Deterioro cognitivo en el paciente con Trastorno Bipolar Carlos López Jaramillo, MD., MSc., Cand. PhD. Coordinador Grupo de Investigación en Psiquiatría.

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1 Deterioro cognitivo en el paciente con Trastorno Bipolar Carlos López Jaramillo, MD., MSc., Cand. PhD. Coordinador Grupo de Investigación en Psiquiatría Docente Universidad de Antioquia XVII Congreso Ecuatoriano de Psiquiatría Quito, Dic 2008

2 Agenda Marcadores específicos –Cognición enfermedad bipolar Efecto cognitivo de la enfermedad Efecto cognitivo de los medicamentos Efecto cognitivo de la edad, evolución y las recaídas Conclusiones

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4 Interés creciente en la evaluación neuropsicólogica de las funciones cognitivas en los pacientes con TB Posibles implicaciones diagnósticas y terapeúticas Posible relación con la cronicidad, la edad de inicio, la recurrencia y persistencia de los síntomas o el tratamiento farmacológico. Alteraciones cognitivas en atención, control ejecutivo, habilidades de aprendizaje y memoria verbal. Cavanagh JT, van Beck M, Muir W, Blackwood DH. Case-controlstudy of neurocognitive function in euthymic patient with bipolar disorder: an association with mania. Br J Psychiatry. 2002;180:320-6. Introducción

5 Relación negativa de las alteraciones neuropsicológicas y funcionalidad. Estudios muestran tendencia al deterioro cognitivo en relación con severidad y evolución Co-relación con patofisiología Futuro para la investigación Cognición-enfermedad bipolar Martínez-Arán A, Vieta E, Colom F, Torrent C, Sanchez-Moreno J, Reinares M, Benabarre A, Goikolea JM, Brugue E, Daban C, Salamero M. Cognitive impairment in euthymic bipolar patients: implications for clinical and functional outcome. Bipolar Disord. 2004;6(3):224-32.

6 Evaluación en pacientes eutímicos, deprimidos, mixtos, maníacos con diferentes e inconsistentes hallazgos. Importante son los hallazgos en pacientes eutímicos (sin síntomas residuales). Difícil establecer el efecto de los medicamentos. Importante establecer efectos de las crisis y evolución de la enfermedad. Estudios previos

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10 Estudios en Antioquia Eutímia determinada en entrevista psiquiátrica Control de síntomas subclínicos (escalas de depresión de Hamilton <8 y de manía de Young <6) Control de edad (no mayores de 50 años ni menores de 18 años) Control de escolaridad (no menos de 5 años ni más de 12 años) Batería Neuropsicológica: –TMT partes A y B –Ejecución visual continua –Test de clasificación de Wisconsin –Fluidez verbal (fonológica y semántica) –Color-Word Stroop Test Escala de Memoria Weschler CVLT Test de memoria asociativa Evocación de Figura compleja de Rey-Osterreith WAIS

11 Resultados previos en Antioquia 1. Lopez C, et al. (Poster). XXIII CINP Congress, Junio 2002 2. Lopez C, et al. (Poster). V European Stanley Foundation Conference on Bipolar Disorder. Barcelona, Oct 2006 Casos (n=37), Controles (n=37). –Diferencias estadísticamente significativas (p<0.001) en memoria visoverbal, función ejecutiva y velocidad psicomotora –La edad y el nivel eductativo no tuvieron un efecto significativo entre los dos grupos (1) Casos con medicación (n=37), Casos sin medicación (n= 15); Controles (n=37). –Diferencias estadísticamente significativas (p<0.001): Entre casos sin medicación y controles en memoria verbal Entre casos con medicación y controles en memoria verbal y visoverbal, atención y velocidad psicomotora –Los medicamentos pueden tener influencia en la atención y velocidad de ejecución de los pacientes (2)

12 Casos en tratamiento con litio (n=20), Casos sin medicación (n= 20); Controles (n=20). –No hubo diferencias entre los dos grupos de pacientes, –Diferencias entre los dos grupos de pacientes y los controles (p<0.001) en memoria verbal –El tratamiento regular con litio puede no influir en el funcionamiento cognitivo (1) Casos en tratamiento con litio (n=20), Casos en tratamiento con Acido valproico (n= 20), Casos sin medicación (n= 20); Controles (n=20). –No hubo diferencias entre los tres grupos de pacientes –Una pequeña diferencia puede ser vista entre el grupo de pacientes sin medicamento y el grupo control en memoria visoverbal –El tratamiento regular con litio o con acido valproico pueden no influir en el funcionamiento cognitivo (2) 1. Lopez C, et al. (Poster). VII International Conference in Bipolar Disorder. Pittsburgh, June 2007 2. Lopez C, et al. (Poster). XXVI CINP Congress, Collegium internationale neuro-psychopharmacolicum. Munich, July 2008. Resultados previos en Antioquia

13 Efecto de la cronicidad y las recaídas en el desempeño congnitivo de los pacientes con TAB tipo I

14 Volumen ventricular en TB Strakowski SM, DelBello MP, Zimmerman ME, Getz GE, Mills NP, Ret J, Shear P, Adler CM. Ventricular and periventricular structural volumes in first- versus multiple-episode bipolar disorder. Am J Psychiatry. 2002;159(11):1841-7.

15 Lyoo IK, et al. Bipolar Disord 2006;8:65-74. Duración de la enfermedad y grosor cortical en pacientes con TB p < 0.001

16 Relación entre longitud ciclos y número de episodios Episode Cycle Length (Months) Kessing, 1998 Zis Psychopharmacol Bull. 1980 Jan;16(1):47-9; Angst Schizophr Bull. 1980;6(4):579-85; Roy Byrne Acta Psychiatr Scand Suppl. 1985;317:1-34. Kessing J Affect Disord. 1998 May;49(2):101-8; Kraepelin 1921.

17 Deterioro en: –Velocidad motora –Memoria verbal –Disfuncion ejecutiva Martino, D, Strejilevich, S., et al. J Affect Disord 105:291-295, 2008. Deterioro en ancianos con TB

18 Envejecimiento acelerado en TB Simon, J. Smoller, K. McNamara, R. Maser, A. Zalta, M. Pollack, A. Nierenberg, M. Fava, K. Wong Telomere Shortening and Mood Disorders: Preliminary Support for a Chronic Stress Model of Accelerated Aging. Biological Psychiatry, Volume 60, Issue 5, Pages 432-435N.

19 Andreazza AC, Cassini C, Rosa AR, Leite MC, de Almeida LM, Nardin PC, Cunha AB, Cereser KM, Santin A, Gottfried C, Salvador M, Kapczinski F, Goncalves CA. Serum S100B and antioxidant enzymes in bipolar patients. J Psychiatr Res. 2006. Estrés oxidativo TB

20 Niveles BDNF y trauma en TB 0 0,02 0,04 0,06 0,08 0,1 0,12 0,14 0,16 0,18 0,2 Absence Sexual Abuse Physical Abuse Other Trauma * ** BDNF pg/ug of protein Kauer-Sant’Anna M, Tramontina J, Andreazza AC, Cereser K, da Costa SC, Santin A, Yatham L, Kapczinski F. Bipolar Disorders, 2007.

21 Cunha AB, Frey BN, Andreazza AC, Goi JD, Rosa AR, Goncalves CA, Santin A,Kapczinski F. Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in bipolar disorder during depressive and manic episodes. Neurosci Lett. 2006. Disminución de BDNF en episodiso agudos

22 Determinar si existe asociación entre el número de episodios y el déficit neuropsicológico en pacientes eutímicos con TAB I, comparando pacientes con antecedente de 1 y 2 episodios, pacientes con más de 3 episodios y un grupo control sano. Objetivo

23 Tabla 1. Características socio-demográficas y clínicas Control (N= 53) Multiples episodios (N= 52) 1 o 2 episodios (N= 29) MeanS.D.MeanS.D.MeanS.D. 37,758,5239,818,0838,349,80 School years9,642,929,173,4910,033,42 Number episodes 6,696,931,720,45 Depressive episodes1,643,090,410,63 Manic episodes3,863,681,070,77 Mixed episodesEpisodos mixtos1,202,930,180,48 Hipomanic episodes0,020,140,080,27 Age at onset of BD I23,337,7128,349,67 Years of BD I evolution16,3510,5311,3410,23 Psychiatric hospitalization4,533,881,621,24 Age of first hospitalization24,068,3027,737,97 Hamilton Depresion Scale3,250,413,530,793,170,58 Young Mania Scale0,561,211,141,600,791,07 Resultados Características demográficas y clínicas

24 Control – Múltiples episodios Control - 1 ó 2 episodios Múltiples episodios- 1 ó 2 episodios p**ES*pESp TMT A Time (seconds)0.019 0.56 0.7490.130.0680,43 TMT B Time (seconds)0.001 069 0.0410.520.3100.15 Semantic Verbal Fluency0.001 0.67 0.0270.520.3640.17 Phonological Verbal Fluency0.000 0.73 0.0530.440.0310.36 Continuous visual ejecution/160.304 0.08 0.5440.210.1540.32 Semantic Memory with Associative Increment Test First evocation0.000 0.89 0.0150.580.1460.33 Evocation at short time (3 minutes)0.000 1.08 0.0050.690.0400.46 Delayed evocation (20 minutes)0.000 1.15 0.0020.770.0450.47 Rey Figure: Immediate Evocation0.030 0.43 0.0070.560.3150.25 Wisconsin (Short version) Categories / 60.018 0.42 0.8810.100.0620.33 Perseverative answers0.003 0.64 0.4360.270.0710.35 Mistakes0.006 0.55 0.8650.120.0410.41 Wechsler Memory Scale Logical Memory / 230.000 0.67 0.9070.060.0020.64 Digits / 150.004 0.59 0.0030.710.4350.11 Visual reproduction/ 140.052 0.47 0.0360.550.5550.11 Evocation with keys / 220.000 1.06 0.0020.810.3440.33 Stroop Test - Conflict - Mistakes0.1650.500.7710.030.2100.46 Stroop Test – Conflict - Time0.0010.730.2370.400.1080.24 ** p 0.75 Resultados Neuropsicológicos

25 Resultados Wisconsin Semantic Memory with Associative Increment Test Wechsler Memory Scale ** C vs ME = Contrlols vs multiple episodes E1-2 vs ME = 1 or 2 episodes vs multiple episodes C vs E1-2 = Controls vs 1 or 2 episodes SE (Size Effect) >0.70 ** p <0.005 Semantic Memory with Associative Increment Test Wechsler Memory Scale

26 Resultados 53 casos con 1 ó 2 episodios (n=53), 52 casos con múltiples episodios (más de 4), 29 controles (1). –Se encuentran diferencias estadísticamente significativas en memoria visoverbal (p=0.002; TE=0.77) y memoria l ó gica (p=0.002; TE=0.81) entre el grupo con 1 ó 2 episodios y el grupo control. –Los problemas de memoria est á n presentes desde los primeros episodios. –Un peor rendimiento por parte del grupo con m ú ltiples episodios muestra que la recurrencia empeora el desempe ñ o en memoria y afecta las funciones ejecutivas. Color-Word Stroop Test (p=0.001; TE=0.73) Fluidez verbal fonol ó gica (p=0.000; TE= 0.73) (1) Lopez C, et al. 3rd Biennial Conference of the International Society for Bipolar Disorders. Delhi, 2008.

27 El numero de episodios esta relacionado con un peor desempeño en la pruebas de memoria verbal y función ejecutiva. Dichas alteraciones no parecen estar relacionadas con los medicamentos. Todos los pacientes con TAB tienen una alteración en la memoria semántica. Recaídas afectan negativamente: –curso, desenlace, pronóstico y la respuesta y adherencia al tratamiento en el TAB. Conclusiones

28 El trastorno bipolar es una enfermedad deteriorante Deterioro con la recurrencia de nuevos episodios y duración de la enfermedad Necesidad de desarrollar pruebas neuropsicológicas más específicas Nuevas teorías explicativas

29 Grupo de Investigación en Psiquiatría (GIPSI) Equipo Clínico –Carlos López, MD, MsC, cand. PhD-Coordinador –Jenny García, MD, MsC, cand. PhD –Carlos Palacio, MD, MsC –Gabriel Jaime Montoya, MD –Ángela Agudelo, MD –Juan David Palacio, MD –Gabriel Jaime Restrepo –Jorge Ospina, MD Neuropsicología –Juan Pablo Lopera, Esp. Historia y Trabajo Social –Patricia Montoya –María Cecilia López –María Aurora Gallo Fondos: –UdeA, Colciencias, Wellcome Trust, NIH

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31 carloslopez@une.net.co GRACIAS

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