Uso racional de antibióticos en Infecciones Respiratorias Altas

Presentación del tema: "Uso racional de antibióticos en Infecciones Respiratorias Altas"— Transcripción de la presentación:

1 Uso racional de antibióticos en Infecciones Respiratorias Altas
Jornada de actualización en el tratamiento de las enfermedades infecciosas en adultos y ancianos Uso racional de antibióticos en Infecciones Respiratorias Altas José María Molero García Médico de Familia CS San Andrés. DA Centro 1

2 Uso de antibióticos en infecciones respiratorias altas
Prescripción innecesaria de antibióticos: infecciones virales, autolimitadas Selección inapropiada de antibióticos: 50% Uso de antibióticos de amplio espectro: Amoxicilina /clavulanico, Cefalosporinas 3ª G, Fluoquinolonas, Carbapenems Pautas inadecuadas Dosis inadecuadas Duración excesiva del tratamiento Omisión de dosis o retrasos en la administración Malos hábitos de uso por los pacientes: Incumplimiento Almacenamiento de antibióticos Automedicación con antibiòticos Unnecessary prescription of antibiotics, such as for viral infections (colds) or for prolonged prophylaxis Use of broad-spectrum antibiotics (such as third generation cephalosporins, carbapenems) when narrow-spectrum antibiotics are effective Inadequate treatment. For example, the antibiotic is ineffective or the dose is too low leading to treatment failure Prescribing too high a dose, causing toxicity Continuing treatment for longer than necessary because courses are not time limited or cancelled Not prescribing according to microbiology results Omitting doses or delays in administration Prescribing intravenous agents when an oral agent is known to be as effective and clinically safe Not taking antibiotics as prescribed – this may include stopping and starting therapy, continuing for shorter or longer than prescribed, saving antibiotics for another illness, or giving “leftover” prescriptions or antibiotics to others who are sick.

3 Uso de antibióticos en infecciones respiratorias en AP
Cuadro Etiología bacteriana Uso antibióticos Catarro vías altas - 3% Gripe Faringoamigdalitis 15-20% 40-80% Sinusitis maxilar 30-40% 70-85% Otitis Media Aguda 20-30% 70-87% Bronquitis aguda (No EPOC) 1-5% 55-65% Reagudización EPOC 70-80% 82% Neumonía 80-85% 88% La OMS estima que globalmente solo podría estar justificado el uso de antibióticos en AP en el 15-20% de las Infecciones Respiratorias

4 Prescripción de antibióticos por los médicos de familia en infecciones respiratorias
(n: 210 MF) %

5 Elevado uso de antibióticos en infecciones respiratorias en la población infantil
Episodios: OMA, faringoamigdalitis aguda, IRA inespecífica y bronquitis aguda Registrados durante un año, en niños de 0-14 años. El 50% de los niños diagnosticados de infección respiratoria aguda Infección respiratoria superior inespecífica la más frecuente. Prescripción antibiótico: 75% de las faringoamigdalitis, 72% de otitis 27% de bronquitis 16% de infecciones respiratorias superiores inespecíficas. Antibióticos más prescritos: amoxicilina y amoxicilina-clavulánico La elección del tipo de antibiótico podría ser inadecuada en un porcentaje elevado de casos Malo S, Bjerrum L, Feja C, Lallana MJ, Poncel A, Rabanaque MJ. Antibiotic prescribing in acute respiratory tract infections in general practice. An Pediatr (Barc) Sep 11. pii: S (14) doi: /j.anpedi

6 ¿El tratamiento antibiótico de las infecciones respiratorias altas previene las complicaciones graves? Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward AC. Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database. BMJ 2007; 335: 982.

7 Odds ratios ajustadas y NNT para evitar un caso (IC95%).
Complicaciones y uso de antibióticos en IRA Odds ratios ajustadas y NNT para evitar un caso (IC95%). Infección-Complicación Edad Odds ratio NNT P OMA- mastoiditis (todas las edades) 0,56 (0,37 a 0,86) 4.064 (2.393 a ) 0,008 Faringitis-absceso periamigdalino (todas las edades) 0,84 (0,73 a 0,97) 4.300 (2.522 a ) 0,021 CVA - NAC (todas las edades) 0,68 (0,58 a 0,79) 4.407 (2.905 a 9.126) <0,001 Infección torácica-NAC 0-4 años 0,22 (0,17 a 0,27) 101 (85 a 125) 5-15 años 0,18 (0,13 a 0,24) 96 (73 a 137) 16-64 años 0,27 (0,23 a 0,32) 119 (105 a 136) ≥65 años 0,35 (0,33 a 0,38) 39 (36 a 42) CONCLUSIÓN: En caso de infección respiratoria alta, faringitis u otitis media no está justificado administrar antibióticos para reducir el riesgo de complicaciones graves. Los antibióticos reducen sustancialmente el riesgo de neumonía tras infección torácica, sobre todo en las personas de edad avanzada, en las que el riesgo es más alto. Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward AC. Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database. BMJ. 2007;335(7627):982. Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward ACBMJ ;335(7627):982.

8 Rinosinusitis bacteriana aguda

9 Rinosinusistis bacteriana aguda
0,5-2% % de los las rinitis infecciosas agudas se complican con una rinosinusitis bacteriana: Adultos: maxilar,etmoidal, frontal y esfenoidal Niños: etmoidal El diagnóstico de rinosinusitis bacteriana aguda: clínico-exploratorio No hay ningún síntoma o signo suficientemente específico para identificar el proceso como bacteriano

10 Diagnóstico clínico probable de rinosinusitis aguda bacteriana
Cuando persisten más de 7-10 días, sin evidencia de mejoría: Criterios mayores Criterios Menores Secreción nasal purulenta anterior/posterior Congesión u obstrucción nasal Dolor facial Fiebre Cefalea Edema periorbitario Dolor dental Otalgia Tos Odinofagia Halitosis Diagnóstico probable: si puntuación  2 mayores ó 1 mayor y  2 menores Manual semFYC de enfermedades infecciosas. 2010 Rev Esp Quimioter 2008;21(1):45-59

11 Sinusitis aguda bacteriana probable
Síntomas prolongados de una rinitis aguda (>10 días) Rinorrea purulenta /secreción purulenta en examen +/- obstrucción nasal Empeoramiento a los 10 días de los síntomas, tras una mejoría inicial Dolor o hipersensibilidad maxilar facial o dentario unilateral PCR capilar (> 40mg/l) Purulenta secreción nasal acompañada por obstrucción nasal, dolor a la presión-plenitud facial, o ambo Rinosinusitis bacteriana Grado de evidencia B Rosenfel RM et al. Clinical practice guideline (update): adul sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015; 152(2Supll):S1-S39.

12 Sinusitis. Etiología rinosinusitis aguda
Microorganismo Adultos Niños Bacterias Streptococcus penumoniae Haemophilus influenzae Anaerobios (dentario) Staphylococcus aureus (FQ) Streptococcus pyogenes Moraxella catarrhalis 20-43% 6-35% 0-10% 0-8% 1-3% 2-10% 35-42% 21-28% 3-7% - Virus: Rinovirus, Influenza, Parainfluenza Hongos (IDP): Aspergillus 3-15% Baja Infección mixta: 25% (combinación S. pneumoniae + H. influenzae) Inmunodeprimidos Frecuentes Staphylococcus aureus, Ps. aeruginosa, Enterobacterias Más Raros Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Tomas M. Rev Esp Quimioter. 2008;21(1):45-59.

13 Antibióticos en sinusitis bacteriana aguda leve-moderada
Curación: ventajas moderadas, clínicamente irrelevante (NNT: 14 ) 64-80% de resolución espontánea de síntomas en las 2 primeras semanas 71-90 % de mejoría clínica en tratados con antibióticos 15% de los pacientes presentan síntomas de la rinosinusitis durante más de dos semanas, con o sin tratamiento antibiótico Complicaciones: La incidencia de complicaciones graves y la progresión a cronicidad es extremadamente baja Los antibióticos no han demostrado: Disminuir el riesgo de complicaciones, recurrencias, recidivas Reducir la progresión a la cronicidad Efectos adversos: 30-74% de los tratados con antibióticos (diarrea, erupción cutánea, secreción vaginal, cefalea, mareo y astenia).  mejoría o libres de síntomas a los 7-15 días del inicio del tratamiento fue del 64-80% Smith SR, et al. Arch Intern Med. 2012;172(6): Young J. Lancet.2008;371(9616):908-1 Ah-See K. Sinusitis (acute). Clin Evid (Online). 2008 Ahovuo-Saloranta A. Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 2

14 Rinosisnusitis bacteriana. Indicaciones de tratamiento
Tratamiento antibiótico: Síntomas graves a severos(Tª >38,6, dolor sinusal severo) Empeoramiento clínico progresivo (48-72 horas) Pacientes con comorbilidades importante: diabetes mellitus mal controlada o con complicaciones, insuficiencia cardiaca congestiva, hepatopatía avanzada, insuficiencia renal grave, inmunosupresión severa. Seguimiento/observación sin antibiòtico: Formas agudas leve-moderadas Rosenfeld RM. Otolaryngol Head Neck Surg ;137(3 Suppl):S1-31 Rev Esp Quimioter. 2008;21(1):45-59

15 Sinusitis aguda bacteria adultos. Tratamiento ATB
Situación Elección Alternativa SINUSITIS LEVE Inmunocompetente No comorbilidad No uso reciente de antibioterapia No indicado tratamiento antibiótico Tratamiento sintomático Alergia a penicilina: Claritromicina 250/12 h, (7 días) ó Azitromicina 500 /d 3d, (3d) ó Cefuroxima /12h (7días) Si empeora Antibióticos 1ª línea: Amoxicilina 500 mg/ 8h ( 7d) Si empeoramiento ó poca/nula respuesta al antibiótico ( 72 horas): Amoxicilina/Clav /8h (7-10d) Cefuroxima /12h 7-10d Alergia a penicilina o fracaso terapeutico: Telitromicina 800 mg/día (7días)ó Levo/Moxifloxacino ( 7 días) ANTIBIOTICOTERAPIA DE INICIO SINUSITIS MODERADA, inmunodeprimidos y/o otra comorbilidad importante, exposición frecuente a ATB Sin antibioterapia 3 meses previos: Amoxicilina/clavulánico /8h ó Amoxicilina mg/ 8h (7d) ó Con antibioterapia 3 meses previos: Amoxicilina/Clav 875/8h (7d) Cefuroxima 500/12 h 10d ó Cefpodoxime proxetilo 200 mg/12h (7 días) Alergia a penicilina o fracaso terapeutico: Levo/Moxifloxacino 500/400 mg/d (7 días) SINUSITIS GRAVE Cefalosporina 3ª G parenteral ó FQ Amoxicilina/clavulánico (parenteral) SINUSITIS DENTARIA, RECURRENTE Amoxicilina/clavulánico /8h, 7d Levo/moxifloxacino 500/400 mg/día , 7 d Clindamicina 300 mg/8 h+/- Amoxicilina 500/ 8h (si origen dental) Sinusitis maxilar de origen dental: clindamicina 300 mg/8 h oral, amoxicilina-clavulánico mg/8 h oral o moxifloxacino 400 mg/día oral

16 Sinusitis aguda bacteria niños. Tratamiento ATB
Situación Elección Alternativa Sospecha de SINUSITIS BACTERIANAS con evolución clínica favorable No indicado tratamiento antibiótico Tratamiento sintomático y observación clínica Sospecha de SINUSITIS BACTERIANAS sin evolución clínica favorable Amoxicilina mg/Kg/día, 3 tomas (7días) Alergia a penicilina: Claritromicina: 15 mg/Kg/día, 2 tomas (10-14 d) Azitromicina 15 mg/Kg/día, 1 toma (3-5 d) Alergia a penicilina (no anafilactica): Cefuroxima axetilo 30 mg/Kg/día, cada 12 horas (10 d) Ceftibuteno 9 mg/Kg/día, cada 24 horas (5-10 d) Cefpodoxima proxetil 10 mg/Kg/día, en 2 toma (10 d) Intolerancia vía oral Ceftriaxona IM 50 mg/Kg/día, cada 24 horas (1-3 d) Si empeoramiento ó poca/nula respuesta a las 72 horas: Amoxicilina/Clavulanico 80 a 90mg/Kg/día,3 tomas (10-14 días) Sinusitis en < 2 años, esfenoidal o etmoidal, celulitis preseptal incipiente, inmuocomprometidos, enfermedad de base concomitante, sintomatología muy intensa o prolongada (> 1 mes) Amoxicilina/clavulánico 80 a 90mg/Kg/día,3 tomas (10-14 días)ó Sinusitis maxilar de origen dental: clindamicina 300 mg/8 h oral, amoxicilina-clavulánico mg/8 h oral o moxifloxacino 400 mg/día oral

17 Otros tratamientos No está indicado el uso de antihistamínicos H1 (producen un espesamiento de las secrecciones), mucolíticos, ni vasoconstrictores en rinosinusitis no alérgica Se podría utilizar, para controlar los síntomas : Analgésicos Irrigaciones salinas nasales (solución salina hipertónica) Corticoides intranasales (15-21 días). No beneficio con corticoides orales Rosenfel RM et al. Clinical practice guideline (update): adul sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015; 152(2Supll):S1-S39.

18 FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

19 Faringoamigdalitis. Etiología
Etiología (inespecíficas) Observaciones Vírica (60-80%) Rhinovirus (20%) Coronavirus (5%) Adenovirus (5%) Herpes simplex 1 y 2 (2-4%) Virus parainfluenza. Virus Influenza A y B (2%) Virus Cosackie A (< 1%) Virus Epstein-Barr, Citomegalovirus (< 1%) VIH Streptococcus Beta-hemolítico del grupo A ó pyogenes (5-15%) < 3 años: raro 3-5 años: poco frecuente 5-15: alta incidencia (30-55%) Portadores asintomáticos: 4-15% de niños de 5-10 años, 5% en adultos Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis (Streptococcus Beta-hemolítico del grupo C y G) Casos de adultos Fusobacterium necrophorum 10% de adultos entre años (Sdr. Lemierre) Mycoplasma pneumoniae Adolescentes y adultos jóvenes Anaerobios < 1% Chlamydia pneumoniae, C. trachomatis No recurrencias 50% de los motivos de consulta por infección respiratoria alta en AP

20 Etiología Streptococcica de la faringoamigdalitis
5-15% de FA en adultos 15- 30% en niños Streptococcus pyogenes o estreptococo Beta-hemolítico del grupo A (EBHGA) 5-30% de los casos

21 Complicaciones FA No supurativas Supurativas (1-2%)
Fiebre reumática (TI: <1/ , paises desarrollados) Glomerulonefritis postestreptococica Supurativas (1-2%) Flemón, absceso periamigdalino Absceso retrofaríngeo Otitis media aguda, sinusitis, mastoiditis Adenitis cervicalsupurativa Más excepcionales: tromboflebitis de lavena yugular interna (síndrome de Lemierre), la fascitis necrotizante, la meningitis o los abscesos metastásicos Little P, Stuart B, Hobbs FD, Butler CC, Hay AD, CampbellJ, et al., DESCARTE investigators. Predictors of suppurativecomplications for acute sore throat in primary care: Prospectiveclinical cohort study. BMJ. 2013;347:f Little P, et al., DESCARTE investigators. Predictors of suppurativecomplications for acute sore throat in primary care: Prospectiveclinical cohort study. BMJ. 2013;347:f

22 Faringoamigdalitis aguda. Etiología específica
Corynebacterium diphteriae Fusobacterium necrophorum ó angina de Plaut-Vincent Neisseria gonorrhoeae Tularemia por Francisella tularensis Herpangina (Cosxackie A y V. Echo) Herpética (Herpes simple o V-Z) Mononucleosis infecciosa

23 Faringoamigdalitis aguda. Diagnóstico etiológico
Criterios de CENTOR-McISAAC Cultivo y Test antigénico rápido

24 Juicio clínico: S 49-74%, E 58-76%, para predecir infección por EBHGA
Escalas de predicción clínica de etiología por Streptococcus pyogenes de la faringoamigdalitis aguda Los médicos damos mucho más peso al exudado faringoamigdalar en una FAA, y prescriben antibióticos 28 veces más si este signo está presente Criterios Centor Puntos Temperatura axilar > 38º 1 Hipertrofia o exudado amigdalar Adenopatías anteriores dolorosas e inflamados Ausencia de tos Corrección de McISAAC 3-14 años 15-44 años 45 años o más -1 Regla 1 2 3 4 Centor 2-3 % 3-7% 8-16% 19-34% 41-61% McISaac 1-2,5% 5-10% 11-17% 28-35% 51-53% Juicio clínico: S 49-74%, E 58-76%, para predecir infección por EBHGA McIsaac WJ et al. CMAJ 2000;163: Centor RM et al. Med Decis Making 1981;1: Aalbers J. BMC Medicine 2011, 9:67doi: /

25 Sistema de puntuación clínica modificada FeverPAIN
PRImary care Streptococcal Management (PRISM) study: in vitro study, diagnostic cohorts and a pragmatic adaptive randomised controlled trial with nested qualitative study and cost-effectiveness study. Sistema de puntuación clínica modificada FeverPAIN Toma de decisiones según puntuación FeverPAIN mejora los síntomas reportados y reduce el uso de antibióticos. Fiebre Exudado Purulento Instauraciòn rÁpida (≤ 3 día) Inflamación severa No tos o rinorrea PRImary care Streptococcal Management (PRISM) study: in vitro study, diagnostic cohorts and a pragmatic adaptive randomised controlled trial with nested qualitative study and cost-effectiveness study. Little P, and PRISM investigators. Health Technol Assess Jan;18(6):vii-xxv, doi: /hta18060 Little P, and on behalf of the PRISM investigators PRImary care Streptococcal Management (PRISM) study: identifying clinical variables associated with Lancefield group A β-haemolytic streptococci and Lancefield non-Group A streptococcal throat infections from two cohorts of patients presenting with an acute sore throat. BMJ Open. 2013; 3(10): e Little P, and PRISM investigators. Health Technol Assess. 2014;18(6):vii-xxv, Little P, and on behalf of the PRISM investigators. BMJ Open. 2013; 3(10): e003943 Little P, and on behalf of the PRISM investigators. BMJ : 10;347:f5806.

26 Faringoamigdalitis. Test antigénico rápido
Especificidad: ≥ 95% (≥2 criterios Centor) Sensibilidad: 80-95% Valor predictivo positivo: 79,2% Valor predictivo negativo: 98,5% Específicas para el EBHGA No descartan S. dysgalactiae y S. anginosus (manifestaciones clínicas similares) Diferentes test rápidos de detección de antígeno del SßHG (TRDA): TRDA Sensibilidad Especificidad VP Positivo VP Negativo Coaglutinación/látex 75-93% 90-99% 65-95% 93-98% ELISA 75-96% 97-99% 86-96% 94-99% Inmunoanálisis óptico 84-99% 95-99% 80-96% 96-99% Los médicos españoles prescribieron antibióticos en un poco más del 30% de los casos con Strep A negativo

27 Antibióticos en la faringoamigdalitis
Síntomas  La faringitis y la fiebre se redujeron casi la mitad con el uso de ATB Mayor diferencia al 3º día. NNT6 al 3º día y NNT21 a la semana Reducción de los síntomas: 16 horas en la 1ª semana (2 d adolescentes) Complicaciones no supurativas  NO reducen glomerulonefritis Reducción de fiebre reumática aguda (>2/3 en un mes; cociente de riesgos [CR] 0,27; [IC-95%] 0,12- 0,60). Complicaciones supurativas  Reducción OMA a los 14 días (CR: 0,30; IC- 95%: 0,15-0,58) Reducción Sinusitis aguda a los 14 días (CR 0,48; IC- 95%: 0,08- 2,76) Reducción Absceso periamigdalino en dos meses (CR 0,15; IC- 95%: 0,05- 0,47), NNT 42 (IC 95%: 28 a 82). La protección de los pacientes con faringitis contra las complicaciones supurativas y las no supurativas en los países de ingresos altos requiere tratar a muchos pacientes con antibióticos para que uno se beneficie. Este NNTB puede ser inferior en los países de ingresos bajos. Del Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2013;11:CD doi: / CD pub4 .

28 Faringoamigdalitis. ¿antibióticos?
Tratar casos confirmados de infección streptococcica (TDR o cultivo) Si no se dispone de TDR o es negativa y existe alta sospecha de origen bacteriano de la FA (4-5 puntos de los criterios de Centor-McIsaac), realizar cultivo No tratar ni realizar TDR puntuaciones 0-2: Si existe sospecha, realizar el cultivo y tratar sólo los casos positivos

29 Clínica de Faringitis aguda
Algoritmo diagnóstico yterapéutico de la FAA Clínica de Faringitis aguda Existencia de: Inmunodepresión, brote comunitario por S. Pyogenes ó antecedente de fiebre reumática No/ Desconoce SI Criterios de Centor <2 ≥2 Tratamiento Sintomático ¿Prueba de detección antigénica rápida en la consulta? Tratamiento antibiótico inmediato SI NO - + NO Criterios de Centor Resultado prueba *¿Mejora en 48 h? ¿Síntomas intensos? ¿Síntomas intensos? 2 3 ó 4 SI NO SI NO SI Tratamiento antibiótico Inmediato* Prescripción diferida de antibióticos** Prescripción diferida de antibióticos Tratamiento Sintomático Descartar otras causas Curación (*) actuar según mejoría o las 48 h; (**) Posibilidad etiología por Streptococo grupos C, G y anaerobios

30 Faringoamigdalitis. Pautas de antibioterapia
Antibiótico Dosis Duración NdE Primera elección Fenoximetilpenicilina potásica (penicilina V) >12 años y ≥ 27 Kg): mg /12 horas (VO) Niños(<12años ,< 27Kg): mg ( U)/kg/día Presentaciones: Cápsulas 400 mg; Sobres 250 mg 10 días A-II Penicilina G benzatina 1,2 Mill U/IM (≥27 Kg) ó U/IM (<12 a y< 27 kg) Dosis única Alternativas Amoxicilina Adultos: 500 mg/8h, 7 días Niños (<12años ,< 27Kg): 40 mg/kg/día (2 tomas, 500mg Max) 7días Alergia a Betalactámicos Clindamicina 300/8 h (niños: 20 mg/kg/día, 3 dosis) 7 días Diacetil-midecamicina 600/12 h (niños: mg/kg/día, 2 dosis) Josamicina 1 g/12 h (niños: mg/kg/día, 2 dosis) Cefadroxilo 500 mg/12 h - El beneficio del tratamiento ATB en la faringoamigdalitis aguda, en cuanto a los síntomas, es modesto. Los beneficios sobre las complicaciones son también modestos.Resitencias: Macrólidos: % 90% resistencia mediada por fenotipo M o por expulsión selectiva de los macrólidos Afecta: macrólidos de 14 y 15 átomos (eritromicina, claritromicina y Azitromicina) No afecta: 16 átomos (espiramicina, josamicina y midecamicina) y lincosaminas 5% frente telitromicina Penicilina, levofloxacino: no se han objetivado resistencias Posibilidad de pautas cortas (3 a 6 días) y menos dosis diarias con algunas cefalosporinas (cefadroxilo, cefuroxima, cefixima, cefaclor, ceftibuteno y cefpodoxima) y varios macrólidos Tratamiento durante con corticoides

31 ¿Pautas cortas vs largas de ATB (niños)?
Pautas más cortas son seguras y suficientes para evitar la FR y conseguir una mejor resolución clínica: Períodos más cortos de fiebre y resolución del dolor Antibióticos: azitromicina , cefuroxima, eritromicina, amoxicilina-clavulánico, cefpodoxima , ceftibuteno Sin diferencias : Menor duración de la fiebre y odinofagia en la pautas cortas Riesgo de fracaso clínico precoz , ni fracaso bacteriológico precoz  Recurrencia bacteriológica tardía Complicaciones de larga duración La pauta corta con penicilina (5 días) tienen más fracasos en la erradicación frente a la 10 días Tasas superiores de erradicación bacteriana con cefalosporinas (4-5 días) frente PNC (10d) Casey JR, Pichichero ME. Metaanalysis of short course antibiotic treatment for group a streptococcal tonsillopharyngitis. Pediatr Infect Dis J. 2005;24: 50. Falagas ME, Vouloumanou EK, Matthaiou DK, Kapaskelis AM, Karageorgopoulos DE. Effectiveness and safety of short-course vs long-course antibiotic therapy for group a beta hemolytic streptococcal tonsillopharyngitis: a meta-analysis of randomized trials. Mayo Clin Proc. 2008;83:880-9. Los antibióticos orales administrados durante 3 a 6 días tuvieron la misma eficacia que la penicilina oral administrada diez días en el tratamiento de niños con faringitis aguda SBHGA. En los países con tasas bajas de fiebre reumática, parece seguro y eficaz tratar a los niños con faringitis aguda SBHGA con antibióticos de corta duración. Altamimi S, et al. Short versus standard duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2009;21:CD004872 Casey JR, et al. Metaanalysis of short course antibiotic treatment for group a streptococcal tonsillopharyngitis. Pediatr Infect Dis J. 2005;24:

32 Faringoamigdalitis recurrentes Pautas de antibioterapia
Antibiótico Dosis Duración NdE Episodios recurrentes (> 5 episodios al año) Clindamicina 300 mg/12 h (niños: 20 mg/kg/día, 3 dosis) 10 días A-II Amoxicilina-Aclavulánico 500 mg/8 h (niños: mg/kg/día, 3 dosis) Penicilina G benzatina 1.2 Mill U/IM (> 27 Kg) ó 0,6 Mill U/IM (≤ 27 kg) Dosis única B-II Penicilina G benzatina ó Amoxicilina (10 días) + rifampicina (4 días) Penicilina/amoxicilina a dosis habituales + Rifampicina 600 mg/día en adultos y 10 mg/kg/12 horas (máx 300 mg/dosis) días Amigdalectomía (desaconsejada en adultos) Niños: ≥ 7 episodios al año por EBHGA en el último año 5 episodios al año en los últimos 2 años, o 3 episodios al año en los últimos 3 años Los episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del paciente y de la familia Descartado razonablemente estado de portador crónica de S. pyogenes Existencia de abscesos periamigdalino y/o adenitis recurrentes

33 OTITIS MEDIA AGUDA

34 Diagnóstico clínico de OMA
3 criterios de episodio de OMA Criterios Síntomas y signos asociados Inicio agudo 24-48 horas Signos de un derrame del oído medio Deformidad de membrana timpánica Limitación o nula movilidad de membrana timpánica Nivel hidoroaéreo detrás de la membrana timpánica Otorrea Signos y síntomas de inflamación del oído medio Tímpano eritematoso Otalgia franca Rosenfeld RM, Shin JJ, Schwartz SR, Coggins R, Gagnon L, Hackell JM, et al. Clinical Practice Guideline: Otitis Media with Effusion (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;154(1 Suppl):S1-S41. Se requieren los tres criterios para establecer el diagnóstico probable de OMA

35 Otitis media aguda. Etiología
Microorganismo Frecuencia Streptococcus pneumoniae 32-45% Haemophilus influenzae 23-26% Streptococcus pyogenes 4,5-7% Gramnegativos 3-7,5% Staphylococcus aureus 2,5-3% Anaerobios 0-2,5% Moraxella catarrhalis 0-3% Vírica ((Enterovirus y Rhinovirus en 50%, VRS, Infuenzavirus) 20-40% Cultivo negativo 16-25% Mastoiditis Frecuentes Menos frecuentes Raros Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae S. aureus Proteus mirabilis Estreptococo pyogenes Bacteroides Fusobacterium Pseudomonas aeruginosa

36 OMA. ¿Son necesarios antibióticos?
A pesar de LA etiología bacteriana, en la OMA existe una ALTA tasa de resolución espontánea (80-90% ), baja incidencia de complicaciones graves y un beneficio limitado del tratamiento antibiótico Efectos clínicos Evidencia (Glasziou PP. Cochrane Library, 2008) Control del dolor  Leve mejoría No reducción del dolor a las 24 horas de iniciar el tratamiento Entre 2º y 7º días: reducción relativa del 30% (IC 95%: 19% al 40%), 80% se recuperan de forma espontánea en estos días NNT=15 para calmar el dolor después de los 2 días Complicaciones No se modifican No hubo efectos en los problemas de audición de la OMA No se observaron efectos sobre otras complicaciones o recurrencias (las complicaciones graves son raras en los países desarrollados) No reducción de la necesidad de intervenciones quirúrgicas a largo plazo en niños Efectos adversos Aumentan con ATB Los vómitos, diarrea o erupción cutánea fueron dos veces más frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16) Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. Antibióticos para la otitis media aguda en niños (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, Oxford

37 Criterios para iniciar antibioterapia vs Observación en OMA en niños
Tratamiento antibiótico Edad Diagnóstico cierto Diagnóstico incierto <6 meses SI ≥6 meses a 2 años Sólo si signos de gravedad y/u otorrea o afectación bilateral ≥2 años NO Rovers MM, Glasziou P, Appelman CL, Burke P, McCormick DP, Damoiseaux RA, et al. Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. Lancet. 2006;368(9545): Enfermedad grave: otalgia moderada a severa y/o Tª >39 ° C en las 24 horas previas American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians. Am Fam Physician. 1 2004;69(11):2713-5

38 Incremento sustancial del riesgo de vómitos y diarrea o rash
OMA. Comparación pauta antibiótica inmediata en el momento del diagnóstico y la observación expectante No diferencias: Dolor Complicaciones graves Perforación timpánica Riesgo de recurrencias. Incremento sustancial del riesgo de vómitos y diarrea o rash Venekamp RP, Sanders S, Glasziou PP, Del Mar CB and Rovers MM. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane database of systematic reviews (Online) Jan 31; 1 :CD

39 Tratamiento antibióticos en episodios de OMA
Edad Actitud < 6 meses Siempre, con/sin diagnóstico cierto 6 m- 2 años Si con diagnóstico cierto o diagnóstico incierto con afectación grave, bilateral, otorrea > 2 años Valorar gravedad de la enfermedad y garantía de seguimiento Tratar en enfermedad grave (otalgia moderada a severa y/o Tª >39 ° C en las 24 horas previas) y/u otorrea o afectación bilateral Tratar si persisten síntomas o empeoran después h Actitud de espera y utilización de analgésicos: no grave Adultos Ausencia de ensayos clínicos frente a placebo y con uso diferido Valorar tratamiento en ADULTOS Síntomas graves (otalgia moderada/ severa o fiebre >39ºC dia previo) Factores locales: perforación timpánica con supuración, OMA recurrente, afectación bilateral, timpanostomía y/o drenajes transtimpánicos Comorbilidad importante (inmunodepresión, comorbilidad grave ) Antecedentes familiares de secuelas óticas por OMA Ausencia de mejoría a las 72 horas Little Pl. BMJ 2002; 325: 22; Rovers MM. Pediatrics Mar;119(3):579 Klein JO Le Saux N. CMAJ. 2005;172(3): PRODIGY guidance. (

40 Pautas de tratamiento en OMA en niños
Fármaco Dosis Agentes de 1ª línea en tratamiento de OMA Amoxicilina 40 mg/kg/día VO , en 3 dosis, 5-7 días (no resistencias a neumococo) 90 mg/kg/día VO, en 3 dosis, 5-7 días (resistencias a neumococo) Alergia a Betalactamicos Azitromicina 10 mg/kg/día, VO, el 1er día; seguido de 5 mg/kg/día, 4 días Claritromicina 15 mg/kg/VO /12 h, 10 días Alergia penicilinas Cefuroxima axetilo 30 mg/kg/día VO, en 2 tomas, 10 días OMA con riesgo de incumplimiento o intolerancia oral Ceftriaxona IM 50 mg/Kg/día, 3 dosis OMA recurrente (episodio anterior 6-12 semanas antes o fracaso clínico en horas) Amox-clav (8:1) Amoxicilina: mg/kg/día, en 3 tomas, 5-10 días Niños con diagnóstico evidente y afectación intensa o menores de 6 meses En ausencia de respuesta a las horas, remitir a hospital para timpanocentesis, tinción de GRAM, cultivo y antibiograma. Tratamiento con ceftriaxona IV 50 mg/kg/día Duración: 5 días : OMA no complicada en niños > 2 años que precisen tratamiento ATB (A) 7-10 días: Niños < 2 años con enfermedades crónicas, otitis media crónica, recurrente, tímpano perforado, fallo 1ª línea

41 Tratamiento antibiótico de OMA en adultos
1ª Elección Alternativa Amoxicilina 500mg c/8h ó 1000 mg c/12h, 7-10d Cefuroxima axetil 500mg c/12h, 7-10 d Alérgicos beta-lactámicos: Azitromicina: 500mg c/24h, 3 d. Claritromicina: 500mg c/12h, 10d Casos graves: Levofloxacino Moxifloxacino Si fracaso a las 48-72h: Amoxi-clav c/8h, 7-10 d