Disfunción Eréctil y Enfermedad Cardiovascular ¿Viagra Sí o No? Dr. Eduardo Rivas Estany Centro de Rehabilitación Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.

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1 Disfunción Eréctil y Enfermedad Cardiovascular ¿Viagra Sí o No? Dr. Eduardo Rivas Estany Centro de Rehabilitación Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular La Habana, Cuba. crehab@infomed.sld.cu

2 Introducción: La sexualidad es una de las actividades humanas más placenteras a lo largo de la vida. La disfunción sexual es altamente prevalente en ambos sexos y afecta negativamente la calidad de vida. Trastornos sexuales comunes: deseo, excitación, erección, orgasmo y eyaculación. DISFUNCIÓN ERÉCTIL: Disfunción sexual más reconocida y tratada. Afecta a más de 150 millones de hombres en el mundo (>30% entre 40 y 70 años).

3 Definición y Clasificación: DISFUNCIÓN ERÉCTIL (DE): Incapacidad de obtener o mantener una erección suficiente para una actividad sexual satisfactoria. CLASIFICACIÓN: -Orgánica: Debida a lesiones vasculares, neurológicas, hormonales o de los cuerpos cavernosos. -Psicógena: Debida a una inhibición central del mecanismo eréctil, en ausencia de alteración física. -Mixta: Combinación de factores orgánicos y psicógenos. * En el 78% de varones con DE existen factores orgánicos con o sin factores psicógenos.

4 Disfunción Eréctil: Prevalencia Estudio Massachusetts sobre envejecimiento masculino (1987-89). % Edad (en años)

5 Excitación Sexual NANC NO Cél. Endoteliales Guanilato ciclasa GMPc Relajación GTP Músc Liso CC GMP PDE5 NO: Óxido Nítrico NANC: Neurona no Adrenérgicas no Colinérgicas GMPc: Guanosín Monofosfato Cíclico PDE5: Fosfodiesterasa Tipo 5 Mecanismo Bioquímico de la Erección

6 Disfunción Eréctil y Disfunción Cardiovascular Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994;151:54-61. * Marcada correlación: -Hipertensión arterial: 15 vs 9,6% (causa: diur, Bbloq; >frec. en pac no tratados: reducción de NO, etc) -Enf. Cardiovascular: 39 vs 9,6% / 66% de casos con DE. -Diabetes Mellitus: 50% (causa: aterosclerosis, neurop diab) * Varones con DE: Mayor índice de enf. coronaria (2 vs 1) Mayor mortalidad anual: 2,5 vs 0,9% * DE se asocia con > riesgo CV. Similar vasculopatía. Mecanismo similar: formación, liberación y degradación del NO. - Factor común: Falta de flujo sanguíneo al pene.

7 Riesgo Cardiovascular y Actividad Sexual COITO: Esfuerzo físico moderado (3 a 5 Mets) ORGASMO: Breve. FC media: 117 x min (90- 144). Incremento PAS: 40-80/PAD: 30-60 mmHg Escaso riesgo de IMA (1/1,000,000) * Bajo riesgo de muerte súbita (0,6%) (80% coitos extramatrimoniales). MS: 2,5% de origen coital ** Causas de muerte coital: -Fallo cardíaco -Reinfarto -Edema agudo del pulmón -Hemorragia cerebral * Muller JE et al.: JAMA 1996;275:1405-9 ** Ueno M: Jap J Legal Med 1963;17:333-7

8 Sexualidad después del Infarto Cardíaco Temor difundido entre la pareja: - 60% modifican relaciones sexuales: - 2/3 reducen el coito en un 50% -10% permanecen “impotentes” Conducta determinada por: -reducción del deseo sexual (secundario al temor) -Alta frecuencia de depresiones emocionales (31%) -Angina durante el coito

9 Angina durante el coito 100% de isquemia durante ejercicio Isquemia en ejercicio: 50% angina coital Prueba ergométrica negativa: No isquemia durante el coito Drory Y et al.: Am J Cardiol 1995;835-6

10 Reinicio de actividad sexual: ¿Cuándo? IMA*: <2 semanas: mayor riesgo de complicaciones 2-6 semanas: riesgo intermedio > 6 semanas: poco riesgo Angina inestable ** : 6 a 8 semanas Insuficiencia cardíaca clase IV ** : desaconsejada * DeBusk R et al. Consensus Panel: Am J Cardiol 2000;86:62F ** Green AW. Amer Heart J 1995;89:246-52

11 Ergometría en reinicio de actividad sexual: Especialmente útil en disnea o angina a ejercicios ligeros o moderados Cardiópatas asintomáticos y sedentarios Arritmias ventriculares Clase > 2 de Lown Necesario superar 6 min. de ejercicio o alcanzar 7 mets sin isquemia o angina

12 Desaconsejar actividad sexual en: (por peligro de evento isquémico agudo) Período digestivo, después comidas copiosas Consumo de alcohol Uso de anfetamina o alucinógenos Situaciones de estrés o tensión emocional Evitar excitaciones prolongadas Angina coital: aconsejable NTG sublingual (antes) o parches (durante)

13 Reinicio de actividad sexual en cardiópatas Enfermedad Sí No Miocardopatías y Valvulopatías Clase I y II Clase IV “ Clase IIISuperar 6 mets en PE < 6 mets Arritmias ventricularesDesaparecen o no aumentan con ejercicio Aumentan o se agravan con ejercicio HipertensosControladosNo controlados

14 Disfunción Eréctil: Tratamiento Medicamentoso Sildenafilo (Viagra: Pfizer) Tadalafilo (Cialis: Lilly-ICOS) (Levitra: Bayer / Glaxo) Mecanismo de acción: Inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5). 30 millones de hombres con DE en EU (ventas: $1200 millones en 2002).

15 SILDENAFILO: Efectos Cardiovasculares Contractilidad cardíaca: No efectos inotrópicos directos sobre el miocardio. Presión arterial y frecuencia cardíaca: Reducción ligera de la PAS y PAD (8-10/5-6 mmHg) 1h-4h. No efectos sobre FC ( independencia edad-dosis ). Efectos hemodinámicos: Vasodilatación arterial y venosa. No cambios índice cardíaco. No estudios con ticlodipina, clopidogrel, dipiridamol.Coagulación sanguínea: No efectos sobre plaquetas, tiempo de protrombina, coagulación, sangramiento, aun con ASA o Warfarina. No estudios con ticlodipina, clopidogrel, dipiridamol.

16 SILDENAFILO: Efectos Adversos 1. Vasodilatadores: cefaleas (16%), rubefacción (10%), rinitis (4%), disnea, hipotensión (<2%) 2. Gastrointestinales: dispepsia, sensación de resquemor por reflujo (6%) 3. Músculoesqueléticos: mialgias (varias dosis diarias) 4. Anomalías visuales: cambios coloración de visión (azul-verde), incremento percepción de luz y visión borrosa (3%): dosis altas (>100 mg)

17 SILDENAFILO: Interacción con otras drogas NITRATOS: Se potencia acción vasodilatadora; reducción marcada de PA. Efecto común para todos los nitratos y donantes de Oxido Nítrico. Drogas hipotensoras: No evidencias de interacciones. Precaución en polimedicados. Antiplaquetarios: No interacción con ASA o Warfarina Cimetidina y Eritromicina: Afectan aclaramiento metabólico de Sildenafilo.

18 Recomendaciones Clínicas: A- El uso de Sildenafilo está contraindicado: -Con el uso concomitante de nitratos B- Los efectos CV del Sildenafilo son potencialmente peligrosos: -Card. isquémica activa sin nitratos (ej. P. de Esf. con isquemia) -Insuf. cardíaca congestiva con PA “borderline” -Tratamiento antihipertensivo complicado o varias drogas. -Drogas que prolonguen vida media de Sildenafilo.

19 Síndrome isquémico agudo en pacientes tomando Sildenafilo. Manejo: Precisar el tiempo de última dosis de Sildenafilo. Si < 24 h.: contraindicado Nitratos. Dar fluidoterapia, agonistas Alfaadrenérgicos; si angina: Bbloqueadores. IMA: medidas habituales: trombolíticos, angioplastia primaria. No dar nitratos. Angina inestable: Tto. Antianginoso habitual sin nitratos (sólo después de las 24 horas).

20 SILDENAFILO: limitaciones y cuestiones sin resolver Interacción con otros agentes antiagregantes (ticlopidina, clopidogrel, dipiridamol, trifusal) Interacción con otros inhibidores de la fosfodiesterasa (milrinona, teofilina, papaverina, pentoxifilina) Efectos sobre el SNC (PDE5 está presente en el cerebro) Efectos hipotensivos en pacientes con alto riesgo (insuficiencia cardíaca) Efectos musculoesqueléticos (mialgias con dolor en el pecho)

21 Mortalidad relacionada con Sildenafilo: 130 muertes notificadas (FDA) en 6 millones de prescripciones (50 millones de comprimidos). Cerca de 80% de muertes registradas: pac. de elevado riesgo CV. Edad media 64 años. Dosis: 25 a 100 mg. ! Muy importante ¡ : Antes de iniciar Tto de disfunción eréctil: Considerar estado CV del paciente.

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23 Rehabilitación Cardíaca y Sexual. Disfunción Eréctil: FIN