La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

Esclerosis Múltiple ELENA NAVAS ARMERO MARZO 2006.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "Esclerosis Múltiple ELENA NAVAS ARMERO MARZO 2006."— Transcripción de la presentación:

1 Esclerosis Múltiple ELENA NAVAS ARMERO MARZO 2006

2 Introducción La Esclerosis Múltiple fue diagnosticada por primera vez en 1849 por Jean-Martin Charcot. La descripción más antigua conocida data del siglo XIV en Holanda. El nombre de “Esclerosis Múltiple” engloba lo más característico de esta patología: esclerosis (término griego) que describe el cicatrizado o endurecimiento múltiple por el elevado número de lesiones que aparecen

3 Definición Enfermedad progresiva que se caracteriza por la presencia de inflamación crónica Cursa con la aparición de lesiones inflamatorias focales (placas) en la sustancia blanca cerebral Lo más llamativo es la pérdida de mielina (desmielinización) y gliosis (cicatrización) Es una de las causas +frecuentes de alteraciones neurológicas del adulto joven

4 Características anatomopatológicas
 La EM debe su nombre a las múltiples áreas de cicatrización que se observan cuando se estudia macroscópicamente al cerebro.  Estas lesiones, llamadas placas, son áreas grises o rosadas, bien delimitadas que se distinguen fácilmente de la sustancia blanca que las rodea.  Afinidad por los nervios ópticos, la sustancia blanca periventricular del cerebro, cerebelo y médula espinal.

5

6  Las lesiones están distribuidas por todo el SNC
 Las placas de desmielinización son de dos tipos dependiendo de de la actividad de la enfermedad 1- la lesión aguda el fenómeno patológico fundamental es la inflamación 2- la lesión crónica destaca por una desmielinización porgresiva que se acompaña de degeneración axonal y de gliosis. macrófagos y cl. de microglía que retiran restos de mielina y se produce una proliferación simultánea de astrocitos (gliosis) Manguitos perivenulares con infiltración del tejido por células mononucleares (LT y macrófagos) y desmielinzación

7  La desmielinización es selectiva (respeta los axones) aunque también pueden encontrarse una destrución axonal parcial o total.  A veces se observa una remielinización parcial (placas sombra). En la mayoría de las lesiones no se produce una remielinización significativa.  Los síntomas precoces de la EM son porducidos por la desmielinización.

8

9

10

11 CONDUCCIÓN NORMAL CONDUCCIÓN FIBRA DESMIELINIZADA

12 Fisiopatología En las primeras fases se produce una disminución de la densidad y apertura de los canales de Na+ internodales, Conduce a que en la inflamación provocada por el edema resultante se liberen productos inmunes de la célula (citoquinas y productos de adhesión) y otros productos como el óxido nitroso (NO) enlentezcan la conducción del impulso nervioso a través de los axones, desmielinización y los síntomas propios de la enfermedad.

13  La recuperación de las funciones cerebrales
primero: resolución del edema, los cambios del pH y la disminución de la inflamación, a largo plazo: por la recuperación de los canales de Na+.  Las nuevas placas de mielina que se producen no son iguales a las originales en cuanto a su estructura, con internodos más cortos y mielina más fina, lo que origina las secuelas de la enfermedad.

14 DESMIELINIZACIÓN - + Disminución velocidad de la conducción axonal (bloqueo variable) *el bloqueo podría producirse en respuesta a Tª o alteraciones metabólicas Generación de impulsos ectópicos anormales entre axones desmielinizados Podría ser la responsable del síntoma de Lhermitte, de los síntomas paroxísticos o de las parestesias Fluctuaciones de la función que varía con la hora el día y el empeoramiento tras Tª .

15 Etiologia La causa de la EM permanece hoy desconocida
Hipótesis mas aceptada: es el resultado de una determinada predisposición genética y de un factor no conocido que provocaría la formación de células T autorreactivas. Es una enfermedad inflamatoria autoinmune mediada por LT autorreactivos contra los componentes de la mielina Reacción autoinmune que desencadenaría la reacción de inflamación y desmielinización.

16 Respuesta Inmune adhieren
Superficie de las cl endoteliales de los vasos del SNC atraviesan BHE CD4+ activados Migran al SNC Amplificación de la respuesta inmune tras el reconocimiento de antígenos específicos en las cls presentadoras de antígenos que se acompaña de otros factores como autoanticuerpos y citoquinas.

17 Presentación de Ag específicos: Formación del complejo trimolecular (LT, ag y CPA (HLA clase II)
Ac contra los Ag de la sustancia blanca (Ag contra la proteina básica de la mielina) y contra oligodendrocitos Inmunidad celular (citotoxicidad) Complemento (citolisis) Inmunidad humoral (Activación macrofagos, microglía) DESMIELINIZACIÓN

18

19

20

21  Las evidencias que apoyan esta hipótesis:
En el examen histopatológico de las placas es típico encontrarse con LT, LB, macrófagos  IgM e IgG en el LCR LT autorreactivas frente a la mielina (PBP y PPL) se encuentra en las placas, en el LCR y en sangre En las lesiones de la EM activación de los LT colaboradores, expresión de interleuquinas (IL-12, IL-18), IFN  El riesgo de desarrollar una EM está asociado a ciertos alelos de clase II del CMH, locis involucrados en la activación y regulación de los LT La progresión de la EM se reduce con fármacos inmunomoduladores

22 Otros patrones I-Ia desmielinización mediada únicamente por Ac
II dying-back, por apoptosis de oligodendrocitos III pérdida progresiva de oligodendrocitos IV destrucción de los precursores de los oligodendrocitos V destrucción de la mielina con preservación de oligodendrocitos.

23 Factores virales infección vírica > vacuna
 Recaidas después de infecciones inespecificas: similitud molecular entre algunos virus y los Ag de la mielina que desencadene los brotes o que algunos virus actúen como superantígenos capaces de activar a los LT Correlación + entre el riesgo de sufrir la EM y un nivel socioeconómico alto refleja mejores medidas sanitaria y una exposición más tardía al agente infeccioso Podrían estar implicados virus de Epstein Barr, Poliomelitis, Sarampión, Herpes Simple, Varicela, Influenza

24 Factores geográficos  Adultos jóvenes. La incidencia  hasta 35 años
 El factor desencadenante antes de los años  Mujeres : Varones :1  Población blanca >>>>>>> asiática, africana o india  Relación entre la latitud y el riesgo de EM: del sur al norte.  Las áreas de mayor prevalencia (60/ ) incluyen Europa, sur de Canadá, norte de EEUU, Nueva Zelanda y sureste de Australia

25

26 Otros factores ambientales
 Tabaco  Mes de nacimiento (mayo >> noviembre)

27 Factores genéticos  Riesgo para gemelos dizigóticos = hermanos (3-5%) y para gemelos monozigóticos  (20%)  Se asocia significativamente con los determinantes antigénicos HLA de clase II: HLA-Dw2 y HLA-DR2, particularmente con los haplotipos DRw15, DQw6 y Dw2.

28 Manifestaciones clínicas
Depresión Deterioro cognitivo Neuritis óptica Parestesias acorchamiento

29  Signo de L´hermitte, sensación de calambre eléctrico que desciende por la espalda a los miembros inferiores al flexionar el cuello  Dolor, neuralgia del trigémino, dolor de espalda  Vértigo  Nistagmo  Fenómeno de Uhthoff, Pequeños aumentos de la temperatura corporal pueden empeorar temporalmente los síntomas y signos pre-existentes  Síntomas paroxísticos, contraciones tónicas musculares dolorosas de uno o dos miembros, tonco, y la cara

30 Formas evolutivas EM recurrente-reminente, se caracteriza por crisis recidivantes seguidas de una recuperación completa, parcial o nula. No hay progresión las recaidas. Caracteriza las primeras fases de la enfermedad EM secundaria progresiva: la enfermedad sigue en un principio un patrón remitente-recurrente pero con el tiempo se hace progresivo Se diferencia de la anterior porque la incapacidad progresa gradualmente entre los brotes

31 EM progresiva primaria: se caracteriza por una progresión gradual desde el comienzo de la enfermedad sin ataques agudos EM progresiva recurrente: cuando una EM progresiva primaria sufre recaidas sobreañadidas con o sin recuperación completa

32 SEGÚN LA GRAVEDAD... EM benigna: ocurre en aquellos pacientes que permanecen intactas sus funciones neurológicas después de 15 años del primer brote. EM maligna: en pacientes con un curso rápido progresivo que conduce a una incapacidad neurológica múltiple o muerte en relativamente poco tiempo después del comienzo.

33

34

35 DIAGNÓSTICO  Potenciales evocados
 Resonancia magnetica nuclear (RMN)  Sistemático de sangre: bioquímica, serología

36 Escalas para valorar el grado de severidad
1. Escala de Disfunción Neurológica EDSS de Kurtzke (Expanded Disability Status Scale): Permite el seguimiento y el control de la enfermedad, así como la posibilidad de valorar en qué momento pasa a la forma progresiva. 2. Escala de Incapacidad ISS (Incapacity Status Scale) Sirve para valorar la habilidad del paciente en la realización de actividades y funciones neurológicas

37 ESCALA AMPLIADA DEL ESTADO DE DISCAPACIDAD DE KURTZKE (EDSS)
0.0=Exploración neurológica normal (todos grado 0 en los SF) 1.0=Sin discapacidad, signos mínimos en 1 SF (grado 1) 1.5=Sin discapacidad, signos mínimos en más de 1 SF (más de 1 SF grado 1) 2.0=Discapacidad mínima en 1 SF (un SF grado 2, otros 0 ó 1) 2.5=Discapacidad mínima en 2 SF (2 SF grado 2, otros 1 ó 0) 3.0=Discapacidad moderada en 1 SF (un SF grado 3, otros 0 ó 1) o discapacidad leve en tres o cuatro SF (tres o cuatro SF grado 2, otros 0 ó 1), aunque completamente ambulatorio 3.5=Completamente ambulatorio pero con discapacidad moderada en 1 SF (un SF grado 3) y uno o dos SF grado 2, o dos SF grado 3, o 5 SF grado 2 (otros 0 ó 1) 4.0=Ambulatorio, capaz de caminar sin ayuda o descanso unos 500 m. 4.5=Ambulatorio, capaz de caminar sin ayuda o descanso unos 300 m. 5.0=Ambulatorio, capaz de caminar sin ayuda o descanso unos 200 m. 5.5=Ambulatorio, capaz de caminar sin ayuda o descanso unos 100 m. 6.0=Necesidad de apoyo unilateral de forma constante o intermitente para caminar 100 m con o sin descanso. 6.5=Necesidad de apoyo bilateral para caminar 20 m sin descanso. 7.0=Incapacidad de caminar más de 5 m aun con ayuda; esencialmente restringido a silla de ruedas, se autopropulsa y traslada solo. 7.5=Puede dar solamente unos pasos; restringido a silla de ruedas, precisa ayuda para desplazarse. 8.0=Esencialmente restringido a una cama o silla de ruedas. Puede estar levantado la mayor parte del día, retiene muchas funciones de autocuidado, generalmente mantiene uso efectivo de los miembros superiores. 8.5=Esencialmente restringido a una cama la mayor parte del día; mantiene parcialmente el uso de los miembros superiores, retiene algunas funciones de autocuidado. 9.0=Paciente encamado, puede comunicarse y comer. 9.5=Paciente encamado, incapaz de comunicarse y comer. 10=Fallecimiento debido a EM.

38 CRITERIOS DE EDSS 1. Función piramidal 0 = Normal 1 = Signos anormales, sin discapacidad 2 = Discapacidad mínima 3 = Paraparesia leve o moderada, hemiparesia o monoparesiagrave. 4 = Paraparesia o hemiparesia marcadas, cuadriparesiamoderada o monoplejía 5 = Paraplejía, hemiplejía o cuadriparesia marcada 6 = Cuadriplejía 2. Función cerebelosa 2 = Ataxia leve 2 = Dudas urinarias moderadas 3 = Ataxia moderada de tronco o miembros 4 = Ataxia grave en todos los miembros 5 = Incapaz de realizar movimientos coordinados debidoa la ataxia 3. Función tronco cerebral 1 = Sólo signos 2 = Nistagmo moderado u otra discapacidad leve 3 = Nistagmo grave, debilidad extraocular marcada o discapacidad moderada de otros pares craneales 4 = Disartria marcada 5 = Incapacidad para deglutir o hablar

39 CRITERIOS DE EDSS (cont.)
4. Función sensitiva 0 = Normal 1 = Disminución de sensibilidad vibratorio o grafestésicaen uno o dos miembros 2 = Disminución leve de sensibilidad táctil o dolorosa o posicional y/o disminución moderada de sensibilidad vibratorio en uno o dos miembros o disminución de sensibilidad vibratorio (o grafestesia) aisladas en tres o cuatro miembros 3 = Disminución moderada de sensibilidad táctil o dolorosa o posicional y/o disminución moderada de sensibilidad vibratorio en uno o dos miembros o disminución en tres o cuatro miembros o disminución leve de sensibilidad táctil o dolorosa y/o disminución moderada de todas las sensibilidades propioceptivas en tres o cuatro miembros 4 = Disminución marcada de sensibilidad táctil o dolorosa o propioceptiva, aislada o combinada en uno o dos miembros o disminución moderada de sensibilidad táctil o dolorosa y/o disminución grave de la sensibilidad propioceptiva en uno o más de dos miembros 5 = Pérdida (esencialmente) de sensibilidad en uno o dos miembros o disminución moderada de la sensibilidad táctil y dolorosa y/o pérdida de la sensibilidad propioceptiva en la mayor parte del cuerpo por debajo de la cabeza. 6 = Esencialmente pérdida de la sensibilidad por debajode la cabeza. 5. Función intestino-vejiga 1 = Leves dudas urinarias, urgencia o retención 2 = Dudas urinarias moderadas, urgencia, retención de heces u orina, incontinencia urinaria rara (autosondaje intermitente, compresión manual para evacuar la vejiga, evacuación digital de las heces) 3 = Incontinencia urinaria frecuente 4 = Necesidad de sondaje vesical prácticamente constante (y medidas constantes para evacuar las heces) 5 = Pérdida de la función vesical 6 = Pérdida de la función vesical e intestinal.

40 CRITERIOS DE EDSS (cont.)
6. Función visual 0 = Normal 1 = Escotoma con agudeza visual (corregida) mejor de 20/30 2 = El ojo peor con escotoma con agudeza visual máxima (corregida) entre 20/30 y 20/59 3 = El ojo peor con un escotoma grande, o disminución moderada del campo visual, pero con agudeza visual máxima (corregida) entre 20/60 y 20/99 4 = El peor ojo con reducción marcada del campo visual y agudeza visual máxima (corregida) entre 20/100 y 20/200; grado 3 más agudeza visual máxima del mejor ojo de 20/60 o menor 5 = El peor ojo con agudeza visual máxima (corregida) menor de 20/200; grado 4 más agudeza visual máxima del mejor ojo de 20/60 o menor 6 = Grado 5 más agudeza visual máxima del mejor ojo de 20/60 o menor 7. Función mental 1 = Alteración del estado de ánimo aislado (no afecta a la puntuación EDSS) 2 = Deterioro mental leve 3 = Deterioro mental moderado. Disminución 4 = Deterioro mental marcado 5 = Demencia o síndrome cerebral crónico

41 Pronóstico Factores pronóstico favorable:
comienzo precoz, excluyendo la infancia síntomas visuales o sensitivos aislados al comienzo una evolución recurrente remitente Factores de mal pronóstico presencia de ataxia del tronco temblor de acción intensa evolución progresiva primaria 25-35 años infecciones, otras patologías, suicidio

42 Tratamiento 1- Tratamiento destinado a modificar el curso de la enfermedad Tratamiento de los brotes Tratamiento de las formas recurrentes Tratamiento de la progresión crónica 2- Tratamiento sintomático

43 Tratamiento de los brotes
Los corticoides han demostrado ser útiles en disminuir la duración e intensidad de las recaidas, sin embargo no tienen efecto sobre la frecuencia de las mismas ni sobre las secuelas. Es evidente que la administración crónica de corticoides no modifica el curso natural de la enfermedad pero si aumenta la morbimortalidad por sus efectos colaterales.

44 Brotes leves (sensitivos o visuales que no modifican la vida del paciente)
Prednisona oral 1mg/kg/día días (reducción gradual posterior) Recaídas moderadas Metilprednisona iv 1000mg/día días seguido o no de prednisona oral Recaídas severas

45 Tratamiento EM recurrente
1- Certeza del diagnóstico 2- Certeza de lo que es una recaida y su frecuencia 3- Evidencia de su forma evolutiva RECAIDA: (brotes, ataques o exacerbaciones) aparición de sintomatología neurológica nueva o agravamiento de síntomas anteriores >24 h con posterior remisión como mínimo durante 30 días.

46 Impacto  IFN y Copolímero 1
Reducción significativa en la frecuencia de recaídas (±30%) Incremento del tiempo libre de recaídas. Efecto sobre la intensidad, duración y secuelas. Reducción en los días de hospitalización y uso de corticoides Reducción de la carga lesional. Efecto sobre la discapacidad a largo plazo. Retraso temporal en la conversión a formas progresivas.

47 INTERFERONES  Los interferones (IFNs) son un grupo de glicoproteínas endógenas. Son citocinas que median actividades antivíricas, antiproliferativas e inmunomoduladoras  Los interferones son una familia de proteínas naturales producidas por células eucarióticas en respuesta a infecciones víricas y a diferentes inductores de origen biológico.

48  Interferones Interferon -1b (Betaferon®) Similar al humano, aunque con distinta secuencia de aminoácidos, no glicosilado y con mayor capacidad antigénica, obtenido en forma recombinante en Escherichia coli Interferon -1a (Rebif® y Avonex®): Química y estructuralmente idéntico al humano, con tecnología recombinante en células de mamífero.

49 ESQUEMAS TERAPÉUTICOS
Betaferon® 8M U.I. (250 g) sc en días alternos Viales

50 Avonex® 6M U.I. (30g) im una vez por semana
jer precargadas

51 Rebif® - 12M U.I. (44 g) sc tres veces en semana M U.I. (22 g) sc tres veces en semana (pacientes que no pueden tolerar la dosis más alta)  Inicio del tto para lograr la taquifilaxia y que así RAM, se recomienda - 8,8 g en las primeras 2 semanas g en las semanas y g desde la quinta semana en adelante. jer precargada

52 MECANISMO DE ACCIÓN  INTERFERONES
 La expresión de las moléculas del (CMH) en las superficie de las células que presentan el antígeno.  Proliferación de LT y la producción de TNF alfa y  la producción de IL-10  Las acciones de las citoquinas proinflamatorias  La expresión de las moléculas de adhesión al endotelio vascular que parece mediar en el paso de linfocitos activados y macrófagos hacia el SNC.

53 BETAFERON® INDICACIONES TERAPÉUTICAS
Esclerosis múltiple remitente recidivante con dos o más recaídas en los dos últimos años. Esclerosis múltiple secundaria progresiva que presentan enfermedad activa, demostrada por la aparición de recaídas.

54 AVONEX® INDICACIONES TERAPÉUTICAS
Tto de pacientes capaces de andar con formas recidivantes de EM con al menos 2 recaídas durante los últimos 3 años sin evidencia de progresión continua entre recaídas. Tto de pacientes que han experimentado un único acontecimiento desmielinizante con un proceso inflamatorio activo grave y con un alto riesgo para el desarrollo de EM definida clínicamente. Interrumpir en los pacientes que desarrollen EM progresiva.

55 REBIF® INDICACIONES TERAPÉUTICAS
Esclerosis múltiple (EMRR y secundaria progresiva) con 2 ó más brotes durante los dos últimos años. No se ha demostrado su eficacia en aquellos pacientes con esclerosis múltiple secundaria progresiva que ya no presenten actividad de brotes

56 CONTRAINDICACIONES INF
- Hipersensibilidad al interferón beta recombinante o natural, a la albúmina sérica humana o a cualquier otroexcipiente. - Pacientes embarazadas - Pacientes con trastornos depresivos severos y/o ideas suicidas. - Pacientes epilépticos con historia de crisis no controladas suficientemente mediante tratamiento.

57 INTERACCIONES INF - No se recomienda el empleo concomitante con otros inmunomoduladores, con excepción de corticosteroides o ACTH, por la falta de experiencia clínica en pacientes de esclerosis múltiple. - Los INF originan una  de la actividad de enzimas del Cit P450. Precaución al administrarlos con fármacos con un estrecho margen terapéutico y dependa su aclaramiento del Cit P450,(antiepilépticos). - Precaución con cualquier medicación que afecte al sistema hematopoyético

58 REACCIONES ADVERSAS INF
 Reacciones locales (lugar de inyección)  Eritema, dolor, tumefacción: rotar el sitio de inyección, utilizar el fármaco a temperatura corporal.  Necrosis de piel: reconsiderar el fármaco utilizado.  Reacciones sistémicas  Síndrome pseudogripal: administración nocturna, paracetamol, reducción inicial de la dosis, corticoides.  Hematológicas y hepáticas (anemia, leucopenia, aumento de transaminasas): controles frecuentes, reducción de dosis o cambio del fármaco.  Depresión: reconsiderar tratamiento, antidepresivos.  Cefalea, rinitis, mialgias: sintomático

59 Acetato de Glatiramero
 Un perfil de eficacia similar al de los IFN, mayor efecto en pacientes con menor tiempo de evolución y con menos discapacidad  Mezcla de polipéptidos sintéticos inhibidora de la respuesta inmune celular a la proteina básica de la mielina, ya que es antigénicamente similar a esta proteína.

60 ESQUEMA TERAPÉUTICO Copaxone® 20 mg, subcutáneo, en administración diaria. jer prec

61 MECANISMO DE ACCIÓN  Provocando la inducción de las células T supresoras específicas del antígeno debido a que el copolímero y la proteína básica de la mielina comparten ciertos determinantes  Interfiere con al activación de las células T estableciendo una unión competitiva con la molécula del CMH en la superficie de las células que presentan el antígeno

62 INDICACCIONES TERAPÉUTICAS
 EM remitente recurrente caracterizada por al menos 2 ataques de disfunción neurológica durante los 2 años anteriores.

63 EFECTOS ADVERSOS  Locales, en general leves y transitorios  Reacción inmediata sistémica post inyección que consiste en alguno de estos síntomas: taquicardia, disnea, vasodilatación, dolor torácico, sudoración  Otros poco frecuentes: artralgias, exantema, linfadenopatías, temblor, edema, astenia, náuseas, cefaleas, hipertonía.

64 Tratamiento de la EM progresiva
1- Manejo sintomático y neurorrehabilitación 2- Corticoides 3- Inmunosupresores 4- Inmunomoduladores

65  Fármacos inmunosupresores: Metotrexato, azatioprina, mitoxantrona, ciclofosfamida, cladribina
La eficacia clínica de la inmunosupresión en la EM progresiva es modesta y no justifica su utilización en todos los pacientes con formas progresivas. Son contraindicaciones relativas de este tratamiento la edad superior a 60 años, cuando ya no se pueda caminar o en un curso progresivo primario.

66 Los pacientes con EM secundaria progresiva que sufren también recaidas frecuentes pueden tratarse con IFN como tratamiento inicial. Si se trata con inmunosupresión hay que reevaluar cada año sus efectos tanto beneficiosos como perjudiciales

67 Tratamiento Sintomático
- La espasticidad con rigidez, los espasmos en flexión y el clonus pueden resultar incapacitantes y dolorosos BACLOFENO, DIAZEPAM -El dolor, incluida la neuralgia del trigémino y las disestesias dolorosas CARBAMAZEPINA FENITOINA, AMITRIPTILINA - síntomas paroxísticos CARBAMAZEPINA ACETAZOLAMIDA - hiperreflexia vesical ANTICOLINÉRGICOS

68

69

70 ÁRBOL DE TOMA DE DECISIÓN
PRIMER BROTE RM no sugestiva de EM RM sugestiva de EM Alteración funcional Sin alteración funcional Metilprednisolona/prednisona Tratamiento sintomático

71 FORMAS RECURRENTES DE EM
Cambio neurológico agudo Estable Brote Pseudobrote Brotes en los 2 últimos años Sin brotes en los 2 últimos años Alteración funcional Sin alteración funcional Profilaxis 1)INF  )COP 1 Metilprednisolona/prednisona Tratamiento sintomático Tratamiento sintomático Identificar y tratar toda infección o traumatismo subyacente

72 EM PROGRESIVA EM secundaria progresiva EM progresiva primaria
Recidivas frecuentes Recidivas infrecuentes 1) Metotrexato o 2) Azatioprina o ) Ciclofosfamida (<40 años) 1) INF  o 2) COP 1 Tratamiento sintomático

73 Criterios* de utilización del Interferon beta
1- Criterios de tratamiento 1.a/ Tratamiento de EM remitente recidivante *Estos criterios han sido establecidos por el Comité Asesor de acuerdo con las indicaciones oficialmente aprobadas por la Agencia Española del Medicamento, para cada una de las especialidades farmacéuticas que se especifican.

74 Características de los pacientes
1.1.- Tener un diagnóstico definitivo y seguro de EM-RR. 1.2.- Edad igual o superior a 16 años. 1.3.- Al menos 6 meses de evolución desde el primer síntoma 1.4.- Tener una puntuación en la escala de EDSS  5,5. una EDSS entre 5,5 - 6,5 y que no hayan desarrollado una forma progresiva, el médico especialista podrá formular la solicitud

75 1.5.- Haber presentado al menos dos exacerbaciones durante los últimos 3 años previos al tratamiento. 1.6.- En determinadas circunstancias podrán utilizarse citotóxicos o inmunosupresores como medicación concomitante. 1.7.- Consentimiento informado por escrito por parte del paciente y del médico, de su capacidad para la correcta utilización y aplicación del tratamiento.  Especialidades farmacéuticas con esta indicación - Betaferón® (Interferón Beta-1b) - Avonex® (Interferón Beta-1a - vía intramuscular) - Rebif® 22 y 44 (Interferón Beta-1a - vía subcutánea)

76 1.b/ Tratamiento de EM secundaria progresiva
Características de los pacientes 1.1.- Edad igual o superior a 16 años. 1.2.- Tener una EDSS inferior o igual a 6’5. 1.3.- Haber presentado al menos 2 brotes en los últimos tres años. 1.4.- No está indicado en los pacientes de EM-SP que no presenten brotes.  Especialidades farmacéuticas con esta indicación - Betaferón® (Interferón Beta-1b) - Rebif® 44 (Interferón Beta-1a vía subcutánea)

77 1.c/ Tratamiento de pacientes con primer brote
Características de los pacientes 1.1.- Un único acontecimiento desmielinizante lo bastante grave como para justificar el tratamiento con corticoides iv 1.2.- Excluir diagnósticos alternativos. 1.3.- Que exista alto riesgo de desarrollo de Esclerosis Múltiple 1.4.- Edad igual o superior a 16 años. 1.5.- Consentimiento informado por escrito del paciente y del médico de su capacidad para la correcta utilización y aplicación del tratamiento.

78  Especialidades farmacéuticas con esta indicación
Avonex® (Interferón Beta-1a - vía intramuscular)

79 2- Criterios para no administrar INF beta
1) Formas primarias progresivas. 2) Formas benignas 3) Pacientes con EM que presenten una enfermedad intercurrente que pudiera alterar el correcto cumplimiento del tratamiento o redujera la esperanza de vida, u otra enfermedad crónica grave. 4) Pacientes con hipersensibilidad al Interferón o a la albúmina humana. 5) Epilepsia grave refractaria. 6) Depresión grave y/o manifiesta ideación suicida.

80 7) Alteraciones analíticas previas al tratamiento:
HEMOGLOBINA < 9.4 / CREATININA > 2.04 mg/dl ALAT (SGPT) ó ASAT (SGIT) > 3 x el límite superior LEUCOCITOS < mcl /BILIRRUBINA > 2 x el límite PLAQUETAS < / mcl 8) No se comprometa a tomar medidas para evitar un embarazo, o en el caso de embarazo. Obligatoriamente se ha de hacer test de embarazo previo al tratamiento a todas las pacientes fértiles. 9) En caso de lactancia.

81 3- Criterios de retirada INF beta
1) Progresión manifiesta, 2) Empeoramiento progresivo sin brotes de la EDSS, igual o mayor a dos puntos en los últimos 12 meses. 3) No existe disminución del número o de la gravedad de los brotes en 2 años 4) Alcanzar el valor de 8 puntos, de la escala EDSS. 5) Depresión grave o manifiesta ideación suicida, durante el tratamiento con Interferón Beta.

82 6) Fallos de la administración de los inyectables + 25%
7) Toxicidad grave (Grados 3 y 4) debida al fármaco. 8) Planificación de embarazo o confirmación del mismo. 9) Lactancia. 10) Aparición de epilepsia grave refractaria. 11) Hipersensibilidad al interferón o albúmina humana. **La presencia de anticuerpos neutralizantes antiinterferón beta, se podrá utilizar como un criterio adicional de ineficacia del tratamiento

83 4- Cambio de tratamiento con INF Beta
1) Reacciones adversas.- Se recomienda disminución o incluso supresión temporal del fármaco, aplicación de otras medidas (corticoides, etc...) y posteriormente, a criterio del neurólogo, se podrá reiniciar el tratamiento, retornando a la dosis previa o cambiando de tipo de interferón beta. 2) Ineficacia del tratamiento. 3) Preferencia de uso por otros motivos.- Vía de administración, frecuencia, conservación del fármaco.

84 4) Evolución a la fase progresiva.-
Avonex en EM-RR, podrá ser susceptible de cambio con otro Interferón Beta que tenga autorizada la indicación EM-SP. ** En cualquiera de los supuestos anteriores, el cambio del Interferón, se comunicará a la Farmacia del Hospital y se informará al Comité Asesor en el próximo protocolo de seguimiento, especificando el motivo del cambio y adjuntando nuevo consentimiento informado del paciente.

85 5- Recomendaciones La prescripción del tratamiento con Interferón Beta se realizará siempre por especialistas en Neurología, que realizarán el envío de un protocolo de solicitud de tratamiento al Comité Asesor. La elección del tipo de Interferón, su vía de administración, dosis a elegir, y tiempo que mantiene el tratamiento son responsabilidad del neurólogo que trata el paciente. Duración del tratamiento. Se trata de un tratamiento crónico. No existen datos en la actualidad que permitan afirmar con seguridad, si la eficacia del tratamiento se mantiene o no a lo largo del tiempo.

86 Seguridad. El paciente debe ser adiestrado por personal sanitario, en la forma correcta de autoadministrarse el fármaco. El paciente debe ser informado de los efectos secundarios Vigilar a aquellos pacientes en tratamiento con fármacos, cuyo aclaramiento se realiza a través del sistema citocromo hepático P450, como los antiepilépticos, Es obligatorio informar de la analítica

87 Seguimiento clínico. El paciente debe ser revisado por el médico responsable del tratamiento con una periodicidad que dependerá de la situación clínica, recomendándose que sea como mínimo al mes, a los 3 y a los 6 meses del inicio del tratamiento y, posteriormente, cada 6 meses.

88 Envío de protocolo de seguimiento anual
El envío anual del protocolo de seguimiento, es un requisito obligatorio para el mantenimiento de la terapia. Si el Comité considera que hay ineficacia del tratamiento, se indicará la retirada del mismo. El médico podrá presentar recurso y el fármaco no será retirado hasta que no se resuelva éste. El médico podrá retirar el fármaco, bajo su criterio, debiendo informar al Comité tanto en caso de retirada, como de abandono voluntario del propio paciente.

89 Criterios de utilización del Copaxone®
 Edad igual o superior a 18 años (el Comité valorará solicitudes de tratamiento de pacientes con edad igual o superior a 16 años)  No para el tto de los brotes ni para el tto de la EM secundaria progresiva  Precaución en pacientes con problemas cardiacos En pacientes con insuficiencia renal,  Los estudios in vitro sugieren que Copaxone tiene la capacidad de afectar la distribución de las uniones de fármacos a proteínas, por ello el uso concomitante a tales productos debe ser cuidadosamente monitorizado.

90 Circuito 1- Neurólogo solicitará el tto para los pacientes con EMRR que reúnan los criterios aprobados por el Comité 2- El original del protocolo será enviado al Area de Inspección de Farmacia de la Subdirección General de Inspección Sanitaria 3- Los protocolos serán estudiados por el Comité Asesor emitiendo una resolución o denegando el tto, que se emitirá al neurólogo 4- Neurólogo cumplimentará la receta de paciente externo que se entregará al paciente junto el original del protocolo aprobado.

91 5- El Servicio de Farmacia Hospitalaria dispensará los tto aprobados, serán necesario la receta de paciente externo y el protocolo para la dispensación (el Servicio de Farmacia se queda con una copia) 6- La dispensación será mensual 7- El Servicio de Farmacia comunicará mensualmente todas las dispensaciones efectuadas 8- El Neurólogo enviará el protocolo de seguimiento, que el Comité valorará. La aprobación o denegación será comunicado al neurólogo y al Servicio de Farmacia

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102 Futuro 1- Antígeno específico
- inmunización frente a Rc de cl T frente a la cl T específica de la mielina 2- Agentes inmusosupresores o inmunomoduladores -transplante de cls madre, Ig, Ac monoclonal frente al CD52 (alemtuzumab), micofenolato, leflunomida

103 3- Fc dirigidos contra los diferentes mecanismos patogénicos
- bloqueo de las cls T autorreactivas periféricas: AcM frente a IL2 alfa (daclizumab) - inhibición de la adhesión de las cls T autorreactivas proinflamatorias y estabilización en la BHE: AcM frente a integrinas VLA4 (natalizumab) - neutralización de la respuesta inmune: antagonista del Rc de IL-1 (anakinra), simvastatina, azitromicina, rifampicina - supresión de la actividad efectora lesional frente a los oligodendrocitos, mielina y axones: Ig, Ac frente al CD20 (rituximab), riluzol, transplante de cls de Schwann

104

105

106

107

108 Esclerosis Lateral Amiotrófica

109 Definición  Es la forma más frecuente de enfermedad progresiva de la neurona motora.  Puede considerarse el prototipo de enfermedad neuronal y es, probablemente, el más devastador de todos los trastornos neurodegenerativos

110 Anatomía patológica Se ven afectados dos tipos de neuronas: motoneuronas superiores e inferiores  Inicialmente la ELA puede suponer la pérdida de la función selectiva de una de las motoneuronas, con el transcurso del tiempo produce la pérdida progresiva de ambas clases de neuronas motoras. De hecho, si no existe una clara afectación de dos tipos de motoneuronas, el diagnóstico de ELA puede ser cuestionable

111  La muerte de las neuronas motoras periféricas del tronco del encéfalo y de la médula espinal provoca la denervación y consiguiente atrofia de las fibras musculares correspondientes.  En la primera fase de la enfermedad el músculo denervado puede volver a reinervarse gracias a la arborización de las terminaciones distales más próximas de los nervios motores, aunque en esta patología la reinervación no es muy marcada.  A medida que avanza la denervación se hace más evidente la atrofia muscular (amiotrófica).

112 Manifestaciones clínicas
 Pérdida de fuerza asimétrica de desarrollo insidioso, que suele comenzar en la zona distal de una de las extremidades. (reciente aparición de calambres al hacer movimientos voluntarios)  Atrofia progresiva de los músculos y, sobre todo, en las fases iniciales de la enfermedad, a contracciones espontáneas de las unidades motoras o fasciculaciones.  Dificultad para deglutir, masticar, y hacer movimientos con la cara y la lengua (afectación bulbar).

113  Afectación precoz de la musculatura respiratoria puede provocar la muerte antes de que la enfermedad haya progresado a otras zonas del cuerpo.  Hiperreflexia, resistencia espástica a la movilidad pasiva de las extremidades afectadas (afectación corticoespinal)  Aparición involuntaria de llanto o risas exageradas (afectación corticobulbar) Cualquier grupo muscular puede ser el primero en mostrar los signos de la enfermedad pero, con el tiempo, cada vez se afectan más y más músculos hasta que el trastorno adopta una distribución simétrica en todas las regiones

114 Epidemiología Incidencia de 1 a 3 casos nuevos por habitantes y una prevalencia 3 a 5 por habitantes (España I=2/ y P=1/10000) Mayoritariamente es un proceso esporádico, solo 5-10% de los casos se heredan con carácter autosómico dominante Progresiva y conduce a la muerte por parálisis respiratoria, siendo la supervivencia media de 3 a 5 años.

115 Patogenia  Algunos datos sugieren que algunos neurotransmisores citotóxicos, como el glutamato, pueden desempeñar en ELA algún papel en la muerte de las neuronas motoras.  SOD1 que elimina la toxicidad del radical libre del anión superóxido es una de las defensas que tienen las células frente a dicha excitoxicidad. SOD1 presenta mutaciones en algunos casos familiares de ELA, es posible que la excitoxicidad del glutamato y la propia enfermedad sean consecuencia de una acumulación de radicales libres en las neuronas motoras.

116

117 Tratamiento No existe tratamiento que consiga frenar el proceso patológico de la enfermedad. Se ha aprobado el uso del riluzol, porque produce una discreta prolongación de la supervivencia Rilutek®

118 Indicaciones terapéuticas
 Prolongar la vida o el tiempo hasta la instauración de la ventilación mecánica en pacientes con ELA  La eficacia y seguridad del riluzol solo se ha probado únicamente en ELA. No debe utilizarse en otras enfermedades de las neuronas motoras.

119 Esquema terapéutico Contraindicaciones
La dosis diaria recomendada son 50mg/12h Contraindicaciones Alteración hepática o valores de transaminasas>3 límite superior del rango normal Embarazo o lactancia Comunicar cualquier cuadro febril, para descartar una posible neutropenia

120 Interacciones Reacciones adversas Se metaboliza a través del Cit P450
En raras ocasiones reacciones anafilácticas, angioedema, pancreatitis Astenia, náuseas, alteraciones de las pruebas hepáticas

121 Servicio de Farmacia Betaferon® 9 pacientes 175 293,04 € Avonex®
Rebif® Copaxone® Rilutek® TOTAL 9 pacientes 11 pacientes 27 pacientes 4 pacientes 62 pacientes ,04 € ,64 € ,72 € ,66 € 24 081,63 € ,90 € * consumo del 2005

122 Consumo mensual del Area de pacientes externos
13%

123 Papel del Farmacéutico
Dispensar la medicación Comprobar la aprobación por el Comité del tratamiento o actualización de los protocolos Seguimiento del paciente. Medir adherencia. Resolver los problemas relacionados con la medicación : Administración, efectos secundarios, posibles interacciones


Descargar ppt "Esclerosis Múltiple ELENA NAVAS ARMERO MARZO 2006."

Presentaciones similares


Anuncios Google