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Metodos no invasivos de cribado del cáncer colorrectal Manuel Hernández Guerra H.U.C.

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Presentación del tema: "Metodos no invasivos de cribado del cáncer colorrectal Manuel Hernández Guerra H.U.C."— Transcripción de la presentación:

1 Metodos no invasivos de cribado del cáncer colorrectal Manuel Hernández Guerra H.U.C

2 El cáncer colorrectal (CCR) es la 1ª causa de muerte en nuestro medio. Incidencia 6 % Diagnóstico tardío: 60 % tiene enfermedad a distancia Pronóstico: Metástasis 5% a los 5 años CCR precoz 90% a los 5 años Es posible el cribado para detectar pólipos y CCR asintomático en estadio precoz 60% muertes por CCR se podrian haber evitado si se hubiese cribado a la población mayor de 50 años Cribado del cáncer colorrectal - Justificación -

3 Condiciones ideales para un método de cribado Factible Seguro Preciso Barato Aceptable Test de SOH (Quimico) Rectosigmoidoscopia Colonoscopia Enema opaco Colonoscopia virtual No hay evidencia suficiente que recomiende un test sobre otro, pero sólo el 40 % de la población se somete a cribado

4 Test no invasivos Concepto: Aquellos que no provoquen malestar en el paciente (incluida la preparación del colon*) Test de SOH (Quimico e inmunológico) Test moleculares de fluidos: - Mutaciones del DNA fecal - Metilacion de genes aberrantes *Colonoscopia virtual

5 Colonoscopia virtual AutornSensibEspec Pineau, BC, Gastroenterology 2003; 125: % 86-98% Johnson, CD Gastroenterology 2003; 125: % 71-95% Cotton, PB JAMA 2004; 291: % 91% LIMITACIONES: -Invasiva -Consumo de Recursos -Radiacion

6 Test SOH

7 O 2 + Test de SOH : Método quimico (Hemoccult II, Hemoccult-SENSA ) Peroxidasa 2H 2 O 2 2 O + O 2 GUAYACO Ortotolidina (Incoloro) Falsos (+) (act.peroxidasa) Verduras, fruta Fármacos Hb y Mb animal (dieta) Umbral de detección: mcg Hb/g heces (Hemoccult II ) mcg Hb/g heces (Hemoccult-SENSA) Requiere perdidas de sangre >2-10 ml/dia oxidacion (color) Vitamina C Falsos (-) (x 3)

8 El Cribado con Test de Guayaco Reduce Significativamente la Mortalidad por CCR en Población de Riesgo Intermedio 18% Cribado 23% Control 12% 25% 10 años (45-75 años) Kronborg et al. Funen % --- Cribado 29% Control 23% 11 años (45-74 años) Faivre et al. Dijon % Cribado 21% Control 12% 27% 7,8 años (50-74 años) Hardcastle et al. Nottingham (50-80 años) Población 33% Redución de Mortalidad Cribado 33% Control 29% Dukes A 50% Sensibilidad 13 años Seguimiento Mandel et al. Minnesota 1993 Reduce la incidencia del CCR (Mandel et al, N Engl J Med 2000)

9 Limitaciones del test SOH químico (Hemoccult II, Hemoccult-Sensa ) Pobre participacion y adherencia*: 53% completa cribado inicial 38% continua en programa de cribado Razones: dieta restrictiva, método Baja especificidad para HB humana: Tasa de falsos positivos 30% Razones: Hb-Mb animal, sangrado alto, hemorroides Baja sensibilidad: 26% para CCR y menor de12% para adenoma avanzado**. Tasa de falsos negativos 30% * Faivre et al, Gastroenterology 2004 * Cole et al Med J Aus 2001 ** Ahlquist et al, Clin Chim Acta 2002

10 Test inmunologicos mejoran participacion Cole et al,Hemoccult-Sensa (n=606) FlexSure (n=606) InSure (n=606) *J Med Screen 2003 DietaSiNo MetodoEspatula Pincel Participacion 23.4%30.5%*39.6%** La participacion se incremento un 28 % al suprimir la dieta y un 30 % el método; globalmente un 60 %

11 AnticuerpoHemoglobina Humana Vaca Cerdo Cabra Es especifico para Hb humana con un umbral inferior de mcg Hb/g heces No precisa de dieta o restriction de fármacos No detecta Hb degradada Test inmunologicos mejoran especificidad

12 TIPOS DE TEST INMUNOLOGICOS Fácil Ràpido (5-10 min) Barato (2,5 Euros) Sensible ( 40 mcg) Simple (1-2 veces) OC-Light (+) (-)

13 LIMITACIONES: - Conservacion < 20 ºC - Falsos positivos - Falsos negativos (efecto prozono) EL CRIBADO CON TEST INMUNOLÓGICO AUMENTA LA SENSIBILIDAD PARA ADENOMA AVANZADO Y CCR EN POBLACION DE RIESGO INTERMEDIO Quintero E et al WCG. Can J Gastroenterol 2005 Guittet et al. Gut 2006 Test inmunologicos mejoran sensibilidad

14 MagStream OC-Sensor InSure Inform OBT OC-MICRO Cuantifica Hb fecal y permite seleccionar punto de referencia positivo Colonoscopia Automatizado y seguro (objetivo) Preferible en programas de cribado a gran escala Test SOH inmunologico: Cuantitativo

15 OC-Sensor: Metodo fiable y reproducible para detectar neoplasia avanzada CRC (n=6) Advanced Adenomas (n=28) All adenomas (n=113) Sensitivity = 76.5% Specificity = 95.3% Vilkin et al, Am J Gastroenterol 2005 Punto de corte 100 ng/Hb ml Resultado fiable tras conservacion durante 3 semanas a 4ºC Reproducible

16 Test moleculares

17 Alteraciones genéticas en CCR - Patogenia - 1.Inestabilidad cromosómica: 85% 2.Microsatelites:12% 3.Metilacion en region promotora: 3% Marcadores especificos tumorales Cs. Intestinales cancerígenas (HECES) Linfocitos Cs. Bucales e Intestinales sanas

18 Analisis del DNA fecal -Mutaciones- (PreGen-Plus, EXACT Sciences Co ) 1.Test DNA fecal (Multitarget assay) que analiza 23 marcadores: (21 mutaciones en K-ras, APC y p53; BAT- 26 –inestabilidad microsatelite). 2.Requiere más de 30 gr de material fecal. 3.Procesamiento por PCR del DNA. 4.Otros métodos: Effipure mejora la recuperacion y evita la degradacion del DNA (esp 95 %, sens 50% 70%) 5.Mayor sensibilidad en mejorada version: Q EXACT Sciences (DDW 2006) 6.Elevado coste: 495$-695$

19 Imperial et al, NEJ M 2004 n= riesgo intermedio Diseño: test DNA fecal vs. Hemocult II vs. colonoscopia. Prevalencia de lesiones: Cancer = 31 casos (0,7%) Adenoma avanzado = 403 casos (9%) Sensibilidad: n Fecal DNA FOBT CCR: 31 52% 13% Adenoma avanzado: %11% Otros polipos: 648 8%5% Especificidad: 1,423 94%95% Cribado de CCR con DNA fecal LIMITACIONES: - Pobre adherencia ( 12 % no entrega test DNA vs. 8 %) -No se compara con test inmunologicos (Sens FOBT < 30 %) -Menos coste-eficaz

20 Cambios en el DNA que sin afectar la secuencia provocan modificaciones en la expresion Metilacion de DNA sobre residuos de citosina (CpG islands) en regiones promotoras Afecta a pocos genes pero se asocia a la carcinogénesis Este fenómeno es un evento precoz Menor muestra y coste que deteccion de mutaciones geneticas Analisis del DNA fecal -Marcadores epigeneticos-

21 La deteccion de metilacion genetica como marcador de CCR AutorGenes evaluadosMetodoMuestraSens Esp Petko et al, 2005 CDKN2A, MGMT, MLH1 MSPStool55% -- Mori et al, 2006 SST, TAC-1, NELL1, ENG, MAL, AKAP12, CAV1 MicroarrayCRC cells-- Leung et al, 2004 APC, ATM, HLTF, MGMT, hMLH-1 MSPStool70% 100% Lenhard et al, 2005 H1C1 * MSPStool42% 100% Muller et al, 2004 SFRP2 MethyLightStool77% Chen et al, 2005 Vimentin MSPStool46% 90% Leung et al, 2005 HLTF, hMLH-1 MethyLightSerum57% 90% * Combinacion de H1C1 y FOBT detecta 75% de CCR

22 Loss of Imprinting (LOI) de IGF2 interfiere en la activacion del normalmente silente alelo materno NUEVAS ESTRATEGIAS - Loss of imprinting y CCR- Genomic imprinting es un fenomeno epigenetico asociado a algunos genes consistente en el silenciamiento de uno de los alelos aportados por la linea materna o paterna. Gen IGF-2, se encuentra imprinted y se expresa sólo en el alelo paterno. IGF2 ICR CTCF E H19 IGF2 ICR E H19 M M M IGF2 ICR E H19 IGF2 ICR E H19 M M M IGF2 IGF2-LOI se asocia a: CCR y adenomas Mucosa intest. sana (30% de CCR vs. 10 %) x 5 con antecedentes de CCR Cui H. et al. Nature 1998, Cui H et al. Science Cruz-Correa et al. Gastro 2004

23 LOI of IGF-2 in normal buccal epithelial cells might be a surrogate marker to identify patients at risk for CRC Quintero et al, DDW 2006 GRUPOS DE ESTUDIO: 1) Adenoma colorrectal (n=72) 2) CCR (n=52) 3) Controles (n=67) Frotis bucalMucosa normal Polipos Cancer Biopsias Extracción DNA y deteccion de IGF2-LOI

24 IGF2-LOI (Grado de Hipometilacion) P<0.01 * * P<0.05 Mucosa intestinal normal Adenomas Cancer Controles P< * * Mucosa bucal P< Adenomas Cancer Controles ns

25 LOI of IGF2 y CCR Colorectal Adenomas (n=72) Colorectal Cancer (n=52 ) Controls (n=67) P Buccal Samples 19 (26%)17 (33%)7 (10%)0.001 Neoplastic Tissue 13/37 (35%)13/51 (26%) --NS Colonic Mucosa 12 (18%)9 (17%)3 (5%)0.03

26 IGF2 LOI en muestras bucales como factor predictivo independiente de CCR VariableORCIP Family History of CRC Age Buccal IGF2–LOI (>6)

27 Conclusiones 1.Los test inmunológicos, con respecto a los test quimicos (guayaco) de SOH, mejoran la sensibilidad para AA y CCR manteniendo la especificidad. 2.La utilización de los test de SOH inmunológicos, mejoran la participación en programas de cribado en la población de riesgo intermedio, y deben ser recomendados. 3.Se precisan de estudios aleatorizados controlados que demuestren una menor incidencia y mortalidad por CCR tras el cribado poblacional con test inmunológicos.

28 Conclusiones II 4.Según la evidencia actual la determinación de mutaciones en el DNA fecal, no se recomienda como método de cribado en la población de riesgo intermedio asintomática. 5. La combinación de tests que determinan mutaciones y cambios epigenéticos, debe ser evaluadada prospectivamente antes de cualquier recomendación. 6. Nuevas estrategias en el cribado no invasivo de CCR deben ir dirigidas a la identificación de marcadores precoces de enfermedad.


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