37° CONGRESO DE LA ASOCIACION ARGENTINA DE NEUROCIRUGIA

Presentación del tema: "37° CONGRESO DE LA ASOCIACION ARGENTINA DE NEUROCIRUGIA"— Transcripción de la presentación:

1 37° CONGRESO DE LA ASOCIACION ARGENTINA DE NEUROCIRUGIA
Curso de Neurotraumatología 17 – 19 de Agosto del 2002

2 LESIONES TRAUMATICAS DE LOS PLEXOS Y NERVIOS PERIFERICOS Hoja de ruta
Dr. Mario Alberto Rott Córdoba, 18 de agosto del 2002

3 SECCION DE UN NERVIO PERIFERICO
EPINEURO FASCICULO MESONEURO PERINEURO AXON ENDONEURO

4 CLASIFICACION DE SEDDON
Neuroapraxia Axonotmesis Neurotmesis

5 CLASIFICACION DE SUNDERLAND
I: Bloqueo de la conducción. II: Disrupción axonal. III: Disrupción axonal y endoneural. IV: Disrupción axonal, endoneural y perineural. V: Discontinuidad axonal, endoneural, epineural y perineural. VI: Combinación de los cuatro primeros grados, con preservación de algunas fascículos sensitivos.

6 GRADOS DE SUNDERLAND Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V
EPINEURO PERINERURO ENDONEURO AXON Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V

7 COMPARACION ENTRE CLASIFICACIONES ANTERIORES
SEDDON SUNDERLAND CARACTERISTICA NEUROAPRAXIA I BLOQUEO DE CONDUCCION AXONOTMESIS II III IV DISRUPCION AXONAL DISRUPCION AXONAL Y ENDONEURAL DISRUPCION AXONAL , ENDONEURAL Y PERINEURAL NEUROTMESIS V DISCONTINUIDAD AXONAL, ENDO, EPI Y PERINEURAL

8 CLASIFICACION DE MILESSI Y KOVAK
Fibrosis tipo A Fibrosis tipo B Fibrosis tipo C

9 FIBROSIS TIPO A Involucra fundamentalmente el epineuro epifascicular.
Se divide en dos grados: Primer grado: I A Segundo Grado: II A Se puede producir recuperación espontánea, puede ser ayudada con una neurolísis externa.

10 FIBROSIS TIPO B Se divide en tres grados: I B, II B y III B, siendo ésta última una combinación de los dos primeros. Incluye la cicatriz en el epineuro interfascicular lo que puede dificultar la recuperación espontánea en el primer o segundo grado. El tercer grado es la combinación de una lesión epifascicular con una interfascicular (III B)

11 FIBROSIS TIPO C Es la fibrosis que se desarrolla entre el espacio endoneural, puede ser imposible la regeneración axonal por la colagenización y en estos casos la resección y restauración de la continuidad está indicada. En otros casos el crecimiento axonal puede penetrar en el segmento dañado y desarrollar un neuroma y en otros casos superar el mismo. En estos casos donde hay un sector con regeneración y otro severamente dañado se debe hacer una disección interfascicular.

12 ETIOLOGIA Laceración y sección: Contusión:
Cuchillos, vidrios, latas, proyectiles, fracturas 12 a 15% de las lesiones cortantes en miembros Pueden producir: a) transección completa b) lesión en continuidad Contusión: Fracturas, proyectiles, aplastamientos, etc..

13 ETIOLOGIA Tracción: Axonotmnesis o neuroapraxia la mayoría de las veces. La lesión más frecuente es la lesión del plexo braquial (accidentes por moto en adultos y parálisis obstetrica). Otras: lesión del radial por fractura de húmero, lesión del CPE por fractura de peroné, parálisis de Erb: lesión de tronco superior y medio del plexo braquial por trauma obstétrico, y parálisis de Klumpke: lesión del tronco inferior del plexo braquial de igual etiología a la anterior.

14 ETIOLOGIA Isquemia por compresión:
Sindromes de atrapamiento, torniquetes, hematomas fracturarios, parálisis isquémica de Volkmann. Luego de ocho horas de isquemia hay daño irreversible del nervio

15 ETIOLOGIA Lesiones por electricidad.
Lesiones iatrogénicas por inyecciones: nervio radial y ciático. El grado de lesión dependerá de la sustancia inyectada. Lesiones térmicas.

16 EVALUACION CLINICA Recuperación motora. Recuperación sensitiva
Signos clínicos de regeneración Electrodiagnóstico

17 LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFERICOS
CAMBIOS PROXIMALES: Degeneración traumática que depende del tipo de lesión y la proximidad con el cuerpo neuronal CAMBIOS DISTALES: Degeneración Walleriana

18 PRINCIPIOS PARA LA REPARACION DE LOS NERVIOS PERIFERICOS
Técnica microquirúrgica. Ausencia de tensión en la reparación. Eventual uso de injerto de nervio. Evaluación cuidadosa de los extremos lesionados con orientación vascular. Reparación primaria término terminal si es posible. Ante la imposibilidad de reconstrución primaria, reparar los extremos para cirugía diferida, con o sin injerto de nervio.

19 LESIONES CERRADAS OBSERVACION DE CUATRO A SEIS SEMANAS EMG - ECN
RECUPERACION NO RECUPERACION

20 RECUPERACION: PUM PRESENTES
EVALUACION CLINICA Y ELECTROFISIOLOGICA MENSUAL

21 CONTINUA LA RECUPERACION
OBSERVACION

22 FALLA EN LA RECUPERACION
Cirugía

23 LESIONES CERRADAS OBSERVACION DE CUATRO A SEIS SEMANAS EMG - ECN
RECUPERACION NO RECUPERACION

24 TRATAMIENTO QUIRURGICO
SE EMPLEARA LA TECNICA SEGUN EL ESTADO DEL NERVIO

25 LESIONES ABIERTAS

26 TRATAMIENTO QUIRURGICO
NERVIO EN CONTINUIDAD NERVIO EN DISCONTINUIDAD

27 NERVIO EN CONTINUIDAD Se manejará siguiendo los criterios mencionados para las lesiones cerradas

28 TRATAMIENTO QUIRURGICO
NERVIO EN CONTINUIDAD NERVIO EN DISCONTINUIDAD

29 NERVIO EN DISCONTINUIDAD
CORTE AGUDO LIMPIO LESION CONTUSA, DESGARRADA O SUCIA

30 LESION CORTANTE LIMPIA
Reparación primaria

31 NERVIO EN DISCONTINUIDAD
CORTE AGUDO LIMPIO LESION CONTUSA, DESGARRADA O SUCIA

32 LESION CONTUSA, LACERADA O “SUCIA“
Aproximación y reparo de los cabos nerviosos. A partir de las 3 semanas y antes de los 3 meses tratamiento quirúrgico sin o con injerto

33 HERIDAS DE BALA EN NERVIOS PERIFERICOS
Hoja de ruta

34 HERIDAS DE BALA EN NERVIOS PERIFERICOS
Presentan características particulares. Frecuentemente son abiertas aunque no expuestas, y se comportan como heridas cerradas. Son infrecuentes las secciones o laceraciones totales. Habitualmente son contusiones, lesiones térmicas e isquémicas. En la práctica civil es infrecuente la lesión por onda de choque y cavitación. La ausencia de recuperación espontánea entre los 45 y 90 días en heridas de bala habilita la exploración quirúrgica.

35 HERIDAS DE BALA EN NERVIOS PERIFERICOS
Hoja de ruta Lesión quirúrgica asociada (generalmente vascular) Sin lesión quirúrgica asociada Exploración del nervio en el mismo acto Manejo según las pautas del trauma cerrado

36 HERIDAS DE BALA EN NERVIOS PERIFERICOS
Hoja de ruta Exploración quirúrgica del nervio (posterior a la reconstrucción vascular) Nervio seccionado Nervio no seccionado Manejo de trauma cerrado

37 HERIDAS DE BALA EN NERVIOS PERIFERICOS
Hoja de ruta Exploración quirúrgica del nervio (posterior a la reconstrucción vascular), hallazgo de nervio seccionado No solucionar en agudo, ya que se desconoce la extensión proximal de la lesión. Deben repararse los cabos suturándolos a tejidos blandos (aponeurosis) lejos de la sutura arterial. La cirugía definitiva se efectuará entre la tercera y la cuarta semana con resección proximal hasta observar el patrón fascicular y sutura sin tensión, sin o con injerto.