Francisco Suarez múgica

Presentación del tema: "Francisco Suarez múgica"— Transcripción de la presentación:

1 Francisco Suarez múgica
R1 MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA HOSPITAL san eloy Febrero 2015

2 SEPSIS 1- Generalidades 2- Definiciones 3- Diagnóstico
4- Biomarcadores 5- Manejo inicial 6- Bibliografía

3 GENERALIDADES Incidencia 47-300 casos/100.000 habitantes
Mortalidad: 28% en sepsis grave y hasta el 87% en el shock séptico. España: casos/ año y unas muertes/año. Incidencia en crecimiento del 7-9% anual. 10% de pacientes con infección. 30% evolucionan a sepsis grave o shock

4 DEFINICIONES Infección: fenómeno de respuesta inflamatoria ante la presencia de invasión y multiplicación de microorganismos en los tejidos de un organismo. SRIS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: Conjunto de fenómenos clínicos y fisiológicos secundarios a la activación general del sistema inmunitario. Criterios (2 o mas): Temperatura: >38ºC o <36ºC FC. > 90 lpm FR: > 20 rpm o PaCO2< 32 mmHg Leucocitosis > , leucopenia < , o >10% de cayados

5 DEFINICIONES II SEPSIS: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) en presencia o como resultado de infección sospechada o confirmada. Alteración de conciencia Hiperglucemia (>110) BACTERIEMIA: presencia de bacterias viables en sangre; la bacteriemia puede ser transitoria y asintomática. Detectable en el 50% de sepsis. Niveles elevados de PCR o procalcitonina Edemas o balance positivo (>20ml/kg/24h)

6 DEFINICIONES III SEPSIS GRAVE: episodio de sepsis asociado a disfunción orgánica, hipoperfusión tisular o hipotensión atribuible a la sepsis. Hipotensión arterial: PAS <90 mmHg , PAM <70 o descenso de >40 mmHg en PAS Hipoxemia con PaO2/FiO2 < 300 Oliguria (diuresis < 0,5 ml/kg/hora) Creatinina (aumento 0,5 o valor > 2) Trastorno de la coagulación (INR >1.5) SHOCK SEPTICO: HipoTA persistente refractaria a fluidoterapia adecuada causada por Sepsis, que precisan de drogas vasoactivas. Trombocitopenia (< ) Hiperbilirrubinemia (> 2 mg/dl) Hiperlactacidemia (> 3 mmol/l) Ileo

7 DEFINICIONES IV VASCULITIS ENF. AUTOINMUNES POLITRAUMATISMOS POST-CX

8 DIAGNOSTICO Hª CLINICA EXPLORACIÓN FÍSICA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
*MARCADORES BIOLÓGICOS

9 HISTORIA CLÍNICA Edad del paciente (más frecuente en pacientes ancianos) Pacientes institucionalizados Pacientes portadores de dispositivos intravasculares (port-a-cath, vías periféricas en pacientes en UHD, etc…) Pacientes portadores de sonda vesical permanente Pacientes oncológicos (principalmente aquellos en tratamiento activo) Pacientes inmunodeprimidos (p.ej. VIH) o en tratamiento inmunosupresor (CORTICOIDES) Pacientes con ingresos o cirugías recientes Pacientes que han requerido técnicas invasivas en días previos (paracentesis, toracocentesis…) Toma de antibióticos en días previos Enfermedades de base (cardiopatía, …)

10 EXPLORACIÓN FÍSICA Manifestaciones clínicas iniciales:
Fiebre y escalofríos o hipotermia. Hiperventilación-taquipnea. Taquicardia Alteración del nivel de consciencia o de sus contenidos, agitación, cuadros confusionales Lesiones cutáneas asociadas a la sepsis: exantemas morbiliformes y urticariales, eritrodermia, exantemas purpúricos y lesiones necrotizantes o bullosas (bacilos gramnegativos) o ectima gangrenoso (Pseudomonas).

11 EXPLORACIÓN FÍSICA PROGRESION:
Disminución del nivel de conciencia (obnubilación- coma).ç Signos de hipoperfusión e hipotensión. Ictericia e I. hepática. I. Respiratoria Aguda y SDRA Neutropenia y trombocitopenia. CID Fracaso renal agudo, oligoanuria.

12 EXPLORACIÓN FÍSICA MANIFESTACIONES PROPIAS DEL FOCO INFECCIOSO:
SNC: Cefalea, signos meníngeos ORL: Odinofagia con exudados, otalgia, signos de infección de senos paranasales. PULMON: Tos con crepitantes, esputo purulento. GASTROINTESTINAL: Dolor abdominal, nauseas, vómitos, diarrea, signos de irritación peritoneal (Blumberg, Murphy), ausencia de ruidos intestinales. GENITOURINARIO: Dolor lumbar, síntomas miccionales, prostatismo, EPI. ENDOCARDITIS: Disnea, dolor torácico, soplo nuevo en paciente con FR (prótesis) PIEL : Heridas cutáneas, edema, eritemas, con impotencia funcional articular

13 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Monitorización ECG de 12 derivaciones Extracción de analítica  Hemograma  Bioquímica (incluyendo perfil hepatobiliar, PCR Y procalcitonina)  Coagulación  Gasometría (arterial o venosa en función de la clínica del paciente)  Orina y sedimento  Valorar necesidad de otras analíticas (p.ej. perfil cardiaco, dímero D…) PRUEBAS DE IMAGEN

14 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TOMA DE MUESTRAS: Cultivo y tinción Gram. En función del foco: esputo, líquido pleural, Ag. Orina, urocultivo, biopsia de lesiones, LCR punción lumbar. Hemocultivo: Siempre. (+) en 50%.

15 BIOMARCADORES LACTATO PCR PCT OTROS

16 PANIC VALUE: SHOCK SEPTICO
BIOMARCADORES LACTATO Marcador de hipoxia tisular derivado de metabolismo anaerobio. Obligado en Sepsis: Predictor independiente de mortalidad. Marcador de hipoperfusión en pacientes sépticos normotensos. Marcador pronóstico y de respuesta al tratamiento: disminución las primeras 24h buen Px. Depuración de lactato en primeras 6h: pronóstico y mortalidad. NIVELES SIGNIFICACIÓN < 2 mmol/L NIVELES NORMALES 2 -3 mmol/L NIVELES ALTOS SEPSIS GRAVE 3 – 4 mmol/L NIVELES MUY ALTOS > 4 mmol/L PANIC VALUE: SHOCK SEPTICO

17 BIOMARCADORES PCR Reactante de fase aguda de síntesis hepática en respuesta a citocinas proinflamatorias. Marcador de inflamación. > 8mg/dl tiene S y E entre 86-97% de infección. Marcador potencial de sepsis y su gravedad. No diferencia enfermedades inflamatorias infecciosas de no infecciosas. Poco específico. Marcador pronóstico y de respuesta al tratamiento.

18 BIOMARCADORES PCT Péptido secretado por cel. claras tiroideas. Más específico y sensible que PCR para Dg sepsis bacteriana. S 65-97% ; E 48-94%. Marcador precoz de sepsis (2-4h). Pico a las 24h. Valor pronóstico y de respuesta al tratamiento: Seriar. “Elevated concentrations of serum CRP are correlated with an increased risk of organ failure and death and the study of its time course may be helpful to evaluate the response to therapy in septic patients.”

19 VENTAJAS PCT: • En sepsis de origen bacteriano, la elevación de los niveles de PCT es casi proporcional a la evolución de la gravedad de la enfermedad. • En las infecciones virales no ocurre un aumento significativo de procalcitonina, permitiendo esto apoyar el diagnostico diferencial. • En infecciones respiratorias agudas, niveles < 0.25 mcg/mL orientan a un origen vírico de la infección y contraindican la prescripción de ATB. • “Antibioterapia guiada por niveles de PCT” (marcador de respuesta al tratamiento AB y pronóstico en paciente con sepsis) INCONVENIENTES PCT: • Elevaciones diferentes en función de la especie bacteriana (mayores elevaciones en Gram – que en Gram +). • No es útil en infecciones micóticas o por microorganismos intracelulares (p. ej. Mycoplasma). • Puntos de corte óptimos variables en función de aplicación clínica (dx, tto o pronóstica), lugar y extensión de la infección y comorbilidades. • Niveles bajos no siempre indican ausencia de infección • Más útil en determinaciones seriadas que de manera aislada para utilizarlo como marcador pronóstico.

20 PCR Y PCT PCR > 20 mg/L y PCT > 2 mcg/mL en pacientes con clínica compatible con sepsis grave y leucocitosis y/o leucopenia orientarían a un origen bacteriano. PCR < 8 mg/L y PCT < 0,5 mcg/mL se asocian a una probabilidad de sepsis por debajo del 1-2%

21 BIOMARCADORES sTREM-1 (triggering receptor expressed on myeloid cells)
suPAR (soluble urikinase-type plasminogen receptor) PCR rRNA de microorganismos IL-6, IL-8 TNF G-CSF F.Alcalina HGF

22 MANEJO INICIAL Primeras 6h:
ABC - Medidas generales de estabilización hemodinámica y soporte ATB - Medidas antimicrobianas con antibioterapia empírica Otras medidas

23 Medidas generales de estabilización
ABC: monitorización, ECG, 2 vías periféricas, analítica, gasometría, orina, oxigenoterapia, hemocultivos, lactato, pruebas de imagen, antitérmicos y analgésicos… En presencia de Sepsis Grave/Shock septico: OBJETIVOS: TAS >90 mmHg o TAM >65 mmHg Diuresis >/ 0.5 ml/kg/hora PVC 8-12 mmHg Sat O2 vc > 70% MEDIDAS: Resucitación con fluidos usando coloides o cristaloides 30mls/kg/h Dosis de 1000 ml de cristaloides (SSF) los primeros 30min. Noradrenalina como vasopresor inicial de elección en el shock

24 Medidas Antimicrobianas
Iniciar ATB empírica en la primera hora en base a Foco Lugar de adquisición Atb previa Enf. subyacentes (inmunosupresión, EPOC…) Amplio espectro Retraso = Mortalidad Control del foco infeccioso

25 Otras medidas Corticoides: hidrocortisona 200mg IV/dia. En casos de shock refractario. Bicarbonato: No en pH > 7.15 Control de glucemia ( ).

26 IDEAS CLAVE 1. La sepsis es un proceso de elevada mortalidad.
2. El diagnóstico de la sepsis grave es difícil y es esencial iniciar un tratamiento precoz, por lo que es necesario elevar el índice de sospecha y utilizar herramientas que la puedan definir. 3. La categorización de la gravedad de los pacientes sépticos es la base para la toma de decisiones diagnóstico-terapéuticas. 4. Los retrasos en la administración de antibióticos o en la estabilización hemodinámica, en los casos en que esté indicada, son piezas fundamentales donde habría que hacer un especial hincapié.

27 BIBLIOGRAFÍA Campaña para sobrevivir a la sepsis: recomendaciones internacionales para el tratamiento de sepsis grave y choque septicémico, Dr. R. Phillip Dellinger; Dr. Mitchell M.Levy ; Dr. Andrew Rhodes3; Dr. Djillali Annane. CCM journal, Feb 2013, Vol. 41 nº 2. Documento de Consenso (SEMES-SEMICYUC). Recomendaciones del manejo diagnóstico-terapéutico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los Servicios de Urgencias Hospitalarios. C. León Gil, L. García-Castrillo Riesgo, M. S. Moya Mir, et al. Documento de consenso SECIP-SEUP sobre manejo de sepsis grave y Shock séptico en pediatría. Alonso Salas MT. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la sepsis en el servicio de urgencias de adultos. Clinical guidelines for diagnosis and treatment of sepsis in adults’ emergency room. Ferney Alexander redríguez et al. Procedimiento para sepsis y shock séptico en urgencias.. PO- URG 06 Marzo Osakidetza. Biomarkers of sepsisHenriquez-Camacho. BioMed research international. Volume 2014. Rev. Méd. La Paz v.16 n.1 La Paz PROTOCOLO DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICO DE LA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO. Dr. Oscar Vera Carrasco Sepsis biomarkers: a review. Charalampos Pierrakos and Jean-Louis Vincentcorresponding. Crit Care. 2010; 14(1): R15. Published online 2010 Feb 9. doi: /cc8872. New approaches to sepsis: molecular diagnostics and biomarkers. Reinhart K1, Bauer M, Riedemann NC, Hartog CS. Clin Microbiol Rev Oct;25(4): doi: /CMR