Análisis del Seguro de Gastos Médicos en Países Seleccionados Desarrollado para la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros México, D.F.,

Presentación del tema: "Análisis del Seguro de Gastos Médicos en Países Seleccionados Desarrollado para la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros México, D.F.,"— Transcripción de la presentación:

1 Análisis del Seguro de Gastos Médicos en Países Seleccionados Desarrollado para la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros México, D.F., Junio 21, Act. Eduardo Lara di Lauro

2 Sistemas de Salud y el Seguro Médico Privado
Agenda I. Sistemas de Salud II. Presentación XXII CNA III. Países Seleccionados IV. Alemania, Reino Unido Australia Holanda Irlanda Singapur México

3 I. Sistemas y Modelos de Salud
“El Modelo o Sistema de Salud de un País Determina la Participación de los Seguros de Salud Privados en el Producto Interno Bruto”

4 I. Sistemas y Modelos de Salud
__MODELO CARACTERISTICAS PAIS_______ BISMARK (1883) SHEMASHKO Cobertura Universal Amplia a través del Seguro Obligatorio de Enfermedad (SSS). Financiamiento y Prestación a través de o coordinada por la Seguridad Social - Impuesto a la Nómina La Recaudación, el Financiamiento y la Prestación de los Servicios son exclusivamente Públicos, no existe sector privado Alemania, Argentina, Australia, Brasil, Colombia, Chile, Holanda, México, Panamá, Perú, Ecuador, etc. Bloque Europeo Ex- Socialista, China, Cuba.

5 I. Sistemas y Modelos de Salud
__MODELO CARACTERISTICAS PAIS_______ BEVERIDGE (1911) AMERICANO (antes de la Reforma) Cobertura Universal a través del Sistema Nacional de Salud (SNS) Recaudación y Financiamiento Públicos- Impuestos Generales Servicios Publico/Privados De Libre Mercado Alta Tecnología – Acceso Limitado. Medicare – Medicaid - Sistema Privado Inglaterra, Irlanda, Francia, Suecia, Italia, Canadá España, Japón, Singapur E.U.A. Puerto Rico, Bahamas. William Beveridge

6 I. Sistemas y Modelos de Salud
La Tendencia Internacional es: Hacia Cobertura Universal con un Paquete Básico o Esencial de Acciones Médicas. Analizar la Reforma de manera Independiente al Resto de Coberturas de Seguridad o Servicios Sociales Actualmente varios países se encuentran analizando reformar sus sistemas de salud: Estados Unidos Sudáfrica Reino Unido Singapur Israel

7 I. Sistemas y Modelos de Salud: Retos
El aumento en los costos médicos excede el crecimiento del PIB y el de la inflación debido a: (*) Cambios Demográficos: Envejecimiento y Longevidad (10.5%) Demanda de Servicios de Salud: Aumento de la Riqueza (19%) Aumento en la Demanda y Oferta de Seguros (6%) Oferta de Servicios de Salud: Nuevas Tecnologías y mayores Recursos Clínicos (64.5%) (*) Howard Bolnick, FSA, MAAA, 2008.

8 Sistemas de Salud y el SMP en Países Seleccionados
Contenido Países: Temas por País: Alemania Australia Brasil Estados Unidos Hong Kong Holanda Irlanda Nueva Zelanda Reino Unido Sudáfrica Singapur Tipo de Sistema de Salud y su Financiamiento Rol de los Seguros Privados Indicadores de Salud Seleccionados Tipo de Cobertura Bases de Cálculo de Prima Periodo de Vigencia Prestación de Servicios Tratamiento Reclamos Subsecuentes Periodo de Beneficio Tratamiento de los Siniestros de Alto Costo Longevidad Situación Actual Estrategias para Controlar los Costos

9 Problemática: Circular CNSF
I. La Institución, tendrá la obligación de cubrir el pago de siniestros ocurridos dentro de la vigencia del contrato, teniendo como límite, lo que ocurra primero: a) El agotamiento de la suma asegurada; b) El monto de los gastos incurridos durante el período de vigencia de la póliza y el período de beneficio establecido en la misma, o c) La recuperación de la salud o vigor vital respecto de la enfermedad o accidente que haya afectado al asegurado. Renovación Automática Renovación Garantizada Ya no Sumas Aseguradas Sin Límite! Tarifas Edad por Edad

10 Alemania Sistema de Salud: Universal con cobertura amplia , financiado como Seguro Social de Salud (SSS), operado por Fondos Mutuos. Rol Seguro Privado: Para los que optan por no estar en el SSS. Coberturas Integrales (11%) / Coberturas Complementarias (22%) a lo que no cubre el SSS Existe la Obligación de Ofrecer un Plan Básico Base Cálculo Prima: Seguro de Largo Plazo, Tarifas unisex Suscripción: Sin Suscripción, con Emisión Garantizada Periodo de Vigencia: De por vida

11 Alemania Prestación Servicios: Mezcla (P/P), principalmente privados (médicos). Reclms Subsecuents: No se permite cancelar. Si no se paga la póliza entra el Fondo Periodo de Beneficio: No Aplica Siniestros Alto Costo: Como cualquier siniestro, se suavizan y distribuyen en toda la cartera Estrategia Ctrl. Ctos.: Análisis Prospectivo (Preautorización) y Retrospectivo (Auditorías), Per Diem, GRD, Cuadros Básicos de Medicamentos, Programas de Bienestar.

12 Reino Unido Sistema de Salud: Universal, cobertura integral, financiado como Sistema Nacional de Salud (SNS), operado por Entidades Públicas Locales (FCP => GCC). (Fideicomiso de Cuidados Primarios / Grupo Clínico Comisionado) Rol Seguro Privado: De Doble Pago. Diversidad de Coberturas, 11% de la población. Base Cálculo Prima: De Corto y Largo Plazo, Tarifa unisex, pocas restricciones para tarificar. Suscripción: Por ser Voluntario s/Restricciones Periodo de Vigencia: Corto Plazo (T-1 renovable) sin garantía en la renovación ni en las primas.

13 Reino Unido Prestación Servicios: Hospitales Públicos operando camas como privados. Médicos Cuasi Públicos/Privados en el SNS, Privados en el SMP. Reclms Subsecuents: Si no se renueva, los subsecuentes después de la fecha de renovación no son cubiertos, aún si el padecimiento inició en el periodo de cobertura Periodo de Beneficio: «Hasta 6 meses» Siniestros Alto Costo: Se suavizan o excluyen a juicio del actuario con métodos estadísticos. Límites específicos Estrategia Ctrl. Ctos.: Redes de Proveedores Preferentes; Redes Especializadas; Preautorización; Admón. de Casos y de Enfermedades; Deducibles; Guías, Protocolos Médicos; Salarios, Per-Diem, GRDs.

14 Australia Sistema de Salud: Universal a través del Seguro Público «Medicare» (SSS) que paga servicios públicos y privados Rol Seguro Privado: Complementa la cobertura del Medicare, sólo cubre atención dentro de hospital, reduciendo gastos de bolsillo y da elección a ser tratado como privado. (45% Hospital – 53% Adicional) Base Cálculo Prima: De Largo Plazo. Tarifas comunitarias con «igualación de riesgos» Suscripción: Sin Suscripción con Emisión Garantizada Periodo de Vigencia: De por vida

15 Australia Prestación Servicios: Base Hospitalaria. Mezcla, principalmente públicos (operan como privados). Padecimientos complejos en los Públicos, 1er. nivel en privados. Reclms Subsecuents: Existe "portabilidad" la nueva aseguradora cubre los reclamos, si no hay póliza no se pagan. Periodo de Beneficio: No Aplica Siniestros Alto Costo: Tarifas comunitarias con «igualación de riesgos» Estrategia Ctrl. Ctos.: Negociación de Aranceles c/ Proveedores (Tabs), Deducibles y Copagos, Revisión de la Utilización, Protocolos y Guías Clínicas, Auditorías, GRD’s y Programas de Bienestar.

16 Holanda Sistema de Salud: Universal, paquete básico de beneficios, financiado como SSS, operado 100% por Aseguradoras Privadas. Rol Seguro Privado: Base del financiamiento del sistema Seguro de Salud Privado Obligatorio, Seguro Excepcional de Salud Social y Seguro de Salud Privado Complementario Voluntario. (99% de la pob.) Obligación de Ofrecer el Plan Básico de Benefic. Base Cálculo Prima: De Largo Plazo, Tarifa comunitaria, mecanismo de «igualación de riesgos» Suscripción: Sin Suscripción con Emisión Garantizada Periodo de Vigencia: Anual, los ciudadanos pueden cambiar aseguradora cada año.

17 Holanda Prestación Servicios: Fundamentalmente Proveedores Privados.
Reclms Subsecuents: La aseguradora responsable es en la que el asegurado se encuentre a la fecha del reclamo Periodo de Beneficio: No Aplica Siniestros Alto Costo: Fondo de reaseguro gubernamental (risk-pool) sistema de «igualación de riesgos» Estrategia Ctrl. Ctos.: MCP’s; Pre-autorización; Contratación de Proveedores; Compartir Riesgo con Proveedores (per-diem y GRD's); Admón. de Enfermedades; Admón. de Beneficios de Medicamentos; Programas de Bienestar.

18 Irlanda Sistema de Salud: Universal, cobertura integral, financiado como Sistema Nacional de Salud (SNS), atención mezcla pública/privada. Rol Seguro Privado: Papel importante y muy visible políticamente (50% de la pob). De Doble Pago / Complementario (cubre copagos del sistema público) Es el ramo más grande de seguros no-vida! Base Cálculo Prima: Seguro de Corto Plazo, Tarifa comunitaria, unisex, introduciendo sistema de «igualación de riesgos» Suscripción: Emisión Garantizada, con Periodos de Espera Periodo de Vigencia: Anual, con garantía de renovación

19 Irlanda Prestación Servicios: Mezcla pública/privada, públicos operando como privados. Públicos y Privados pagando a Públicos y Privados. Reclms Subsecuents: Si no es renovada, las siguientes después de la fecha de renovación no están cubiertas, aún si se refieren a un padecimiento durante la cobertura. Periodo de Beneficio: No Existe Siniestros Alto Costo: Se suavizan o excluyen a juicio del actuario con métodos estadísticos Estrategia Ctrl. Ctos.: Paquetes Hospitalarios, Redes Cerradas y Preferentes, Preautorización; Revisión Concurrente; Copagos y Deducibles; Programas de Bienestar.

20 Singapur Sistema de Salud: Universal con cobertura hospitalaria, financiado como SNS con mezcla de participación público-privada en el financiamiento y la prestación. Rol Seguro Privado: Complementario, Cobertura Básica (Medishield) y Complementario (Medishield Integrado) Financiado por Fondo de Previsión Central (cuenta de ahorro individual). 90% de la población Base Cálculo Prima: Seguro de Largo Plazo Suscripción: Sin Suscripción con Emisión Garantizada Periodo de Vigencia: Temporal a un año con renovación garantizada

21 Singapur Prestación Servicios: Mezcla, principalmente públicos (operando camas privadas y semi). Privados ambulatorio y especialistas. Reclms Subsecuents: Si los asegurados cancelan el FPC no paga reclamaciones por padecimientos posteriores. Periodo de Beneficio: «3 meses» Siniestros Alto Costo: Análisis de suficiencia de la prima para ver si los ha considerado y se distribuyen en toda la cartera Estrategia Ctrl. Ctos.: Se limitan a aplicar las condiciones de la póliza y a realizar una revisión retrospectiva de siniestros. No suelen preocuparse por sobre uso de servicios y exceso de cargos en los hospitales reestructurados, ya que éstos son supervisados por el Ministerio de Salud!

22 México Sistema de Salud: Universal, cobertura por grupo social: Asalariados Formales (SS) muy amplia (total); Informales y Bajos Recursos (Servicios Esenciales “CAUSES”). Financiamiento: SNS impuesto a la nómina, SP impuestos generales. Prestación mayoría Pública. Rol Seguro Privado: De “Doble” o “Triple Pago”. No considerado en el Sistema de Salud. Base Cálculo Prima: Seguro de Corto Plazo. Suscripción: No hay Restricciones. Seguro Voluntario. Periodo de Vigencia: Temporal a un año con renovación garantizada y no garantizada.

23 México Prestación Servicios: Principalmente pública – menor privado.
Reclms Subsecuents: Si los asegurados no renuevan entra el Periodo de Beneficio. Existe Reconocimiento de Antigüedad que elimina periodos de espera. Periodo de Beneficio: De 30 días hasta 2 años! Siniestros Alto Costo: (Reto!) Se distribuyen en toda la cartera. Estrategia Ctrl. Ctos.: Redes Preferentes, Deducibles y Coaseguros, Preautorización, Revisión Concurrente, (“Admón. de Casos y de Enfermedades”). No Programas de Bienestar!

24 Sistemas de Salud y el SMP
Conclusiones «El Sistema de Salud Público Impacta al Privado» Rol de los Seguros Médicos Privados: Sustitutivos.- Participación ALTA Complementarios.- Participación Mediana. Doble Cobertura.- Participación Baja Sustitutivos.- Productos donde la afiliación es voluntaria y sustituye a la SS.- ALTA participación Complementarios.- Productos donde la cobertura pública no es total o con deficiencias.- Mediana participación. Doble Cobertura.- Donde la cobertura pública es obligatoria pero la población prefiere pagar por una cobertura privada.- Baja participación.

25 Conclusiones del Estudio:
Sistemas de Salud y el SMP Conclusiones del Estudio: La definición de la cobertura determina si es un seguro de corto o de largo plazo. La suscripción depende si es un seguro sustitutivo, complementario o de doble pago. Los reclamos subsecuentes no son cubiertos si la póliza no se renueva aún si se refieren a padecimientos cubiertos en la vigencia El «Periodo de Beneficio» no aparece como concepto… Tratamiento de la longevidad, en la mayoría de los casos se deja al Estado el cuidado de los adultos mayores. En la mayoría de los países el afiliado participa en el pago de sus reclamos. En todos los países analizados se están implementando estrategias de control de costos con énfasis en los Programas de Bienestar.

26 Sistemas de Salud y el SMP
Conclusiones Las reformas en Salud son dinámicas. Los ejemplos más positivos se están dando en aquellos países con una mezcla pública / privada en el financiamiento y en la prestación. Diferencia en la supervisión de la autoridad: si se trata de seguros sustitutivos, complementarios o voluntarios. Superada la "Cobertura Universal", las "Fuentes de Financiamiento" se analizan primero y son más importantes que el "Paquete de Beneficios". La tendencia (o moda) son los Factores de Ajuste (igualación o compensación de riesgos «risk equalization»). Organizaciones: No Lucrativas – Mutualidades – AHCO

27 Sistemas de Salud y el SMP En Salud la Unica Constante es el Cambio:
Conclusiones Ampliar las oportunidades => ampliar el mercado ¿El Modelo de Salud que se tiene es el Apropiado? Por qué incentivar la enfermedad y no el estar sano? ¿Es el Modelo que la Industria Desea? ¿Es el que Propicia las Mejores Habilidades y Resultados Clínicos? Determinar el Sistema de Salud que los Sectores proponen especificando el Papel del Seguro y Proveedores Privados. Incluirlo en la Agenda de Negociaciones con las Autoridades/Congreso. ¿Qué Estamos Haciendo como Sector? En Salud la Unica Constante es el Cambio: ¿Estamos Cambiando?

28 Comentarios Finales

29 Análisis del Seguro de Gastos Médicos en Países Seleccionados
¿Preguntas?

30 Análisis del Seguro de Gastos Médicos en Países Seleccionados ¡Muchas Gracias! México, D.F., Junio 21, Act. Eduardo Lara di Lauro