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Exantemas por Enterovirus Monserrat Páez Villa R1P Hospital Ángeles del Pedregal Pediatría.

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1 Exantemas por Enterovirus Monserrat Páez Villa R1P Hospital Ángeles del Pedregal Pediatría

2 Enterovirus

3 Virus ARN de pequeño tamaño Pertenecen a la familia de los Picornavirus Poliovirus Coxsackie (A y B) Echo Se replican a nivel intestinal y se excretan por heces y saliva Más de 70 serotipos Sintomatología cutánea Coxsackie (serotipos A 4-6, A 9-10, A16, B 2-3 y B5) Virus Echo (serotipos 1-7, 9, 11, 12, 14, 16, 18, 19, 20, 25 y 30) Poliovirus no suelen dar manifestaciones cutáneas Período de incubación de 12 días Pequeños brotes epidémicos, durante el verano y el otoño

4 Enterovirus Niños de corta edad Causa común de encefalitis en recién nacidos, pero no relacionado con exantema En la enfermedad pie-mano-boca: 6 meses a 13 años de edad Predominio en áreas tropicales, sin predominio estacional En áreas templadas: fines de verano e inicios de otoño Transmisión respiratoria, fecal-oral, a partir de fomites y en ocasiones periparto American Academy of Pediatrics. Enterovirus, infecciones (no polimielíticos). In: Pickering LK, ed. Red Book 26 ed. México: Intersistemas, 2004: Jarvi JF. Pediatric exanthems: recognize the rash. Jaapa 2001;14(4):29-32, 35-6.

5 Manifestaciones cutáneas Procesos específicos: clara relación entre el agente causal y el proceso clínico: Enfermedad mano-pie-boca (Coxsackie A16) Exantema de Boston (Echo 16) Infecciones por el virus Echo 9 Procesos inespecíficos: amplio espectro de exantemas virales, cuyo diagnóstico se establece a través de identificación del virus

6 Manifestaciones cutáneas Exantema rubeoliforme (Echo 9, 2, 4, 11,19,25. Coxackie A19) Exantema roseoliforme (Echo 16,11,25. Coxackie B1 y B5) Exantema herpetiforme (Coxackie A16, 5, 7, 9 y 10. Coxackie B2 y B5) Exantema petequial (Echo 9, Coxackie A9)

7 Enfermedad Mano-Pie-Boca Descrita por primera vez por Robinson y Rhodes en 1958, exantema que asociaba fiebre y lesiones orales. El Coxsackie A16 fue aislado en dos tercios de los casos En Birmingham, Inglaterra, en el verano de 1960 por Alsop y cols. que aprecian lesiones vesiculares en manos, pies y orofaringe, presentándose de forma epidémica Es el exantema enteroviral más característico La mayoría de los casos están causados por el Coxsackie virus A16 y el enterovirus 71, aunque también pueden ocasionarla el Coxsackie A5, A7, A9, A10, B2, B3, B5

8 Enfermedad Mano-pie-boca Niños de 2 a 7 años de edad Durante los meses de verano y otoño El período de incubación es de 4 a 6 días Pueden existir pródromos horas antes del cuadro cutáneo-mucoso: Fiebre Anorexia Astenia Faringitis Contagio por vía oral-oral u oral-fecal

9 Enfermedad mano-pie-boca Pequeñas vesículas en la mucosa bucal: paladar, úvula, pilares anteriores faríngeos en base eritematosa y se rompen dando lugar a lesiones erosivas y ulceradas de bordes bien definidos y tamaño variable (4-6 mm) son dolorosas y dificultan la ingesta. En 90% de los casos Máculas que evolucionan a pápulas y luego a vesículas de tamaño variable (2-15 mm) en las zonas laterales y dorsales de manos, pies, dorso de los dedos y talones en el 75% de los casos

10 Enfermedad mano-pie-boca

11 Erupción máculo-papulosa localizada en la cara, brazos y nalgas (más frecuente en niños de mayor edad) Fiebre en 50% de los casos En menos de la mitad suelen palparse adenopatías submandibulares En niños atópicos un cuadro similar a una erupción variceliforme de Kaposi secundaria a un síndrome de mano- pie-boca Se resuelve en 5-10 días

12 Enfermedad mano-pie-boca Complicaciones graves: Neumonitis Miocarditis (Coxsackie A7) Meningitis Encefalitis (enterovirus 71) En septiembre de 1999, Huang y cols. identifican en Taiwan 41 pacientes con infección confirmada por enterovirus % enfermedad mano-pie-boca 15% herpangina Se identificaron 3 síndromes neurológicos: Parálisis flácida aguda (10%) Meningitis aséptica (7%) Encefalitis de la raíz cerebral o romboencefalitis (90%) Infección por Coxsackie A16 durante primer trimestre del embarazo con mayor incidencia de abortos espontáneos o retraso en el crecimiento intrauterino

13 Enfermedad mano-pie-boca Estudio histopatológico: Intenso edema intra e intercelular Formación de ampollas subepidérmicas Necrosis epidérmica Infiltrado linfohistiocitario perivascular superficial No se observan células gigantes multinucleadas

14 Enfermedad mano-pie-boca Diagnóstico diferencial: herpes simple oral Distribución de las lesiones y ausencia de cambios citopáticos (prueba de Tzanck)

15 Enfermedad mano-pie-boca El tratamiento es sintomático Lidocaína Difenidramina Hidróxido de magnesio Sucralfato En 1996, Shelly y cols. realizan un estudio abierto: 12 niños y 1 adulto con enfermedad mano-pie-boca Aciclovir oral entre 1 y 2 días después del inicio de las lesiones cutáneo-mucosas Alivio sintomático y resolución de las lesiones en 24 horas Incremento de la acción antiviral por la propia liberación de interferón de los pacientes, porque el coxsackie A16 carece de timidin kinasa (que es la enzima inactivada por el aciclovir)

16 Herpangina Proceso estacional: durante los meses de verano y otoño Afecta a niños entre los 3 y 10 años El diagnóstico se basa en la presentación clínica, sólo en situaciones concretas se precisa conocer el agente etiológico Tratamiento sólo en casos que se acompañan de sintomatología dolorosa

17 Herpangina Descrita por Zahorsky en 1920 En 1939 y 1949, se describen epidemias escolares y en campamentos de verano Cole y cols. en 1951 aislaron un virus Coxsackie del grupo A de muestras de heces y lavados faríngeos en pacientes con herpangina Enantema característico producido por diversos enterovirus: Coxsackie virus A1 al A10, A16, A22, del B1 al B5 Echovirus 3, 6, 9 11, 16, 17, 25 y 30

18 Herpangina Período de incubación entre 2 y 15 días La mayoría de las infecciones no ocasionan sintomatología Inicia como un síndrome febril de inicio brusco (38- 40° C), persistente durante 4 ó 5 días con odinofagia, náuseas, vómitos, disfagia y dolor abdominal Lesiones vesiculosas de 1 a 2 mm de diámetro, de 15 ó 20, con un borde eritematoso, en la faringe, amígdalas, úvula y paladar blando Tienden a ulcerarse a los 2-3 días y suelen desaparecer espontáneamente a los 4-5 días No se asocia con la presencia de exantema Raramente pueden aparecer complicaciones neurológicas

19 Herpangina El virus puede aislarse de las heces y del exudado de las lesiones Faringitis linfonodular aguda Coxsackie A10 Inicia como un proceso agudo con fiebre, vómitos, mialgias y cefalea Pequeñas lesiones papulares amarillento-blancuzcas dolorosas en la mucosa oral que no se ulceran y tienden a persistir durante más de una semana

20 Exantema de Boston Enfermedad epidémica En los meses de verano Echovirus 16 El tratamiento es sintomático Su diagnóstico se confirma por exudados orofaríngeos, heces o sangre

21 Exantema de Boston Período de incubación de 3 a 8 días Fiebre de horas, odinofagia variable, escalofríos, dolor abdominal y afectación del estado general (más frecuente en adultos) Coincidiendo con el episodio febril o con su disminución, se desarrolla un exantema rubeoliforme, de color rosa o salmón, no pruriginoso, que afecta a la cara, parte superior de tronco, brazos, nalgas, piernas y espalda, ocasionalmente con afectación palmoplantar En la mitad de los casos pueden aparecer enantema o úlceras en el paladar blando y pilares faríngeos, así como faringoamigdalitis y poliadenopatías

22 Infección por virus Echo 9 Brotes epidémicos Meses de verano Período de incubación de 5 a 8 días Manifestaciones clínicas: exantemas petequiales, rubeoliformes o morbiliformes, presentado lesiones en mucosa de forma esporádica Se inicia en cara posteriormente se extiende a tronco y extremidades Afectación palmoplantar de forma ocasional Se autolímita en 3-5 días Elevada incidencia de meningitis linfocítica

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24 Infección por Coxsackie A9 Período de incubación de 2 a 12 días Síndrome febril con erupción maculopapular generalizada que afecta a región facial, tronco y extremidades Se acompaña muy frecuentemente de enantema y afectación del estado general Adenopatías cervicales u occipitales en la mitad de los casos Formas atípicas con lesiones vesiculosas en mucosas, indistinguibles de una herpangina o un síndrome mano-pie- boca, lesiones purpúricas, urticariformes, etc. Se ha asociado de forma ocasional con neumonitis, pericarditis y hepatitis

25 Infección por Echovirus 11 Expresión clínica variada Erupciones máculo-papulares o vesiculosas Diagnóstico de forma serológica En ocasiones manifestaciones sistémicas: afectación meníngea, respiratoria o digestiva En marzo de 1990 infección nosocomial en ochos recién nacidos en la ciudad de Fukui, Japón

26 Exantemas «inespecíficos» por enterovirus Exantemas de características inespecíficas y de intensidad y duración variables: Exantemas máculopapulares, escarlatiformes, rubeoliformes, vesiculosos, morbiliformes, petequiales… Importante respecto a las manifestaciones clínicas la edad del niño Exantemas más frecuentes en niños de menor edad (< 6 años) Afectación del sistema nervioso central en niños mayores (> 7 años) La erupción cutánea suele coincidir o seguir a una serie de síntomas sistémicos (fiebre, mialgias, poliadenopatías, manifestaciones neurológicas –meningitis linfocitaria benigna, encefalitis–, gastrointestinales, pulmonares, etc.)

27 Exantemas «inespecíficos» por enterovirus Cuadro tipo eritema infeccioso por echovirus 12 Procesos que clínicamente remedan a una dermatomiositis producidos por enterovirus en pacientes con inmunoinmunodeficiencias primarias Lesiones que remedan angiomas causadas por echovirus 25 Erupciones pustulosas cutáneas causadas por echovirus 9

28 Exantemas «inespecíficos» por enterovirus El diagnóstico se establece a partir del cultivo virológico en muestras de orina, heces, frotis faríngeo y líquido cefalorraquídeo El diagnóstico serológico es poco útil debido al elevado número de serotipos El diagnóstico diferencial debe plantearse con todas las infecciones víricas que se asocian con exantemas El patrón estacional (verano y otoño), los antecedentes de contacto previo y el período de incubación relativamente corto Todo paciente con rash petequial, fiebre y una meningitis aséptica puede presentar una infección

29 Bibliografía Bielsa I. Infecciones por virus. En: Ferrándiz C, editor. Dermatología clínica. Madrid: Ediciones Harcourt S.A.; p Haley JC, Hood AF. Enfermedad de manos, pies y boca. En: Fitzpatrick T, Katz S, Goldsmith LA, Frankausten K, Wolff K, Eisen A.Z, Freedberg I.M, editores. Dermatología en Medicina General. Madrid: Editorial Panamericana S.A.; p Raskin CA, Parrott RH. Herpangina. En: Fitzpatrick T, Katz S, Goldsmith L.A, Frankausten K, Wolff K, Eisen A.Z, Freedberg I.M, editores. Dermatología en Medicina General. Madrid: Editorial Panamericana S.A.; p M. Galán Gutiérrez, J.C. Moreno Giménez. Exantemas virales en la infancia. Madrid, España. Pediatr Integral 2004;VIII(4): Alvarez HL, et al. Estudio clínico-epidemiológico de encefalitis viral en la edad pediátrica, experiencia de dos años en el Hospital de Infectología del Centro Médico Nacional La Raza. Mexico. Enf Inf Microbiol (3): Efectividad clínica de Enfermedad Exantemáticas de la Niñez


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