EL NIÑO ASMATICO Aspectos Psicológicos Ps Jaime E Vargas M. A 5 1 5 T E.

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1 EL NIÑO ASMATICO Aspectos Psicológicos Ps Jaime E Vargas M. A 5 1 5 T E

2 Concepto : El Asma es, en sentido amplio, una enfermedad respiratoria caracterizada por dificultad para expulsar aire. Está producida por la contracción de la musculatura bronquial (brocoespasmo), aumento de las secreciones bronquiales y edema de la mucosa que tapiza el bronquio. Diferencialmente, el término se reserva para las crísis de disnea recidivantes producidas por un mecanismo alérgico (asma bronquial extrínseca).

3 Epidemiología. INCIDENCIA : El asma bronquial extrínseca en el niño tiene una incidencia elevada, siendo en la actualidad la enfermedad crónica más frecuente en la infancia. Los datos estadísticos revelan que la población de menores, entre 0 - 7 años la padece en un 4.45 %. MORBILIDAD Y MORTANDAD : Se estima que el 20 % del quehacer de un Pediatra o Médico General que asiste a niños, lo debe dedicar a niños afectados de asma. La mortalidad por asma es excepcional y se relaciona con formas graves que presentan complicaciones en el curso de una crisis aguda (neumotórax, neumomediastino, insuficiencia cardiaca, aspiración masiva, etc ). También se ha relacionado con el abuso de estimulantes B2 en aerosol, en el curso de una crisis de asma. En la mayoría de los casos el afectado ha fallecido en el propio domicilio, después del uso repetido de inhaladores presurizados.

4 Etiopatogénia : De manera resumida, en la reacción asmática actúan como factores predisponentes la inmunidad y la hiperreactividad bronquial, determinadas genéticamente y con una importante carga hereditaria. Sobre esta predisposición inciden los antígenos o alergénos, las infecciones, la contaminación ambiental, el ejercicio físico y otros, que tras una serie de procesos metabólicos liberan los mediadores químicos que actúan sobre los bronquios, produciendo el espasmo de la musculatura lisa bronquial, edema de la mucosa e hipersecreción de moco, lo que conduce a la aparición clínica de la crisis de asma.

5 En los niños con falta o deficiencia de inmunoglobulina IgA, el paso de antígeno a través de las mucosas, tales como pólenes, ácaros, etc., está facilitado, lo que favorece la sensibilización al mismo. Así pues, el asma debe ser considerada como una enfermedad por exceso de respuesta inmune. Según la clasificación de Gell y Coombs (1977) el asma corresponde a la reacción tipo 1, también llamada anafiláctica o inmediata. Son reacciones similares la rinitis alérgica, la urticaria y la dermatitis atópica. En los niños que padecen asma es más probable que se muestren estas reacciones.

6 Algunos mediadores químicos importantes en producir crisis : zHistamina.- Con efecto de vasoconstricción pulmonar, producción de moco nasal y broncodilatación. zEosinófilos.- Que por un lado inhiben a la histamina y sus efectos y por otro, produce las lesiones inflamatorias tardías. zNeutrófilos.- Son leucotrienos con potente acción broncoconstrictora y enzimas lisosómicas que mantienen la inflamación.

7 Estrés y Respuesta Asmática : Cannon (1932), al investigar sobre la psicología de la emoción, considera al estrés como una perturbación de la homeostásis ante situaciones de frio, falta de oxígeno, etc. Mientras tanto, Selye (1982) describe el Síndrome General de Adaptación o Síndrome Biológico de Estrés, concibiendo a éste como una reacción dinámica del organismo, acosado por las demandas del entorno. Se trata de un proceso biológico de defensa. En el caso del asma bronquial, el estrés se ha demostrado capaz de provocar crisis de asma, como lo indican los experimentos de Seitz (1959) con gatos separados de la madre y a los que consiguió provocar crisis de asma ante situaciones de miedo y estrés.

8 Los acontecimientos vitales pueden influir en el paciente asmático hasta el punto de ser mejores predictores del riesgo de hospitalización, que cualquier otra variable (Bernardo, 1984). Gila, Cesena y Toro (1990) han observado que existe una relación de contingencia muy significativa entre el desencadenamiento de crisis de asma por factores psíquicos y la vivencia de estrés por parte del niño.

9 Mecanismos y Factores Psicológicos en el Asma : Inicialmente el asma fue encarada por la corriente psicoanalítica como un trastorno puramente psicogenético o neurótico. Las primeras descripciones de casos de asma, orientaban la aparición de un ataque como “reacción a la separación de la madre”. Alexander y French (1948) hacen un estudio de 27 asmáticos y formulan la teoría de “la fijación materna”. Según ellos, en el asma hay un conflicto central : la fijación no resuelta, reprimida a la madre. Todo lo que amenace con la separación, ya sea en un plano real o imaginario, puede desencadenar la crisis. De la misma manera, en una encuesta realizada por Miller et al (1958), encuentran que el 98 % de las madres de niños alérgicos, son rechazantes. Así el asma es el “modelo congelado del grito infantil”.

10 Mas recientemente se ha re interpretado ésta hipótesis en un lenguaje conductual y se ha observado que, cuando la madre no atiende el llanto del infante, éste puede generar un broncoespasmo y si como consecuencia de ello, recibe la atención y el afecto que necesita, es suficiente para “aprender” la relación causal entre los eventos (contingencia) y quedar así establecido un comportamiento “operante”.

11 Así, la crisis de asma puede ser producida y agravada por condicionamiento clásico e instrumental. En el primer caso, cualquier estímulo inicialmente neutro que preceda o acompañe a la crisis puede convertirse en estímulo condicionado de las mismas y producirlas en ausencia de los estímulos incondicionados (alergenos, infección), contribuyendo al desarrollo de una hipersensibilidad de las vías respiratórias a estímulos no alérgicos.

12 Se puede mantener y aumentar la intensidad y frecuencia de la crisis si ésta va seguida de una consecuencia recompensante para el niño (atenciones especiales de la madre) o lo aleja de una situación dolorosa o aversiva (hacer la tarea, ir a la escuela). En el primer caso se habla de “refuerzo positivo” y en el segundo de “refuerzo negativo”. Con mas frecuencia se da el caso del asma reforzada negativamente.

13 Tratamiento Psicológico : La relajación muscular es la técnica que se ha empleado con mayor frecuencia, aisladamente o bien en combinación con otros procedimientos. El efecto de la relajación podría explicarse de la siguiente manera. Durante la relajación se producen modificaciones del tono muscular, frecuencia cardiaca y respiratoria, etc. El niño se tranquiliza, disminuyen sus molestias y se siente mejor a partir de los estímulos verbales (instrucciones) del terapeuta. En síntesis, se produce una conexión temporal entre el estado emocional de la relajación (placentero) y diversas modificaciones fisiológicas, la mas relevante de las cuales es el tono de la musculatura estriada y de la motilidad visceral. Su efecto es sobre el componente emocional de angustia y ansiedad más que sobre la función pulmonar. Se rompe el círculo : hipertonia - broncoespasmo - ansiedad.

14 La desensibilización sistemática induce a los pacientes a asociar la relajación con situaciones imaginadas que provocan ansiedad. Primero debe uno identificar esas fuentes de ansiedad o estímulos nocivos, describiéndolos como una escena de cine o de teatro. En seguida se conducen sesiones de relajación con visualizaciones de las escenas preparadas, de la menos a la mas ansiosa. El paciente debe mantenerse relajado (electromiograma de los músculos frontales, como criterio) e ir pasando de escena conforme se vaya logrando permanecer relajado e imaginar intensamente la escena en turno.

15 Otras técnicas de modificación de conducta implican el uso de “el tiempo fuera de reforzamiento”, la “economía de fichas”, el “modelamiento”, etc. Y se han usado con frecuencia para tratar una serie de conductas asociadas con el asma, tales como la hiperactividad, la conducta inapropiada, la frecuencia y duración de las hospitalizaciones, el comportamiento atentivo y el uso apropiado de los inhaladores, entre otras.

16 Los programas de auto - ayuda o auto - manejo tienden a romper el vínculo fijo entre terapéuta y paciente, permitiendo el “aprendizaje en cascada” o la enseñanza del que tiene más habilidades al que tiene menos. Se utilizan como técnicas básicas el modelado y el entrenamiento en imitación (aprendizaje observacional). El objetivo central de estos programas de auto - ayuda es mejorar la adhesión a las normas de tratamiento médico. F I N.