Nuevos avances en psiquiatría sobre el TB I Jornada sobre el TB en Granada 15 de Febrero de 2014 Dr Luis Gutiérrez Rojas Médico psiquiatra USMC de Loja,

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2 Nuevos avances en psiquiatría sobre el TB I Jornada sobre el TB en Granada 15 de Febrero de 2014 Dr Luis Gutiérrez Rojas Médico psiquiatra USMC de Loja, Granada

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10 EN ANDALUCÍA NO SE HACE NADA ¡QUEREMOS CAMBIARLO!

11 GETBA u Grupo joven y recién formado u Estamos abiertos a vuestras dudas y sugerencias u Esperemos que podáis formar parte de nuestro grupo

12 Información Formación Sensibilización OBJETIVOS GRANABIP

13 EL TRASTORNO BIPOLAR Es una enfermedad NO es: Un defecto Una forma de ser Una maldición divina Una consecuencia de la mala vida ……..

14 TENER UN TRASTORNO BIPOLAR NO DEFINE NUESTRA EXISTENCIA

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16 Fácil y sencillo de leer Preguntas y respuestas

17 El problema no es que falten guías…. ….si no la dificultad para ponerlas en marcha

18 ALGUNAS CUESTIONES ACTUALES SOBRE TB

19 CALIDAD DE VIDA

20 Estudio de Seguimiento de Bipolares de Chicago Permitió definir tres subgrupos en cuanto a la evolución: Buena evolución o remisión completa (15-20%): tienden a estabilizarse con el tratamiento de litio y tienen pocas o ninguna recidiva. Evolución variable (50-60%): presentan cierto grado de alteración, síntomas subsindrómicos o rehospitalizaciones. Evolución pobre (10-15%): presentan múltiples episodios, frecuentes rehospitalizaciones y deterioro de su funcionamiento premórbido. (Goldberg et al., 1995; Goldberg et al., 1996; Harrow et al., 1990)

21 Calidad de vida (CV) n El TB es la tercera causa psiquiátrica de pérdida de CV, tras depresión y esquizofrenia (Murray y Lopez, 1997) n La CV en el TB es inferior a la de la población general y similar a la de algunas enfermedades crónicas (EM, daño renal o AR) (Cooke et al., 1996; Robb et al., 1997, 1998; Arnold et al., 2000) n También está afectada (Sierra et al., 2005, Kebede et al., 2006) F En fase de eutimia F La salud física

22 Predictores de mala CV en el TB u La duración de la hospitalización (Ozer et al., 2002; Kessing et al., 2006) u Duración de la enfermedad (Robb et al., 1997) u La edad de comienzo precoz (Perlis et al., 2004) u Disfunción psicosocial (Bidzinska et al., 1984) u Número de episodios depresivos previos (Golberg et al., 1995; Fenn et al., 2005; MacQueen et al., 2000)

23 Factores que influyen en el pronóstico La necesidad de tratamientos combinados implica peor pronóstico que en los que toman sólo litio (Goldberg et al., 1996). El ciclado rápido se asocia con peor respuesta al litio y mayor riesgo de suicidio (Fawcett et al., 1987). El inicio tardío del tratamiento con litio, tras múltiples episodios, es menos eficaz que el tratamiento precoz (Gelemberg et al., 1989; Tondo et al., 1998). La suspensión del tratamiento con litio aumenta el riesgo de suicidio y precipita las recidivas (Faedda et al., 1993; Suppes et al., 1991). Nuevos ensayos en litio pueden ser menos eficaces (Post et al., 1992; Majet et al., 1995; Tondo et al., 1997; Coryell et al., 1998).

24 Factores que influyen en el pronóstico La comorbolidad con alcoholismo o abuso de sustancias empeora el pronóstico, quizás al predisponer a la manía disfórica (Brady y Sonne, 1995) Los estados afectivos mixtos tienen peor pronóstico (Goldberg y Harrow, 1999) La falta de adherencia al tratamiento o una dosis inadecuada suponen una peor evolución (Goldberg y Harrow, 1999).

25 DIAGNÓSTICO

26 Instrumento para screening: Mood Disorder Questionnaire (MDQ)

27 Depresión Variabilidad en la presentación: Mixta Mania Ciclación rápida Depresión Manía Depresión

28 The Bipolar Illnesses Mania Hypomania Depression Normal Mood Variation Normal Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness ; 1990. Cyclothymic Personality Cyclothymic Disorder Bipolar II Disorder Unipolar Mania Bipolar I Disorder Severe Depression

29 Gráfico vital en el cual el paciente ha anotado los desencadenantes, algunos tratamientos y hechos destacados (d, depresión leve; D, depresión grave; H, hipomanía; M, manía.) Eutimia MHMH 17 181920212223 años Consumo de cocaína Ingreso, tratado con olazanpina 30mg/día Conozco a Sandra, salgo cada noche Viaje a Marruecos Litio Antidepresivos Ciclotimia dDdD

30 ¿MANÍA O DEPRESIÓN?  Manía: preferida por los pacientes, no por la familia  Depresión: preferida por la familia, no por el paciente  La manía define a la enfermedad pero la depresión es más frecuente  La manía es más fácil de tratar que la depresión

31 Los pacientes bipolares que atiendo pasan la mayor parte del tiempo… 1.-Eutímicos 2.- Eutímicos, con síntomas de ansiedad 3.- Con sintomatología subdepresiva 4.- Con sintomatología maniforme 5.- Con síntomas psicóticos de algún tipo

32 ¿PORQUÉ NO TE CALLAS?

33 RETRASO DIAGNÓSTICO  Gran dificultad diagnóstica: 10 años de media hasta llegar al diagnóstico correcto  ¿No somos todos un poco bipolares?  Solución: buen terapeuta

34 ¿Cuál es el error diagnóstico más frecuente en el TB? 1.- Depresión unipolar (trastorno depresivo recurrente) 2.- Trastorno de personalidad límite/histriónico 3.- TDAH 4.- Trastorno esquizoafectivo 5.- Esquizofrenia 6.- Trastornos de ansiedad

35 Diagnóstico erróneo del Trastorno Bipolar 69 % error diagnóstico 35 % de los pacientes están sintomáticos durante más de 10 años antes de ser correctamente diagnosticados 69 % diagnósticos incorrectos Depresión Unipolar: 60 % Ansiedad: 26 % Esquizofrenia: 18 % T. Personalidad: 17 % T. por sustancias : 14 % T. Esquizoafectivo: 11 % Hirschfeld RM, et al. J Clin Psychiatry 2003; 64; 161-174.

36 CONSECUENCIAS MAL DIAGNÓSTICO  Suicidio: 25-50 % realizan tentativas  Mayor mortalidad y morbilidad física  Inducción de manía y ciclación rápida: uso de antidepresivos  Inducción de depresión; neurolépticos convencionales

37 TERAPEUTA DE REFERENCIA  Puede ser bueno pedir una segunda opinión  Es malo pedir una decimotercera opinión  Suele reflejar falta de información  El médico es el mejor tto posible

38 La comorbilidad psíquica que aparece con mayor frecuencia en el TB es… 1.- Trastorno de ansiedad 2.- Trastorno de personalidad 3.- Alcoholismo 4.- Consumo de sustancias ilegales 5.- TDAH Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness ; 2003.

39 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

40 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 1) Es fundamental pero no es suficiente 2) Su eficacia se potencia por otros factores: - efecto placebo - apoyo familiar 3) Psicoterapia cognitivo-conductual 4) Psicoeducación

41 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 1)No voy a hablar de tratamiento: consultar con un buen psiquiatra 2)Diferencias interindividuales: farmacogenómica 3)El peligro de la politerapia 4)Ser ambiciosos, no conformistas: -Buscar la eutimia -Mejor perfil de tolerabilidad

42 ¿TRATAR O NO TRATAR?  Siempre es mejor sufrir los efectos secundarios del tratamiento que…  … las consecuencias de estar sin tratar

43 ¿TRATAR O NO TRATAR?  Los experimentos con gaseosa  No dejarse aconsejar por quién no sabe de lo que habla  El peligro de internet

44 Gutiérrez-Rojas, et al. J Affect Disord 2010; 127:77-83.

45 Resultados de la encuesta BEAM a pacientes bipolares sobre las razones más frecuentes para abandonar el tratamiento (De Morselli et al., 2003.)

46 Mal cumplimiento Tipo maniaco Actitud negativa del psiquiatra Debut reciente Efectos secundarios Sobreestimación de los efectos secundarios Motivos psicológicos Sentirse mal por estar bajo Control farmacológico Echar de menos la euforia Factores culturales Familia Comorbilidad con Eje II Abuso de sustancias Negación de la enfermedad

47 Motivos para la esperanza… 1)En el TB se investiga muchísimo (alta prevalencia) 2)Continuas novedades farmacológicas: nuevas dianas terapéuticas 3)Mejores ensayos clínicos 4)Aparición de inyectables de larga duración 5)Problema no resuelto: depresión Bipolar

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50 ¿Cómo es la salud física de los pacientes con TB que atendemos?

51 SALUD FÍSICA  El TB se asocia a peor salud física que la población general: más morbilidad y mortalidad  No toda la culpa la tiene el tto farmacológico  Vida sedentaria  Consumo de sustancias

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53 Fagiolini et al. Prevalence of obesity and weight change during treatment in patients with bipolar I disorder. J Clin Psychiatry. 2002;63(6):528-533. McIntyre et al. Bipolar disorder and metabolic syndrome: an international perspective. J Affect Disord. 2010;126(3):366-387 Prevalencia del s Metabólico: Pacientes ambulatorios con T Bipolar vs Población general

54 Variables N BaselineMonth 12p Value* Weight (kg) Mean (±SD) 36393.4 (17.9)91.4 (18.1)p<0.0001 BMI (kg/m 2 ) Mean (±SD) 36332.8 (5.1)32.1 (5.3)p<0.0001 Waist Circumference (cm) Mean (±SD) 296113.0 (16.7)110.7 (16.4)p<0.0001 Blood Glucose (mg/dL) Mean (±SD 287103.0 (26.5)99.2 (21.0)p=0.0034 Total Cholesterol (mg/dL) Mean (±SD) 289219.9 (47.5)211.5 (42.1)p<0.0001 HDL Cholesterol (mg/dL) Mean (±SD) 22947.5 (17.1)49.5 (16.2)p=0.02 LDL Cholesterol (mg/dL) Mean (±SD) 217139.7 (42.5)132.9 (36.5)p= 0.0023 Triglycerides (mg/dL) Mean (±SD) 275174.1 (91.4)161.1 (77.6)p=0.0005 DBP (mmHg) Mean (±SD) 322129.1 (16.7)128.6 (14.9)p=0.395 Smoking habits Smokers, n (%) 375196 (52.3)188 (50.1) p=0.0057 N = total number of subjects; SD= Standard Deviation; BMI = Body Mass Index; CV= Cardiovascular ; DBP= Diastolic Blood Pressure *P value for change from baseline to month 12 was based on McNemar test.; P≤.05 was considered statistically significant.

55 La comorbilidad física que aparece con mayor frecuencia en el TB es… 1.- Problemas de tiroides 2.- Síndrome metabólico 3.- Tabaquismo 4.- Disfunción sexual 5.- Alteraciones en el ECG

56 Consumo de tabaco y TB -Tasas mayores (el doble) que la población general (50% vs 30%) -González-Pinto et al., 1998: 51% Vs 33% (OR: 2,1) -Corvin et al., 2001: 58% (69% pac con historia psicosis) -Itkin et al., 2001: 43% Vs 27% -Ucok et al., 2004: 55% Vs 47% -Diaz et al., 2009: 66% -García-Portilla et al., 2010: 51% -Kreinin et al., 2011: 54% Vs 23% (OR: 2.4)

57 Deshabituación tabáquica - Sustitutivos nicotínicos -Bupropion (¿inducción maniaca?) -Vareniclina: algunos casos de inducción maniaca y agitación (Knibbs & Tsoi, 2011; Ahmed, 2011, Francois et al., 2011) incluso sin TB previo (Hussain et al., 2011) -Programas de deshabituación -Estigma: los pacientes con enfermedad mental NO pueden dejar de fumar. Es más difícil, tasas de abandono (16,6 % vs 42,5 %; Casas et al., 2008)

58 USO DE SUSTANCIAS  Cafeína  Tabaco  Alcohol  Sustancias ilegales: cánnabis

59 DETERIORO COGNITIVO  Déficit de atención  Memoria: capacidad de aprendizaje y la memoria verbal  Alteración en la función ejecutiva  Preservadas: el lenguaje, la memoria visual y la actividad motora

60 SEXUALIDAD - MATERNIDAD  Generalmente, poco explorado  Sintomatología propia del TB  Efectos secundarios del tratamiento  Descendencia: 80 % de probabilidades de NO tenerla  Avance de la ciencia. Retraso diag.  Uso de tto durante el embarazo

61 1. Familia hay que pedirle que se informe 2. Un bipolar no es… 3. Intentar animar puede ser tan perjudicial como culpabilizar FAMILIA

62 Gutiérrez-Rojas L, et al., Bipolar Disorders 2008; 10: 625-634. APOYO SOCIAL

63 BIPOLAR - PERSONALIDAD  Cada paciente tiene su forma de ser  Nuestros rasgos, reacciones y actitudes son independientes de la enfermedad  La bipolaridad ni explica ni abarca nuestra existencia  El bipolar, estando estable, puede hacer un correcto uso de su libertad

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65 ¿Cuántos de nuestros pacientes asisten (o han asistido) a psicoeducación?

66 Psychoeducation Adherence enhancement Early warning signs identification Habits regularity Substance misuse avoidance Illness awareness

67 Time to Recurrence 24 Months18 Months12 Months6 Months % Patients 100 80 60 40 20 Treatment group (N=60) Control group (N=60) N=120 p<.003 Colom et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:402-407. Efficacy of Psychoeducation: Time to recurrence of mood episode (2-year outcome)

68 Manic Relapse Relapses During and After Psychoeducation (2-year Follow-up) Hospitalizations Depressive Relapse Mixed Relapse Colom F et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:402-407. P=.13 P=.003 P=.01 P<.001 P=.19 P=.003 P<.05

69 Lithium Levels During Psychoeducation *** * p<0,05 * p<0,01 N=120 Colom F, et al. Bipolar Disord 2005;7(Suppl 5):32-36.

70 Psychoeducation: cost-efficacy issues at 5-year follow-up P=.036 P=.02 (Scott et al., J Clin Psychiatry, 2009)

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72 ¿Cuántos de vuestros pacientes son capaces de identificar el pródromos de la enfermedad?

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75 Muchas Gracias