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Exacerbaciones de la EPOC. DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA EPOC AGUDIZADA.

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Presentación del tema: "Exacerbaciones de la EPOC. DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA EPOC AGUDIZADA."— Transcripción de la presentación:

1 Exacerbaciones de la EPOC

2 DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA EPOC AGUDIZADA

3 PASO 2 Caracterización del fenotipo EL PROCESO DIAGNÓSTICO 1 Las agudizaciones deberán haber sido tratadas con antibióticos y/o corticoides como mínimo y separarse al menos 4 semanas entre sí FenotipoenfisemaFenotipo bronquitis crónica Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipo agudizador ( 2 agudizaciones/año) 1 < 2 agudizaciones/año (No agudizador) (C)(D)(A) (B)

4 Valorar la gravedad multidimensional BODEx 1 er nivel 2º nivel B O D Ex IMC. (kg/m 2) FEV 1 (%) Disnea (MRC) Exacerbac. hospitalarias > Leve: 0-2 puntos - - Moderada: 3-4 puntos - Necesita valoración con BODE: 5 puntos 0-9 puntos PASO 3 EL PROCESO DIAGNÓSTICO

5 BODEx BODE I Leve Estados II Moderada III Grave IV Muy grave V Final de vida 3 hospit/año Disnea 3-4/4 Activ.física Dependenc. Insuf. respiratoria Impacto CAT Bajo (10) Moderado (11-20) Alto (21-30) Muy alto (31-40) Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad) AgudizacionesValorar número y gravedad 1. er nivel 2.º nivel

6 Edad en años Importancia de las exacerbaciones: deterioro del FEV1 FEV 1 100% 75% 50% 25% No fumadores o fumadores no susceptibles Fumadoressusceptibles Incapacidad Muerte Dejó de fumar a los 45 años Dejó de fumar a los 65 años Exacerbaciones

7 Soler-Cataluña y cols. Thorax 2005 Importancia de las exacerbaciones: la frecuencia de exacerbaciones graves predice la mortalidad Sin exacerbaciones 1-2 exacerbaciones/año* 3 exacerbaciones/año*3 exacerbaciones/año* * Exacerbaciones agudas de la EPOC que precisaron tratamiento hospitalario antes de la inclusión en el estudio Probabilidad de supervivencia 1, Tiempo (meses) p <0,0002 p = 0,069 p <0,0001 0,8 0,6 0,4 0,2 0

8 Estudio ECLIPSE - N Engl J Med 2010; 363: Aunque las exacerbaciones son más frecuentes y más severas con el progreso de la enfermedad, su distribución parece sugerir la existencia de un fenotipo exacerbador la existencia de un fenotipo exacerbador

9 Duración Frecuencia N.º episodios en periodo determinado Gravedad Magnitud en un determinado momento o durante el tiempo Duración Gravedad Magnitud en un determinado momento o durante el tiempo Variabilidad diaria Tiempo Síntomas AGUDIZACIONES

10 Empeoramiento (síntomas respiratorios) Más allá de variaciones diarias Agudo Evento agudo, caracterizado por empeoramiento de los síntomas respiratorios del paciente que va más allá de las variaciones diarias y precisa un cambio en la medicación. Cambio en la medicación GOLD 2012 DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓN Definición de agudización

11 Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, que va más allá de las variaciones diarias. Los principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y cambios en el color del esputo. Empeoramiento (síntomas respiratorios) Más allá de variaciones diarias Agudo Cambio en la medicación DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓN Definición de agudización

12 Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, que va más allá de las variaciones diarias. Los principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y cambios en el color del esputo. Empeoramiento (síntomas respiratorios) Más allá de variaciones diarias Agudo DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓN Definición de agudización Neumotórax Insuf. Card. Otras TEP Neumonía

13 Intervalo tiempo Frecuencia N.º episodios en periodo determinado Tiempo Síntomas Nuevos conceptos AGUDIZACIONES

14 <4 sem Recaída Tiempo Síntomas Recurrencia 4 semanas 4 semanas 6 semanas 6 semanas Tiempo Síntomas Fracaso terapéutico Tratamiento inicial Tratamient o adicional Tiempo Síntomas Agudización habitual Tiempo Síntomas Nuevos conceptos AGUDIZACIONES

15 PASO 1 PASO 2 PASO 3 Diagnóstico de agudización de EPOC Valorar la gravedad de la agudización Etiología Ambulatorio Hospitalario DIAGNÓSTICO DE LA AGUDIZACIÓN

16 PASO 1 Diagnóstico de agudización de EPOC Sospecha clínica EPOC Síntomas respiratorios (disnea, expectoración, purulencia) + 4 semanas desde finalizar tratamiento por última agudización + AGUDIZACIONES DE LA EPOC

17 PASO 1 Diagnóstico de agudización de EPOC Sospecha clínica EPOC Síntomas respiratorios (disnea, expectoración, purulencia) + 4 semanas desde finalizar tratamiento por última agudización + AGUDIZACIONES DE LA EPOC Edad 35 años Tabaquismo* (10 años-paquete) Síntomas ++ FEV 1 /FVC postbd <0.7* (*valorar LIN en >70 años y 70 años y < 50 años) Espirometría + PBD

18 PASO 1 Diagnóstico de agudización de EPOC Sospecha clínica EPOC Síntomas respiratorios (disnea, expectoración, purulencia) + 4 semanas desde finalizar tratamiento por última agudización + AGUDIZACIONES DE LA EPOC En ausencia de espirometría: PROBABLE agudización de EPOC Una vez estable (4 semanas): REALIZAR ESPIROMETRÍA - No se podrá establecer el diagnóstico de agudización de EPOC

19 PASO 1 Diagnóstico de agudización de EPOC Sospecha clínica EPOC Síntomas respiratorios (disnea, expectoración, purulencia) + 4 semanas desde finalizar tratamiento por última agudización + AGUDIZACIONES DE LA EPOC Diagnóstico diferencial Agudización de EPOC Embolia pulmonar Insuf. cardiaca Arrítmia Traumatismo torácico Derrame pleural Neumotórax Neumonía

20 Valorar la gravedad de la agudización Muy grave GraveModeradaLeve Parada respiratoria Disminución del nivel de consciencia Inestabilidad hemodinámica Acidosis respiratoria grave (pH < 7,30) Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios: Muy grave GraveModeradaLeve PASO 2 AGUDIZACIONES DE LA EPOC

21 Valorar la gravedad de la agudización Muy grave GraveModeradaLeve GraveModeradaLeve PASO 2 AGUDIZACIONES DE LA EPOC Disnea 3-4 de la mMRC Cianosis de nueva aparición Utilización de musculatura accesoria Edemas periféricos de nueva aparición Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes y ninguno de los criterios de amenaza vital: SpO 2 < 90% o PaO 2 < 60 mm Hg* PaO 2 > 45 mm Hg Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-7,35) Comorbilidad significativa grave*

22 Valorar la gravedad de la agudización Muy grave GraveModeradaLeve GraveModeradaLeve PASO 2 AGUDIZACIONES DE LA EPOC FEV 1 < 50% Comorbilidad cardiaca Historial de agudizaciones en el último año Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes y ninguno de los anteriores: Riesgo de fallo terapéutico

23 Valorar la gravedad de la agudización Muy grave GraveModeradaLeve GraveModeradaLeve PASO 2 AGUDIZACIONES DE LA EPOC No se debe cumplir ninguno de los criterios previos

24 Criterios de gravedad de la agudización: - SaO 2 inferior al 90%SaO 2 : - Disnea 3 ó 4 (escala mMRC) NoSi - Utilización musculatura accesoria - Edemas de nueva aparición Agudización grave - Cianosis de nueva aparición Arrítmia cardíacaFrec.cardíaca: Comorbilidad significativa grave NoSi - Comorbilidad cardíaca (no grave) - 2 agudizaciones / ultimo año Agudización moderada - FEV 1 <50% Agudización leve - No se cumple ningún criterio anterior Si - Parada respiratoria NoSi - Alteración nivel de consciencia - Inestabilidad hemodinámica TAs / TAd/ Agudización muy grave Si se cumple al menos 1 criterio Si se cumple al menos 1 criterio, y ninguno de los anteriores 000 Hoja de agudizaciones de la EPOC Día:00 / 00 / 0000

25 PASO 3 Identificar la etiología AmbulatorioHospitalario AGUDIZACIONES DE LA EPOC

26 PASO 3 Diagnóstico (ambulatorio) AGUDIZACIONES DE LA EPOC

27 Empeoramiento de síntomas respiratorios Agudo Va más allá de variaciones diarias Definición de agudización de EPOC 1 Necesario distinguir recaída y fracaso terapéutico 2 PUNTOS CLAVE:

28 Asegurar el diagnóstico espirométrico Realizar diagnóstico diferencial Valorar recaídas/fracaso terapéutico Diagnóstico basado en 3 pasos: 3 Agudización EPOC Paso 1 Gravedad Paso 2 Etiología Paso 3 PUNTOS CLAVE:

29 Diagnóstico basado en 3 pasos: 3 Agudización EPOC Paso 1 Gravedad Paso 2 Etiología Paso 3 PUNTOS CLAVE: Criterios fisiopatológicos No basado en eventos

30 Diagnóstico basado en 3 pasos: 3 Agudización EPOC Paso 1 Gravedad Paso 2 Etiología Paso 3 PUNTOS CLAVE: Recomendación de informe clínico para el DIAGNÓSTICO: Agudización moderada de EPOC de etiología bacteriana

31 Diagnóstico basado en 3 pasos: 3 Agudización EPOC Paso 1 Gravedad Paso 2 Etiología Paso 3 PUNTOS CLAVE: Tratar de especificar la causa Valorar otras disneas… La purulencia identifica infecciones bacterianas

32 Exacerbaciones: Causas 70% infecciones, de las cuales: – 75% Bacterianas (50% del total de exacerbaciones) Neumococo Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis – 25% víricas (influenza, parainfluenza, VSR) 30% otras causas : – Contaminación – Otras enfermedades: neumonía, TEP, arritmias, ICC…

33 Tratamiento de la EPOC agudizada en Atención Primaria

34 FÁRMACOS BÁSICOS Broncodilatadores inhalados. Corticoides. Antibióticos.

35 AGUDIZACIONES DE LA EPOC PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 Diagnóstico de agudización de EPOC Valorar la gravedad de la agudización Etiología Ambulatorio Hospitalario Tratamiento Ambulatorio Hospitalario

36 PASO 4 Tratamiento Ambulatorio AGUDIZACIONES DE LA EPOC

37 PUNTOS CLAVE En la agudización de la EPOC de cualquier intensidad, la principal intervención es optimizar la broncodilatación, aumentando la dosis y/o la frecuencia de los broncodilatadores de acción corta y rápida (evidencia alta, recomendación fuerte a favor).

38 PUNTOS CLAVE Se deberá emplear una pauta corta de corticoides sistémicos en las agudizaciones moderadas, graves o muy graves.

39 PUNTOS CLAVE Los antibióticos están especialmente indicados en presencia de esputo purulento.

40 Exacerbaciones: Uso de antibióticos Criterios de Anthonisen: – Aumento de la disnea – Aumento del volumen del esputo – Purulencia del esputo Si cumple: 3 criterios: dar antibiótico 2 criterios: valorar la gravedad del paciente 1 criterio: no dar antibiótico, salvo estadio III y IV con exacerbaciones repetidas

41 El uso sistemático de antibióticos en todas las exacerbaciones NO está justificado Cuando la infección es la causa, hay que tener en cuenta las características basales del paciente y la gravedad de la exacerbación la gravedad de la exacerbación

42 BRONCODILATADORES DE ACCIÓN RÁPIDA Tratamiento de elección en las agudizaciones. Agonistas beta-2 adrenérgicos (salbutamol, terbutalina). Anticolinérgicos de acción corta (ipratropio). Administrados mediante ICP con cámara espaciadora o nebulización (dosis, técnica): evidencia alta, recomendación fuerte a favor. -Salbutamol: 4-6 inhalaciones/4-6 horas. -Terbutalina: 1-2 inhalaciones/6 horas. -Ipratropio: 4-6 inhalaciones/4-6 horas.

43 BRONCODILATADORES DE LARGA DURACIÓN Su eficacia en la agudización no está bien documentada. Constituyen el tratamiento de mantenimiento. No deben suspenderse durante el tratamiento de la agudización.

44 METILXANTINAS No se recomiendan en el tratamiento de la agudización. (evidencia moderada, recomendación débil en contra). No mejoran el curso clínico de la agudización, con una incidencia significativa de efectos secundarios (RS).

45 Antibióticos Se recomienda utilizar un antibiótico durante una agudización siempre que aparezca un cambio en el color del esputo, como expresión indirecta de posible infección bacteriana (evidencia alta, recomendación fuerte a favor). En la agudización moderada o grave, también estará indicado cuando, en ausencia de purulencia, exista incremento de la disnea y del volumen del esputo (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor). En las agudizaciones muy graves, cuando el paciente requiere asistencia ventilatoria, la cobertura antibiótica es obligada, ya que ha demostrado reducir la incidencia de neumonía secundaria y también reducir de forma significativa la mortalidad (evidencia baja, recomendación fuerte a favor).

46 Deterioro de la función pulmonar y patógenos causales en las exacerbaciones de la EPOC Enterobacterias, Gram - resistentes incluyendo P. aeruginosa Bronquitis aguda EPOC leve ModeradoGrave FEV 1 (% del teórico) Contrariamente a lo que ocurre con los bacilos gram(-) y H. influenzae, S. pneumoniae tiende a estar implicado con mayor frecuencia en los pacientes con EPOC leve-moderada H. Influenzae M. catarrhalis Neumococo Haemophilus spp. M. pneumoniae C. pneumoniae ( S. aureus raro) Virus Virus

47 Resistencias en 2004 de los 2 principales patógenos respiratorios en España Picazo JJ et al. Vigilancia de resistencias a los antimicrobianos: estudio VIRA Enferm Infecc Microbiol Clin 2004;22:

48 Resistencias actuales de los 2 principales patógenos respiratorios en España Pérez-Trallero E, Herrero JE, Mazón A, García-Delafuente C, Robles P, Iriarte V, et al. Antimicrobial resistance among respiratory pathogens in Spain: latest data and changes over 11 years ( to ). Antimicrob Agents Chemother 2010; 54:

49 DHD Resistencia de S.pneumoniae a eritromicina y consumo de macrólidos en España, Granizo JJ. J Antimicrob Chemotherapy 2000;46:

50 ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO

51 Riesgo de infección por Pseudomona aeruginosa: –Uso de más de 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último año –Función pulmonar con un FEV 1 < 50% del predicho –Presencia de bronquiectasias significativas –Aislamiento previo de Pseudomonas en esputo en fase estable o en una agudización previa. ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO

52 Exacerbaciones: Antibióticos Primera elección: Amoxicilina – clavulánico Alternativas: Levofloxacino, Moxifloxacino. Sospecha de pseudomona: Ciprofloxacino Levofloxacino.

53 CORTICOIDES SISTÉMICOS Más rápida mejoría clínica de la agudización. Más rápida recuperación funcional. No influyen en el pronóstico ni evolución de la enfermedad a largo plazo. Menos fracasos terapéuticos.

54 En agudizaciones moderadas (evidencia moderada, recomendación débil a favor).En agudizaciones moderadas (evidencia moderada, recomendación débil a favor). En agudizaciones graves-muy graves (evidencia alta, recomendación fuerte a favor).En agudizaciones graves-muy graves (evidencia alta, recomendación fuerte a favor). Debe emplearse una tanda corta de corticoides sistémicos durante 7-10 días.Debe emplearse una tanda corta de corticoides sistémicos durante 7-10 días. Se valorará su uso en agudizaciones leves que no responden adecuadamente al tratamiento inicial (ausencia de evidencia).Se valorará su uso en agudizaciones leves que no responden adecuadamente al tratamiento inicial (ausencia de evidencia). CORTICOIDES SISTÉMICOS

55 Dosis de 0,5 mg/kg/día, vía oral, (40 mg máximo), hasta obtener mejoría clínica y suspender lo antes posible (preferiblemente antes de 7-10 días).Dosis de 0,5 mg/kg/día, vía oral, (40 mg máximo), hasta obtener mejoría clínica y suspender lo antes posible (preferiblemente antes de 7-10 días). En la mayoría de los estudios, las tandas duran menos de 15 días y se suspenden bruscamente sin efectos secundarios.En la mayoría de los estudios, las tandas duran menos de 15 días y se suspenden bruscamente sin efectos secundarios. La reducción progresiva de la dosis no ha sido estudiada.La reducción progresiva de la dosis no ha sido estudiada. CORTICOIDES SISTÉMICOS

56 CORTICOIDES INHALADOS Dos ensayos clínicos aleatorizados han evaluado la utilidad de la budesonida nebulizada a dosis altas (2 mg, 4 veces al día) frente a placebo en pacientes con EPOC hospitalizados por agudización moderada-grave no acidótica y han demostrado mejoría del FEV 1 posbroncodilatación y de la PaO 2. En ambos casos se ha demostrado que este tratamiento puede ser una alternativa eficaz y segura a los corticoides orales cuando hay exacerbación de los pacientes con EPOC.

57 Valorar gravedad y etiología de la exacerbación PASO 4 Esputo purulento 2 criterios Anthonisen 2 criterios Anthonisen 1 criterio Anthonisen No antibiótico Antibiótico BD de acción corta Optimizar comorbilidad Corticoides ¿Esputo purulento? SíNo LeveModerada Grave/muy grave Adecuar tratamiento de base Revisión en 72 horas Mejoría No mejoría Mejoría Tratamiento(ambulatorio) AGUDIZACIONES DE LA EPOC Adecuar tratamiento de base Revisión en 72 horas BD de acción corta Optimizar comorbilidad Antibiótico

58 PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA Las agudizaciones graves o muy graves de la EPOC comportan un riesgo alto de ETV, por lo que se recomienda el uso de heparinas de bajo peso molecular a dosis moderadas(evidencia alta, recomendación fuerte a favor). En las agudizaciones moderadas, en las que el paciente permanece encamado o inactivo, también está indicado su uso.

59 SEGUIMIENTO El paciente debe ser valorado de nuevo a las horas.El paciente debe ser valorado de nuevo a las horas. Si el paciente es un posible EPOC, debe realizar una espirometría al menos cuatro semanas tras finalizar el tratamiento de la agudización.Si el paciente es un posible EPOC, debe realizar una espirometría al menos cuatro semanas tras finalizar el tratamiento de la agudización. Recordar los criterios de valoración hospitalaria.Recordar los criterios de valoración hospitalaria.

60 CRITERIOS DE VALORACIÓN HOSPITALARIA Agudización grave o muy grave:Agudización grave o muy grave: - Disnea Inestabilidad hemodinámica. - Alteración del nivel de consciencia. - Cianosis de nueva aparición. - Utilización de musculatura accesoria. - Edemas periféricos de nueva aparición. - SpO 2 < 90%. - Aparición de complicaciones graves. Fracaso terapéutico de una agudización moderada.Fracaso terapéutico de una agudización moderada. Pacientes con EPOC grave/muy grave y agudizaciones frecuentes.Pacientes con EPOC grave/muy grave y agudizaciones frecuentes. Descartar otros diagnósticos.Descartar otros diagnósticos. Apoyo domiciliario insuficiente.Apoyo domiciliario insuficiente. Deterioro del estado general.Deterioro del estado general.

61 FACTORES DE RIESGO DE FRACASO EN UNA AGUDIZACIÓN DE LA EPOC Alteración grave de la función pulmonar (FEV 1 < 35%) (OR 4,3). Existencia de comorbilidad cardiovascular activa (OR 8,8). Más de tres agudizaciones el último año (OR > 2): -Edad superior a los 70 años. -Hipersecreción mucosa. -Historia de fracasos terapéuticos anteriores (tratamiento antibiótico inadecuado). -Condiciones sociales: entorno familiar y domiciliario.

62 FÁRMACOS EMPLEADOS DURANTE LAS AGUDIZACIONES EN PACIENTES CON EPOC EN ATENCIÓN PRIMARIA Broncodilatadores(90%) Antibióticos(89%) Corticoides inhalados(71%) Corticoides orales(43%) Miravitlles M. Respir Med. 1999

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