III Jornadas de la Sociedad de Psicología Clínica Asturiana Por una nueva psicopatología centrada en la persona, más allá del modelo biopsicosocial Marino.

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1 III Jornadas de la Sociedad de Psicología Clínica Asturiana Por una nueva psicopatología centrada en la persona, más allá del modelo biopsicosocial Marino Pérez Álvarez. Universidad de Oviedo Oviedo, 21 de mayo de 2016

2 En el contexto de la crisis de la psiquiatría, oportunidad para la psicopatología La psicopatología brilla por su ausencia en tiempos del modelo biomédico Pero es necesaria como ciencia fundamental de la psiquiatría y psicología clínica que merezcan su nombre No una psicopatología cualquiera, sino centrada en la persona

3 Dimensiones de la crisis psiquiátrica Sin genes, sin marcadores biológicos, sin diagnósticos válidos, sin tratamientos específicos. Deacon, B.J. (2013). The biomedical model of mental disorder: A critical analysis of its validity, utility, and effects on psychotherapy research. Clinical Psychology Review, 33, 846-861. Katschnig, H. (2010). Are psychiatrists an endangered species? Observations on internal and external challenges to the profession. World Psychiatry, 9, 21-28. Hyman, SE. (2012). Revolution stalled. Science Translational Medicine, 4, 155cm11. Hyman, S. E. (2013). Psychiatric Drug Development: Diagnosing a Crisis. Cerebrum, April. Fibiger, H. C. (2012). Psychiatry, The Pharmaceutical Industry, and The Road to Better Therapeutics. Schizophrenia Bulletin, 38, 649-650. Frances, A. (2013). DSM-5: Where Do We Go From Here? Huffpost Science, November 5. Crow, T. J. (2008). The emperors of the schizophrenia polygene have no clothes. Psychological Medicine, 38, 1681- 1685.

4 La dudosa utilidad de los antipsicóticos Nada nuevo en los últimos 40 años, ni se espera La medicación, estancada Un modelo del fármaco interesado en la enfermedad A la larga, la medicación no siempre mejor y acaso peor Al final, los pacientes, “drogados” y abandonados Figiber, H. C. (2012). Psychiatry, the pharmaceutical industry, and the road to better therapeutics. Schizophrenia Bulletin, 38, 649-650. Hyman, S. E. (2012). Revolution stalled. Science Translational Medicine, 4, Issue 155, p. 155cm11 Moncrieff, J. (2013). The biterest pills. The troubling story of antipsychotic drugs. Palgrave. Moncrieff, J. (2013). Hablando claro. Una introducción a los fármacos psiquiátricos. Herder.

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6 Fuente: Harrow, M., Jobe, T. H. y Faull, R. N. (2012). Do all schizophrenia patients need antipsychotic treatment continuously throughout their lifetime? A 20-year longitudinal study. Psychological Medicine, 42, 2145-55.

7 Al final, la esquizofrenia: la enfermedad abandonada de nuestro tiempo Tanto asistencial, como existencialmente Los pacientes “drogados” y abandonados La experiencia subjetiva de la medicación antipsicótica supone un estado de sedación, letargo, aplanamiento emocional, indiferencia, sensaciones de deterioro cognitivo y dependencia. Lo que quieren los pacientes: “que se les escuche y se tomen en serio sus experiencias y ser vistos como personas, no como un conjunto de síntomas. (Schizophrenia Commission, 2012, p. 25). The Schizophrenia Commission (2012). The abandoned illness: a report from the Schizophrenia Commission. London: Rethink Mental Illness. website: www.rethink.org

8 Después de 100 años, no se sabe qué es la esquizofrenia – Montón de datos, pero ninguno específico, ni claro – Fiabilidad sin Validez: ni discriminante, ni predictiva, ni de constructo Keshavan, M. S., Nasrallah, H. A., & Tandon, R. (2011). Schizophrenia, “just the facts” 6. Moving ahead with the schizophrenia concept: from the elephant to the mouse. Schizophrenia Research, 127, 3-13. Lasalvia A, Penta E, Sartorius N, Henderson S. (2015). Should the label “schizophrenia” be abandoned? Schizophrenia Research,162:276-84. Moncrieff, J. & Middleton, H. (2015). Schizophrenia: a critical psychiatry perspective. Current Opinion in Psychiatry,28,264-8. van Os, J. (2016). “Schizophrenia” does not exist. BMJ,352:i375

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12 La esquizofrenia, ¿no existe? van Os, J (2016). “Schizophrenia” does not exist. Disease classifications should drop this unhelpful description of symptoms. BMJ,352:i375 d Síndrome del espectro psicótico Síndrome de susceptibilidad psicótica Estado de Saliencia Aberrante (Kapur) Síndrome de desregulación de la saliencia (van Oss) Trastorno por desregulación dopaminérgica (Murray) Síndrome de desregulación de la integración ("Togo Shitcho Sho”) Enfermedad de Bleuler Psicosis Locura

13 Hay vida más allá del modelo biomédico Pero no sería mejor en el modelo biopsicosocial Tampoco la “nueva epistemología de la psiquiatría” (Berrios) Para repensar la psiquiatría más allá del modelo biomédico (“tecnológico”, “neurociencia aplicada”, “epistemológico”), un enfoque fenomenológico- hermenéutico-contextual German E. Berrios and Ivana S. Marková. (2015). Toward a New Epistemology of Psychiatry. In: J. Laurence Kirmayer et al. (Eds.) Re-Visioning Psychiatry (pp. 41-64). Cambridge: Cambridge University Press. Bracken P, Thomas P, Timimi S, et al. (2012). Psychiatry beyond the current paradigm. Br J Psychiatry, 201, 430–4. Bracken P (2014). Towards a hermeneutic shift in psychiatry. World Psychiatry, 13, 241–243. Frances, A. (2014). Resuscitating the biopsychosocial model. Lancet Psychiatry, 1, 496-497. Parnas, J., and Gallagher, S. (2015). Phenomenology and the interpretation of psychopathological experience. In L. Kirmayer, R. Lemelson, and C. Cummings (Eds.). Revisioning Psychiatry: Integrating Biological, Clinical and Cultural Perspectives (pp.65-80). Cambridge: Cambridge University Press.

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15 Más allá del modelo biomédico, una psicopatología centrada en la persona Para empezar, un enfoque fenomenológico – hermenéutico – contextual Dos grandes ideas se podrían anunciar: – La persona como centro de gravedad y – La situación como configuración dentro de la que la persona tiene sus condiciones psicopatológicas La esquizofrenia como piedra de toque

16 Variedades de la psicopatología de base fenomenológica Variedades de la Fenomenología Foco de interésEjemplos Objetivista nosográficaSignos y síntomas DSM; CIE Subjetivista idiográfica Subjetividad individual (contenido de las experiencias) Jaspers; Psicología humanista Estructural transpersonal (gestáltica, prototípica) Esturucturas y dimensiones de la subjetividad (intencionalidad; corporalidad, tiempo vivido, etc.) Minkowski; Blankenburg; Sass & Parnas; Stanghellini; Fuchs

17 Orígenes y fuentes de la Psicopatología con base en la Fenomenología

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21 Psicopatología estructural Se interesa en las estructuras que organizan, o desorganizan, las experiencias subjetivas, las acciones y el modo de estar-en-el-mundo. Las estructuras son los aspectos esenciales, configuraciones o gestalt de las cosas, para el caso, de los fenómenos clínicos. La fenomenología estructural se interesa en el trouble genérateur o “trastorno generador”—núcleo subyacente a los síntomas. Trata de captar los cambios básicos en la subjetividad que subyacen a los síntomas y les confieren unidad estructural.

22 La psicopatología estructural, cómo hacer visible lo invisible

23 Bracken P (2014). Towards a hermeneutic shift in psychiatry. World Psychiatry, 13, 241–243 “Sostengo que la buena psiquiatría implica un enfoque centrado primordialmente en los significados, valores y relaciones, tanto por lo que se refiere a ayudar a los pacientes, como a entender de dónde vienen sus problemas.” “La interpretación y “dar sentido" a las luchas personales de nuestros pacientes son a la psiquiatría lo que las habilidades quirúrgicas y técnicas son al cirujano. Esto es lo que hace a la psiquiatría diferente de la neurología. Cuando ponemos la palabra "mental" delante de la palabra "Enfermedad", estamos demarcando un territorio del sufrimiento humano que en su esencia comporta cuestiones de significado. Esto sencillamente exige una respuesta interpretativa de nosotros.” “La hermenéutica se basa en la idea de que el significado de cualquier experiencia sólo se puede captar mediante una comprensión del contexto (incluyendo el contexto temporal) en el que vive la persona y dentro del cual esa particular experiencia tiene un significado. Es un proceso dialéctico por el que nos movemos hacia la comprensión del marco completo a partir de la comprensión de las partes. Sin embargo, no podemos entender plenamente las partes sin comprender la totalidad.”

24 Stanghellini, G. y Rosfort, R. (2015). Disordered selves or persons with schizophrenia? Current Opinion in Psychiatry, 28, 256–263. “La cualificación hermenéutica de la fenomenología se refiere al hecho de que la experiencia de primera persona no concierne meramente a la autoconciencia y los objetos experienciales, sino también a cómo los objetos experienciados y el sentido de ser un yo se viven como parte integral de la persona. Mientras que una concepción más estricta de la fenomenología se centra en la estructura de la experiencia fenoménica y la autoconciencia prereflexiva, la fen omenología hermenéutica se preocupa de cómo la persona se entiende a sí misma como un individuo humano corpóreo situado en el mundo e involucrado con la gente.” “Explora cómo la persona se relaciona consigo misma y trata de dar sentido al hecho fenomenológico de que uno es un yo cuya autoconciencia es continuamente desafiada por lo que no es de uno mismo. Me experimento como más que mi sentido de ser yo-mismo. Los sentimientos de alteridad en el centro de mi autoconciencia me hacen sentirme frágil. Hay al menos tres aspectos de la alteridad que complican mi sentido de ser un yo: mis mismo como otro, el mundo en el que estoy situado y las personas con las que coexisto.” La complejidad ontológica de ser una persona implica la permanente confrontación con la alteridad que es parte inescapable de lo que soy, empezando por los continuos cambios evolutivos, las emociones y las interacciones con los otros. Un enfoque dialéctico centrado-en-la-persona de la esquizofrenia asume la confrontación de los pacientes con un profundo sentido de alienación de sí mismo, de su propio cuerpo y del mundo, así como con extrañas experiencias emocionales. Estas alteraciones pueden llevar al paciente a una nueva posición ontológica que cambia el sentido de la realidad y de la existencia de la persona dando lugar a una nueva perspectiva existencial “excéntrica”, a menudo dentro de un marco solipsista, que ya no rige de acuerdo con los supuesto de la “actitud natural” o sentido común. Un enfoque dialectico atribuye a la persona un papel activo en tomar-posición respecto de sus experiencias anómalas básicas y así en moldear sus síntomas, en su esfuerzo por comprender lo que pasa y hacer inteligible su vida.

25 Guías y dimensiones para la identificación de unidades significativas La experiencia de sí mismo: distinguiendo el yo-básico (pre-reflexivo o ipseidad),el yo-reflexivo y el yo-narrativo. El sentido de agencia y de propiedad (self-agency, self-ownership). La experiencia del cuerpo: distinguiendo entre cuerpo-como-sujeto (Leib) y cuerpo-como-objeto (Körper). El tiempo vivido: la estructura de la conciencia como estructura temporal (continuidad, obturación). El espacio vivido: el mundo como algo inhóspito, perplejidad, “miedo escénico”. La inter-subjetividad: empezando por la intercorporalidad previa a la teoría-de-la- mente (autismo, esquizofrenia). Ni que decir tiene que todas implican el modo de estar-en-el-mundo.

26 Metamorfosis del mundo-de-la-vida en la esquizofrenia Intencionalidad: socavamiento del sentido de agencia Espacio vivido: las cosas como meros objetos Tiempo vivido: momentos congelados Cuerpo vivido: cuerpo exánime y mente desencarnada Sintonía con las personas: temida proximidad y dolorosa distancia Toma de posición ante las propias experiencias Instalación metafísica: nueva concepción y valores

27 Buscando el centro de gravedad Alteración del yo básico o ipseidad: ipseity-disturbance model

28 La esquizofrenia como alteración de la ipseidad

29 La entrevista y la relación terapéutica como principales instrumentos Evaluación: – La entrevista en la esquizofrenia, creando un espacio vivido – EASE: Examination of Anomalous Subjective Esperience (Parnas et al, 2005), explora cinco dimensiones: 1) la cognición y corriente de conciencia, 2) la autoconciencia e implicación en el mundo, 3) la experiencia corporal, 4) la delimitación y permeabilidad del yo, y 5) la reorientación existencial. Implicaciones terapéuticas: – cambio de foco de los síntomas a aspectos más básicos del yo, – exploración en profundidad de cambios sutiles en la experiencia de sí mismo y del mundo y – atención a las actitudes de los pacientes con miras a mejorar su propia toma- de-posición.

30 Una terapia de fases para la psicosis grave Sobrevivir Existir Vivir

31 Una terapia contextual centrada en la persona implica La relación terapéutica como espacio vivido – Consideración de las dificultades interpersonales como característica central, no como epifenómeno – Establecimiento de una relación compartida, en orden a la reapropiación de las propias experiencias de uno, en 1ª persona – Focalización en la relación aquí-y-ahora, como prótesis dialógica para restablecer la conexión perdida entre sentimientos y situaciones interpersonales – Elaboración de narrativas de significados compartidos Entendimiento de las experiencias en el contexto biográfico – Reconstruir los contextos psicológicos y existenciales en los que tuvieron lugar experiencias significativas – Conexión de “síntomas” y experiencias vividas que pudieran servir como insight y reapropiación – Cambiando la relación con las experiencias psicóticas en vez de tratar de eliminarlas

32 La situación como configuración dentro de la que la persona tiene sus condiciones psicopatológicas La noción de bucle como condición patógena – Modelo contextual de la depresión – La adicción como ciclos de feedbak entre deseos - experiencias - contextos - sinapsis, hábitos en definitiva – La hiperreflexividad como condición patógena general (evitación experiencial, rumia, trampa vital, etc.) Haslam, N. (2016). Looping effects and the expanding concept of mental disorder. Journal of Psychopathology, 22, 4-9. Lewis, M. (2015). The Biology of Desire: Why Addiction Is Not a Disease. Public Affaires. Pérez Álvarez, M. (2012). Las raíces de la psicopatología moderna. La melancolía y la esquizofrenia. Pirámide Pérez Álvarez, M. (2014). Las terapias de tercera generación como terapias contextuales. Síntesis.

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36 Bibliografía básica actual -Akroyd, M. J. (2013). You can’t spell schizophrenia without an ‘I’: how does the Early Intervention in Psychosis approach relate to the concept of schizophrenia as an ipseity disturbance? Early Intervention in Psychiatry,7, 238–246 -Blankenburg, W. (2014). La pérdida de la evidencia natural. Universidad Diego Portales -Fielding-Smith SF, Hayward M, Strauss C, Fowler D, Paulik G and Thomas N (2015). Bringing the “self” into focus: conceptualising the role of self-experience for understanding and working with distressing voices. Frontiers in Psychology, 6:1129. -Fuchs, T. y Schlimme, J. E. (2009). Embodiment and psychopathology: a phenomenological perspective. Current Opinion in Psychiatry, 22, 570-575. -Irarrázaval, L. (2015). The lived body in schizophrenia: transitions from basic self-disorders to full-blown psychosis. Frontiers in Psychiatry 6:9. -Irarrázaval, L., Sharim, D. (2014). Intersubjectivity in schizophrenia: Life story analysis of three cases. Front. Psychol. 5:100. -Maiese, M. (2016). Embodied selves and divided minds. Oxford University Press. -Nelson, B., Parnas, J. & Sass, L. (2014). Disturbance of Minimal Self (Ipseity) in Schizophrenia: Clarification and Current Status. Schizophrenia Bulletin, 40, 479–482. -Parnas, J., Sass, L., Zahavi, D., 2013. Rediscovering psychopathology: the epistemology and phenomenology of the psychiatric object. Schizophrenia Bulletin, 39, 270–277. -Parnas, J., 2012. The core gestalt of schizophrenia. World Psychiatry, 11, 67–69. -Stanghellini G. (2004). Disembodied spirits and deanimated bodies: the psycho- pathology of common sense. Oxford University Press. -Stanghellini, G., Bolton, D. y Fulford, K. W. M. (2013). Person-centered psychopathology of schizophrenia: building on Karl Jaspers’ understanding of patient’s attitude toward his illness. Schizophrenia Bulletin, 13, 287–294. -Stanghellini, G. y Rosfort, R. (2013). Emotions and Personhood. Exploring Fragility - Making Sense of Vulnerability. Oxford University Press. -Stanghellini, G. y Rosfort, R. (2015). Disordered selves or persons with schizophrenia? Current Opinion in Psychiatry, 28, 256–263. -Sass, L. (1992/2014). Locura y modernismo. La esquizofrenia a la luz del arte, la literatura y el pensamiento modernos. Dykinson. -Sass, L. (2007). ‘Schizophrenic person’ or ‘person with schizophrenia’? Theory & Psychology, 17, 395-420. -Sass, L. (2014). Self-disturbance and schizophrenia: structure, specificity, pathogenesis (Current issues, New directions). Schizophrenia Research, 152, 5-11. -Sass, L. y Parnas, J. (2003). Schizophrenia, consciousness, and the self. Schizophrenia Bulletin, 29, 427-444.

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38 Gracias por vuestra presencia