La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

SEGURO INTEGRAL DE SALUD ¡Hacia el Aseguramiento Universal ! OFICINA DESCONCENTRADA Junio 2007.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "SEGURO INTEGRAL DE SALUD ¡Hacia el Aseguramiento Universal ! OFICINA DESCONCENTRADA Junio 2007."— Transcripción de la presentación:

1 SEGURO INTEGRAL DE SALUD ¡Hacia el Aseguramiento Universal ! OFICINA DESCONCENTRADA Junio 2007

2 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento MARCO NORMATIVO Acuerdo Nacional (22/07/02) representantes de organizaciones políticas, religiosas, sociedad civil y el gobierno (30 Políticas para el 2021). Política 13 Acceso Universal a Servicios de Salud y a la Seguridad Social. Ley Nº Ley del Ministerio de Salud (29/01/2002), crea el Seguro Integral de Salud como un Organismo Público Descentralizado. Resolución Suprema N° /SA (27/07/02), Lineamientos Generales de Política del Sector Salud , N° 2: Atención integral mediante la extensión y Universalización del Aseguramiento en Salud (SIS-EsSalud-otros).

3 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento MARCO NORMATIVO Decreto Supremo N° SA (21/12/04), Establece las acciones de política para el desarrollo y fortalecimiento del aseguramiento publico en salud. Resolución Suprema N° SA (07/01/07) constituyen Comisión de Alto Nivel encargada de elaborar la propuesta técnica para implementar el Sistema de Aseguramiento Universal en Salud. Decreto Supremo N° SA (17/03/07) establecen el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias

4 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento MARCO NORMATIVO Resolución Ministerial N° /MINSA (16/04/07), aprueba Directiva Administrativa N° MINSA/DGSP-V.01 para la implementación del flujograma de Procesos de Atención de Afiliados del SIS en los establecimientos del Ministerio de Salud. Resolución Ministerial N° /MINSA (16/04/07), aprueba la NTS N° 056-MINSA/SIS-DGSP- V.01 Norma Técnica de Salud para la implementación del Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias en el Marco del Plan de Aseguramiento Universal en Salud en los establecimientos del Ministerio de Salud a nivel nacional.

5 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento MARCO NORMATIVO Resolución Ministerial N° /MINSA (16/05/07), aprueba Directiva Administrativa N° MINSA/SIS-V.01 que establece las normas complementarias para la implementación del DS N° SA. Resolución Jefatural N° SIS-J (07-05/07), aprueba el Contrato de Aseguramiento para el componente Semisubsidiado del Seguro Integral de Salud. Resolución Ministerial N° /MINSA (23/05/07), aprueba Directiva Administrativa N° MINSA/SIS-V.01 que regula el proceso de pago para las prestaciones del Seguro Integral de Salud.

6 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento

7 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento PRINCIPIO DE ASEGURAMIENTO 1. SOLIDARIDAD: UN GRUPO IDENTIFICADO DE PERSONAS CON UN VINCULO COMUN SE UNEN PARA LOGRAR LA CONFORMACION DE UN FONDO, QUE PUEDE SER REAL O REFERENCIAL. 2. EQUIDAD: ESTE FONDO SE UTILIZARA EN LA CANCELACION DE LOS GASTOS ADMINISTRATIVOS, MEDICOS Y ASISTENCIALES DE SALUD

8 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento PERSONAS SANAS PERSONAS ENFERMAS PRINCIPIO DE ASEGURAMIENTO (2) 3. UNIVERSALIDAD:

9 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento MINSA

10 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento Hacia el Aseguramiento Universal Reordenamiento de los planes de beneficios del Seguro Integral de Salud Decreto Supremo N° SA

11 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento DECRETO SUPREMO SA 1.- LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS (LPIS) Basado en evidencia de las principales intervenciones en salud a nivel nacional: a) Intervenciones preventivas: 10 (diez) b) Intervenciones recuperativas: 12 (doce) c) Intervenciones de rehabilitación: 01 (uno)

12 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento INTERVENCIONES SANITARIAS A. INTERVENCIONES PREVENTIVAS 1.Inmunizaciones en niños y adultos según las normas del MINSA. 2.Atención integral del niño (crecimiento y desarrollo, nutrición, lactancia materna) según normas del MINSA. 3.Detección de trastornos de la agudeza visual y ceguera en niños. 4.Prevención de caries (diagnóstico, curetaje, y aplicación de flúor). 5.Salud reproductiva (consejería y planificación familiar) según normas del MINSA. 6.Control prenatal del embarazo.

13 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento INTERVENCIONES SANITARIAS CONTINUACION …../ 7. Detección, consejería, prevención de infecciones de transmisión sexual y VIH-SIDA según las normas del MINSA. 8.Detección de problemas en salud mental. 9.Atención para la detección precoz de neoplasia (mama, cuello uterino, próstata). 10.Suplemento de micronutrientes para niños menores de 5 años y gestantes según normas del MINSA.

14 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento INTERVENCIONES SANITARIAS B. INTERVENCIONES RECUPERATIVAS 1.Atención del recién nacido (normal y complicado) y prematurez. 2.Recuperación de trastornos de la agudeza visual en niños (sólo incluye estrabismo y catarata). 3.Atención del parto y puerperio normal. 4.Atención del parto y puerperio complicado. 5.Diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas. 6.Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda y parasitosis. 7.Diagnóstico y tratamiento de enfermedades infecciosas y transmisibles.

15 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento INTERVENCIONES RECUPERATIVAS CONTINUACION …../ 8. Diagnóstico y manejo de lesiones traumáticas de tejidos blandos (curación y suturas). 9. Diagnóstico y tratamiento de esguinces, luxaciones y fracturas de extremidades. 10. Diagnóstico y tratamiento de las emergencias médicas y quirúrgicas, hasta su estabilización y/o hasta por un período de 30 días. 11. Condiciones médicas agudas del aparato digestivo (no oncológicas). 12. Atención quirúrgica desde el primer nivel de atención. C. INTERVENCIONES DE REHABILITACION 1. Actividades de rehabilitación de fracturas o esguinces en el primer nivel de atención.

16 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento DECRETO SUPREMO SA 2.- PROTECCION DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO: Hasta el 5% del presupuesto institucional dirigido para la atención de Enfermedades de alto costo. - Componente subsidiado, acceso sin pago. - Componente semisubsidiado, acceso a través del pago de una aportación.

17 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento 3.- CONDICIONES DE AFILIACION: La Afiliación individual y familiar del componente subsidiado y semisubsidiado, están sujetas a calificación de pobreza (FESE). Sujeta a normas que emita el SIS. 4.- INCORPORACION Y ADECUACION Beneficiarios de SiSalud se adecuaran al componente semisubsidiado. DECRETO SUPREMO SA

18 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento DECRETO SUPREMO SA 5.- NORMAS COMPLEMENTARIAS: a)A propuesta del SIS, el MINSA emitirá las normas complementarias, para el control de atenciones, referencias, contrarreferencias, mecanismos de pago y otros. b)Listado priorizado de intervenciones sanitarias, puede ser modificado por el SIS, de acuerdo a disponibilidad presupuestal y de manera incremental.

19 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento NORMAS COMPLEMENTARIAS RM N° /MINSA 1. VIGENCIA CONTRATO La población subsidiada con contrato de aseguramiento vigente, afiliada al Seguro Integral de Salud, mantendrá la cobertura pactada, hasta el término de la vigencia del mismo. Las gestantes con afiliación vigente deberán actualizar su afiliación a efecto de que se les otorgue la cobertura conforme al Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS).

20 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento 2. POBLACION ADULTO FOCALIZADO (EX-PLAN E) Las Organizaciones Sociales de Base, Wawa Wasis, Lustradores de calzado, Población Amazónica dispersa y excluida, Población Andina dispersa y excluida, agentes comunitarios de salud, los Indultados Inocentes acusados injustamente de delitos de terrorismo, Victimas de violencia Social, Mujeres Víctimas de Esterilización Forzada, Víctimas de la Violencia Política , Víctimas y/o familiares de Violación de Derechos Humanos, contemplados en las Recomendaciones de la Corte Interamericana de Derechos Humanos, siguen incorporados y coberturados con las prestaciones incluidas en el LPIS de acuerdo a su etapa de vida, en el componente subsidiado o semisubsidiado. RM N° /MINSA

21 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento 3.- INCLUSION NUEVAS INTERVENCIONES El SIS evaluará y financiará aquellos daños no contemplados en el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias y que no representen exclusión, de acuerdo a la disponibilidad presupuestal. RM N° /MINSA

22 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento EX- PLAN DE BENEFICIOS NO CONTRIBUTIVO PLAN APLAN B PLAN E PLAN CPLAN D PLAN E1 PLAN E2 SEMICONTRIBUTIVO PLAN G INDIVIDUAL (Mototaxista) FAMILIAR ACCIDENTES LABORALES

23 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento RELACIÓN CON PLANES ANTERIORES Más equitativo Incluye un fondo para casos de alto costo Reevaluará las intervenciones fuera del SIS para la incorporación de aquellas intervenciones costo- efectivas, dentro de una estrategia de ampliación presupuestal ordenada y progresiva. E B A C D

24 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento COMPONENTE DEL GASTO PRESTACIONAL MEDICAMENTOS ANALISIS LAB. RADIOGRAFIAS PROCEDIMIENTO HOTELERIA ALIMENTACION LAVANDERIA SERV. GRALES. HONORARIOS GASTO VARIABLE GASTO FIJO SIS MINSA

25 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento

26 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento Entiéndase al proceso mediante el cual una persona se identifica, categoriza, se registra y se incorpora como usuario del SIS a través de los componentes de aseguramiento siguientes: a)Componente Subsidiado b)Componente Semisubsidiado PROCESO DE AFILIACIÓN

27 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento CONDICIONES PARA LA AFILIACION 1. COMPONENTE SUBSIDIADO Realizado en el establecimiento de salud que afilia (1er nivel). Individual o familiar (niño, adolescente, adulto o adulto mayor) Familia constituida por padre, madre e hijos Requisitos: - Ser pobre o pobre extremo - No tener otro seguro. - Presentar un documento de identidad o similar. Evaluación socioeconómica utilizando FESE. Llena y firma la Ficha de afiliación individual o familiar.

28 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento CONDICIONES PARA LA AFILIACION 2. COMPONENTE SEMISUBSIDIADO a)Individual o familiar (hasta los 65 años de edad) b)Familia constituida por padre, madre menores de 65 años e hijos menores de 18 años de edad c)Requisitos: - Tener limitada capacidad de pago - No tener otro seguro. - Titular y dependientes deben tener DNI o similar. e) Evaluación socioeconómica utilizando FESE. f)Llenado de la Ficha de afiliación individual o familiar. g)Paga al Banco de la Nación y h)Recibe contrato de aseguramiento

29 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento MODOS DE AFILIACION a)Presencial: - Componente subsidiado: se realiza en el EESS mas cercano al domicilio del potencial afiliado. - Componente semisubsidiado: se realiza en la ODSIS, Promotores de ventas o centros de afiliación autorizados por el SIS. b) No presencial (vía Internet): Solo para el Componente semisubsidiado: el potencial afiliado ingresa al portal del SIS (http//www.sis.gob.pe) y completa la información requerida.

30 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento MECANISMOS DE AFILIACIÓN SIS ComponenteBeneficiariosMétodo afiliaciónImplementación Subsidiado Población en pobreza y extrema pobreza (Quintil 1 y 2) -Afiliación Geográfica: al 100% en distritos priorizados según mapa de pobreza (distritos Q1, Q2). -Afiliación Individual (FESE, evaluación socio económica). -Convenio para afiliación con GR, DIRESA, GL -Establecimientos de salud MINSA y regionales -Pag Web del SIS

31 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento ComponenteBeneficiariosMétodo afiliaciónImplementación Semisubsidiado Trabajadores independientes sin seguro según ingresos (Individual, familiar): < S/.700 Entre 700 y 1000 SNP hasta 1,600 -Individual Independientes y SNP (FESE, evaluación socio económica, Ficha de afiliación - Familiar Independientes y SNP -ODSIS -Convenios de afiliación corporativa -Pag Web del SIS MECANISMOS DE AFILIACIÓN SIS

32 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento

33 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento DEFINICION OPERACIONAL: Para las atenciones preventivas, recuperativas y de rehabilitación que se brinda a beneficiarios SIS. Incluye los procedimientos e insumos consumidos: Apoyo al diagnóstico, medicamentos, insumos y materiales medico quirúrgicos. Pago por episodio resuelto (gasto variable) PRESTACION DE SALUD

34 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento RM N° /MINSA REQUISITOS PARA LA ATENCION MEDICA Documento Nacional de Identidad, a falta del mismo, presentarán otra documentación que lo identifique. Ficha de Afiliación en componente subsidiado o el contrato de aseguramiento en el semisubsidiado. En el Componente Semisubsidiado deberán presentar voucher de pago correspondiente al mes en curso. Caso contrario no será atendido como beneficiario SIS. Los establecimientos de salud se encuentran impedidos de exigir requisitos adicionales a los previstos, bajo responsabilidad.

35 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento RM N° /MINSA CALIDAD Y CONTROL DE LAS PRESTACIONES DE SALUD Todas las acciones relacionadas con las prestaciones a cargo del SIS constituyen materia auditable de manera integral por el SIS. Las prestaciones financiadas por el SIS serán sometidas a procesos de evaluación de la calidad previos al pago, para lo cual se emitirán las normas correspondientes aprobadas por Resolución Jefatural.

36 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento FORMATO DE ATENCIÓN - I

37 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento FORMATO DE ATENCIÓN - II

38 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento FORMATO DE ATENCIÓN - III

39 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento FORMATO DE ATENCIÓN - IV

40 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento COMPONENTES PRESTACIONALES AUTORIZADOS 1)MEDICAMENTOS : -Los indicados en el Petitorio Nacional. -Según indica la RM N° MINSA -A Precio de operación – DIGEMID -Código SISMED 2)PROCEDIMIENTOS Y EX. MÉDICO QUIRÚRGICOS -Según relación MINSA -Precio indicado en la tabla de proced. medico quirúrgicos. -Codificación CPT 3) INSUMOS ESPECÍFICOS -No incluidos en los proced. medico quirúrgicos. -Precio de operación – DIGEMID -Código SISMED

41 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento FLUJO ASIGNACION PRECIO OPERACION EESS REPORTA HASTA EL 10 DIGEMID EVALUA Y ENVIA AL SIS EL 20 SIS ASIGNA PO A CONSUMO SIS REEMBOLSA UNIDAD EJECUTORA EESS REPORTA PRODUCCION SIS AUDITA PRESTACIONES SISMED ARFSIS CONSUMO PRECIO DE OPERACION

42 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento COMPONENTE SEMISUBSIDIADO

43 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento 1.- MEDICINA GENERAL: INCLUYE TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES MAS COMUNES, QUE OCUPAN EL 80% DE LAS CONSULTAS EN LOS EESS. CUBRE TODOS LOS GASTOS EN QUE SE INCURRA EN LA CONSULTA COMO SON LOS MEDICAMENTOS, ANALISIS LABORATORIO, RADIOGRAFIAS, ECOGRAFIAS, PROCEDIMIENTOS, TOMOGRAFIAS, ETC. COBERTURA DE BENEFICIOS BENEFICIOSIND.FAM Consultas al mes por familia 26 La consulta incluye: Medicinas 100% Análisis de laboratorio 100% Sin deducible por consulta S/. 00 Exceso de beneficio-deduc. S/. 88

44 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento 2.- MEDICINA ESPECIALIZADA: TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES NO COMUNES QUE DEBEN SER VISTAS POR MEDICO ESPECIALISTA, PREVIA REFERENCIA DEL SERVICIO DE MEDICINA GENERAL O MEDICINA INTERNA. CUBRE TODOS LOS GASTOS EN QUE SE INCURRA EN LA CONSULTA COMO SON LOS MEDICAMENTOS, ANALISIS DE LABORATORIO, RADIOGRAFIAS, ECOGRAFIAS, ETC. BENEFICIOS IND.FAM. Consultas al mes por persona 11 La consulta incluye: Medicinas 100% Análisis de laboratorio 100% Exceso de beneficio-deduc. S/. 88 COBERTURA DE BENEFICIOS

45 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento 3.- EMERGENCIA: INCLUYE TODAS AQUELLAS CONDICIONES DE SALUD, QUE SE ORIGINAN POR UN HECHO DE PRESENTACION SUBITA O FORTUITA Y QUE PONE EN RIESGO LA VIDA O ALGUN ORGANO VITAL. LA COBERTURA SE BRINDA HASTA SOLUCIONAR EL ESTADO DE EMERGENCIA. BENEFICIOSIND. FAM. Consultas al mes por familia Ilimitado La consulta incluye: Medicinas 100% Análisis de laboratorio 100% Sin deducible por consulta S/. 00 COBERTURA DE BENEFICIOS

46 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento 4. HOSPITALIZACION: INCLUYE TODOS LOS GASTOS OCASIONADOS EN UNA HOSPITALIZACION. LOS BENEFICIOS INCLUYEN LA TOTALIDAD DE MEDICAMENTOS, ANALISIS DE LABORATORIO, RADIOGRAFIAS, ECOGRAFIAS, TOMOGRAFIAS, PROCEDIMIENTOS MEDICOS, ETC HASTA EL TOPE DE BENEFICIO PERMITIDO POR CADA PLAN. NO HAY DEDUCIBLES NI COASEGUROS. REQUIERE DE CARTA DE GARANTIA. BENEFICIOSIND.FAM. Beneficio máximo x año S/. 10,00032,000 Análisis de laboratorio 100% Medicinas 100% Proced. Medico quirúrgicos 100% Copago por cada hospitalización S/. 50 COBERTURA DE BENEFICIOS

47 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento 5. DIAGNOSTICO POR IMÁGENES: INCLUYE PROCEDIMIENTOS EN TRATAMIENTO AMBULATORIO Y HOSPITALARIO DE IMAGENOLOGIA, INVASIVA Y NO INVASIVA, COMO ECOGRAFIAS, RADIOGRAFIAS, TOMOGRAFIAS Y RESONANCIA MAGNETICA, DE ACUERDO A LAS NORMAS TECNICAS ASISTENCIALES Y REGLAMENTO INTERNO. BENEFICIOSIND.FAM. Radiología: - Tope placas 2 x mes8 x año Ecografías: - Tope placas x ind. o fam./mes 1 x mes4 x año Tomografías CARTAGARANTIA Resonancias magnéticas CARTAGARANTIA * Emergencias no necesitan Carta de Garantía COBERTURA DE BENEFICIOS

48 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento 6. MATERNIDAD: PARA LA CONYUGE O TITULAR, LA COBERTURA LE CUBRE EL EMBARAZO Y EL PARTO, YA SEA ESTE NORMAL O QUIRURGICO. EL INICIO DEL EMBARAZO, CONTROLES PRENATALES, PUERPERIO, ENFERMEDADES RECURRENTES, INMUNIZACIONES, SUPLEMENTO DE FIERRO, ETC. NO ESTAN SUJETOS A PERIODOS DE CARENCIA. BENEFICIOSIND.FAM. Parto Normal 100% Parto quirúrgico 100% Aborto no provocado 100% COBERTURA DE BENEFICIOS

49 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento 7.- MEDICINA PREVENTIVA: INCLUYE ATENCIONES PREVENTIVAS CONSIDERADAS Y AUTORIZADAS POR EL MINSA EN BENEFICIO DEL NIÑO, MADRE Y COMO PREVENCIÓN A ENF. CATASTROFICAS. INCLUYE SUPLEMENTO ALIMENTICIO, INMUNIZACIONES Y OTROS. BENEFICIOSIND.FAM. Inmunización niño y adulto Según NT Atención integral niño (hasta 9 años) 100% Detec transt. Agudeza visual y ceguera 1 x año Suplemento hierro (menor 5 años) 1 x año Antiparasitario (menor 18 años) 1 x año CPN (hasta 6 controles, 1 x mes) 100% Control puerperio (2 controles) 100% Detec. Cáncer (mama, cuello ut. Prost.) 1 x año Detec. problemas salud mental 1 x año COBERTURA DE BENEFICIOS

50 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento 8.- ODONTOLOGIA: INCLUYE ATENCIONES PREVENTIVAS Y RECUPERATIVAS BASICAS. EL BENEFICIO PREVENTIVO ES PARA TODOS Y EL RECUPERATIVO SEGÚN NECESIDAD Y PLAN. BENEFICIOSIND.FAM. Tope consultas por año y persona66 Extracción pieza dentaria x mes4 x año Curación c/amalgama6 x año Deducible por consulta S/.8.0 Fluorización (<12a) (1 vez x año)100% Destartraje (1 vez x año)100% Odontograma (1 vez x año)100% COBERTURA DE BENEFICIOS

51 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento 9.- SEPELIO: ES UN BENEFICIO QUE PERMITE AYUDAR A CUBRIR HASTA EL TOPE ESTABLECIDO, EL BENEFICIO DE ATAUD, NICHO, VELATORIO Y TRANSPORTE PARA EL AFILIADO FALLECIDO, INCLUYE A TITULARES AFILIADOS, CONYUGES E HIJOS MENORES DE 18 AÑOS. PARA OBTENER EL BENEFICIO ES NECESARIO LA PRESENTACION DEL CERTIFICADO DE DEFUNCION. Proceso de reembolso es realizado en la ODSIS respectiva. BENEFICIOSIND.FAM. Tope por individuo S/. 1,000 COBERTURA DE BENEFICIOS

52 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento 10.- REFERENCIAS: ES UN BENEFICIO POR AFILIADO, QUE PERMITE TRASLADAR AL ENFERMO A UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CON MAYOR NIVEL RESOLUTIVO PARA ATENDER LA PATOLOGIA MOTIVO DE LA REFERENCIA. INCLUYE LOS GASTOS DE TRANSPORTE AEREO Y/O TERRESTRE, SUJETO A LAS NORMAS DE REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS DEL MINISTERIO DE SALUD. BENEFICIOSIND.FAM. Pasajes aéreos y/o terrestre por emergencia 100% COBERTURA DE BENEFICIOS

53 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento PERIODO DE CARENCIA PERIODOINDIVIDUALFAMILIAR Emergencia Sin periodo Consulta externa 30 días Odontología 3 meses Cirugías menores programadas 3 meses Maternidad 10 meses

54 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento VOUCHER DE PAGO

55 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento

56 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento FICHA DE AFILIACION, DECLARATORIA DE BENEFICIARIOS Y DECLARACION JURADA – PARTE INFERIOR

57 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento USOS DE LOS REEMBOLSOS SIS a) Reposición del total de medicamentos e insumos medico-quirúrgicos suministrados a los beneficiarios del SIS. b) Mejora de infraestructura y/o equipo médico o su adquisición. c) Adquisición de otros bienes y servicios que requiera el establecimiento para garantizar la atención y calidad del servicio de Salud.

58 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento PROCESO DE REEMBOLSO * PUNTOS DE DIGITACION GERENCIA FINANCIAMIENTO OFICINA DE ADMINISTRACION ODSIS OFICINA INFORMATICA GERENCIA OPERACIONES ESTABLECIMIENTOS DE SALUD UNIDAD EJECUTORA * Para ambos componentes se aplica la RM Nº /MINSA Tarifario SIS

59 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento MEDIDAS TRANSITORIAS (1) COMPONENTE SUBSIDIADO Periodo transitorio mínimo de 90 días Uso de formatos de afiliación, FESE y Formato de atención actuales, según el DS SA y RM. Se continua registrando como A, B, C y E. No priorizados con código 99 para el Plan E. EESS que no afilian, en casos de emergencia y recién nacidos inscribirán temporalmente utilizando el formato de inscripción, indicando el Plan correspondiente (A, B y C). Solo para el caso de adultos indicarlo como Plan D. 30 días vigencia. No se niega atención si no está reafiliado (Gestantes)

60 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento MEDIDAS TRANSITORIAS (2) COMPONENTE SEMISUBSIDIADO La ODSIS y promotores utilizan los nuevos formatos de afiliación, FESE y Contrato de Aseguramiento La atención prestacional se realiza utilizando el formato de atención actual, mínimo por 90 días. Reafiliación obligatoria de todos los ex SiSalud, a quienes se les reconoce el tiempo de permanencia. Tiempo de vigencia del contrato de aseguramiento es de 1 año, contado a partir de la fecha del primer pago. En la renovación ya no hay periodo de carencia

61 QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones Profesional de Aseguramiento


Descargar ppt "SEGURO INTEGRAL DE SALUD ¡Hacia el Aseguramiento Universal ! OFICINA DESCONCENTRADA Junio 2007."

Presentaciones similares


Anuncios Google