Dr. José Cambria Jefe del Servicio de Cirugía Plástica Hospital Bernardo Houssay.

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1 Dr. José Cambria Jefe del Servicio de Cirugía Plástica Hospital Bernardo Houssay

2 ENVEJECIMIENTO FACIAL TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO

3 1.Tratamiento preventivo. 2.Tratamiento paliativo. 3.Tratamiento reparador. 4.Tratamientos especiales.

4 TRATAMIENTO PREVENTIVO Evitar o retrasar el envejecimiento de la piel, principalmente evitando la acción de los factores extrínsecos Mejorar los procesos metabólicos mediante tratamientos higiénicos dietéticos En este sentido podemos incluir los siguientes elementos:

5 FOTOPROTECCIÓN Evitar la exposición solar excesiva, desde edades precoces de la vida y en horarios mas peligrosos Evitar el sol con la piel mojada o si toma medicamentos foto sensibilizante La foto protección ideal debe cubrir las bandas de radiación UVB y UVA así como la banda de los rayos infrarrojos próximos. MED piel protegida por el filtro solar FPS = ------------------------------------------------ MED piel no protegida La

6 FILTROS SOLARES FÍSICOS Se trata de sustancias que no absorben la radiación ultravioleta de forma selectiva, pero que reflejan y esparcen toda la radiación ultravioleta y la radiación visible mica, dióxido de titanio, talco, óxido de zinc, caolín, cloruro férrico, vaselina roja e ictiol

7 FILTROS SOLARES QUÍMICOS Absorben la radiación ultravioleta debido generalmente a que poseen en su molécula un núcleo bencénico y se dividen en 6 familias químicas principales: paraaminobenzoatos, salicilatos, cinamatos, benzofenonas, antranilatos y otros.

8 PABA: Es uno de los filtros químicos más utilizados, que absorbe sobre todo la radiación UVB. Benzofenonas: Absorben la radiación UVB y las longitudes de onda corta de la radiación UVA. Cinamatos: Tienen una absorción similar a las benzofenonas pero tienen una inferior sustantividad. Salicilatos: Absorben principalmente la radiación UVB. Metilantranilato: Absorbe principalmente la radiación UVA, por lo que suele añadirse a otros filtros químicos Butil-metoxi-dibenzoil-metano: Es el filtro UVA más eficaz pero absorbe mal la radiación UVB.

9 REGIMEN HIGIENICO DIETETICO Actividad físico deportivas Alimentación: »suficiente »Completa »Adecuada »Agradable Evitar: Tabaco – Alcohol - Droga Alimentos con conservantes Factores de estrés

10 TRATAR ESTADOS PATOLÓGICOS Hipo e hipertiroidismo Dislipemias Trastornos metabólicos Disfunción hormonal Trastornos circulatorios Hipertensión arterial Estado inmunologico

11 VITAMINOTERAPIA Vitamina C (ácido ascórbico). »El ácido ascórbico, además de su efecto anti- radical, es un cofactor esencial en los procesos de hidroxilación de prolina y lisina, necesarios en el correcto metabolismo del colágeno. Vitamina E. »La vitamina E o alfa-tocoferol, está presente en las membranas celulares e intervienen en la protección de los ácidos grasos insaturados e ihibiendo los procesos de oxidación tisular. Betacaroteno. »La provitamina A o betacaroteno disminuye notablemente la lipoperoxidación, permite reconstituir las membranas normales, y tiene un gran efecto antioxidante y anti-radical.

12 Vitamina K. »La vitamina K y en particular la K3, posee igualmente propiedades antioxidantes actuando por formación de un radical semi-quinona en presencia de O2. Vitamina P. »La vitamina P que de hecho corresponde a los polifenoles (flavonoides) regenerados por la vitamina C y la vitamina F generada por los ácidos grasos esenciales (no se considera una vitamina) El selenio »es un cofactor de la enzima glutatión peroxidasa, la cual tiene la propiedad de reducir los peróxidos en presencia del glutatión. Tratamientos anti-elastasas. »En el organismo humano existen de forma natural inhibidores de la acción de las elastasas. Se trata de la macroglobulina a2 y la antitripsina a1.(antimetaloproteinas)

13 TRATAMIENTO PALIATIVO Liposomas y ceramidas. »Por su estructura miceliar y su composición semejante a los lípidos naturales de la epidermis ofrecen una hidratación mayor y más duradera. Macromoléculas de tejido conjuntivo (colágeno, elastina y ácido hialurónico). »En general estas substancias tienen un peso molecular elevado y no pueden atravesar la epidermis, no absorbiéndose. Otros »Algunos estudios asignan al A.D.N., insaponificables de soja y de mani, extractos biológicos de extractos placentarios, embrionarios y tisulares y en particular al silicio, algún papel en el tratamiento envejecimiento cutáneo.

14 TRATAMIENTOS Exfoliación (Peeling) Rellenos de arrugas Toxina botulínica Plasma rico en plaquetas PRP Radiofrecuencia Control cosmiatrico periódico Tratamiento diario en domicilio

15 EXFOLIACIÓN MECANICA (DERMOABRACION) NIEVE CARBÓNICA CRIOCIRUGIA QUÍMICOS FENOL ACIDO GLICÓLICO ACETONA

16 TRATAMIENTO REPARADOR A.Acido retinóico o tretinoina tópica »aumenta la proliferación queratinocitaria. »aumenta las fibrillas de anclaje de la unión dermoepidérmica. »aumenta el número de fibroblastos. »aumenta los depósitos de colágeno en las papilas dérmicas. »aumenta la vascularización a nivel de la dermis. »disminuye la actividad de los melanocitos »disminuye el grosor de las papilas dérmicas, con lo cual mejora el aspecto de piel engrosada que tiene la piel envejecida por el sol.

17 LOS EFECTOS 1.Clínicos: »Reducción de las arrugas finas »Reducción de las pigmentaciones intensas »Disminución de la predisposición a la queratosis actínica »Reducción de la apertura de poros foliculares 2.Histológicos: »Epidermis »Adelgazamiento del estrato córneo »Engrosamiento de las capas granulosa y espinosa »Aumento del recambio celular »Dermis »Aumento de la síntesis de colágeno »Aumento de la angiogénesis »Folículos »Disminución de tapones córneos foliculares. »Efectos secundarios: »Signos inflamatorios: Eritema, ardor, prurito, sensación urente, más intensos en la región perioral, párpados y cuello. »Sequedad y descamación de la piel. »Aparición de pápulas eritematosas, ligeramente pruriginosas, incluso en zonas donde no se ha aplicado el ácido retinóico de forma directa.

18 HIDROQUINONA Y ÁCIDO AZELÁICO. Cuando existe una pronunciada hiperpigmentación (léntigo, melasma, etc.), la incorporación de hidroquinona (2-4%) o de ácido azeláico mejora notablemente la efectividad de los tratamientos mencionados. Recientemente también se ha propuesto la utilización del ácido kójico con estos mismos propósitos.

19 ALFA-HIDROXIÁCIDOS (AHA) Los AHA pertenecen a un grupo especial de ácidos orgánicos, que se caracterizan por la existencia de un grupo hidróxilo en el carbono alfa de la molécula que los constituye. El menor de la serie es el ácido glicólico. El siguiente es el ácido láctico, que contiene tres carbonos. Fisiológicamente, el ácido láctico se convierte en su forma ceto, ácido pirúvico y viceversa. De cuatro carbonos son el ácido málico y el ácido tartárico. Finalmente de seis carbonos son el ácido cítrico y el glucónico.

20 1.Actuación sobre el estrato córneo afectando a sus enlaces iónicos y a su estabilidad. Ello conlleva un progresivo desprendimiento de ésta, si bien con más lentitud que el ÁCIDO RETINÓICO 2.Estímulo de la biosíntesis de los glicosaminoglicanos dérmicos y otras sustancias intercelulares. 3.La formación de nuevo colágeno en la dermis papilar podría ser también un factor responsable. 4.Mejoría de las fibras elásticas de la dermis reticular, incremento substancial en el colágeno de la dermis superior, y aumento del número de células Factor XIII-a positivas perivasculares en la dermis papilar y reticular.

21 INDICACIONES Terapia del fotoenvejecimiento (arrugas o pigmentación de la piel). Tratamiento del acné. Tratamiento de las cicatrices post-acné. Tratamiento de alteraciones pigmentarias (cloasma, léntigos, cicatrices pigmentadas, etc). Queratosis seborreicas.

22 FENOL Y TRICLOROACÉTICO (TCA ) Actúa coagulando las proteínas superficiales de la piel provocando una exfoliación que de pende de la concentración del ácido y del tiempo en que se deje actuar ( es una quemadura química ) Los inconvenientes son similares a los métodos anteriores: »Hiperpigmentacion »Secuelas cicatrizales »Piel demasiado afinada y con sufrimiento que dan un aspecto mortecino »Edema prolongado

23 ÁCIDO SALICÍLICO Se lo utiliza en concentraciones del 10 al 20% preferentemente en soluciones alcohólicas o asociado a cosméticos exfoliates, ideales en el tratamiento del acné ya que provoca una exfoliación rápida y un efecto secante - astringente sobre la piel grasa. Debe tenerse sumo cuidado con los pacientes que refieren hipersensibilidad a la aspirina.

24 ACETONA Tiene efecto exfoliante por el simple hecho que se trata de un poderoso solvente de la grasa provocando una fuerte deshidratación y desprendimiento de los corneocitos más superficiales, Se lo utiliza con relativa frecuencia en los tratamientos combinados para desengrasar la piel y permitir que otros productos actúen mas profundamente. Todos los procedimientos descriptos deben ser acompañados con planes de protección solar, hidratación, nutrición, etc...

25 TRATAMIENTOS ESPECIALES 1.Tratamientos quirúrgicos. Entre estos podemos incluir: -Crioterapia, para el tratamiento de léntigos seniles o queratosis actínicas. -Electrocoagulación: destrucción de queratosis actínicas, seborréicas y otras lesiones relacionadas con el fotoenvejecimiento. -Laser CO2: Tratamiento de los léntigos, queratosis, pequeñas arrugas, etc. -Ritidectomía: Reparación quirúrgica de las arrugas finas o "patas de gallo". -Liftings o "estiramiento" de la piel.

26 Peelings intermedios. El peeling intermedio se realiza principalmente con Acido tricloarocético, en concentraciones que oscilan entre el 25-50%. Una variante es el denominado peeling fotoquímico que se practica con alfa- hidroxiácidos (ácido pirúvico) y laser CO2.

27 Peelings profundos. Se realizan con Ácido tricloroacético al 50%, o mediante Fenol (fórmula de Baker), los cuales llegan hasta la zona media de la dermis reticular. Precisan realizarse bajo anestesia general y tienen mucho mayor riesgo de toxicidad, cicatrización, discromías etc.

28 DERMOABRASIÓN MECÁNICA PEELING CON OXIDO DE ALUMINIO (DERMOPEEL) »Es un procedimiento abrasivo PEELING CON LASER »Erbiun, yang-neodinium, co2 DERMOLIFTING: (SOFT LIFTING) »Corrientes de baja intensidad ELECTROTERAPIA TRANSCUTANEA »se trabaja cara y cuello con corrientes INYECCIONES DE TOXINA BOTULÍNICA

29 MOTOR ROTATIVO Y LIJADO Consiste en provocar el arrancamiento de la capa cornea hasta la basal como si fuera una quemadura superficial permitiendo una reconstrucción epidérmica con desaparición de pequeñas arrugas, atenuación de irregularidades provocadas por cicatrices o secuelas de acné, desprendimiento de hiperqueratosis y blanqueamiento de la piel. Tiene el inconveniente de: Puede provocar hiper o hipopigmentacion, (aspecto marmolado) Es difícil lograr un mismo nivel de profundidad Si se sobrepasa la capa basal pueden producirse cicatrices difíciles de corregir

30 LÁSER, ELECTROFULGURACIÓN Y CRIOCIRUGIA Estos procedimientos se basan en provocar una quemadura térmica controlada en profundidad con desprendimiento de la capa cornea, si bien el principio de acción difiere con los procedimientos mecánicos, se obtiene los mismos resultados y los riesgos son similares. En cuanto al peeling con láser debemos tener en cuenta que se logra un mejor control de profundidad con resultados levemente superiores, pero el costo de un equipo adecuado para estos tratamientos es muy elevado y no se justifica ya que se obtiene muy buenos resultados con sistemas menos costosos

31 GRÁNULOS DE SÍLICE Se utilizan para provocar un afinamiento suave de la piel mediante un sistema abrasivo utilizando gránulos de sílice de diferentes espesor ( fino, medio o grueso ) en un vehículo cremoso, se aplica en forma manual mediante masajes rotativos o con motores mediante cepillos rotativos. Su agresividad es baja lográndose resultados mínimos pero pueden realizarse con bastante frecuencia hasta lograr los resultados deseados, por lo general no provoca complicaciones

32 NIEVE CARBÓNICA ( CO2 ) Tiene un efecto exfoliante muy suave y por lo general es bien tolerado, puede activarse con acetona para mejorar sus efectos, a los que se le agrega un gran poder descongestivo y antiséptico local. En combinación con azufre lo hace ideal en el tratamiento del acné en su etapa aguda. No se producen efectos colaterales.

33 UN PLAN RECOMENDADO Desmaquillado con una buena leche de limpieza profunda Lavado con agua y secado Limpieza con un algodón embebido en acetona Rasurado de la piel con hoja de bisturí Nº 10 en toda la cara incluyendo frente y dorso nasal (tener cuidado de no provocar cortes) Aplicación de una solución de ácido glicólico del 30 al 70% según tolerancia Neutralización con agua bicarbonatada según observación directa del grado de irritación provocado por el glicólico. Aplicación de nieve carbónica activada con acetona Aplicación de pantalla solar acorde a la sensibilidad de cada piel y a la época del año.

34 TRATAMIENTOS MINIMAMENTE INVACIVO Hilos tensores Lipotransferencia Lipoescultura facial Mesoterapia Plasma rico en plaquetas Radiofrecuencia Laser Electro estimulación Mini lifting

35 MATERIALES DE IMPLANTACIÓN INJERTOS 1 AUTOINJERTO (Del propio individuo) 2 ISOINJERTO (Genéticamente iguales) (Gemelos univitelinos) DADORES VIVOS 3 HOMOINJERTO (De la misma especie) 4 HETEROINJERTO (De animales) DE CADÁVER 5 HOMOINJERTO 6 HETEROINJERTO

36 INCLUSIONES METALES »VITALIO (Cromo-Cobalto) »ACERO INALTERABLE (Cromo-Níquel- Molibdeno) »TITANIO »ORO »PLATINO TEXTILES »TEFLÓN »DACRON »SEDA »LINO

37 PLÁSTICOS »METACRILATO DE METILO »ACRÍLICOS »SUBITON »TEFLÓN EN FORMA SOLIDA »POLIURETANO »POLIETILENO »NYLON »POREX (POLIETILENO DE ALTA DENSIDAD) ELASTÓMEROS (SILICONAS) »FLUIDA »BLANDA »MEDIA »DURA

38 BIOLÓGICOS »HIDROXIAPATITA DE CALCIO »PROTOPLAST »COLÁGENO BOVINO »COLÁGENO PORCINO »AUTOCOLÁGENO »AUTOGRASA »CARTÍLAGO »HALODERM »ACIDO HIALURONICO

39 ÚLTIMOS MATERIALES Poliacrilamida (Aquamid) Ácido poliláctico (1 año de duración) Ácido poliglicólico (1 año de duración) Polialkidamida (Bio-alcamid) »Prótesis inyectada »Mentón, pómulos, SNG, depresiones »Puede retirarse parcialmente

40 METALES METALES

41 TEXTILES El Teflón y el Dacrón son mallas tejidas de materiales plásticos que tienen una gran aplicación en cirugía vascular como prótesis de vasos o como reemplazos valvulares, también se lo utiliza como malla de refuerzo de la pared abdominal en las grandes eventraciones y como material de sutura

42 PRÓTESIS IMPLANTADA DE SILICONA

43 HILO DE ORO Se trata de un filamento capilar de oro sobre un soporte de catgut enhebrado con una aguja atraumática. Se aplica en la subdermis formando un enrejillado que sirve de soporte para la invasión de tejido colágeno, dando volumen y elevando depresiones, es de fácil aplicación.

44 SILICONAS Se debe utilizar siliconas de densidad 555 que tiene menor capacidad migratoria que las mas fluidas Son de fácil aplicación con resultados inmediatos y larga duración. No es conveniente aplicar más de uno o dos cm3 en la región subdermica tratando de no infiltrar músculo porque puede provocar fibrosis del mismo, ni muy superficiales ya que puede formar pequeños granulomas, no sobrecorregir ya que resulta dificultoso retirarlo. NO ES RECOMENDABLE UTILIZARLAS

45 COLÁGENO BOVINO El colágeno bovino es de gran utilidad para el relleno de arrugas finas, donde no se necesita un importante relleno, es de fácil aplicación y el resultado es inmediato. Inconvenientes: Puede provocar reacción alérgica retardada( similar a la B.C.G. ) por lo que se debe realizar la prueba de sensibilidad y esperar 30 días NO SE UTILIZA MAS

46 COLÁGENO PORCINO Es similar al anterior en cuanto a los resultados, se puede utilizar sola o combinada con un vehículo graso, produce menos reacción alérgica debido a la similitud proteica con el humano y se lee a la 72 horas si existe Hipersensibilidad. Duración muy corta y variable según el paciente

47 LIPOFILING Consiste en realizar una lipoaspiración, recolectar cierta cantidad de grasa en forma estéril y reinyectarla en zonas deprimidas previamente se recomienda filtrarla para sacarle restos de sangre.

48 BIOPLASTIC - ARTECOL Es una combinación de colágeno bovino con metacrilato de metilo, se lo utiliza para realizar rellenos profundos, principalmente sobre hueso o cartílago. Es de fácil aplicación con resultados inmediatos.

49 GORETEX Es un material basado en el teflón (polytetrafluoroethylene expandido ), que se utilizó con buenos resultados en cirugía vascular y en la reconstrucción de válvulas cardíacas. Se presenta en planchas de distintos espesores y en hilos con agujas atraumáticas para el relleno de labios. Su costo es elevado en la forma de hilos atraumáticos

50 HILOS RUSOS Son hilos de nylon que presentan sobre su superficie pequeñas escamas. Se pasan en forma subdérmica, se toma un punto de fijación para traccionar y elevar las estructuras cutáneas Son útiles en pequeños tramos En trayectos largos se pueden ver líneas deprimidas por donde pasa el hilo

51 Materiales de Relleno Implantes Absorbibles (Reabsorbibles ó temporales) Acido hialurónico + dextrano: Hylan-Dex®, Phyloderm®, Reviderm® Acido poliláctico: Sculptra® (antes llamado New Fill) cuya duración oscila entre los 12 y 18 meses. Acido polivinílico: BioInBlue®

52 Materiales de Relleno Implantes No Absorbibles Tambien llamados Irreabsorbibles ó permanentes Son definitivos……. permanecen en el organismo en forma indefinida No son biodegradados

53 Materiales de Relleno Implantes No Absorbibles · Metacrilato: Metacrill ® · Metacrilato mas Colágeno Bovino: ArteColl® · Metacrilato mas Acido Hialurónico: Dermalive® · Hidroxiapatita cálcica: Radiesse® · Poloacrilamidas: Aquamid®, Outline® · Polialquilimidas: Bio-Alcamid® · Siloxane · Politetrafluoroetileno Expandido (PTF-E): Gore- Tex®, Gore-Sam®, Soft-Form®

54 Materiales de Relleno El material elegido se implanta en el lecho de la arruga, surco o depresión que se desea rellenar; o conformando el diseño previo de la zona que se desea remodelar. Cada material tiene una técnica específica de utilización, que incluye la manera de ser implantado, la cantidad, la profundidad, la manipulación posterior, etc.

55 Materiales de Relleno Técnica de aplicación · Tunelización · Punto por punto · En ramillete o en cuadrícula ¿ Qué arrugas se pueden rellenar? Todas. Con la variedad de materiales que existen siempre encontraremos el más indicado para un problema concreto.

56 Materiales de Relleno Elección del producto · En los labios es necesario considerar otros factores Observar la oclusión de la boca. Presencia de defectos al masticar Uso de prótesis. Ausencia de piezas dentales Presencia de bruxismo

57 Materiales de Relleno Independientemente del material a implantar: Expectativas del paciente Exponer los verdaderos resultados que se obtendrán. Medicación por otras causas: Interferencia con mecanismos de l a coagulación (por el riesgo de mayores o más prolongados hematomas)

58 Materiales de Relleno Complicaciones Efecto normal esperado después del procedimiento: Dolor leve Pequeño enrojecimiento y edema Pequeños hematomas en el sitio de aplicación Efectos transitorios con resolución en las primeras 48 a 72 horas después del procedimiento Con buena técnica, material quirúrgico adecuado y con la utilización de materiales de relleno certificados, las complicaciones son muy raras

59 Materiales de Relleno Elección del producto · De la confianza que se tenga del producto. · De la experiencia del médico tratante. · Grado de envejecimiento y el estado general del paciente · Regularidad del peso corporal. · La profundidad de aplicación · El estado general de la piel: arrugas muy finas, piel extremadamente delgada con poca grasa subcutánea.

60 Materiales de Relleno Complicaciones reportadas · Falla de la obtención del resultado previamente expuesto y consensuado. · Alteraciones en la sensibilidad, el color y/o la textura de la piel · Aparición de cordones fibrosos palpables o visibles · Fístulas, hematomas, nódulos, pústulas y hasta necrosis · Dermatitis de contacto o alérgica · Calcificaciones, cicatrices hipertróficas · Infección.

61 Materiales de Relleno Los mas utilizados Acido Hialurónico; Restilane, Esthelis, Perfecta Derm Metacrilato: Metacrill Siloxane

62 Materiales de Relleno Aplicación

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64 Materiales de Relleno Acido hialurónico Perfectha Derm, Restyilane, Perlane Esthelis, Mesolis, Esthélis : 20 y 22.5 mg/ml (Soft y Basic) Gel monofásíco polidensificado - dos niveles de distinta densidad en el producto

65 Materiales de Relleno Acido hialurónico Matridex

66 Materiales de Relleno Siloxane Polidimetil siloxane Siloxane : Silicon, oxigeno y metano Líquido transparente con viscosidad de 350 Cs.

67 Materiales de Relleno Metacrill Polimetil metacrilato estabilizado (microesferas) Liquido blanquecino y viscoso Ph 7.0 No contiene proteinas ni pirógenos Concentración del 2, 10 y 30%

68 Materiales de Relleno Metacrill

69 Materiales de Relleno Evitar….. Hang Mioku

70 Materiales de Relleno Evitar….. Hang Mioku 48 años, llego a ser tan adicta a las cirugías. Desfigurada después de inyectarse aceite de cocina en su cara. Su primera cirugía fue a los 28 años.

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