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Trastornos por abuso de sustancias Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA.

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1 Trastornos por abuso de sustancias Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA

2 Tomàs, J., Rafael, A. ¿De qué hablamos? Existe una gran variedad de términos para definir el trastorno por abuso de sustancias Existe una gran variedad de términos para definir el trastorno por abuso de sustancias –Todos ellos son variados y confusos Para la mayor parte de clínicos el trastorno por abuso de sustancias psicoactivas implica: Para la mayor parte de clínicos el trastorno por abuso de sustancias psicoactivas implica: –Pérdida de control –Compulsión al consumo –Uso continuado a pesar de las consecuencias negativas del mismo

3 Tomàs, J., Rafael, A. ¿De qué hablamos? La adicción implica la compulsión al consumo de la sustancia La adicción implica la compulsión al consumo de la sustancia La dependencia implica los componentes fisiológicos del síndrome de abstinencia y la tolerancia La dependencia implica los componentes fisiológicos del síndrome de abstinencia y la tolerancia

4 Tomàs, J., Rafael, A. ¿Qué nos dice el DSM-IV? El DSM-IV establece la definición de dependencia diferenciada de la de abuso de sustancias El DSM-IV establece la definición de dependencia diferenciada de la de abuso de sustancias Propone criterios diagnósticos para ambos trastornos Propone criterios diagnósticos para ambos trastornos –Dependencia de sustancias –Trastorno por abuso de sustancias psicoactivas

5 Tomàs, J., Rafael, A. Criterios diagnósticos de la dependencia A. Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes en algún momento de un período continuado de 12 meses: 1.Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: (a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado (b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado

6 Tomàs, J., Rafael, A. Criterios… (2) Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: (a) el síndrome de abstinencia característico para la sustancia (b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia (3) La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía

7 Tomàs, J., Rafael, A. Criterios… (4) Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia (5) Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia, en el consumo de la sustancia o en la recuperación de los efectos de la sustancia (5) Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia, en el consumo de la sustancia o en la recuperación de los efectos de la sustancia (6) reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia

8 Tomàs, J., Rafael, A. Criterios… (7) Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p. ej., consumo de la cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera)

9 Tomàs, J., Rafael, A. Criterios diagnósticos del abuso A. Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por uno (o más) de los ítems siguientes durante un período de 12 meses: (1) Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa (2) Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso

10 Tomàs, J., Rafael, A. Criterios… (3) problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (4) consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de sustancia

11 Tomàs, J., Rafael, A. ¿Se transmite la adicción en las familias? Si, el riesgo de adicción es 3-4 veces más elevado en hijos de padres con el trastorno que en hijos de padres no afectos Si, el riesgo de adicción es 3-4 veces más elevado en hijos de padres con el trastorno que en hijos de padres no afectos La causa puede ser genética, ambiental o una combinación de las dos La causa puede ser genética, ambiental o una combinación de las dos Los rasgos familiares se han estudiado básicamente en familias alcohólicas Los rasgos familiares se han estudiado básicamente en familias alcohólicas

12 Tomàs, J., Rafael, A. ¿Se transmite…? Los estudios de gemelos revelan una mayor concordancia de alcoholismo en gemelos monozigóticos que en dizigóticos Los estudios de gemelos revelan una mayor concordancia de alcoholismo en gemelos monozigóticos que en dizigóticos Los estudios de adopciones muestran que gemelos separados muestran una prevalencia similar de alcoholismo Los estudios de adopciones muestran que gemelos separados muestran una prevalencia similar de alcoholismo Dado que en gemelos monozigóticos la concordancia no es del 100% se cree que los factores ambientales también juegan un papel significativo en el desarrollo del alcoholismo Dado que en gemelos monozigóticos la concordancia no es del 100% se cree que los factores ambientales también juegan un papel significativo en el desarrollo del alcoholismo

13 Tomàs, J., Rafael, A. ¿Cómo debe preguntar el psiquiatra sobre los problemas de drogas o alcohol? Muchos de estos pacientes reaccionan negativamente o se resisten a decir al profesional la verdad Muchos de estos pacientes reaccionan negativamente o se resisten a decir al profesional la verdad Se debe empezar preguntando por el tabaco, alcohol, marihuana… de forma natural y sin actitud de juicio Se debe empezar preguntando por el tabaco, alcohol, marihuana… de forma natural y sin actitud de juicio Las preguntas acerca de cuanto bebe, fuma… son apropiadas dado que el paciente tiende a pensar que nunca bebe / fuma / toma más de lo normal Las preguntas acerca de cuanto bebe, fuma… son apropiadas dado que el paciente tiende a pensar que nunca bebe / fuma / toma más de lo normal

14 Tomàs, J., Rafael, A. ¿Cómo debe preguntar…? Existen cuestionarios a modo de screening Existen cuestionarios a modo de screening –Michigan Alcohol Screening Test (MAST), que consta de 25 preguntas –El cuestionario CAGE, con tan sólo 4 ítems: Ha intentado ud. Consumir menos alcohol? Ha intentado ud. Consumir menos alcohol? Le molesta que le digan cuanto bebe? Le molesta que le digan cuanto bebe? Se ha sentido culpable de beber? Se ha sentido culpable de beber? Consume ud. Alcohol por la mañana? Consume ud. Alcohol por la mañana? Dos o más respuestas positivas sugieren problemas de alcohol con una elevada sensibilidad y especificidad. Se puede sustituir el alcohol por cualquier otra droga

15 Tomàs, J., Rafael, A. ¿Qué relación hay entre el abuso de sustancias y la enfermedad psiquiátrica? El diagnóstico dual es un problema complejo El diagnóstico dual es un problema complejo En un trastorno por abuso de sustancias primario, el abuso crónico puede inducir síntomas psiquiátricos En un trastorno por abuso de sustancias primario, el abuso crónico puede inducir síntomas psiquiátricos –P.ej.: la psicosis inducida por estimulantes o la depresión por dependencia alcohólica

16 Tomàs, J., Rafael, A. Relación… En un trastorno por abuso de sustancias secundario a trastorno psiquiátrico, los pacientes pueden tratarse sus síntomas En un trastorno por abuso de sustancias secundario a trastorno psiquiátrico, los pacientes pueden tratarse sus síntomas –P.ej. El alcohol puede paliar la ansiedad o disminuir los síntomas maníacos Además, los pacientes pueden presentar síndromes independientes de abuso de sustancias y enfermedad psiquiátrica Además, los pacientes pueden presentar síndromes independientes de abuso de sustancias y enfermedad psiquiátrica

17 Tomàs, J., Rafael, A. ¿Qué prevalencia tienen estos trastornos? El diagnóstico dual es significativo y la prevalencia depende de la población estudiada El diagnóstico dual es significativo y la prevalencia depende de la población estudiada En la población general, un 27% presenta un diagnóstico de abuso o dependencia en algún momento de la vida En la población general, un 27% presenta un diagnóstico de abuso o dependencia en algún momento de la vida En pacientes con esquizofrenia, un 50% presentan un trastorno por abuso de sustancias En pacientes con esquizofrenia, un 50% presentan un trastorno por abuso de sustancias

18 Tomàs, J., Rafael, A. Prevalencia… Un 84% de pacientes con personalidad antisocial presentan abuso o dependencia Un 84% de pacientes con personalidad antisocial presentan abuso o dependencia En pacientes con trastornos de ansiedad un 24% presentan abuso o dependencia En pacientes con trastornos de ansiedad un 24% presentan abuso o dependencia En trastornos afectivos existe un 32% de comorbilidad, mientras que en la enfermedad bipolar existe un 56% En trastornos afectivos existe un 32% de comorbilidad, mientras que en la enfermedad bipolar existe un 56%

19 Tomàs, J., Rafael, A. Abuso y trastorno psiquiátrico Para realizar el diagnóstico psiquiátrico el paciente debe llevar unas 2-3 semanas en abstinencia de la sustancia Para realizar el diagnóstico psiquiátrico el paciente debe llevar unas 2-3 semanas en abstinencia de la sustancia A menudo los síntomas de depresión, ansiedad o psicosis desaparecen cuando el paciente deja el consumo A menudo los síntomas de depresión, ansiedad o psicosis desaparecen cuando el paciente deja el consumo En pacientes con historia de enfermedad psiquiátrica previo al abuso o en períodos de abstinencia se debe iniciar el tratamiento de forma inmediata En pacientes con historia de enfermedad psiquiátrica previo al abuso o en períodos de abstinencia se debe iniciar el tratamiento de forma inmediata

20 Tomàs, J., Rafael, A. ¿Existe tratamiento? El abuso de sustancias es crónico y recurrente El abuso de sustancias es crónico y recurrente El objetivo del tratamiento es disminuir la frecuencia y duración de las recaídas así como la morbilidad y mortalidad El objetivo del tratamiento es disminuir la frecuencia y duración de las recaídas así como la morbilidad y mortalidad Si, pero no un único tratamiento para todos los pacientes El principal objetivo es el control, no la cura

21 Tomàs, J., Rafael, A. Tratamiento… Detener el consumo de la sustancia debe ser el objetivo primario Detener el consumo de la sustancia debe ser el objetivo primario En las primeras fases del tratamiento los pacientes necesitan controles externos: En las primeras fases del tratamiento los pacientes necesitan controles externos: –Analíticas de orina –Contrato conductual –Apoyo de la familia y ayuda para disminuir el consumo

22 Tomàs, J., Rafael, A. Tratamiento… Cuando el paciente es abstinente, el objetivo se centra en la prevención de la recaída Cuando el paciente es abstinente, el objetivo se centra en la prevención de la recaída –Reducimos el acceso a la sustancia –Identificamos los estímulos que pueden desencadenar el deseo de la sustancia –Trabajamos las emociones –Desarrollamos estrategias de respuesta ante situaciones sociales peligrosas

23 Tomàs, J., Rafael, A. Tratamiento… La recaída es altamente peligrosa en el primer año de tratamiento La recaída es altamente peligrosa en el primer año de tratamiento Después, a medida que aumentan los períodos de abstinencia, disminuye el riesgo de recaída Después, a medida que aumentan los períodos de abstinencia, disminuye el riesgo de recaída El tratamiento implica un modelo biopsicosocial donde se atiendan aspectos como la salud y otros problemas: El tratamiento implica un modelo biopsicosocial donde se atiendan aspectos como la salud y otros problemas: –Pareja, ocupacionales, legales, financieros, sociales…

24 Tomàs, J., Rafael, A. Tratamiento… Para cualquier trastorno por abuso de sustancias son signos de mal pronóstico: Para cualquier trastorno por abuso de sustancias son signos de mal pronóstico: –Desempleo –Falta de apoyo social –Presencia de psicopatología, especialmente de personalidad antisocial

25 Tomàs, J., Rafael, A. ¿Requiere hospitalización? No existe documentación acerca de este aspecto No existe documentación acerca de este aspecto Los pacientes con complicaciones médicas, problemas, síndromes de abstinencia severos, riesgo de suicidio, requieren de hospitalización Los pacientes con complicaciones médicas, problemas, síndromes de abstinencia severos, riesgo de suicidio, requieren de hospitalización Pero una estancia alargada en el hospital no se asocia a un incremento de la abstinencia a largo plazo Pero una estancia alargada en el hospital no se asocia a un incremento de la abstinencia a largo plazo

26 Tomàs, J., Rafael, A. ¿Pueden los pacientes mantenerse abstinentes o deben aprender a controlar el consumo? La evidencia sugiere que el control del consumo puede conseguirse La evidencia sugiere que el control del consumo puede conseguirse No obstante, la abstinencia debe ser el objetivo para muchos pacientes No obstante, la abstinencia debe ser el objetivo para muchos pacientes Algunos pacientes consiguen la abstinencia de su droga pero consumen otras substancias con moderación Algunos pacientes consiguen la abstinencia de su droga pero consumen otras substancias con moderación –Esta práctica es un riesgo potencial de recaídas

27 Tomàs, J., Rafael, A. ¿Deben ir todos los pacientes a grupos de autoayuda? Los grupos de autoayuda pueden ser muy beneficiosos Los grupos de autoayuda pueden ser muy beneficiosos –Alcohólicos Anónimos, Narcóticos Anónimos… Proporcionan apoyo, disminuyen estigmas, y ofrecen esperanzas a los pacientes de recuperarse Proporcionan apoyo, disminuyen estigmas, y ofrecen esperanzas a los pacientes de recuperarse Estos grupos deben usarse en combinación con un tratamiento profesional Estos grupos deben usarse en combinación con un tratamiento profesional

28 Tomàs, J., Rafael, A. ¿Qué son las comunidades terapéuticas? Se refiere a un tratamiento de larga duración (6 a 12 meses) en una residencia Se refiere a un tratamiento de larga duración (6 a 12 meses) en una residencia Con una inserción en la sociedad gradual Con una inserción en la sociedad gradual Es una terapia altamente confrontativa, con estrictos límites y estructura Es una terapia altamente confrontativa, con estrictos límites y estructura Se trata de un programa gradual, donde se incrementa el nivel de responsabilidad a medida que se progresa en el mismo Se trata de un programa gradual, donde se incrementa el nivel de responsabilidad a medida que se progresa en el mismo

29 Tomàs, J., Rafael, A. ¿Debe implicarse la familia en el tratamiento? Sí. La conducta asociada al consumo afecta significativamente a la familia, que participa indirecta o directamente en modelos desadaptativos Sí. La conducta asociada al consumo afecta significativamente a la familia, que participa indirecta o directamente en modelos desadaptativos Deben participar en el tratamiento tanto por ellos como para ayudar al monitor en un control externo del paciente Deben participar en el tratamiento tanto por ellos como para ayudar al monitor en un control externo del paciente Parte de la prevención de recaídas debe ser promovida por ellos Parte de la prevención de recaídas debe ser promovida por ellos


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