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Intervención de Enfermería en Patología Reumática Enfermera MªDolores Gil del Gallego. H.V.Lirios de Alcoy.

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1 Intervención de Enfermería en Patología Reumática Enfermera MªDolores Gil del Gallego. H.V.Lirios de Alcoy

2 Líneas de trabajo a desarrollar en una Consulta de Enfermería Reumatológica. Enfermera Mª Dolores Gil del Gallego Hospital V de los Lirios de Alcoy

3 ENFERMERIA REUMATOLOGICA Es aquella enfermera/o formado en esta especialidad de reumatología cuya función es ayudar al paciente con patología del aparato locomotor en los cuidados y la realización de aquellas actividades que contribuya a su salud o recuperación, y dando todos los recursos para su autocuidado y facilitando su independencia.

4 CER DEFINICION FUNCIONAL C. DE ENFERMERIA DE REUMATOLOGIA (CER) DEFINICION FUNCIONAL Atención y seguimiento de los pacientes reumáticos para mejorar la calidad de asistencia que recibe el paciente así como la mejora de su calidad de vida.. Implantar una consulta de enfermería reumatológica con una formación en el cuidado del paciente reumático, que permita una reducción de costes directos e indirectos derivados de la enfermedad y reduciendo el consumo de fármacos y de días de incapacidad laboral

5 CER RECURSOS HUMANOS La inclusión de 1 enfermera tutorizada por los reumatólogos y formada en patología reumática y en sus cuidados que este dentro del equipo multidisciplinar de una unidad de reumatología tiene ventajas, científicamente demostradas, tanto para el reumatólogo como para el paciente y para la gestión hospitalaria. OBJETIVOS 1-Implantar la consulta de Enfermería constituye un apoyo en las revisiones periódicas del paciente: seguimiento analítico, evaluación periódica del enfermo, resolución de dudas, saturación de agendas. 2-Colaborar dentro de la unidad de reumatología proporcionando al paciente una atención no sólo la enfermedad, sino también el distrés psicológico, relaciones familiares y sociales, y la problemática laboral. 3-Colaborar a través de interconsultas : teniendo una función de enlace con capacidad para la detección de problemas y su derivación precoz a otros profesionales de referencia y dar a conocer al paciente la existencia de asociaciones u organismos de potencial ayuda. 4- Promover el bienestar y la salud mediante la educación sanitaria. ( individual, grupal (talleres) y comunitario

6 POBLACION DIANA Usuarios del departamento de salud de Alcoy con patología reumática que el Reumatólogo desvíe a la c. de enfermería de reumatología. ACTIVIDADES Consulta de enfermería de reumatología: 1-Citación 1ª visita de los pacientes en la consulta remitidos por el reumatólogo a través de una interconsulta - citaciones de 2ª visita para seguimiento y control hasta la comprobación de conseguir los objetivos prescritos. -Registro de todas las intervenciones de la enfermería en CER. 2-Valoración integral del paciente proporcionando un cuidado bio psico social atendiendo no sólo las manifestaciones clínicas propias de su enfermedad sino también a los problemas derivados de la incapacidad y/o a la falta de apoyo laboral o familiar, logrando así un cuidado más efectivo 3-Apertura del proceso en la historia clínica del paciente : -Registro en Hist. Clínica en (ABUCASSIS ) de las actividades (diagnósticos e intervenciones ) (Cuestionarios, EdS auto administración de fármacos subc TA …)y evolución del paciente. -Derivar a los usuarios al reumatólogo o a la enfermería de AP y AE. Revisión periódica (mensuales, trimestrales…) según precise en función de la evolución y las necesidades del paciente e indique el Reumatologo

7 CER -Organizativas 1-revisión de pruebas y priorizar citas según el estado del paciente, derivando a consultas preferentes. 2-Establecer conexión con AP en casos de pacientes con deficiencias. 3-Realizar la valoración de situación de dependencia que explique las necesidades del paciente para ayudas o asistencias sociales

8 CER CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PATOLOGIA REUMATICA 11-Enfermedad inflamatoria. -(DAS28,actividad de la enfermedad BASFI, BASDAI, BASMI, HAQ, valoración funcional, calidad de vida, EVA, ergonomía, economía articular, ejercicios, ferulas, control efectos adversos TA, administración de fármacos Subc Im, enseñar como administrar fármacos subcutáneos. 12-Osteoporosis -Factores de riesgo, Dmo, A, información de la OP, evitar sedentarismo, dieta,IMC, prevención de caídas, adhesión al tratº, adiestrar en la administración de fármacos subc. Cuestionario de OP,FRAX

9 CER ACTIVIDADES DEL PROCESO ASISTENCIAL AL PACIENTE Educación en Salud para la Fibromialgia y otras 1-Consulta Telefónica-para citación y valoración de tratamientos, dudas del paciente sobre su enfermedad o medicación. ( registros ) 2- Información y formación al paciente sobre su enfermedad y tratamiento 3-Formación en la auto administración de fármacos de forma periódica según necesidades del paciente 4- Ejercicios diseñados en función de las características del enfermo y bajo supervisión 5-Realización de Talleres patologías mas prevalentes (lumbalgias, OP, artrosis..) 6-Control del dolor: dar a conocer técnicas de relajación diversas, además del correcto uso de los fármacos prescritos. 7-Protección articular-economía articular y ergonomía articular para lograr mayor independencia. 8-Facilitar la cumplimentacion de cuestionarios de calidad de vida,progresión de la enfermedad y capacidad funcional. 9-Realizar recuentos articulares (DAS28)y EVA del dolor. 10-Monitorización de efectos adversos (T ª, TA, tabaco, café,alcohol, colesterol, peso ) de pacientes con FAMES y terapias biológicas.

10 CER CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PATOLOGIA REUMATICA 11-Enfermedad inflamatoria. -(DAS28,actividad de la enfermedad BASFI, BASDAI, BASMI, HAQ, valoración funcional, calidad de vida, EVA, ergonomía, economía articular, ejercicios, ferulas, control efectos adversos TA, administración de fármacos Subc Im, enseñar como administrar fármacos subcutáneos. 12-Osteoporosis -Factores de riesgo, Dmo, A, información de la OP, evitar sedentarismo, dieta,IMC, prevención de caídas, adhesión al tratº, adiestrar en la administración de fármacos subc. Cuestionario de OP 13-Artrosis -Información de la enfermedad, descarga articular, movilización suave, control de peso IMC,EVA dolor 14-Lumbalgia -Información de la enfermedad, educación postural,EVA, control del peso,ejercicios dorso lumbares vigilados, natación.. 15-Fibromialgia -Información de la enfermedad, técnicas de relajación ejercicios adaptados y estiramientos,e postural técnicas grupales en talleres de educación para la salud (lunes desde hace mas de 16 años ) control del peso. Cuestionario CIF,EVA

11 CER 16-Colaborar con el reumatólogo en técnicas-Infiltraciones articulares, artrocentesis, procesamiento de muestras,capilaroscopias, ecografías… GUIAS DE PRACTICA CLINICA DE LA SER GUICAR GUIAS PARA PACIENTES PUBLICADAS POR LA SER – GTESER.

12 CER ORGANIGRAMA DE ATENCION A PACIENTES REUMATOLOGICOS DEL AREA DE SALUD DE ALCOY CONSULTA DE ENFERMERIA DE REUMATOLOGIA (CER) (ATENCION ESPECIALIZADA)

13 CER 1º CONSULTA DE REUMATOLOGIA AE H. DE CONSULTA A CER 2º CONSULTA DE ENFERMERIA DE REUMATOLOGIA CER AE 3º VALORACION 1ª VISITA REGISTRO EN ABUCASSIS AE 4º EVOLUCION 2 ª VISITA REGISTRO ABUCASSIS AE 5º ALTA O TALLER EDUCACION PARA LA SALUD 6º CONSULTA ENFERMERIA AP SEGUIMIENTO SI CRISIS A A 7º CONSULTA DE ENFERMERIA DE REUMA AE O C..DE REUMA AE

14 Prestaciones realizadas desde 1 de enero 2012 al 1 de marzo 2013 Prestación de educación enfermería reuma-total 129 Procedimientos de enfermería 136 Cuestionarios reuma 164 Consulta telefónica -737 (citas y c enfermería) Total =1166 intervenciones

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16 CER La consulta de enfermería se ha desarrollado en los últimos años en algunos centros con notables ventajas. Herramienta de apoyo en las revisiones periódicas del paciente. La visita a la enfermera para el seguimiento analítico e incluso para la evaluación periódica del enfermo, además de la resolución de dudas o cuestiones (hotline), evita la saturación de las agendas de citación (2:1) y reduce el incumplimiento terapéutico

17 CER En esencia, los objetivos que cubre en relación con el control periódico de los enfermos son: facilitar la evaluación de la actividad inflamatoria. detección precoz de efectos secundarios y comorbilidades, y proporcionar información relevante sobre temas relacionados con su enfermedad.

18 CER El papel de la enfermera incluiría una función de enlace, con la capacidad de detectar precozmente problemas y su comunicación y/o derivación a otros profesionales del equipo multidisciplinar, Informar sobre la existencia de asociaciones, grupos de ayudo u organismos de potencial ayuda.

19 CER La enfermera especializada realiza los recuentos articulares y recoge los demás parámetros incluidos en la evaluación clínica sistemática del enfermo. Tiene un papel facilitador en la cumplimentación de cuestionarios, monitorización de efectos adversos de FAMEs y tratamientos biológicos, y de proporcionar unas recomendaciones adecuadas y adaptadas a la patología y al paciente. Se convierte así en un elemento fundamental en la evaluación sistemática y continuada del paciente.

20 Monitorización de efectos adversos de FAMEs y tratamientos biológicos. I. FÁRMACOControles previo al inicio del tratamiento. Controles periódicos recomendados. Posibles efectos adversos.Recomendaciones especiales para el enfermo. METOTREXATOHemograma, bioquímica general, Rx tórax. Hemograma y perfil hepático cada 2 semanas las primeras 6 semanas. Posteriormente cada 4 semanas. Función renal cada 6-12 meses. - Hepatotoxicidad. - Rash o úlceras orales. - Aparición o aumento de disnea o tos. - Evitar la ingesta de bebidas alcohólicas. - Vacunación antigripal anual. - Ingesta de Ácido fólico al día siguiente del Metotrexato. LEFLUNOMIDAHemograma y bioquímica general. Tensión arterial (TA) Hemograma cada 2 semanas las primeras 6 semanas. Posteriormente cada 8 semanas. Perfil hepático y TA mensual los primeros 6 meses. Posteriormente cada 2 meses. - Hepatotoxicidad. - Diarrea. - Aumento leve de TA (10% de los pacientes). - Urticaria, eccemas, prurito. - Evitar ingesta de bebidas alcohólicas. - Control estricto de TA al inicio del tratamiento, principalmente si existe HTA de base.

21 Monitorización de efectos adversos de FAMEs y tratamientos biológicos. II. SALES DE ORO (oral e intramuscular) Hemograma y bioquímica general. Análisis de orina. Perfil hepático. Hemograma y proteinuria mensual. - Rash o úlceras orales. - Diarrea. AZATIOPRINAHemograma y bioquímica general. Hemograma semanal durante 6 semanas. Posteriormente mensual. Perfil hepático mensual hasta alcanzar la dosis deseada. - Hepatotoxicidad. - Náuseas, pérdida de apetito, diarrea. - Tomar tras ingerir alimento para disminuir náuseas. - Vacunación antigripal y antineumocóccica. - Interacciona con Warfarina y con Rifampicina CICLOSPORINAHemograma y bioquímica general. Perfil de colesterol. TA. Creatinina y TA cada 2 semanas hasta alcanzar dosis deseada. Perfil hepático y hemograma cada 4 semanas hasta alcanzar dosis deseada. Posteriormente cada 3 meses. Perfil de colesterol cada 6 meses - Nefrotoxicidad (dosis- dependiente). - Aumento de TA. - Hipertrofia gingival. - Náuseas. - Hepatotoxicidad. - Cefalea, confusión, fatiga. - Evitar la ingesta de uvas y zumo de uvas 1 hora antes y 1 hora después del tratamiento (¡ biodisponibilidad). - Vacunación antigripal anual. - Interacciona con la Colchicina y el Nifedipino.

22 Monitorización de efectos adversos de FAMEs y tratamientos biológicos. III. HIDROXI-CLOROQUINAPerfil renal. Perfil hepático. Exploración oftalmológica. Revisión oftalmológica anual. Perfil renal y hepático. - Retinopatía. - Fotofobia. - Fotosensibilidad. - Rash pruriginoso al iniciar el tratamiento. - Náuseas, diarrea. - Uso de cremas de protección solar. - Uso de gafas de sol. PENICILAMINAHemograma. Perfil renal. Análisis de orina Hemograma y análisis de orina cada 2 semanas hasta alcanzar dosis deseada. Posteriormente cada 4 semanas. - Rash o úlceras orales. - Dispepsia, su aparición aumenta si se asocian AINEs. - Proteinuria. - Náuseas. - Miastenia gravis y LES inducido por fármaco. - Tomar en ayunas. - NO tomar fármacos o alimentos que contengan hierro, calcio, zinc o antiácidos durante un mínimo de 2 horas tras la ingesta de Penicilamina. SULFASALAZINAHemograma. Perfil hepático. Hemograma cada 2 semanas y perfil hepático cada 4 semanas durante 12 semanas. Posteriormente cada 3 meses hasta cumplir el año de tratamiento. Entonces, cada 6 meses. - Rash o úlceras orales. - Náuseas, vómitos. - Cefalea con náuseas al inicio del tratamiento. - Prurito al inicio del tratamiento. - Orina colúrica. - Fotosensibilidad. - Evitar la ingesta de hierro y antiácidos durante un mínimo de 2 horas antes o después de la ingesta de Sulfasalazina. - Interacciona con Digoxina.

23 Monitorización de efectos adversos de FAMEs y tratamientos biológicos. IV. TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS SUBCUTÁNEOS Hemograma. Bioquímica general. Serología de virus de la hepatitis B. ANA y DNA Rx de tórax. Mantoux y Booster. Hemograma y bioquímica general cada 4 semanas durante los primeros 4 meses. Posteriormente cada 3-4 meses. ANA y DNA cada 3 meses durante el primer año. Posteriormente cada 6 meses. - En caso de estar recibiendo profilaxis antiTBC: hemograma y perfil hepático cada 2 semanas durante 2 meses. Posteriormente controles mensuales. - Infecciones, principalmente del vías respiratorias altas. - Reactivación de TBC. - Reacciones en el lugar de inyección. - Se recomienda la administración de vacunación antigripal anual y vacunación antineumocóccica - La presencia de infección activa, sistémica o localizada supone una contraindicación absoluta para la administración del tratamiento.

24 ZONAS DE PUNCIÓN RECOMENDADAS PARA TTOs BIOLÓGICOS SC.

25 ¿CÓMO PREVENIR LAS REACCIONES EN EL PUNTO DE INYECCIÓN? Antes de inyectar el fármaco, dejarlo a temperatura ambiente unos minutos. Probar en diferentes localizaciones: el abdomen puede ser la mejor zona debido al bajo número de terminaciones nerviosas. Aplicación de frío antes y después de la inyección. Dejar secar el alcohol antes de la inyección para evitar escozor.

26 CER Pretende que: Los individuos adquieran y conserven hábitos de vida saludables, Los individuos aprendan una mejor utilización de los servicios de salud a su disposición, Capacitar a los individuos para la toma de decisiones que implican una mejora en su estado de salud... (OMS, 1969)

27 Se considera un programa de EpS a todo aquel programa de actividades educacionales estructurado y diseñado para la mejora del estado de salud del paciente y el cambio hacia comportamientos saludables (Lorig, 1996 Cualquier paciente tras haber sido diagnosticado de una patología crónica inicia un periodo de duelo de duración variable. No se recomienda iniciar un programa de EpS durante ese periodo puesto que puede acelerar el inicio de un cuadro depresivo (Donovan, 1989).

28 educacion

29 Individual. Grupal. EpS oportunista (30 interventions). Programa de automanejo en AR (ASMP): Programa pionero iniciado por K. Lorig en mes (6 sesiones de 2 horas cada una). Objetivo: autoeficacia (resolución de problemas).

30 RESULTADOS Revisión de 76 estudios (Lorig, K.1987) conocimientos en el paciente (s. escrito). actividades de automanejo (ejercicio, protección articular, entre otras). adherencia al tratamiento. características psicosociales (distrés psicológico, locus de control, EGP). dolor.

31 Revisión Cochrane (Riemsma et al, 2002) características psicosociales. articulaciones dolorosas. discapacidad. Lorig et al, dolor (19%) depresión visitas al reumatólogo (43%) costo-eficacia autoeficacia percibida (17%) Estudio de Abásolo et al, Costo-eficacia de un programa de salud: reducción de costes directos e indirectos en el grupo intervención (58%- 88%)

32 En qué temas necesita información el paciente con AR? Tratamiento y pronóstico (Fraenkel L et al, 2001) Enfermedad y tratamiento (Neame R et al, 2005)

33 ARTRITIS REUMATOIDE

34 La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune inflamatoria crónica articular. Respecto al seguimiento del enfermo, es importante realizar una evaluación articular sistemática y monitorizar los reactantes de fase aguda, en especial, la Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) y la Proteína C Reactiva (PCR) con el fin de detectar signos de alerta en la evolución de la enfermedad, además de administrar cuestionarios de capacidad funcional y salud general de forma periódica. AINEs y analgésicos, tratamiento sintomático. Glucocorticoides: siempre que sea posible, se recomendará su ingesta en una dosis única a primera hora de la mañana, la utilización conjunta de calcio y vitamina D y la suspensión del fármaco en pauta descendente progresiva. FAMEs: controles analíticos periódicos para evaluar la eficacia y los posibles efectos adversos característicos de cada fármaco.

35 ARTRITIS REUMATOIDE En aquellos pacientes pendientes de iniciar tratamiento con terapias biológicas se realizará mantoux, booster y placa de tórax con el fin de detectar tuberculosis latente. Si la paciente desea o cree estar embarazada debe comunicarlo a su reumátologo o a su enfermera con fin de suspender AINEs, FAMEs o agentes biológicos. La realización de ejercicio físico regular supervisado es altamente recomendable. La dieta debe ser equilibrada y se recomienda la ingesta de verduras y pescado azul, además de evitar el aumento de peso. Un programa estructurado de educación para la salud que incluya los temas tratados previamente, es útil y positivo para el enfermo, además, reduce el incumplimiento terapéutico.

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38 ARTROSIS

39 La artrosis es la enfermedad reumática que consiste en una degeneración y pérdida del cartílago articular. En la valoración y seguimiento del paciente se tendrá en cuenta el grado de dolor, el estado funcional de la articulación y el estado global del paciente. El tratamiento general de la artrosis estaría formado por un primer escalón compuesto por Educación para la Salud dirigida al paciente con artrosis en la cual se incluyen también la actividad física y la protección articular, el segundo escalón lo formaría el tratamiento farmacológico y el tercer escalón el tratamiento quirúrgico. Los programas de educación para la salud han de tener como objetivo principal cambios en los estilos de vida del paciente con artrosis.

40 ARTROSIS Evitar la obesidad, promocionar la actividad física adecuada y dar a conocer medidas de protección articular son los pilares fundamentales del cuidado enfermero en la artrosis. Paracetamol como analgésico de primera línea. Geles y cremas que contengan AINEs o capsaicina pueden ser de utilidad. SYSADOA, tendremos en cuenta: la diarrea es el efecto adverso más frecuente de la diacerina; el sulfato de glucosamina está contraindicado en pacientes con alergia a crustáceos, sin embargo su administración no se relaciona con episodios de hiperglucemia ni exacerbación de diabetes mellitus.

41 OSTEOPOROSIS

42 La osteoporosis es el proceso metabólico óseo más frecuente. Se define como una enfermedad sistémica del esqueleto, caracterizada por la disminución de la resistencia ósea que conlleva un aumento del riesgo de fracturas. Los factores de riesgo de osteoporosis más importantes son: la edad, los factores genéticos, hormonales, higiénico-dietéticos y de estilo de vida, determinadas enfermedades no endocrinológicas y determinados fármacos. La osteoporosis es asintomática hasta el desarrollo de fracturas. Las fracturas clásicamente asociadas a osteoporosis son las de radio distal (fractura de Colles), vertebrales (sólo un tercio son sintomáticas) y fémur proximal. El tratamiento farmacológico lo forman: fármacos antirresortivos, fármacos anabólicos y fármacos de acción mixta.

43 OSTEOPOROSIS La Op puede ser tratada y prevenida, para lo cual se precisan unas medidas higiénicas básicas: Seguir una dieta equilibrada y rica en calcio y vitamina D. Realizar ejercicio físico de forma regular. Evitar hábitos tóxicos. Tomar el sol para tener un buen nivel de vitamina D (teniendo en consideración las recomendaciones generales para la exposición solar). Mantener la vivienda correctamente iluminada y ordenada para evitar tropiezos y por lo tanto caídas. Usar calzado cómodo y con suela antideslizante para evitar caídas. No realizar movimientos bruscos y tener cuidado al cargar objetos. Evitar el consumo de fármacos que causen obnubilación e inestabilidad de la marcha, en la medida de lo posible, para así evitar caídas.

44 ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

45 La espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria de la columna vertebral que afecta, generalmente, a personas jóvenes. Se caracteriza por la aparición de dolor lumbar de características especiales, más intenso durante el reposo nocturno y acompañado, en ocasiones, de artritis y entesitis. En la valoración y seguimiento del paciente se tendrá en cuenta el grado de dolor, el estado funcional valorado por cuestionario y metronomía, y el estado global del paciente. El manejo óptimo de la EA requiere de la combinación de la tratamiento farmacológico y no farmacológico. El tratamiento de la EA se basa fundamentalmente en el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y la realización de ejercicio físico regular. En un programa de educación para la salud dirigida al paciente con EA se recomienda la inclusión de los siguientes temas: normas para la protección y el cuidado de la columna vertebral, actividad física recomendada, manejo farmacológico y no farmacológico del dolor.

46 ESPONDILITIS ANQUILOSANTE El tratamiento local de primera elección es la infiltración intraarticular con esteroides de liberación lenta en caso de artritis o entesitis persistentes. La sulfasalazina es el FAME de elección en la EA, especialmente si existe afectación articular periférica. La artroplastia de cadera está indicada cuando el dolor y la limitación de la cadera sean manifiestos y no respondan a otras terapias. Los antagonistas del factor de necrosis tumoral (anti-TNF), han demostrados una gran eficacia en el tratamiento de las manifestaciones clínica en pacientes resistente a la terapia con AINEs y/o sulfasalacina.

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49 METRONOMIA DAS28

50 Valoración articular DAS

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