Un paciente activado y un equipo de salud bien preparado: el Automanejo y la Toma de Decisiones.

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1 Un paciente activado y un equipo de salud bien preparado: el Automanejo y la Toma de Decisiones

2 Alberto Barceló, MD, MSc OPS, Washington DC

3 Objetivos Apoyo al automanejo Automanejo: definición y alcance Apoyo al automanejo: definición y ejemplos Recursos y apoyo al automanejo La consulta: El modelo de las 5As Apoyo a las decisiones Medicina basada en evidencia Sistema GRADE Colaboración AGREE

4 A POYO AL A UTOMANEJO Reconoce el rol central del paciente en el manejo de la salud Utilizar estrategias eficaces de apoyo al auto-manejo, incluyendo establecimiento de metas, planificación de acciones y la búsqueda de soluciones a los problemas Organizar recursos internos y comunitarios para brindar apoyo continuo a los pacientes. Algunas Acciones Claves Garantice la participación de pacientes en el proceso de atención; Promueva el uso de educadores legos; Use consultas grupales;

5 Cómo reconocer una interacción productiva? Paciente Activado e Informado Interacciones Productivas Equipo Bien Preparado Evaluación, asesoría y atención basados en datos probatorios Comunicación bidireccional y toma de decisiones en forma compartida Seguimiento activo y continuo

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9 1 Antes de la Consulta 2 Durante la Consult a 3 Después de la Consult a Plan de Cuidado s Ciclo de Apoyo al Automanejo Fuente: Adaptado de IHI. Partnering in Self- Management Support: A Toolkit for Clinicians, 2009 Mejores resultados Comportamientos saludables Resultados clínicos Colaboración entre paciente y proveedor Revise expediente clínico (exámenes, investigaciones, informes de especialistas) Reúna información sobre los antecedentes del paciente (síntomas, medicación, causas de estrés)) Seguimiento (revise el plan de acción, solución de problemas) Referidos a especialistas (coordinación) Enlaces con la comunidad (programas educativos, nutrición y ejercicios, programas preventivos Programas de autoayuda (organizaciones voluntarias, programas vía internet, grupos conducidos por promotores) Recepción (crear relación, explorar las necesidades y preferencias) Exámene del equipo de atención (establecer agenda, revisar información clínica, colaborar para establecer plan de automanejo) Apoyo de entrenadores no médicos (crear plan de acción, evaluar barreras, apoyar cambios, educación y creación de habilidades

10 Qué caracteriza un pacientes “bien informado y activado”? Paciente Informado y Activado Tiene la motivación, información, habilidades, y la confianza necesaria para hacer efectivas las decisiones sobre su salud y logra un manejo efectivo

11 25-40% de los pacientes con ENT:  Se sienten abrumados por el cuidado a la salud  Tienen poca confianza en su capacidad de tener un impacto positivo en su salud  Malinterpretar su papel en el proceso de atención  Tienen habilidades limitadas para resolver problemas de salud  Han tenido una experiencia importante de no poder manejar su salud y juegan un papel pasivo en la gestión de su salud  Dicen que prefieren no pensar en la salud. Fuente: Hibbard and Cunningham 2008; Judith Hibbard Helen Gilburt. Supporting people to manage their health An introduction to patient activation. ISBN: 978 1 909029 30 9. The King’s Fun 2014.

12 La activación del paciente es un término que describe las habilidades y la confianza que tienen los pacientes para que se involucren activamente en el cuidado de salud. Los sistemas de atención de salud están recurriendo a la activación del paciente como otra herramienta para ayudar los pacientes a mejorar los resultados y los costos de la atención.

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14 Por qué el automanejo es importante?

15 Automanejo es un grupo de tareas que un individuo debe emprender para vivir bien con una o más condiciones crónicas. Las tareas se refieren a adquirir confianza para tratar con el manejo médico, la administración del rol y el manejo emocional. Fuente: Modificado de Adams KG, Greiner AC, Corrigan JM, eds. Report of a summit. The 1st annual crossing the quality chasm summit: a focus on communities; Jan 6-7, 2004. Washington, DC: National Academies Press; 2004

16 El apoyo al automanejo se define como el suministro sistemático de educación e intervenciones de apoyo por parte de un personal de la salud, a fin de incrementar las habilidades y la confianza de los pacientes en el manejo de sus problemas de salud, incluidos la evaluación regular del progreso y de los problemas, el establecimiento de metas y el apoyo a la solución de problemas. Fuente: Lorig KR, Holman H. Self-management education: history, definition, outcomes, and mechanisms. Ann Behav Med. 2003;26(1):1-7.

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18 El término auto-cuidado se define como las acciones y decisiones que un individuo debe tomar para mantener un nivel deseado de salud, independientemente de la interacción con profesionales de salud (Clark 1991)

19 Se auto-administró a una muestra de 2,390 individuos la versión corta de la Escala de Empoderamiento para Diabetes (DES-SF) y otros 9 instrumentos validados que evaluaban resultados centrados en la persona. Evaluación de Empoderamiento Rossi MC, et al.. Interplay among patient empowerment and clinical and person- centered outcomes in type 2 diabetes. The BENCH-D study. Patient Educ Couns (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.pec.2015.05.012 El empoderamiento es un resultado de la educación. El automanejo es una estrategia de empoderamiento Funnel 1991

20 El empoderamiento se asoció con un mejor control de la glucemia, el funcionamiento psicosocial y acceso percibido a la atención a las enfermedad crónica centrada en la persona. Implicaciones para la atención: DES-SF representa un indicador de proceso y de resultados para la atención a la diabetes. Evaluación de Empoderamiento Rossi MC, et al.. Interplay among patient empowerment and clinical and person-centered outcomes in type 2 diabetes. The BENCH-D study. Patient Educ Couns (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.pec.2015.05.012

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22 RECURSOS

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29 Qué caracteriza un equipo de salud bien preparado? Equipo Bien Preparado En el momento de la interacción, tiene la información del paciente, apoyo a las decisiones, y los recursos necesarios para prestar una atención de alta calidad.

30 MODELO DE CUIDADOS CRÓNICOS SISTEMAS DE SALUD Organización de la atención de salud Apoyo al automanejo Diseño del sistema asistencial Apoyo a las decisiones Sistemas de información clínica Recursos y políticas COMUNIDAD MEJORES RESULTADOS INTERACCIONES PRODUCTIVAS Equipo asistencial proactivo y capacitado Paciente informado y motivado

31 Apoyo a las decisiones Divulgar guías de práctica clínica para las ECNT basadas en evidencia a través de boletines escritos o digitales; Utilizar metodología técnicamente robusta para desarrollar nuevas guías de práctica clínica o adaptar las existentes; Asegurar que las guías de práctica clínica basadas en evidencia se actualicen periódicamente; Integrar las guías de práctica clínica basadas en evidencia a la práctica clínica diaria con la incorporación de estas a los sistemas de información y a los formularios escritos; Utilizar métodos probados para la educación de los proveedores de salud; Compartir las guías de práctica clínica con los pacientes.

32 Apoyo a las decisiones Organizar sistema para el apoyo a las decisiones clínicas Realizar reuniones educativas para brindar retroalimentación a los profesionales de salud, sobre el uso y cumplimiento de las pautas o guías en la atención diaria Uso de sistemas computarizados de apoyo para la toma de decisión clínica en la atención primaria Asignar a un proveedor de servicios clínicos una función para el apoyo a la toma de decisiones Utilizar la modalidad de interconsulta o atención compartida con especialista; Integrar la atención por especialistas a la atención primaria;

33 INTERACCIONES NO EFECTIVAS ENTRE EL PRIMER NIVEL Y ATENCIÓN ESPECIALIZADA El generalista no conoce el especialista al cual refiere un paciente y ellos nunca trabajaron juntos. La central de regulación refiere un mismo paciente a diferentes especialistas. El especialista no recibe las informaciones del generalista al recibir al paciente. El generalista no recibe las orientaciones del especialista al recibir el paciente de vuelta. El paciente reclama que el especialista parecia no saber porque él (el paciente) estava a consultar con él (el especialista). El especialista no soluciona el problema para lo cual el generalista accesó al especialista.

34 Establecer alianzas a través de las consultas/interconsultas El primer principio - comunicación Es importante consultar sobre preguntas específicas Especificar el tipo de consulta/interconsulta: mantenida en el tiempo (referencia), puntual, duración del problema específico INTERACCIONES EFECTIVAS ENTRE ATENCIÓN ESPECIALIZADA Y ATENCIÓN PRIMARIA

35 ¿QUÉ ES LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA? La medicina basada en la evidencia consiste en el uso concienzudo, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones acerca del cuidado de los pacientes. Esto significa integrar la pericia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible y las circunstancias y valores del paciente. Fuentes: David Sacket. BMJ 1996; 312:71 Strauss SE et al. Evidence-based medicine: How to practice and how to teach it. 4th ed.

36 INTERÉS POR LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA PUBMED: “Evidence based medicine” 294 citaciones en 1992 80.797 citaciones en 2012 GOOGLE -“Evidence-based medicine”: 50,7 millones de resultados -“Medicina basada en la evidencia”: 408.000 resultados Incorporación a numerosas disciplinas.

37 PASSOS PRÁCTICOS DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Fuentes: Strauss SE et al. Evidence-based medicine: How to practice and how to teach it. 4th ed. EBMC. Tools for each step of the EBM process. Disponible en http://www.cebm.net/index.aspx?o=1023 Paso 1 FORMULAR PREGUNTAS DIRIGIDAS Convertir la necesidad de información en preguntas respondibles Paso 2 ENCONTRAR LA EVIDENCIA Buscar la mejor evidencia disponible para responder a la pregunta Paso 3 EVALUACIÓN CRÍTICA De la validez, impacto y aplicabilidad de la evidencia Paso 4 TOMA DE DECISIONES Paso 5 EVALUACIÓN DEL RENDIMIENTO

38 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Fuente: AGREE Next Steps Consortium (2009). El Instrumento AGREE II. Instrumento para la evaluación de guías de práctica clínica. Disponible en: http://www.guiasalud.es/contenidos/documentos/Guias_Practica_Clinica/Spanish-AGREE-II.pdfhttp://www.guiasalud.es/contenidos/documentos/Guias_Practica_Clinica/Spanish-AGREE-II.pdf Son recomendaciones elaboradas sistemáticamente para ayudar a la toma de decisiones entre profesionales de la salud y pacientes, respecto a los cuidados en salud en circunstancias clínicas específicas. Además, las guías pueden jugar un papel importante en la elaboración de políticas de salud y han evolucionado para cubrir los temas a todo lo largo del continuum asistencial (ej. promoción de salud, tamizaje, diagnóstico).

39  Función gerencial  Función educativa  Función comunicativa  Función legal (ROBSON, STEINNER, 1998; HURWITZ, 1999; MENDES 2007) GUÍAS CLÍNICAS: FUNCIONES LAS FUNCIONES DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

40 ¿DESARROLLAR NUEVAS GUÍAS O ADAPTAR GUÍAS EXISTENTES? Desarrollar nuevas guías… Adaptar guías existentes… ProsEl proceso de desarrollo de la guía supone una mayor implicación del equipo y una mayor sensación de autoría ProsEvitamos “reinventar la rueda” al revisar guías existentes, basadas en la evidencia que han sido desarrolladas por instituciones de gran credibilidad

41 EL MANUAL DE LA OMS PARA EL DESARROLLO DE GUÍAS

42 METODOLOGÍA GRADE GRADE: Grading of Recommendations Assesment Development and Evaluation ¿QUÉ ES GRADE? ( http://www.gradeworkinggroup.org/) -Sistema para: puntuar la evidencia en revisiones sistemáticas y GPC; clasificar la fuerza de las recomendaciones de las GPC. desarrollar y presentar resúmenes de evidencia para las revisiones sistemáticas y las GPC llevar a cabo los pasos necesarios para el desarrollo de recomendaciones. Fuente: Journal of Clinical Epidemiology 2011; 64:383-394 (DOI:10.1016/j.jclinepi.2010.04.026 )Journal of Clinical Epidemiology 2011; 64:383-394

43 PROCESO PARA DESARROLLAR O ADAPTAR GUÍAS 1.Priorizar el problema con claridad. 2.Convocar a un grupo de expertos para desarrollar la nueva guía o revisar guías existentes para su adaptación. 3.Formular las preguntas y los resultados que deberían ser abordados por la guía. 4.Revisar la evidencia: Para guías nuevas: extraer, evaluar y sintetizar Adaptación de guías: revisión de la evidencia utilizada para el desarrollo de las guías 5.Evaluar el grado de evidencia. 6.Formular recomendaciones. Balance entre los beneficios y los costos Consideración de costos y recursos Vincular las recomendaciones a la evidencia, explicando las razones. Fuente: Adaptado de Journal of Clinical Epidemiology 2011; 64:383-394 (DOI:10.1016/j.jclinepi.2010.04.026 )Journal of Clinical Epidemiology 2011; 64:383-394 METODOLOGÍA GRADE

44 DECISIÓN SOBRE QUÉ GUÍA ADOPTAR: HERRAMIENTA AGREE La herramienta AGREE permite evaluar la calidad de las guías y facilita la toma de decisiones acerca de qué guías podrían ser adoptadas para su uso en la práctica. Estaremos revisando en detalle en qué consiste en una sesión específica.

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46 Instrumento para la Evaluación de Guías de Práctica Clínica (AGREE) Se desarrolló para: Examinar la variabilidad en la calidad de las guías. Evaluar el rigor metodológico y la transparencia con la cual se elabora una guía.

47 AGREE II ofrece un marco para: Evaluar la calidad de las guías. Proporcionar una estrategia metodológica para el desarrollo de guías. Establecer qué información y cómo debe ser presentada en las guías. Puede utilizarse como parte de las estrategias generales de calidad destinadas a mejorar los cuidados en salud.

48 Otras consideraciones al utilizar el AGREE II Se recomienda cada guía sea evaluada por al menos 2 evaluadores, preferiblemente por 4, lo que incrementa la fiabilidad de la evaluación. En ocasiones, algunos ítems del AGREE II pueden no ser aplicables a alguna guía a evaluar. Guías de que alcance limitado vs aquellas que abarcan el manejo de una enfermedad que consideran opciones de tamizaje, prevención, diagnóstico y tratamiento.

49 Dominios Dominio 1. Alcance y Objetivo (ítems 1-3) Propósito general de la guía, aspectos de salud específicos y población diana Dominio 2. Participación de los implicados (ítems 4-6) Grado en el que la guía ha sido elaborada por los interesados y representa los puntos de vista de los usuarios a los que está destinada Dominio 3. Rigor en la Elaboración (ítems 7-14) Proceso utilizado para reunir y sintetizar la evidencia, métodos para formular las recomendaciones y para actualizarlas

50 Dominios (2) Dominio 4. Claridad de la Presentación (ítems 15-17) Lenguaje, estructura y formato de la guía Dominio 5. Aplicabilidad (ítems 18-21) Barreras y factores facilitadores para su implantación, estrategias para mejorar su adopción e implicaciones de la aplicación de la guía en los recursos Dominio 6. Independencia editorial (ítems 22-23) Formulación de las recomendaciones; sesgo por conflictos de intereses Evaluación global Puntuación de la calidad general de la guía; y si debe ser recomendada para su utilización en la práctica.

51 Escala de Puntuación Puntuación 1 («Muy en desacuerdo») No hay información relevante al ítem o el concepto se presenta de forma muy vaga. Puntuación 7 («Muy de acuerdo») La calidad de la información es excepcional y todos los criterios y consideraciones se han alcanzado por completo. Puntación entre 2 y 6 No cumple por completo con todos los criterios o considera- ciones. El puntaje se asignará dependiendo del grado de cumplimiento o calidad de la información. Aumenta si se cumplen más criterios y se abordan más consideraciones.

52 Cómo reconocer una interacción productiva? Paciente Activado e Informado Interacciones Productivas Equipo Bien Preparado Evaluación, asesoría y atención basados en datos probatorios Comunicación bidireccional y toma de decisiones en forma compartida Seguimiento activo y continuo

53 Conclusiones La elevada complejidad del manejo de las ENT genera una necesidad sistematizada de apoyo a la toma de decisiones. Las GPC basadas en evidencia deben establecerse y difundirse adecuadamente en todo el sistema de salud. Las GPC deben ser desarrolladas (o adaptadas) y evaluadas por parte de equipos multidisciplinarios que incorporen la perspectiva de los pacientes. Excelentes herramientas para evaluar directrices clínicas existentes, adaptar o desarrollar GPC están disponibles. Integrar la atención especializada y la APS, utilizar métodos efectivos para la capacitación de los proveedores y compartir la información y las guías con los pacientes también son factores clave para sistematizar el apoyo a la toma de decisiones.

54 Referencias y lecturas recomendadas 1. Organización Mundial de la Salud. WHO handbook for guideline development. ISBN ISBN 978 92 4 154844 1. Ginebra © World Health Organization 2012. 2. Consorcio AGREE. INSTRUMENTO AGREE II INSTRUMENTO PARA LA EVALUACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA. 2009. Disponible en http://www.guiasalud.es. http://www.agreetrust.org

55 Referencias y lecturas recomendadas 3. Otros recursos: · WHO guidelines on noncommunicable diseases and risk factors, injuries and disabilities: http://www.who.int/publications/guidelines/chronic_diseases/e n/ · NICE: http://www.nice.org.uk/Guidance/ · U.S. Preventive Services Task Force: http://www.ahrq.gov/professionals/cliniciansproviders/guidelin es-recommendations/index.html · Agency for Healthcare Research and Quality, guideline clearinghouse: http://www.guideline.gov/ · Canadian Task Force on Preventive Health Care: http://canadiantaskforce.ca/?content=pcp

56 Muchas Gracias!