermedad psíquica primara Sí B. Sospecha de base orgánica Confirmación de anomalía biológica Si Depresión Somatógena u orgánica Sí No C. Ïndice de endogeneidad No

10 Mujer, 30 años, arquitecto, casada y sin hijos. Acude a consulta porque desde hace un mes aproximadamente se encuentra decaída, sin interés por nada, llora sin motivo, no se siente alegre con nada, desesperanzada y ha perdido el sueño (se despierta muy temprano y no puede volver a dormir) y el apetito, a veces siente opresión en el pecho. Se encuentra muy mal al levantarse y se le pasan una ideas muy rara por la cabeza y se culpabiliza de estar así sin motivos pues su vida va muy bien en todos los ámbitos. AF: En su familia materna han sido y son todos muy depresivos. Su madre lleva muchos años en tratamiento por un trastorno bipolar. Su bisabuelo materno se suicidó por ahorcamiento. AP: Normalmente es muy alegre, feliz, tienen una autoestima muy alta. Es emprendedora, hace muchas cosas al día, trabaja mucho y es muy habladora. Esto le ocurre por épocas. FASE O EPISODIO DEPRESIVO MAYOR EN UN TRASTORNO BIPOLAR TIPO II Uno o más episodios depresivos mayores acompañados por al menos un episodio hipomaníaco Hipomanía

11 Estado de ánimo elevado, expansivo sin llegar a manía Autoestima exagerada Disminución de la necesidad de dormir Muy hablador Pensamiento acelerado Mucha actividad No altera en exceso su vida familiar, laboral y social HIPOMANÍA

12 Hombre, de 42 años, empresario, casado y con 2 hijos, que acude a consulta llevado por su familia porque desde hace 1 mes está muy raro. Excesivamente alegre, todo el día trabajando, no duerme porque dice que no lo necesita, de un lado para otro. No se entiende lo que dice porque se pasa de una cosa a otra. Lo que les preocupa es la cantidad de dinero que ha gasto en este mes. Ha gastado euros en compras por internet. No tienen apetito y la mujer cuenta que todo el día le esta pidiendo relaciones sexuales. El paciente refiere encontrarse muy bien porque ahora se ha dado cuenta de que es capaz de conseguir todo lo que se proponga porque es indestructible. A.F. No hay A.P. Cuando tenia 35 años tuvo un episodio parecido, pero no tan intenso que no pudieron tratar porque el paciente no quería tomar la medicación. Con 40 años y por problemas con la empresa tuvo un cuadro depresivo que trato el médico de cabecera y que duro unos seis meses FASE O EPISODIO MANÍACO EN UN TRASTORNO BIPOLAR TIPO I Uno o más episodios maníacos o mixtos, habitualmente acompañados por episodios depresivos mayores Descartada causa orgánica o tóxica

13 CLINICA Y FORMAS CLÍNICAS DE LA MANÍA AFECTIVIDAD –Euforia Jocosidad Expansiva –Irritabilidad –Hostilidad PSICOMOTILIDAD –Agitación /excitación –Taquicinesia RITMOS BIOLÓGICOS –Insomnio pertinaz –Aumento de apetito –Aumento de líbido PERCEPCIÓN –Hiperestesia sensorial MEMORIA –Hipermnesias PENSAMIENTO –Idea fugaz –Verborrea –Ideas deliroides Hipomanía Manía delirante Manía confusa Manía secundaria a causas orgánicas (médica, tóxicas, fármacos) Cicladores rápidos Formas clínicas

14 Duración del ciclo: Ultracorta (48 horas) Corta (Día/semanas ) Edad entre 30 y 40 años Mas mujeres Desencadenante farmacológicos: (antidepresivos, corticoides, estrogenos, h. Tiroideas...) Desencadenantes no farmacológicos: (Hipotiroidismo, ciclo menstrual, parto...) CICLADORES RÁPÌDOS

15 Trastornos afectivos de larga duración DISTIMIA El paciente lleva durante al menos dos años, en los que parte del día y de la mayoría de los días se siente con un: –Estado de ánimo deprimido –Aumento o disminución de apetito –Insomnio –Dificultades para concentrarse –No tienen en este momento un episodio depresivo mayor CICLOTIMIA El paciente lleva durante al menos dos años con numerosos períodos de síntoma hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivos que no cumplen criterios para un episodio depresivo mayor –Estos síntomas no han dejado de presentarse durante un tiempo superior a dos meses –No ha presentado en dos años ningún episodio maniaco, ni depresivo mayor, ni mixto –No se debe a efectos fisiológicos directo de sustancias o enfermedad médica

16 Manía Hipomanía Depresión grave Depresión breve recurrente Depresión Normal Depresión mayor Distimia Personalidad distímica Ánimo normal

17 Goodwin y cols., 1990 Continúa Variación Personalidad CiclotimiaTrastorno ManíaTrastorno de ánimociclotímicabipolar IIunipolarbipolar I normal Manía Hipomanía Depresión grave Normal

18 EVOLUCIÓN DE LAS DEPRESIONES MAYORES TÍPICAS DEPRESIÓN UNIPOLAR fase intervalo ciclo NORMALMENTE SE TIENEN 4 FASES AL AÑO DEPRESIÓN BIPOLAR Fase depresiva Fase maníaca

19 D. Depresión endógena Presencia de manía / hipomanía Trastorno bipolar Tipo I, II Depresión endógena monopolar Síntomas Depresivos A. Descartar otra enfermedad psíquica primara Sí No B. Sospecha de base orgánica Confirmación de anomalía biológica Si Depresión Somatógena u orgánica Sí No C. Ïndice de endogeneidad No E. Conflictividad Psicológico-social Personalidad neurótica Depresión neurótica Depresión reactiva No Sí Si

20 Juan, informático, 35 años, soltero Acude a consulta porque dice sentirse mal, triste, y muy cansado, con mucho agobio por todo. Le cuesta dormirse, y a la caída de la tarde es cuando se encuentra peor. Llora a veces y así se desahoga. A veces como mucho y esto le preocupa porque está engordando. A.F. Tan sólo refiere que su padre es muy autoritario y que choca con él por problemas del trabajo. A.P. Como ahora no ha estado nunca, pero si se influye mucho su estado de animo de que el ambiente esté armonioso o no. En la actualidad está algo más nervioso pues se ha decidido casarse para así irse de casa. Se define como inseguro e influenciable, ansioso. DEPRESIÓN NEURÓTICA No patrón de endogeneidad Personalidad neurótica

21 Juan, informático, 35 años, soltero Acude a consulta porque dice sentirse mal, triste, y muy cansado, con mucho agobio por todo. Le cuesta dormirse, y a la caída de la tarde es cuando se encuentra peor. Llora a veces y así se desahoga. A veces como mucho y esto le preocupa porque está engordando. Esto le ocurre desde que se enteró de que iba a perder el trabajo por reestructuración de la plantilla. A.F. Tan sólo refiere que su padre es muy autoritario y que choca con él por problemas del trabajo. A.P. Como ahora no ha estado nunca. Se define como normal, aunque cree que las cosas le afectan más que a otras personas. Ahora, se siente inseguro porque muy negro su futuro profesional DEPRESIÓN REACTIVA Acontecimiento vital importante No patrón de endogeneidad

22 CLÍNICA DE LA DEPRESIÓN NEURÓTICA/REACTIVA Tristeza y ansiedad menos intensa, fluctuante e hiperreactiva No hay sentimientos de culpa Empeoramiento vespertino Insomnio precoz o medio Ligera pérdida de apetito o pérdida de líbido No hay monoideismo No hay ideas deliroides Si hay sesgos cognitivos Malestar subjetivo crónico Relaciones interpersonales inestables Excepcionalmente ideas de suicidio, como llamada de atención Cuando existe una personalidad neurótica, toda la sintomatología anterior se tiñe de la misma.

23 D. Depresión endógena Presencia de manía / hipomanía Trastorno bipolar Tipo I, II Depresión endógena monopolar Síntomas Depresivos A. Descartar otra enfermedad psíquica primara Sí No B. Sospecha de base orgánica Confirmación de anomalía biológica Si Depresión Somatógena u orgánica Sí No C. Ïndice de endogeneidad No E. Conflictividad Psicológico-social Personalidad neurótica Depresión neurótica Depresión reactiva No Sí SiNo F. Anomalía Marcadores biológicos Si No Replantear diagnóstico

24 TRATAMIENTO DE UN EPISODIO DEPRESIVO ANTIDEPRESIVOS –ISRS: Fluoxetina (Prozac, Adofen..): mgr /día Paroxetina (Seroxat, Frosinor, Motivan): mgr/día Citalopran (Pridal): mgr/día Escitalopran (Esertia): mgr /día Venlafacina (Vandral): 75 mgr/día ANSIOLÍTICOS –Halazepan (Alapryl): 40 mgr/día/3 tomas Revisar al mes Mantener el tratamiento como mínimo 6 meses aunque haya mejoría

25 Si el episodio depresivo se acompaña de mucha ansiedad ANTIDEPRESIVOS –Tetracíclicos o de núcleo atómico Maprotilina (Ludiomil): 75 mgr/dia/por la noche Mianserina (Lantanón): 15 a 30 mgr/día/por la noche ANSIOLÍTICOS –Halazepan (Alapryl): 40 mgr/día/3 tomas

26 Si el episodio depresivo se acompaña de mucha inhibición ANTIDEPRESIVO –IRNA Reboxetina (Norebox): 4-8 mgr/día ANSIOLÍTICOS –Halazepan (Alapryl): 40 mgr/día/3 tomas

27 EPISODIO MANÍACO NEUROLÉPTICOS –Olanzapina (Zyprexa velotab): mgr/día ANSIOLÍTICOS –Halazepan (Alapryl): mgr/día/3 tomas Comenzar a introducir el Litio previo estudio analítico (renal, hepático, tiroides) y cardíaco –Litio (Plenur): mgr/día/2 tomas hasta alcanzar niveles entre 0,3 y 0,6 que son terapéuticos

28 TRASTORNO BIPOLAR El episodio depresivo como hemos visto El episodio maníaco como hemos visto Para controlar la alternancia de fases EUTÍMICOS –Litio (Plenur): mgr/día/2 tomas hasta alcanzar niveles entre 0,3 y 0,6 que son terapéuticos –Si el Litio no funciona: Carbamacepina (Tegretol) mgr/dia: Introducir de forma escalonada –Oxicarbamacepina (Tryleptal): mgr/día, Introducir de forma escalonada –Lamotrigina...

29 Eutimizantes en el trastorno bipolar Clásicos (acción preferentemente antimaníaca): –Litio –Valproato –Carbamazepina Nuevos: –Lamotrigina (acción preferentemente antidepresiva) –Topiramato (acción preferentemente antimaníaca) –Oxicarbamazepina (acción preferentemente antimaníaca)

30 Tipo I: preferentemente antimaníacos: litio, valproato, carbamazepina/oxcarbazepina, antipsicóticos atípicos, etc. Tipo II: preferentemente antidepresivos: lamotrigina Tipo II Tipo I Eutimizantes


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