CASO CLÍNICO.

Presentación del tema: "CASO CLÍNICO."— Transcripción de la presentación:

1 CASO CLÍNICO

2 ANAMNESIS Varón de 20 años, fumador y ex consumidor de cocaína y cannabis, que 12 días A.I, comienza con astenia, anorexia, vómitos y disuria. Acudió a su médico de cabecera, siendo diagnosticado de infección del tracto urinario (ITU), Tratándose con ciprofloxacino. 4 días más tarde, presentaba fiebre de 38 ºC, hematuria macroscópica y disminución subjetiva de diuresis. Se objetivó Fracaso Renal Agudo Obstructivo, que requiere hemodiálisis en las primeras 24 horas de su ingreso. 48 horas más tarde, presentaba esputos hemoptoicos de moderada cuantía, seguidos de dos episodios de crisis convulsiva tónico-clónica generalizada.

3 EXAMEN FÍSICO TA 160/90 mmHg, postración, palidez cutáneo-mucosa e hipoventilación bibasal.

4 LABORATORIO EMERGENCIA
glucosa: 97 mg/dl Proteínas totales: 5,3 g/dl VN :  6.0 a 8.3 gm/dL albúmina: 4,5 g/dl VN 3,5 – 5,5 Ca: 8,2 mg/dl VN 8.5 a 10.2 mg/dL Na: 134 mEq/l K: 4,2 mEq/l. Proteinograma, inmunoglobulinas y cadenas ligeras κ/λ normales. VHB, VHC, VIH y TP, TPT sin alteraciones. Las determinaciones de tóxicos en sangre y orina, incluidos los metabolitos de cocaína, fueron negativas. hematocrito: 25,5% Hb: 8,9 g/l leucocitos: /mm; plaquetas: /mm VSG: 96 mm/h VN 6 -12 creatinina:11,8 mg/dl BUN: 90 mg/dl VN 6-20

5 El análisis de orina (24 horas) mostró proteinuria de 850 mg/24 h
volumen de diuresis: 350 ml/24 h aclaramiento de creatinina: 8 ml/min intensa hematuria en el sedimento urinario. El estudio inmunológico, ANA, ANCA, Ac antifosfolípidos, AcCanticardiolipinas, FR y niveles de complemento fueron negativos. Sin embargo, los Ac anti-MBG fueron positivos, con un pico de máxima incidencia de 72,5 ug/ml.

6 Examen imaginológico Moderada infiltración inflamatoria e incipiente fibrosis intersticial y cierto grado de atrofia tubular (figura 1). En la inmunofluorescencia se apreciaron depósitos lineales de Inmunoglobulina G (IgG) alrededor de la membrana basal glomerular. La radiografía de tórax mostró un leve infiltrado alveolo intersticial bilateral, de predominio basal derecho, sugestivo de hemorragia alveolar. EKG: normal En la ecografía renal : riñones de tamaño normal, con aumento de la ecogenicidad cortical. Se realizó una biopsia renal percutánea, que mostró una glomerulonefritis extracapilar (100% de semilunas frescas) que colapsan el ovillo glomerular, con focos de necrosis fibrinoide.

7 TRATAMIENTO INICIAL EN EMERGENCIA
A su ingreso, fue tratado con tres bolos de metilprednisolona de 500 mg 24 horas más tarde, se establece el diagnóstico definitivo de SGP Se inicia tratamiento con un bolo de ciclofosfamida (1.000 mg), continuando con dosis oral a 1,5mg/kg /día (100 mg/día) 15 sesiones de plasmaféresis (siete primeras diarias, y las restantes a días alternos). Los síntomas respiratorios y neurológicos desaparecieron al intensificar el tratamiento inmunosupresor, pero desafortunadamente, no recuperó la función renal, permaneciendo en programa de hemodiálisis al alta.

8 Desde la primera crisis convulsiva, se instauró tratamiento con ácido valproico a dosis de impregnación inicialmente mg/kg/día, continuando el tratamiento para mantener unos niveles plasmáticos terapéuticos adecuados.

9 EVOLUCION INICIAL A los 25 días de su ingreso, una vez finalizadas las sesiones de plasmaféresis, se comprobó el descenso de los títulos de Ac anti- MBG, junto a desaparición de los síntomas neurológicos y respiratorios, por lo que se procedió a reducir lentamente la inmunosupresión, sin presentar datos de recaída. En el momento del alta hospitalaria, el paciente continuaba tratamiento con prednisona (45 mg/día) y ciclofosfamida (50 mg/día), suspendiéndose la ciclofosfamida tres meses más tarde, y manteniendo los esteroides durante 18 meses.

10 EVOLUCION POSTERIOR Seis meses más tarde
paciente presentó una emergencia hipertensiva (TA: 220/120 mmHg), con un hematoma intraparenquimatoso temporal derecho, que precisó drenaje quirúrgico, debido a falta de adherencia del tratamiento hipotensor. En ese momento, las determinaciones seriadas de Ac anti-MBG fueron negativas. Al alta no presentaba déficit neurológico. Al año y 8 meses, el paciente recibió un trasplante renal de donante cadáver con buena evolución del injerto, presentando actualmente creatininas de 1,4 mg/dl y sin evidencia de recidiva de la enfermedad.

11 HABLANDO SOBRE LA ENFERMEDAD
Es trastorno autoinmune raro. Se considera como una enfermedad por hipersensibilidad, cuya etiología se desconoce. Se caracteriza por una tríada: hemorragia pulmonar, glomerulonefritis proliferativa y anticuerpos antimembrana basal glomerular, estos últimos se unen al dominio no colágena de la cadena alfa-3 de la colágena tipo IV

12

13

14

15 SINDROME G.P Dx Confirmatorio
biopsia pulmonar con la presencia de IgG lineal en inmunofluorescencia directa a lo largo de la membrana basal y por la detección de anticuerpos antiMB de las paredes septales, que se pueden detectar mediante ELISA específica en muestras de suero o, como se realiza en algunos laboratorios de referencia, por radioinmunoensayo Criterio diagnóstico se necesita que estén presentes las manifestaciones renales y pulmonares síndrome de Goodpasture verdadero: Glomerulonefritis proliferativa hemorragia pulmonar difusa la presencia de anticuerpos antiMB

16

17 Los modelos experimentales y estudios clínicos sugieren que las células T autorreactivas pueden contribuir al desarrollo de la enfermedad anti-MBG anticuerpo células T aisladas de los pacientes con este trastorno, reacciona contra la cadena alfa-3 de colágeno tipo IV, la misma molécula contra la que los anticuerpos anti-GBM se dirigen. Las células T reguladoras (CD4 + CD25 +) parecen desempeñar un papel en la regulación de la respuesta autoinmune. En glomerulonefritis autoinmune experimental, tanto las células Th1 y Th17 jugar un papel en la formación de media luna. La administración de un anticuerpo monoclonal anti-CD8 o un anticuerpo anti-CD154 podría prevenir y / o tratar la glomerulonefritis experimental. Del mismo modo, las células T reguladoras (CD4 + CD25 +), que contrarrestan los efectos de las células T autorreactivas, reducen la gravedad de las lesiones glomerulares en murino anti-GBM glomerulonefritis

18 se ha caracterizado la presencia de un Epítopo de células T que induce la enfermedad anti-MBG en modelos experimentales.  Estas observaciones sugieren que las células T autorreactivas, además de mejorar la función de las células B y la producción de anticuerpos, pueden tener un papel causal directa en la lesión glomerular y alveolar. La presencia de células T potencialmente autorreactivos en individuos normales se ha demostrado por un estudio que muestra las respuestas de células T primarias a péptidos derivados de la (IV) de la cadena alfa-3

19

20

21 Existe una correlación directa entre la concentración de creatinina en plasma inicial y el porcentaje de glomérulos con semilunas; en particular, medias lunas están presentes en más de 75 por ciento de los glomérulos cuando la concentración de creatinina en plasma está por encima de 5 mg / dl (442 micromol / L) .

22

23

24 TRATAMIENTO SEGÚN UPTODATE
La plasmaféresis elimina los anticuerpos circulantes anti-GBM y otros mediadores de la inflamación, mientras que los agentes inmunosupresores minimizar la formación de anticuerpos nuevo. El tratamiento de elección en la enfermedad de anticuerpos anti-MBG se plasmaféresis combina con prednisona y ciclofosfamida La terapia inicial La mayoría de los estudios informó haber sido controlada. Descripciones de los informes disponibles sugieren que aproximadamente el 40 y el 45 por ciento de los pacientes se beneficiarán al no avanza a la etapa terminal de la enfermedad renal o muerte, cuando son tratados con plasmaféresis en combinación con la inmunosupresión. Sin embargo, la recuperación es mucho más probable en pacientes que comienzan el tratamiento antes de la oliguria se produce, y es rara en pacientes que requieren diálisis o que tienen 100 por ciento de media luna en la biopsia

25 Selección de los pacientes a tratar
La plasmaféresis en combinación con prednisona y ciclofosfamida debe administrarse en los siguientes valores  1) Los pacientes con hemorragia pulmonar, independientemente de la presencia y / o gravedad de la afectación renal.  El tabaquismo es la causa más común de enfermedad pulmonar subyacente, aunque la neumonía y el humo o la inhalación de hidrocarburos también se han implicado en casos seleccionados  2) Los pacientes con afectación renal (incluyendo aquellos con concentraciones de creatinina en plasma por encima de 5 a 7 mg / dl [442 a la 616 micromoles / L]) que no requieren terapia de reemplazo renal inmediata

26 plasmaféresis Los únicos resultados de los ensayos aleatorios disponibles evaluado entre los 17 pacientes que fueron tratados con prednisona y ciclofosfamida sola o con plasmaféresis. Después del final del tratamiento, dos de los ocho pacientes que recibieron plasmaféresis, en comparación con seis de nueve en el grupo de sólo la inmunosupresión, se convirtió en diálisis dependiente. Los autores concluyeron que, a pesar de que puede haber habido algún beneficio de la plasmaféresis, el porcentaje de medias lunas en la biopsia renal y el plasma de creatinina entrada inicial correlaciona mejor con el resultado.

27 Los resultados del ensayo son consistentes con un gran estudio retrospectivo de 221 pacientes de China, que reportó una mejor supervivencia del paciente y renal entre los tratados con plasmaféresis, los glucocorticoides y ciclofosfamida en comparación con los que recibieron glucocorticoides y ciclofosfamida [ 10 ].

28 La prescripción plasmaféresis inicial recomendada es sea ya diario o en días alternos 4 litros para el intercambio de dos a tres semanas. En general, la albúmina se da como el fluido de sustitución. Sin embargo, si el paciente ha tenido una biopsia renal reciente o tiene hemorragia pulmonar, a continuación, de uno a dos litros de plasma fresco congelado debe ser sustituido por albúmina al final del procedimiento para revertir el agotamiento pheresis inducida de factores de coagulación Una complicación potencial con plasma fresco congelado (14 por ciento de citrato en volumen) es el desarrollo de alcalosis metabólica.  El paciente debe ser reevaluado al final de esta dos a tres semanas de régimen.  La plasmaféresis puede ser innecesaria cuando hay un descenso en los títulos de anticuerpos anti-GBM suero.  Plasmaféresis puede ser necesaria si el paciente todavía tiene enfermedad pulmonar activa (por ejemplo, hemoptisis) o si los títulos de anticuerpos no disminuyen sustancialmente

29 El tratamiento inmunosupresor
La plasmaféresis debe ir acompañada de corticoides y ciclofosfamida La mayoría de los pacientes se les da : pulso de metilprednisolona (15 a 30 mg / kg hasta un máximo de dosis de mg por vía intravenosa durante 20 minutos) al día durante tres dosis seguido de oral diaria prednisona (1 mg / kg por día a un máximo de 60 a 80 mg / día), que puede ser cónico una vez que se induce la remisión.  La dosis inicial ciclofosfamida es 2 mg / kg por día por vía oral.  Se ha sugerido que la dosis no debe exceder de 100 mg por día en los pacientes mayores de 60 años para limitar la toxicidad 

30 Los pacientes que se niegan o bien, debido a los efectos secundarios severos, tienen que dejar de ciclofosfamida pueden recibir rituximab. Varios casos reportados han documentado el éxito del tratamiento de la enfermedad de anticuerpo anti-GBM con rituximab Si el paciente está recibiendo con plasmaféresis, la primera de las dos dosis de rituximab se puede dar después de los siete días consecutivos iniciales de intercambio de plasma y los glucocorticoides (porque concurrente rituximab y plasma de cambio resultará en la eliminación de rituximab de la circulación). Después de que haya transcurrido un período de 48 horas, otros siete días de intercambio de plasma se pueden realizar, después de lo cual se da la segunda de las dos dosis de rituximab. Si el paciente está recibiendo el intercambio de plasma en días alternos, rituximab debe administrarse inmediatamente después del intercambio, lo que permitirá tiempo para la unión de rituximab a las células B antes del próximo tratamiento de intercambio de plasma.

31 La duración del tratamiento
los niveles de anticuerpos anti-GBM deben ser controlados cada una o dos semanas hasta que son negativos en dos ocasiones La duración del tratamiento La duración óptima del tratamiento es desconocida. Depende en gran medida el logro de la remisión clínica y la desaparición de los anticuerpos anti-MBG, que se produce en dos a tres semanas en la mayoría de los pacientes El cese espontáneo de la formación de autoanticuerpos puede tomar de seis a nueve meses o más. Esta observación dio lugar a la sugerencia de que, después de que se indujo la remisión, la terapia de mantenimiento con fármacos menos tóxicos, como las dosis bajas de prednisona y azatioprina debe administrarse durante seis a nueve meses. Sin embargo, la mayoría de los pacientes en una gran serie fueron tratados con éxito con dos a tres semanas de plasmaféresis (todos los días cuando sea posible), de aproximadamente tres meses de ciclofosfamida y prednisona y la prednisona sola de las siguientes seis a nueve meses (lo cual fue lentamente cónico).  Estos resultados y el bajo riesgo de recurrencia de la enfermedad, han llevado a algunos expertos a sugerir que la duración de la terapia puede ser tan corto como dos o tres meses, si los títulos de anticuerpos anti-GBM (que deben ser controlados regularmente) son persistentemente negativos.

32 Si los niveles de anticuerpos se mantienen elevados, el régimen inmunosupresor anterior se debe continuar. Si los títulos de anticuerpos anti-MBG siguen siendo positivos después de tres a cuatro meses de tratamiento con ciclofosfamida , prednisona sola o en combinación con azatioprina (1 a 2 mg / kg por día, que sustituye a la ciclofosfamida) se debe continuar durante seis a nueve meses

33 antibody-goodpastures- disease?source=search_result&search=sindrome+goodpasture&selec tedTitle=2~71 anti-gbm-antibody-goodpastures- disease?source=search_result&search=sindrome+goodpasture&selec tedTitle=1~71