VIIIº SIMPOSIUM ORUE “Atención socio-sanitaria: nuevos tiempos, nuevos modelos”

Presentación del tema: "VIIIº SIMPOSIUM ORUE “Atención socio-sanitaria: nuevos tiempos, nuevos modelos”"— Transcripción de la presentación:

1 VIIIº SIMPOSIUM ORUE “Atención socio-sanitaria: nuevos tiempos, nuevos modelos”

2 Geriatra Centro de Salud Arangoiti (Deusto). Comarca Sanitaria de Bilbao. Osakidetza Coordinador del grupo de trabajo “Atención Primaria al anciano”

3 “Atención socio-sanitaria: nuevos tiempos, nuevos modelos” VIIIº Simposium Orue (Amorebieta, 7-8 de Nov/2013)

4 Breve recordatorio Coagulación es el proceso por el que el fibrinógeno soluble se transforma en fibrina insoluble capaz de polimerizar y entrecruzarse. El coágulo es una red tridimensional de fibrina que ha atrapado entre sus fibras agua, otras proteinas, sales y células sanguíneas. Trombo es un coágulo formado en el interior de un vaso sanguíneo

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6 Cascada de la coagulación Serie de reacciones enzimáticas encadenadas en las intervinienen proteinas, iones de Ca y algunos fosfolípidos de membranas celulares. A cada uno de los componentes que participan en esta cascada se le denomina FACTOR ( siete se forman en el hígado). Los factores II (protrombina), VII (proconvertina), IX (antihemofílico B) y X (Stuart) necesitan vitamina K para activarse.

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8 Vía intrínseca (vía de activación por contacto) Tiene menos significación en la hemostasis bajo condiciones fisiológicas normales vs vía extrínseca Puede activarse durante un estado patológico: dislipemia, infiltración bacteriana, cristales de ácido úrico, aumento de beta-amiloide y homocisteina Requiere los factores VIII, IX, X, XI y XII Se puede evaluar mediante el TTP (tº de tromboplastina parcial)

9 Vía extrínseca (vía del factor tisular III) Se inicia en el lugar de la lesión en respuesta a la liberación del factor III Se puede evaluar mediante el Tiempo de Protrombina

10 Momentos claves de la coagulación Formación de la tromboplastina (es una combinación de fosfolípidos y factor tisular, ambos componentes necesarios para la activación de la vía extrínseca de coagulación). Transformación de la protrombina en trombina Transformación del fibrinógeno (soluble) en fibrina (insoluble) En condiciones normales no existe ni trombina ni tromboplastina pues, de lo contrario, la sangre se coagularía.

11 Fármacos Anticoagulantes Heparinas ( inhiben la acción de los factores : IXa, Xa, XIa, XIIa ) dos tipos: fraccionadas y HBPM Dicumarínicos ( inhiben la Vit K ): Acenocumarina Warfarina NACO (inhiben la trombina y el factor Xa): Dabigatrán Rivaroxaban Apixaban

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13 dicumarínicos Experiencia de uso de 50 años desde su introducción Amplio espectro de pacientes lo utilizan Farmacocinética compleja Estrecho rango terapeútico Monitorización y ajuste frecuente Múltiples interacciones (comidas, fármacos)

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16 Indicaciones aprobadas para el uso de los nuevos anticoagulantes orales (NACO) Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en cirugía ortopédica programada (prótesis de rodilla o cadera) Tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y de la embolia pulmonar (TEP) Prevención de las recurrencias de la TVP y del TEP en pacientes adultos Prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular

17 Enfermedad tromboembólica venosa (ETV): TEP y TVP Incidencia en España: 103 casos/100.000 habitantes Mortalidad hospitalaria del TEP : 11,6% Riesgo absoluto de TVP en los que se someten a artroplastia de cadera/rodilla o cirugía por fractura de cadera: 40-80% La tromboprofiláxis con HBPM (enoxaparina) reduce el riesgo de ETV y la mortalidad por TEP y se considera de elección en las principales guías de práctica clínica Bosch M y Lalueza P. Nuevos anticoagulantes orales en la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa. Med Clin (Barc) 2010, 134 (6): 279-281

18 profilaxis de eventos tromboembólicos venosos tras artroplastia de rodilla o cadera Las HBPM, fondaparinux (Arixtra) y los NACO son fármacos eficaces para la profilaxis de ETV tras artroplastia de rodilla o cadera (según las 3 guías NICE National Institute for Health and Clinical Excellence, ACCP American College of Chest Physicians y AAOS American Academy of Orthopaedic Surgeons) Ruiz-Iban MA et al. Las nuevas guías de profilaxis de enfermedad tromboembólica venosa en artroplastia de cadera y rodilla electivas ¿Nos acercamos o nos alejamos del consenso? Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2012;56(4): 328-337

19 Profilaxis y tratamiento de la TVP Los NACO en general podrían estar llamados a sustituir a las AVK, e incluso a las HBPM, en el tratamiento de las TVP (no obstante es preciso realizar más estudios en este grupo de edad) Los estudios publicados hasta el momento con NACO generan buenas expectativas en el tratamiento de la TVP Tsiara S, Pappas K, Boutsis D, Laffan M. New oral anticoagulants: should they replace heparins and warfarin?. Hellenic J Cardiol. 2011;52:52-67.

20 Enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en España 1,56/1000 personas /año para el grupo de 50-60 años 4,6/1000 personas/año para el grupo de 60-70 años 6,25/1000 personas/año para el grupo de 70-80 años El % de pacientes médicos con riesgo de ETV y con prescripción de profilaxis adecuada fue bajo (49,1%), tanto durante el ingreso como al alta. En un 50% de los pacientes tratados la dosis prescrita era inadecuada ( infratratamiento) Borobia AM et al. Riesgo de enfermedad tromboembólica y estudio de utilización de tromboprofiláxis en pacientes médicos hospitalizados y al alta hospitalaria. Rev Clin Esp 2008, 209: 15-20

21 Circunstancias que incrementan el riesgo de ETV en los ancianos Alta prevalencia de procesos crónicos que favorecen la inmovilidad Estasis venosa Lesiones vasculares Alteraciones adquiridas o hereditarias en los mecanismos de coagulación Vasco Varela B. Profiláxis de la enfermedad tromboembólica venosa en el anciano. Med Clin (Barc), 2009, 132 (11): 423-424

22 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) con NACO ¿qué sabemos? Eficacia: similar a HBPM Ventaja: administración oral (aunque puede ser una limitación en el periodo posquirúrgico inmediato debido a vómitos o a íleo) No es necesario vigilar el efecto anticoagulante Pocos ensayos en >75 años y con IRC Falta de antídoto en caso de hemorragia grave Pocas contraindicaciones (ciertas interacciones, IRC grave) Todavía se desconoce si es mejor inhibir la trombina o el factor FXa. Bosch M, Lalueza P. Med Clin (Barc) 2010; 134 (6): 279-281

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25 prevalencia creciente afecta al 1-2% de la población general afecta al 8.5% de los >60 años confiere un riesgo 5 veces superior al de la población general de sufrir embolia sistémica e ictus impacto sobre la supervivencia y la calidad de vida elevados costes sanitarios Estudio PREV-Ictus. Rev Esp Cardiol, 2007, 60: 616-624 (7108 pacientes, 1200 médicos) Fibrilación auricular

26 FA en Atención Primaria >75% de los que sufren FA paroxística tendrán FA estable tras 14 años de seguimiento. El riesgo tromboembólico es el mismo, independientemente del tipo de FA (paroxística, permanente) o de que sea sintomática o no. Kato T et al. Progressive natureof paroxysmal atrial fibrillation. Observations from a 14 year-follow-up study. Circul J 2004, 68:568-572.

27 TAO en España La reciben 13,19/1000 habitantes (el 47,1% por FA) Navarro JL, César JM et al. Morbilidad y mortalidad en pacientes con tratamiento anticoagulante oral. Rev Esp Cardiol, 2007, 60 (12): 1226-1232.

28 Uso de la TAO: sus ventajas superan a los riesgos A pesar de ello, existe todavía una infrautilización de la TAO en pacientes con FA y riesgo elevado de ictus en la práctica clínica real O`Gilvie IM et al. Under use of oral anticoagulants in atrial fibrillation: a systematic review. Am J Med, 2010, 123: 638-645

29 Fibrilación auricular no valvular (FANV) los ictus asociados a FANV son más graves que los de otras etiologías, y son en gran parte responsables de la morbimortalidad asociada a la misma. Laguna P, Martín A et al. Differences among clinical classification schemes for predicting stroke in atrial fibrillation: implications for therapy in daily practice. Acad Emerg Med 2005; 12: 828-34. Wolf PA, Abbot RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independient risk factor for stroke: The Framingham Heart Study. Stroke. 1991; 22:983- 8.

30 fibrilación auricular no valvular (FANV) La prescripción de anticoagulación aún es insuficiente (39%) y no sigue las recomendaciones de las guías de práctica clínica Laguna P, Martín A et al. Risk factors for stroke and thromboprophylaxis in atrial fibrillation: what happens in daily clinical practice? The GEFAUR- 1 study. Ann Emerg Med. 2004;44:3-11. en el estudio RHYTHM-AF, la prescripción de anticoagulación alcanzó solo al 53% de los pacientes de alto riesgo Martín A, Aramburu FJ y cols. Análisis de la contribución de los servicios de urgencias en España al manejo de la fibrilación auricular subsidiaria de restauración del ritmo sinusal (Estudio RHYTHM-AF España). Murcia: Libro de Comunicaciones XXIII Congreso SEMES; 2011: 81.

31 Ictus asociados a FA Tienen un perfil distinto que los ictus sin FA Son más graves Cursan con mayores secuelas Tienen mayor tiempo de hospitalización Presentan mayor riesgo de fallecimiento Presentan mayor repercusión económica

32 TAO: Hay miedo a anticoagular Existe infraprescripción en ancianos (sólo alcanza al 50% de los que debieran ser tratados) Las condiciones de comorbilidad en ancianos con FA se asocian con menores tasas de tratamiento con TAO Estas condiciones se usan también como criterios de exclusión para los ensayos, pues se asocian con mayor riesgo de sangrado Tulner LR, Kuper IM et al. Contraindications for AC in older patients with AF; A narrative review. Curr Drug Saf 2010, 5(3):162-70

33 La prudencia es fundamental, pero el inmovilismo no Tras un episodio ictal entre el 30-43% de los pacientes sufrirán un nuevo ictus en los siguientes 5 años (con un riesgo máximo el primer mes).

34 TAO y ancianos La edad avanzada sigue siendo una limitación para la TAO. Mientras que el 50% de los pacientes con FA crónica son >75 años, tan solo el 20% de los que se incluyen en ensayos clínicos superan esa edad. Barth P, Zhao L et al. Current status of stroke prevention in patientes whith atrial fibrillation. Eur Heart J, 2005, 7: c12-c18

35 TAO y ancianos No hay límite de edad para anticoagular pero sí limitación por la edad, debido a: Mayor riesgo de hemorragias Frecuencia aumentada de caídas Trastornos de memoria Plurifarmacia/comorbilidad

36 TAO y ancianos: sus ventajas superan los riesgos El RR de ictus excede al de sangrado, por lo que si existe FANV debieran recibir TAO. El coste total del ictus en España (costes directos+indirectos) es del 5% del gasto sanitario total. Jorgensen N, Cabañas M et al. Los costes de los cuidados informales asociados a las enfermedades neurológicas discapacitantes de alta prevalencia en España. Neurología, 2008, 23: 29-39

37 TAO y ancianos Hay médicos que desaconsejan la TAO por el riesgo de caídas y las comorbilidades asociadas Páramo JA et al. Trombosis y fármacos antitrombóticos en ancianos. Med Clin (Barc), 2011, 137:468-471. Hay una percepción de que las complicaciones hemorrágicas de la TAO superan a las trombóticas en su ausencia Ezekowitz MA, Falk RH. The increasing need for anticoagulant therapy to prevent stroke in patientes with atrial fibrillation. Mayo Clin Proc, 2004, 79: 904-913

38 TAO y ancianos La incidencia de HIC fue del 1,1% en los >75 años y del 0,25% en los <75 años Palareti G el al. Oral anticoagulation treatment in the elderly. A prospective case-control study. Arch Intern med, 2000, 160: 470-478 La incidencia de hemorragias en >80 años fue del 13,1% y del 4,7% en los <80 años Hylek EM et al. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among patients with atrial fibrillation. Circulation, 2007, 115: 2689-96

39 TAO y ancianos El 46% de los especialistas y el 43% de los MF recomendaban no tratar con TAO a los mayores de 84 años Sudlan M et al. Prevalence of atrial fibrillation and eligibility for anticoagulants in the community. Lancet, 1998, 352: 1167-1171

40 TAO y ancianos El miedo a las caídas es exagerado pues un paciente debe caerse 300 veces /año para que el riesgo de HIC supere al beneficio de los anticoagulantes orales. En la prevención del ictus con TAO la HIC (hemorragia intracraneal) aumenta con valores de INR >3,5

41 Factores de riesgo para la escasa adherencia y alto riesgo de sangrado en la TAO Edad >80 años Vivir en zona rural Susceptibilidad a las caídas (>3 en los 12 meses previos) Alteración cognitiva (MME <24) Tener un Barthel <60

42 TAO con NACO ¿A quién iniciar el tratamiento? La decisión de iniciar o no debe tomarse de forma individualizada a partir de la evaluación del riesgo trombótico y hemorrágico en cada paciente. riesgo tromboembólico: escala CHADS2 riesgo hemorrágico: escala HAS-BLED Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Informe de posicionamiento terapeútico UT/V3/06062013. 18/06/2013.

43 ESCALA CHADS2 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA 1 HIPERTENSIÓN 1 EDAD ≥ 75 AÑOS 1 DIABETES MELLITUS 1 ICTUS PREVIO 2

44 TAO Aplicar TAO si CHADS2 > 2 puntos Individualizar si <2 puntos (pues no existen datos concluyentes de estudios aleatorizados que permitan concluir que la TAO presente una relación beneficio/coste superior a la antiagregación con AAS o con AAS y clopidogrel) Gage BF, Waterman AD et al. Validation of Clinical classification schemes for predicting stroke: results from the national registry of atrial fibrillation JAMA, 2001, 285: 2864-70

45 Nueva escala CHA2DS2-VASc Contempla criterios adicionales para discriminar mejor el riesgo embólico de los pacientes con puntuación CHADS2<2 Ha sido adoptada en las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) Otorga dos puntos a la edad >75 años e ictus y 1 punto al resto de items Reclasifica a los pacientes con CHADS2<2 y así se aumenta el nº de pacientes a tratar Lip GY, Nieuwlaat R et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and trhomboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on Atrial Fribillation Chest. 2010; 2010, 137: 263- 72.

46 Escala HAS-BLEED H: hipertensión arterial 1 A: alteración de la función hepática y/o renal (un punto cada una) 1 -2 S (stroke): ictus o AIT 1 B (bleeding): antecedentes de sangrado 1 L: INR lábil 1 E: edad avanzada (> 65 años) 1 D (drugs): fármacos o alcohol (1 punto cada uno) 1 -2 ________________________________________________ A mayor puntuación, mayor riesgo de hemorragia. Se considera riesgo elevado si la puntuación es igual o superior a 3

47 Riesgo de sangrado según puntaje del HAS-BLEED puntajenúmerohemorragias (nº)% 079891,13 11286131,02 2744141,88 318773,74 44648,7 58112,5 conjunto3071481,56

48 Riesgo de sangrado según puntaje del HAS- BLEED Lip GY, Frison L, Halperin JL, et al. Comparative validation of a novel risk score for predicting bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the HAS-BLED (Hypertension, Abnormal Renal / Liver Function, Stroke, Bleeding History or Predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs / Alcohol Concomitantly) score. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 173-180.

49 TAO con AVK Tradicionalmente la única opción disponible ha sido la warfarina o acenocumarina (AVK) y cuando el paciente tenía riesgo especial para su uso la alternativa los antiagregantes plaquetarios. Los AVK reducen el riesgo de ictus en un 64% en comparación con placebo La aspirina reduce parcialmente el riesgo de eventos isquémicos en la FA en mucha menor proporción que el tratamiento anticoagulante (reducción del riesgo en un 39%) Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have non-valvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146: 857-867 Mant J, Hobbs FD et al. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomized controlled trial. Lancet. 2007;370:493-503.

50 TAO con AVK Iniciar TAO con AVK en pacientes nuevos con FANV con CHADS2>2 y bajo riesgo hemorrágico (<3) En los pacientes con FANV ya tratados con AVK es la opción recomendada cuando exista un buen control del INR (entre 2-3) Son de elección los AVK en pacientes con FA y afectación valvular (prótesis, valvuloplastia) Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Informe de posicionamiento terapeútico UT/V3/06062013. 18/06/2013. Navarro JL, Cesar JM, Fernández MA. Tratamiento anticoagulante oral. Estudio coste/beneficio. Rev Adm Sanit 2008; 6: 1139-51

51 TAO con AVK El problema es que con AVK una gran parte de los pacientes se encuentra fuera de rango la mitad del tiempo Baker WL et al. Meta-analysis to asess the quality of warfarin control in atrial fibrillation patients in the USA. J Manag Care Pharm, 2009, 15: 244-252.

52 TAO: Problemas con los AVK el rango terapéutico es muy estrecho (INR 2 - 3) se metabolizan por la vía del citocromo P-450 (interfieren con muchos fármacos y alimentos) necesidad de monitorización periódica del INR Riesgo de hemorragias

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56 TAO: características de los NACO comparados con AVK Items a valorarwarfarinaNACO ComienzoLentoRápido DosificaciónVariableFija Interacción con comidas SiNo Interacción con fármacos MuchasPocas MonitorizaciónSiNo

57 Población diana de los NACO Si consideramos el TTR (Time in Therapeutic Range) o porcentaje de tiempo que está el paciente en valores INR 2-3 para FANV, un paciente está bien anticoagulado si el TTR >65% En los estudios y series publicadas al respecto los pacientes con TTR 3 el 15%). Son candidatos al cambio de AVK por NACO los pacientes con INR alterado en < 65% del TTR.

58 Farmacología de los NACO Dabigatran etexilarivaroxabanapixaban Mecanismo acciónInhibidor directo de la trombina Inhibidor directo del factor Xa Pro-fármacoSiNo Dosis2 veces/día1 vez/día2 veces/día Biodisponibilidad6%60-80%45% Unión a proteinas plasmáticas 35%>90%87% Tiempo de pico máximo de concentración plasmática 2 h3 h1-3 h. Vida media12-17 h5-9 h9-12 h Eliminación renal80%33%25%

59 NACO:Interacciones fármaco-fármaco DabigatranRivaroxabanApixaban Antiácidos/IBPDisminuye concentración (dar 2 h antes ) No Verapamilo (VP), amiodarona (AD), digoxina, dronedarona Aumenta concentración. Reducir dosis de VP, evitar dronedarona. No precisa ajuste con digoxina y AD Aumenta la concentración Evitar Aumenta la concentración. No se necesita ajuste con digoxina y AD Rifampicina (RF), ketoconazol (KZ), cloramfenicol (CF), claritromicina (CT), fenitoina y carbamazepina (CZ) Disminuye concentración. Evitar RF. Precaución con KZ, CF y CT Disminuye concentración. Evitar RF. Precaución con fenitoina y CZ. Inhibidores de del citocromo P450(KZ, CT y ritonavir) Aumenta concentración. Precaución Aumenta mucho concentración. Evitar ritonavir. Aumenta mucho la concentración. Precaución. Inductores del citocromo P450 (RF) Disminuye concentración. Evitar Disminuye mucho concentración. Evitar

60 TAO con NACO ¿a quiénes? 1. pacientes con hipersensibilidad conocida o con contraindicación específica al uso de AVK 2. pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal (excepto durante la fase aguda) en los que se valore que los beneficios de la TAO superan el riesgo hemorrágico 3. pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de neuroimágen de alto riesgo de hemorragia intracraneal (combinación de HAS-BLESED>3 y al menos uno de los siguientes: leucoaraiosis grado III-IV y/o microsangrados corticales múltiples Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Informe de posicionamiento terapeútico UT/V3/06062013. 18/06/2013.

61 TAO con NACO 4. pacientes en tratamiento con AVK que sufran episodios tromboembólicos arteriales graves a pesar de un buen control del INR 5. pacientes que hayan iniciado tratamiento con AVK pero en los que no sea posible mantener un control del INR dentro del rango 2-3 a pesar de un buen cumplimiento terapeútico (porcentaje de tiempo del INR en rango inferior al 65%) 6. imposibilidad de acceso al control del INR Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Informe de posicionamiento terapeútico UT/V3/06062013. 18/06/2013.

62 NACO: retos y cuestiones que no están completamente clarificadas No precisar de control puede propiciar menor adherencia al tratamiento (pues el médico no puede evaluar el grado de cumplimiento) También son susceptibles de interacciones farmacocinéticas, pero no hay demasiada información sobre este campo y los parámetros de laboratorio no pueden guiar la dosificación en caso de que se presenten Mateo J. Nuevos anticoagulantes orales y su papel en la práctica clínica. Rev Esp Cardiol 2013; 13(Supl.C):33-41

63 Precauciones en el inicio y seguimiento de TAO con NACO Al iniciar terapia evaluar la función renal (no usar en IRC grave) Durante el tratamiento evaluar la función renal al menos una vez al año (o más frecuentemente cuando se sospeche que la función renal podría disminuir o deteriorarse) Es necesario realizar pruebas de función hepática antes de iniciar terapia con apixaban Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Informe de posicionamiento terapeútico UT/V3/06062013. 18/06/2013.

64 NACO : inconvenientes Perfil de seguridad a largo plazo aún desconocido Elevado coste No tienen antídoto No se puede controlar, de momento, su nivel en sangre Por su menor duración de acción, las complicaciones tromboembólicas relacionadas con el mal cumplimiento terapeútico podrían ser más frecuentes y tempranas que con los AVK

65 Comparativa entre NACO y AVK NACO no son inferiores a AVK en cuanto a eficacia NACO dan menos HIC que los AVK NACO poseen mayor tendencia a reducir la mortalidad vs AVK NACO sin toxicidad hepática vs AVK NACO tienen pequeño incremento del riesgo de IAM (dabigatran frente a warfarina) Más sangrado gastro-intestinal con dabigatran y rivaroxaban que con warfarina Dabigatran a dosis de 150 mg/dos veces/día se asocia a bajo riesgo de ictus vs warfarina Apixaban se asocia a bajo riesgo de ictus pero con más sangrado que con warfarina

66 TAO: Impacto económico Considerando dosis media de 4 mg/día de acenocumarina (0,12 euros/día), con 13 determinaciones de INR /año, el coste (sin incluir la amortización del coagucheck) es de 305 euros frente a los 950 euros de los NACO (2,64 euros/día con pradaxa) NACO son coste-efectivos cuando no se logra el control del INR en 6 meses (TTR<65%) con Avk (sería en 1 de cada 3 pacientes) El aumento de coste anual si cambiásemos de AVK a NACO sería de 514 millones de euros Prieto Díez M. Evidencias sobre el coste económico de los nuevos anticoagulantes. Sermergen, 2013, 39 (supl1): 30-35.

67 Impacto económico de la TAO Habría que analizar el coste-efectividad de la TAO con AVK vs NACO no solo en cuanto a su coste farmaceútico sino también en cuanto a los costes totales :coste por nº de episodios, costes por hospitalización, años de calidad de vida ajustados (AVAC), costes de seguimiento y la razón de coste efectividad incremental (costes/AVAC)

68 Estudio sobre TAO de la SEC Tipo: Observacional Población: sobre 5000 pacientes MF, cardiólogos y MI Duración : tres años Objetivos: valorar la incidencia real de eventos embólicos y hemorrágicos 20% TAO con NACO y 80% TAO con AVK

69 TAO: situaciones generales de contraindicación con AVK o NACO Pacientes que no colaboren y no estén bajo supervisión Embarazo Hemorragia aguda (al menos durante las 2 primeras semanas) Intervenciones quirúrgicas recientes o previstas en el SNC HTA grave y/o no controlada Enfermedades hepáticas o renales graves Alteración de la hemostasia hereditaria o adquirida con riesgo clínicamente relevante de hemorragia

70 En cualquier caso : Prescripción racional La prescripción racional se consigue cuando el profesional bien informado, haciendo uso de su mejor criterio, prescribe al paciente un medicamento bien seleccionado, a la dosis adecuada, durante el período de tiempo apropiado y al menor coste posible. Graham Dukes, 1989. Coordinador de la Oficina Regional Europea de la OMS

71 Elección de la TAO basada en las características del paciente CaracterísticasFármaco de elecciónExposición razonada Con FA valvularAVKNACO no estudiados Con disfunción hepática e INR aumentado AVKNACO requieren metabolización hepática Con cumplimiento pobreAVK o nadaDosis omitidas con NACO tienen consecuencias por su corta acción Con FG <30 cc/minAVKNACO se excluyen en los estudios Con FG de 30-50 cc/minRivaroxaban o ApixabanMenos afectados que con Dabigatran Dispepsia/síntomas del tracto gastrointestinal superior Rivaroxaban o ApixabanEs >10% con Dabigatran Con sangrado gastrointestinal recienteApixabanDabigatran (150 mg/dos veces/día) o Rivaroxaban dan más problemas que los AVK ACV reciente con AVKDabigatranDabigatran (150 mg/dos veces/dia) se asocia con menor riesgo de ictus que AVK Pobre cumplimiento con dos dosis diarias RivaroxabanÚnico con 1 dosis diaria

72 NACO y COMUNICADO DE LAS TRES SOCIEDADES DE ATENCIÓN PRIMARIA: SEMERGEN, semFYC y SEMG : La Atención Primaria es el ámbito idóneo para racionalizar la prescripción y priorizar a los pacientes que, inicialmente, podrían ser los mejores candidatos al tratamiento, de una manera progresiva y con las precauciones necesarias. No creemos que sea necesario ni aconsejable sobrecargar más aún a otros especialistas (cardiólogos, internistas, neurólogos, geriatras) con la toma de una decisión terapéutica que le corresponde al médico de Familia. Del mismo modo, sí creemos que debe ser el propio médico de Familia el que, basándose en su criterio profesional, derive a determinados pacientes a estos especialistas, si el caso lo necesitara.

73 Características Primarias del anticoagulante ideal para pacientes con FA Atributo idealAVKNACO Eficacia probada en todos los grupos con FA SiSolo en FANV Baja incidencia y severidad de hemorragias NoReducen la HIC, en el resto resultados comparables a AVK Baja incidencia y severidad de otros efectos secundarios Si Alto nivel de adherenciaNoNo, comparable a AVK

74 Características Secundarias del anticoagulante ideal para pacientes con FA Atributo idealAVKNACO Respuesta predecibleNoSi Dosificación fijaNoSi (excepto en presencia de fallo renal) Ampliamente estudiados en subpoblaciones de edad, peso y comorbilidad Siexperiencia limitada Mínima interacción con alimentos NoSi Mínima interacción con fármacos NoSi Duración de acciónLarga vida mediaCorta vida media Mínima educaciónNoSi Monitorización no necesaria de rutina SiNo Antídoto efectivoSiNo