PRUEBAS DE ESFUERZ0 TRINA MARTIN MARIA de LEW DOLORES MORENO.

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1 PRUEBAS DE ESFUERZ0 TRINA MARTIN MARIA de LEW DOLORES MORENO

2 INDICACIONES TIPOS DE PRUEBA PROTOCOLOS PROCEDIMIENTOS MENU GENERAL

3 Las pruebas de esfuerzo permiten realizar el diagnóstico de desórdenes físicos, cuantificar el progreso de las enfermedades y evaluar el efecto de las formas terapéuticas impuestas. Constituyen una herramienta útil para la evaluación diagnóstica de disnea sin explicación aparente y permite cuantificar las características de la tolerancia al esfuerzo. clic Tradicionalmente la prueba de esfuerzo cardiológica se ha utilizado para el diagnostico de enfermedad arterial coronaria, arritmias y evaluación de diferentes intervenciones terapéuticas. Las variables fundamentales controladas son la presión arterial y el electrocardiograma. . clic El uso apropiado de la prueba de esfuerzo cardiopulmonar permite al investigador cuantificar el grado de limitación al esfuerzo tanto cardíaco como ventilatorio y discriminar entre las diferentes causas que la producen. Existe un amplio rango de indicaciones para la evaluación cardiopulmonar. La prueba de esfuerzo cardiopulmonar es de importancia en el diagnóstico de diferentes condiciones patológicas y permite la diferenciación entre disnea de origen cardíaco y pulmonar. Este tipo de prueba se desarrolla con mayor énfasis en estos programas hasta llegar al informe final. (ver CASOS CLÍNICOS e INFORME FINAL) 1 de 5 MENU

4 Enfermedad pulmonar intersticial
Con nuevos equipos de medición, registro y cálculo automático de numerosas variables la aplicación de la prueba de esfuerzo se ha ampliado a las enfermedades pulmonares crónicas: Enfermedad pulmonar intersticial Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfermedad vascular pulmonar Evaluación preoperatoria del pulmón y abdomen Cirugía para resección de cáncer pulmonar Cirugía reductora de enfisema pulmonar Trasplante corazón-pulmón Cirugia abdominal mayor 2 de 5 MENU

5 Se puede ampliar el número de indicaciones
Determinar la capacidad funcional para el ejercicio Diagnóstico Evaluación de disnea de etiología desconocida Evaluación de limitación al ejercicio Detección de enfermedad incipiente Documentación de broncoespasmo y de hipoxemia inducida por ejercicio Limitaciones cardiovasculares Desórdenes neuromusculares Pronóstico Evaluar el riesgo para cirugía cardiaca y pulmonar Evaluar respuesta al tratamiento Intervención terapéutica: drogas, oxígeno suplementario, trasplante pulmonar, cirugía reductora de volumen. Indicación de ejercicio Rehabilitación pulmonar y cardiaca Programas de mantenimiento de salud 3 de 5 MENU

6 Limitación ortopédica Déficit neuromuscular
Hipoxemia severa con PaO2 menor a 40 mmHg Hipercapnia severa PaCO2 mayor a 70 mmHg VEF1s menor al 30% del valor predictivo Hipertensión pulmonar severa Cambios electrocardiográficos agudos de isquemia Falla cardiaca no controlada Edema pulmonar Angina inestable Miocarditis aguda Pericarditis aguda Hipertensión no controlada (diastólica120 mmHg y sistólica 250 mmHg) Asma no controlada Enfermedad febril aguda CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS CONTRAINDICACIONES 4 de 5 MENU

7 Infarto del miocardio reciente ( padecido 4 semanas antes)
Enfermedad valvular aórtica Taquicardia en reposo (Frecuencia Cardiaca mayor de 120 ) Alteraciones severas de electrolitos Desórdenes tromboembólicos Anormalidades electrocardiográficas en reposo Diabetes no controlada Epilepsia Enfermedad cerebrovascular CONTRAINDICACIONES CONTRAINDICACIONES RELATIVAS 5 de 5 MENU

8 TIPOS DE PRUEBAS Por su finalidad Por su complejidad SIMPLES COMPLEJAS
MENU GENERAL

9 TIPOS DE PRUEBAS POR SU FINALIDAD
EVALUA CONDICIONES GENERALES DE SALUD GENERA BRONCOCONSTRICCION ESTUDIA LA SATURACION DE LA HEMOGLOBINA EVALUA POSIBLE ENFERMEDAD CORONARIA EVALUA EL SISTEMA CARDIOPULMONAR MENU GENERAL

10 Prueba de HARVARD o de escaleras (STEP TEST en ingles)
condiciones de salud Una variedad de pruebas han sido diseñadas para evaluar en forma simple el sistema cardiovascular, respiratorio y el comportamiento del músculo esquelético, permitiendo categorizar a la población en diferentes niveles de salud. Incluyen pruebas que miden la capacidad de realizar esfuerzo mediante técnicas simples, a veces como antesala a una prueba mas compleja una vez identificadas las posibles causas de la incapacidad. . clic Prueba de HARVARD o de escaleras (STEP TEST en ingles)  La prueba de escaleras se ha aplicado desde el año 1905 por Selig para la evaluación de la función cardiaca. Posteriormente Master y Oppenheimer desarrollaron una prueba mas estandarizada, aplicada ampliamente en Norteamérica y desde entonces ha sufrido numerosas modificaciones. En la prueba original el sujeto subía y bajaba las escaleras, con escalones de 27,5 cms (20 pulgadas) de altura y a una velocidad de 30 escalones por minuto.(Ver el programa INTERPRETACION DE PRUEBAS) 1 de 6 MENU

11 Prueba de HARVARD de escalera (STEP TEST en ingles)
condiciones de salud El esfuerzo es realizado durante cinco minutos, luego se descansa por un minuto y al cabo del mismo, se registra el pulso durante 30 segundos (frecuencia cardiaca de recuperación). Las modificaciones en la realización de la prueba, pueden atribuirse a los siguientes elementos: El peso de la vestimenta utilizada durante la prueba que debería ser 1/3 aproximado del peso corporal del paciente. Diferencias en las alturas de los escalones. Cambios en la duración del ejercicio. La medición de la frecuencia cardiaca durante el ejercicio. clic La prueba puede ser realizada con Escalinatas simple (Harvard Test) Doble escalón (Master two Test). La estimación del trabajo se calcula mediante la siguiente formula: Peso corporal x escalones en 1minuto x altura de los escalones . 2 de 6 MENU

12 Prueba de HARVARD de escalera
En esta prueba se considera la correlación entre la frecuencia cardiaca y el estado de condicionamiento muscular. Se debe cuantificar la frecuencia cardiaca en reposo, en los minutos primero, segundo, tercero y al final de la prueba. De acuerdo a la siguiente tabla se estima el estado físico del paciente en estudio comparándose el sexo con la Frecuencia cardiaca alcanzada al final del ejercicio. clic Frecuencia cardiaca al final del esfuerzo Sexo Excelente Sobre el promedio Promedio Bajo el promedio Masculino > 90 Femenino > 86 3 de 6 MENU

13 PRUEBA DE CAMINATA DE 12 MINUTOS
 El sujeto debe recorrer tanta distancia como sea posible bien sea corriendo o caminando durante el tiempo de 12 minutos.  La distancia caminada durante 12 minutos (equivalente a la prueba de 12 minutos) ha sido usado para evaluar discapacidad en pacientes con bronquitis crónica y otras enfermedades respiratorias. Permite realizar una medida de la tolerancia al esfuerzo de manera simple, práctica y objetiva. El paciente debe tratar de mantenerse caminando en un corredor del hospital, durante el tiempo establecido, aunque no tendría problemas si necesita disminuir la velocidad de paso o parar para descansar. Es conveniente pero no imprescindible, que el medico o el técnico con experiencia en la realización de la prueba lo acompañe para llevar el control del tiempo y estimular al paciente cuando sea necesario. Obviamente es imprescindible una persona capaz de realizar las mediciones necesarias con idoneidad. condiciones de salud Su aplicación depende de una variedad de factores que incluyen motivación para caminar , resistencia al esfuerzo y un buen estado cardiovascular y neuromuscular. 4 de 6 MENU

14 Prueba de caminata de 6 minutos
condiciones de salud Permite medir de una manera practica y simple la distancia máxima recorrida por un sujeto caminando a su propio paso en el tiempo de 6 minutos, en un corredor de 30 mts. de longitud o sobre una banda sin fin, con lo cual se puede completar con un continuo monitoreo cardiovascular y de oximetría. Sin embargo en pacientes con enfermedad pulmonar la distancia recorrida sobre la banda sin fin es usualmente menor que la obtenida en un corredor por la menor familiaridad con el equipo usado. clic . Un médico con experiencia puede realizar una evaluación global de la capacidad funcional para la realización de esfuerzo. Ha mostrado utilidad en la evaluación de pacientes con EPOC el monitoreo de la respuesta a la intervención terapéutica y rehabilitación pulmonar la predicción de mortalidad y morbilidad en pacientes cardiacos y con enfermedad vascular pulmonar la evaluación pre y post operatoria del transplante de pulmón y cirugía de reducción de volumen. 5 de 6 MENU

15 CLASE FUNCIONAL REQUERIMIENTO DE O2 (ccO 2 /Kg/min) ESCALERA MALKE CICLO ERGOMETRO VATIO MET Etapa de 2 min 30 esc / min mph % gr Etapas de 3 min 6 4 de 3min 16 14 12 Para 70 Kg de peso corporal TRABAJO 25 250 225 200 175 150 125 300 Kgm / min 0,0 1500 1350 1200 1050 900 750 600 450 22,5 20,0 17,5 15,0 12,5 10,0 7,5 5,0 2,5 8 10 28 24 22 % inclinación 3-4 mph a 3 mph 20 18 3 100 75 BRUCE KATLUB (Altura del escalón incrementado 4 cm cada 2 min) Altura (cm) NORMAL AÑO I SUJETO SANO FISICAMENTE ACTIVO 36 56,0 52,5 45,5 10,5 7,0 IV III PACIENTE SINTOMATICO 3,5 ENFERMO RECUPERADO 21,0 24,5 28,0 38,5 32 26 50 CINTA ERGOMETRICA 42,0 40 49,0 35,0 31,5 14,0 SANO SEDENTARIO II ESTADO CLINICO 275 13 11 9 5 Hay diferentes pruebas de marcha que no se han descrito en esta tabla, tal vez para simplificar el análisis y porque son pruebas cualitativas que miden en general la variación de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca. Estas pruebas se han revitalizado actual mente con la medición de la saturación de oxígeno en piel. (ver en este programa, TIPO DE PRUEBA ) 6 de 6 MENU

16 Provocación de broncoconstricción inducida por ejercicio
BRONCOCONSTRICCION Permite determinar la presencia de hiperreactividad de las vías aéreas. La bronco constricción inducida por ejercicio es observada entre el 70 y 80% de pacientes asmáticos. Se debe realizar una espirometría antes del ejercicio iniciando el ejercicio a los 5 minutos a los 15 minutos a los 30 minutos Una respuesta positiva es la reducción de 15% del VEF1s o de la CVF basales, a los 15 minutos de la realización de la prueba. clic El protocolo comprende realizar un trabajo constante en cicloergómetro o banda sin fin, a una carga de trabajo necesaria para lograr alcanzar el 80% de la frecuencia cardiaca máxima predicha de acuerdo a sexo y edad. (ver programa INFORME FINAL, PREDICCION) 1 de 1 MENU

17 La prueba para evaluar los efectos del ejercicio sobre la desaturación de la oxihemoglobina permite identificar enfermedades pulmonares que cursen con hipoxemia y evaluar el beneficio de la terapia con oxígeno durante el ejercicio. HIPOXEMIA La forma de registro más práctica es utilizar un oxímetro de pulso para medir saturación de oxígeno arterial en piel como sustituto del análisis directo de sangre arterial obtenida por punción. clic . . Cambios registrados en la saturación de oxígeno se corresponderán con cambios relativos en la oxigenación de la sangre arterial. Antes de realizar la prueba, con el paciente sentado en reposo se mide la saturación de O2 usando un oxímetro de pulso o con sangre arterial obtenida por cánula insertada durante toda la prueba. El sujeto iniciará la prueba con una saturación arterial de oxígeno mayor o igual a 90%. Con valores menores se debe administrar oxígeno suplementario mediante una cánula nasal hasta alcanzar un valor mayor o igual a 90%. Si al detenerse la prueba durante al menos dos minutos, se detecta un descenso de la saturación del paciente se debe igualmente administrar oxígeno hasta su normalización o regreso a los valores de reposo habituales. 1 de 2 MENU

18 Con la prueba para evaluar los efectos del ejercicio sobre la desaturación de la oxihemoglobina se puede determinar el nivel de oxígeno suplementario necesario que necesitará el sujeto durante el ejercicio, realizando incrementos de 1 a 2 l/min. clic . HIPOXEMIA Se espera entre 1- 3 minutos para estabilizar la condición del paciente antes de continuar aumentando el flujo de oxígeno, hasta obtener el mejor valor de saturación arterial de oxígeno posible (no mayor de 95% ). Esta prueba se puede complementar con gasometría arterial para evaluar presión parcial de oxígeno presión parcial de dióxido de carbono pH bicarbonato Esto permite conocer el estado ácido base del paciente en estudio y la influencia del esfuerzo sobre la saturación de oxihemoglobina. Conociendo estos valores se pueden realizar los futuros programas de entrenamiento o rehabilitación con mayor seguridad y menor riesgo de accidentes. ( ver los programas HEMATOSIS Y CO2, ACIDO-BASE ) 2 de 2 MENU

19 PRUEBAS CARDIOLOGICAS PATOLOGIA
CORONARIA Las pruebas de esfuerzo cardiológicas permiten determinar si ante una carga dada de trabajo el paciente presenta síntomas y cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia o arritmias. Las pruebas cardiológicas son las mas ampliamente usadas entre las diferentes pruebas de ejercicio. clic . Se ha aceptado en forma estándar indicar la realización de esta prueba en presencia de depresión horizontal o descendente mayor o igual a 0,1 milivoltio o una elevación del ST mayor de 0,08 segundos. En pacientes asintomáticos a quienes se les practica la prueba para detectar enfermedad, el procedimiento tiene una. sensibilidad de 50% y una especificidad de 90%. El grupo de pacientes asintomáticos, mayores de 40 años con dos o mas factores de riesgo o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura, se pueden beneficiar con el uso de la prueba de esfuerzo, para detección precoz de la patología. (ver programa Sistema Cardiovascular) clic En pacientes con enfermedad conocida de tres vasos, la sensibilidad es de 96% y la especificidad de 100%. En este grupo, la prueba de esfuerzo permite identificar pacientes con alto riesgo de infarto del miocardio o de muerte súbita. Evalúa la respuesta a la terapia quirúrgica, angioplastia o al tratamiento médico y permite monitorear……………………………………… la evolución de la enfermedad. 1 de 2 MENU

20 PRUEBAS CARDIOLOGICAS PATOLOGIA
CORONARFIA Se puede evaluar el riesgo de nuevos eventos en un sujeto con Infarto agudo del miocardio (IM), realizando una prueba submáxima a los días del episodio agudo. Los datos sugieren que una prueba negativa después del IM indica la posibilidad de menos del 2% de mortalidad durante el primer año del período postinfarto. Los avances tecnológicos han hecho posible obtener todos los datos necesarios en un tiempo promedio de 20 minutos que incluyen: Medidas en reposo Medidas durante 3 minutos sin carga Medidas durante el ejercicio Medidas durante la recuperación clic Ya sea en banda sin fin o con ciclo ergómetro, las mediciones que se realizan incluyen frecuencia cardiaca presión arterial monitoreo electrocardiográfico de manera continua . . 2 de 2 MENU

21 PRUEBA CARDIOPULMONAR
Permite evaluar el sistema cardiaco y respiratorio conjuntamente y la diferencia fundamental con otras pruebas es las medición del intercambio de gases. Incluye mediciones como VO2, VCO2 y flujo aéreo, además de la información suministrada por la prueba de esfuerzo cardiaca. El sujeto respira a través de una pieza bucal conectada a un aparato de medición ( neumotacógrafo ) con sensor de volumen y de flujo. El oxígeno y el dióxido de carbono son medidos en gas mediante una celda de combustible y óxido de Zirconium y un analizador de infrarrojo respectivamente o ambos Esta prueba será desarrollada en todos sus detalles en este capítulo y en el programa INTERPRETACION . 1 de 1 MENU

22 De acuerdo al nivel de complejidad se pueden clasificar en simples y avanzadas o complejas.
clic Las pruebas simples comprenden las pruebas de caminata de 6 y 12 minutos y la subida de escaleras ya descritas anteriormente . Las pruebas avanzadas o complejas son las pruebas de esfuerzo cardiaca y cardiopulmonar que permiten evaluar la tolerancia al esfuerzo mediante métodos cuantitativos que utilizan pruebas de ejercicio con carga constante y con carga incremental, dependiendo de la forma en que se controla la carga durante la prueba y cómo se determina el final de la prueba. A continuación se detallan las diferencias entre ellas: COMPLEJIDAD clic . Tipo de prueba Simple Compleja Medida de Tolerancia al esfuerzo Subjetivo Objetivo Valoración del VO2 Indirecto Medido Estimación de la carga de trabajo No cuantificable Cuantificable Kgm, Kpm, vatio. Personal técnico especializado No Si Costo Económico Costoso 1 de 1 MENU

23 COMPLEJIDAD Prueba de caminata de 6 minutos
Las pruebas de esfuerzo calificadas como simples corresponden a necesidades impuestas por la falta de un laboratorio de mediana o alta complejidad la realización de una prueba inicial para programar un estudio de mayor complejidad un control simplificado para pacientes en rehabilitación, entrenamiento, control de mejoría terapéutica (bajo costo, análisis rápido, sin personal técnico especializado) COMPLEJIDAD . clic Habitualmente se mide Frecuencia cardíaca Frecuencia respiratoria Presión arterial Saturación de oxígeno por oxímetro de pulso Prueba de caminata de 6 minutos Prueba de caminata de 12 minutos Prueba de escaleras 1 de 1 MENU

24 COMPLEJIDAD PRUEBA CARDIO PULMONAR
Las pruebas de esfuerzo calificadas como complejas corresponden a opciones ofrecidas por un laboratorio de mediana o alta complejidad la realización de una prueba para realizar un diagnóstico diferencial en patología cardiopulmonar la necesidad de identificar limitación ventilatoria al esfuerzo un control completo para pacientes en rehabilitación, entrenamiento, control de mejoría terapéutica (bajo costo, análisis rápido, sin personal técnico especializado) COMPLEJIDAD . Habitualmente se mide Registro electrocardiográfico Frecuencia cardiaca y presión arterial Frecuencia respiratoria Saturación por oximetría de pulso Gases en sangre ( PaO2, PaCO2, pH). Gases alveolares (PAO2, PACO2) Gradientes ( P(A-a)O2, P(a-A)CO2 ) clic PRUEBA CARDIO PULMONAR VO2 - VCO2 . Variables ventilatorias ( Ve, Vc, Vc/Ti, Ti/Tot) . Curva flujo-volumen durante esfuerzo Variables que cuantifican fatiga ( Pip, Pdi, Pti, Ttdi) 1 de 2 MENU

25 COMPLEJIDAD Prueba de esfuerzo cardiopulmonar Variables medidas
Invasiva No invasiva Variables Trabajo Carga de trabajo Metabólicas VO2, VCO2, R, UA Lactato Cardiovascular Fc, RFC, ECG, PA, Pulso de oxígeno Respiratoria Ve, Vt, Fr, RR, PAO2, PACO2 Intercambio gaseoso pulmonar SO2, Ve / VCO2, Ve / VO2 SaO2, PaO2, P(A-a)O2, Vm / Vc Acido - base pH, PaCO2, HCO3 Síntomas Disnea,fatiga en piernas, dolor torácico Clin Chest Med 15: ,1994 Ver el programa VARIABLES 2 de 2 MENU

26 POR DISTRIBUCION DE LA CARGA
PROTOCOLOS POR DISTRIBUCION DE LA CARGA CARGA PROGRESIVA CARGA CONSTANTE POR EQUIPO UTILIZADO BANDA SIN FIN CICLOERGÓMETRO ERGÓMETRO DE BRAZOS MENU GEN ERAL

27 CLASE FUNCIONAL REQUERIMIENTO DE O2 (ccO 2 /Kg/min) ESCALERA MALKE CICLO ERGOMETRO VATIO MET Etapa de 2 min 30 esc / min mph % gr Etapas de 3 min 6 4 de 3min 16 14 12 Para 70 Kg de peso corporal TRABAJO 25 250 225 200 175 150 125 300 Kgm / min 0,0 1500 1350 1200 1050 900 750 600 450 22,5 20,0 17,5 15,0 12,5 10,0 7,5 5,0 2,5 8 10 28 24 22 % inclinación 3-4 mph a 3 mph 20 18 3 100 75 BRUCE KATLUB (Altura del escalón incrementado 4 cm cada 2 min) Altura (cm) NORMAL AÑO I SUJETO SANO FISICAMENTE ACTIVO 36 56,0 52,5 45,5 10,5 7,0 IV III PACIENTE SINTOMATICO 3,5 ENFERMO RECUPERADO 21,0 24,5 28,0 38,5 32 26 50 CINTA ERGOMETRICA 42,0 40 49,0 35,0 31,5 14,0 SANO SEDENTARIO II ESTADO CLINICO 275 13 11 9 5 En el programa INTERPRETACION se ha descrito la tabla publicada por la American Heart Association que es un elemento, aunque incompleto, que permite analizar la pruebas con el gasto energético previsto VO2 Kgm Kpm Vatio MET Existen numerosos protocolos que se describirán en este programa 1 de 1 MENU

28 Protocolos con carga progresiva
En el ejercicio con carga progresiva, el trabajo es incrementado durante toda la prueba. Este aumento puede ser en forma escalonada o en forma continua ( en rampa ) . clic clic Ejercicio escalonado Ejercicio en rampa Carga Vatios Tiempo (min) Carga Vatios Tiempo (min) 1 de 3 MENU

29 Protocolos con carga progresiva
El ejercicio incrementado se puede efectuar en banda sin fin o cicloergómetro Después de completar un período de descanso y calentamiento a una velocidad o carga cómoda para el paciente se procede: En banda sin fin, a alcanzar la mayor velocidad que el paciente pueda soportar cómodamente con 0° de inclinación En cicloergómetro sin carga a 50 rpm . . clic Posteriormente, la carga de trabajo es aumentada cada minuto En cinta giratoria subiendo el grado de inclinación en intervalos de tiempo preestablecidos de acuerdo al protocolo seleccionado manteniendo la velocidad constante hasta el fin de la prueba En cicloergómetro aumentando los vatios ( elegir entre 5 a 25 vatios por cada aumento, según la capacidad estimada del paciente) La ventaja de este protocolo de trabajo es que permite obtener una mayor información con menor cansancio en un período de tiempo mas breve 2 de 3 MENU

30 Protocolos con carga progresiva
La prueba de esfuerzo progresiva incremental en la cual la carga de trabajo es incrementada cada 1 a 3 minutos y constituye la forma escalonada o continua en forma de rampa. Los protocolos para la prueba de esfuerzo incremental escalonada comprenden el cambio en la intensidad del ejercicio en intervalo regular de tiempo hasta que el paciente manifieste estar exhausto. El diseño de la prueba incremental considera dos elementos: . La magnitud del incremento en la intensidad del trabajo El período de tiempo para cada etapa. clic En cicloergómetro, el incremento se logra aumentando la resistencia impuesta a través del pedal . En banda sin fin, el incremento se logra aumentando la velocidad y la pendiente. 3 de 3 MENU

31 Protocolos con carga constante
Las Pruebas de esfuerzo a carga constante se pueden diferenciar por ser de Esfuerzo predeterminado Tiempo fijo Tiempo en aumento Ejercicio a carga constante clic La técnica consiste en que se aumenta la carga hasta un nivel a partir del cual se mantiene estable durante un tiempo preestablecido o el tiempo que el paciente tolere. Carga Vatios Tiempo (min) Estos tipos de protocolos pueden ser aplicados en banda sin fin o en cicloergómetro existiendo gran variedad. Algunos de ellos se desarrollan en este programa. 1 de 3 MENU

32 Protocolos con carga constante
Las pruebas de esfuerzo con una carga de trabajo constante permiten determinar la cinética de la respuesta cardiovascular, ventilatoria y de intercambio gaseoso. Generalmente se aplica luego de una prueba diagnóstica previa y se utiliza como entrenamiento o rehabilitación. clic Un protocolo de carga constante es requerido en algunas situaciones cuando los valores obtenidos en una prueba incremental son cuestionables o inconsistentes. Se aplican para pruebas especiales, incluyendo las siguientes: . clic Validación de la mejoría o del agravamiento del umbral anaeróbico Analizar la cinética de intercambio gaseoso, la dinámica del intercambio gaseoso y la variación del consumo de oxígeno (VO2). Intercambio pulmonar de gases P ( A-a )O2 Vm / Vc P( a-A )CO2 2 de 3 MENU

33 Protocolos con carga constante
La carga usada puede ser 50% de la carga máxima lograda en una prueba anterior. 70% de la carga máxima lograda cuando el sistema de intercambio de gas pulmonar necesita ser controlado La carga con la que se alcanza la frecuencia cardiaca prefijada para establecer el nivel de esfuerzo a imponer al paciente. (75% de Fc pico, alcanzada en la última etapa realizada previamente) . clic El ejercicio con carga constante consiste en aumentar la carga basta lograr la fase del estado estacionario fisiológico, para lo cual se requiere medir VO2 y VCO2 para identificar esta etapa, que es mantenida durante un período de tiempo aproximado entre 5 y 8 rninutos. Este ejercicio es submáxImo y generalmente se fija a un nivel inferior del umbral anaeróbico, por lo que requiere una prueba con carga progresiva previa para determinar el nivel de trabajo con el cual se alcanza el umbral anaeróbico. 3 de 3 MENU

34 Protocolos por equipo utilizado
Los dos equipos de ejercicio mas ampliamente usados son la banda sin fin y el cicloergómetro, los que permiten ejercitar grandes grupos musculares del tronco y de las extremidades inferiores (o superiores). Permite cuantificar el trabajo mediante la medición de la fuerza ejercida sobre la banda o el pedal, por la distancia y el tiempo. clic Para la realización de la prueba de esfuerzo cardiopulmonar el cicloergómetro es preferido por diversas razones: . Cuantificación directa y exacta de la carga Menos artefacto en el trazado del electrocardiograma Mayor facilidad para la toma de muestras para medir gases arteriales Menos costosa Mayor estabilidad para el paciente . El VO2 máximo obtenido con el cicloergómetro es usualmente de 5 a 11% mas bajo que el obtenido en la banda sin fin. 1 de 1 MENU

35 Protocolos en banda sin fin
Existen numerosos protocolos y se describirán BRUCE BALKE ELLESTAD ASTRAND NAUGHTON HARBOR WASSERMAN clic Colocando la señal del ratón sobre el texto marcado accederá al protocolo elegido. Al marcar el botón VOLVER regresará a esta pantalla 1 de 1 MENU

36 PROTOCOLO DE BRUCE VOLVER
El protocolo de Bruce es usado por los cardiólogos para el estudio de pacientes con enfermedad cardiaca , especialmente de origen coronario. Este protocolo consiste en 4 etapas, de 3 minutos de duración cada una: Estadio I: 1.7 mph con 10° de inclinación Estadio II: 2,5 mph con 12° de inclinación Estadio III: 3,4 mph con 14° de inclinación Estadio IV: 4,2 mph con 16° de inclinación Carga Vatios Tiempo (min) . clic El incremento por etapa, es de 50 vatios aproximadamente para una persona de 70 Kilogramos. Este incremento resulta muy pesado para un paciente con enfermedad cardiaca o pulmonar severa. Sin embargo el incremento abrupto implica un poderoso estímulo para poner en evidencia anormalidades electrocardiográficas características de enfermedad arterial coronaria. 1 de 2 MENU

37 PROTOCOLO DE BRUCE VOLVER clic
CLASE FUNCIONAL REQUERIMIENTO DE O2 (ccO 2 /Kg/min) ESCALERA MALKE CICLO ERGOMETRO VATIO MET Etapa de 2 min 30 esc / min mph % gr Etapas de 3 min 6 4 de 3min 16 14 12 Para 70 Kg de peso corporal TRABAJO 25 250 225 200 175 150 125 300 Kgm / min 0,0 1500 1350 1200 1050 900 750 600 450 22,5 20,0 17,5 15,0 12,5 10,0 7,5 5,0 2,5 8 10 28 24 22 % inclinación 3-4 mph a 3 mph 20 18 3 100 75 BRUCE KATLUB (Altura del escalón incrementado 4 cm cada 2 min) Altura (cm) NORMAL AÑO I SUJETO SANO FISICAMENTE ACTIVO 36 56,0 52,5 45,5 10,5 7,0 IV III PACIENTE SINTOMATICO 3,5 ENFERMO RECUPERADO 21,0 24,5 28,0 38,5 32 26 50 CINTA ERGOMETRICA 42,0 40 49,0 35,0 31,5 14,0 SANO SEDENTARIO II ESTADO CLINICO 275 13 11 9 5 En el programa INTERPRETACION se ha descrito el diferente comportamiento condicionado por la capacidad de realizar diferentes esfuerzos en la prueba de Bruce. Si bien no es habitual medir VO2 en este tipo de pruebas, usadas en exploración de enfermedad coronaria, se puede hacer una aproximación de su valor. clic Un paciente sintomático o en período de recuperación, no sobrepasará las 3 mph con inclinación de hasta 12%. Su VO2 estará, por ejemplo, en un máximo de 20 cc/min*Kg (1200 cc/min para 70 Kg) . Generalmente se trata de un valor estimado y no medido como VO2. Pero permite informar a otro laboratorio o a un profesional el exacto nivel de esfuerzo que alcanzó el paciente y puede ser comparado con mayor exactitud en posteriores controles. . clic 2 de 2 MENU

38 El protocolo Balke es simple, práctico y fácil de realizar
El protocolo Balke es simple, práctico y fácil de realizar. La velocidad de la cinta se mantiene constante y la inclinación es la que se aumenta para producir aumento del esfuerzo. VOLVER PROTOCOLO DE BALKE En el protocolo original la velocidad se mantiene constante a 3.3 mph y la inclinación se aumenta 1° cada minuto. . clic Estos incrementos de trabajo son pequeños y mejor adaptados para pacientes con enfermedad pulmonar y cardiaca moderada. El protocolo original se ha modificado varias veces en relación a la duración de las etapas y la elevación e inclinación de la cinta utilizada. Inclinación % 25 20 15 10 5 Tiempo (min) Constante 3 mph Se escoge una velocidad de caminata o corrida en la que cada paciente se sienta confortable, manteniéndose en actividad constante mientras se incrementa la inclinación 2° cada minuto, comenzando con 0° u horizontal. 1 de 1 MENU

39 PROTOCOLO DE ELLESTAD VOLVER
. El protocolo de Ellestad comprende 7 periodos, de 2 a 3 minutos de duración cada uno a la velocidad de 1.7, 3, 4, 5, 6, 7 y 8 mph respectivamente. clic Inclinación % 25 20 15 10 5 Tiempo (min) Los grados de inclinación son 10% para los primeros 4 periodos con duración de 3, 2, 2,3 minutos respectivamente y de 15% para los últimos tres periodos, de dos minutos de duración cada uno 1 de 1 MENU

40 PROTOCOLO DE ASTRAND PROTOCOLO DE HARBOR VOLVER
Inclinación % 25 20 15 10 5 Tiempo (min)  La velocidad del equipo se mantiene constante en 5 mph, después de haber puesto al paciente durante 3 minutos iniciales a 0 % de inclinación. Se incrementara 2 ½ % cada 2 minutos. . clic clic PROTOCOLO DE HARBOR 1 de 1 Inclinación % 25 20 15 10 5 Tiempo (min) clic  Después de 3 minutos de caminata a una velocidad confortable, el grado de inclinación es incrementado en una cantidad preseleccionada constante cada minuto ( 1%, 2%, 3% o 4% ) De esta manera el sujeto alcanza su consumo de oxígeno máximo en 10 minutos aproximadamente. . 1 de 1 MENU

41 VOLVER PROTOCOLO DE NAUGHTON
El protocolo de Naughton comprende 10 periodos de ejercicio de 3 minutos de duración cada uno, separados por un periodo de reposo de 3 minutos. El grado y velocidad de cada periodo es el siguiente: 0% y 1 mph 0% y 1.5 mph 0% y 2 mph 3.5% y 2 mph 7% y 2 mph 5% y 3 mph 7.5% y 3 mph 10% y 2 mph 12.5% y 3 mph 15% y 3 mph Inclinación % 25 20 15 10 5 Tiempo (min) 1 de 1 MENU

42 VOLVER PROTOCOLO DE W ASSERMAN El Protocolo de Wassermann, Jones y Campbell considera el uso del ejercicio en banda sin fin a una velocidad constante y se incrementan los grados de inclinación en una cantidad constante cada minuto durante todo el estudio. clic Después de 3 minutos de calentamiento a una velocidad de caminata confortable y 0% de inclinación ( la velocidad podría ser entre 1 hasta 4.5 mph dependiendo del entrenamiento de la persona) se procede a incrementar la inclinación en un grado constante de 1, 2, 3 y 4% cada minuto hasta la tolerancia máxima del sujeto. Se incrementa la velocidad y la inclinación de manera que la prueba termine en 10 minutos aproximadamente a partir del inicio del incremento de la carga de trabajo. . . clic Se miden entre otras variables, el volumen minuto ventilatorio, la producción de CO2 y el consumo de O2. A partir de estas mediciones se obtendrá por cálculo VO2 máximo, Umbral anaeróbico, R, Ve / VVM, Ve / VO2, Ve / VCO2, pulso de oxígeno (VO2 / Fc). Con este protocolo se obtiene un incremento lineal de VO2 en sujetos normales. 1 de 1 MENU

43 Protocolos en cicloergómetro
INCREMENTAL HASTA ESFUERZO MAXIMO Esta prueba de ejercicio incremental, es ampliamente usada para la prueba de esfuerzo cardiopulmonar clic Comprende estadios de 1 o mas minutos de duración, con incrementos de carga de 5 a 25 vatios cada minuto hasta que………… o el paciente esté exhausto o la prueba haya terminado por el tiempo preestablecido………………… o se detecte una causa que contraindique la continuación de la prueba. . 1 de 1 MENU

44 CICLOERGÓMETRO INCREMENTAL HASTA ESFUERZO MAXIMO
Tiene un inicio de control obteniendo sangre arterial para medir PO2, PCO2 y pH. Durante 3 minutos se mide un consumo de O2 (VO2) con el paciente sentado en el ergómetro sin realizar movimientos, que se llama de reposo. Luego comienza a pedalear durante 2 o 3 minutos a 50 rpm sin carga, obteniéndose variables que se pueden comparar con las que el paciente presenta en el período de recuperación luego de finalizado el esfuerzo. Los aumentos de carga y tiempo de duración son variables Inicio del ejercicio Inicio de la prueba Fin de la pueba Reposo 3 minutos Sin carga 2 minutos AUMENTO Vatio/min 6 a 12 minutos Gasometría arterial Gasometria arterial 1 de 1 MENU

45 En ambos protocolos el proceso de recuperación es muy importante después del ejercicio y debería demorar entre 3 y 5 minutos a una velocidad baja, previniendo así hipotensión, desmayos y anormalidades electrocardiográficas. Se realizan medidas de las diferentes variables cardiorrespiratorias al final del período de tiempo de cada nivel de carga. El ejercicio se continúa hasta alcanzar el agotamiento del paciente debido a fatiga muscular o limitación respiratoria la aparición de alguna reacción adversa al ejercicio clic . Si el cicloergómetro se puede frenar mecánicamente, se debe mantener una velocidad de pedaleo entre 40 y 70 rpm (60 rpm). La carga incrementada en 5 vatios será para patologías severas y 25 vatios para pacientes menos afectados o sujetos activos 1 de 1 MENU

46 Ergómetro de brazos Es utilizado para la evaluación de la capacidad de esfuerzo en pacientes que tengan disfunción de los miembros inferiores o necesitan entrenamiento especializado. Constituye una alternativa aunque menos sensible que el ergómetro de pierna para la evaluación de la capacidad aeróbica, detección de isquemia y provocación de angina. La reducida sensibilidad que se alcanza con el cicloergómetro en la evaluación de la capacidad aeróbica se deben a que se alcanzan cifras menores de frecuencia cardiaca y presión sistólica máximas respecto al cicloergómetro de piernas. El doble producto ( FcxPa ) y la demanda miocárdica de oxígeno serán menores. clic Para muchos pacientes con discapacidades, el ejercicio de brazos está asociado con una respuesta hemodinámica periférica y central deficiente, lo que provoca una menor capacidad aeróbica que la obtenida con el cicloergómetro de piernas. clic Con el cicloergómetro de brazos no se logra esforzar al sistema cardiovascular y respiratorio tanto como con la banda sin fin o con el cicloergómetro de miembros inferiores, por lo que suele considerase un sustituto pobre para la evaluación cardiovascular y respiratoria, excepto cuando el ejercicio de extremidades inferiores es imposible. 1 de 2 MENU

47 Protocolos en ergómetro de brazos
Los protocolos de trabajo para brazos son similares a los diseñados para miembros inferiores. Se utiliza el cicloergómetro con el eje colocado a nivel de los hombros mientras que el sujeto sentado o parado cicla los pedales de manera que los brazos queden completamente extendidos. La frecuencia de giro mas común es de 50 revoluciones por minuto (rpm). Si la persona que realiza la prueba no ha tenido entrenamiento de los miembros superiores, el VO2 máximo se aproxima en un 50 a 70% del valor obtenido ciclando los miembros inferiores. El volumen minuto máximo será igualmente disminuido mientras que la frecuencia cardiaca estará reducida en solo 2 a 12% con respecto al valor obtenido ciclando miembros inferiores. clic . . clic La asociación de centellografía miocárdica con talio y cicloergometría de brazos permite una mayor sensibilidad para detectar isquemia y ajustar pronósticos en pacientes discapacitados con alto riesgo de EAC. 2 de 2 MENU

48 PROCEDIMIENTOS PACIENTE TÉCNICO MEDICO MENU GENERAL

49 Durante la realización de la prueba de esfuerzo cardiopulmonar se somete al sujeto a una carga de trabajo externo mientras se realiza un monitoreo fisiológico, intercambio gaseoso, saturación arterial de oxígeno, electrocardiograma, presión sanguínea y gases arteriales 1 de 2 MENU

50 Para la realización de las pruebas complejas se requiere la participación del paciente, el técnico cardiopulmonar y el médico, cada uno debe cumplir la actividad que le corresponde como se detalla en las próximas pantallas PROCEDIMIENTOS Historia clínica, Pruebas de función pulmonar y electrocardiograma Familiarización con el equipo y preparación del paciente Prueba de esfuerzo incremental Medidas cardiopulmonares 3 min en reposo 3 minutos pedaleando sin carga 10 minutos de ejercicio incremental/rampa 10 minutos de recuperación (3 minutos de pedaleo sin carga) 2 de 2 MENU

51 Mantener la terapia médica, sin modificaciones
El paciente debe: Mantener la terapia médica, sin modificaciones Ingerir comida ligera al menos 2 horas antes de la prueba No realizar esfuerzo pesado el dia de la prueba. Evitar tomar café, alcohol o fumar cigarrillos antes de la prueba Vestir con ropa y zapatos cómodos Formular todas las preguntas que considere necesarias y debe firmar una forma de consentimiento antes de realizar la prueba. Avisar sobre cualquier problema o sensación desagradable, disconfort utilizando una señal predeterminada, tanto durante la preparación como durante la prueba P A C I E N T 1 de 1 MENU

52 El personal técnico debe:
La prueba de esfuerzo debe ser realizada por un personal técnico cardiopulmonar especializado con conocimientos básicos de fisiología del ejercicio. Además debe tener entrenamiento en las técnicas avanzadas de resucitación cardiopulmonar. El personal técnico debe: Explicar con detalles el objetivo de la prueba y las etapas que deben cumplirse. Familiarizar al paciente con el equipo de trabajo, aclarar dudas y disminuir el estado de ansiedad que la prueba puede generar en el paciente. Inspirar confianza en el equipo de trabajo. Realizar una demostración del ejercicio en banda sin fin o en ciclo ergómetro. Se debe permitir que el paciente practique varias veces basta que logre caminar o pedalear con confianza. Ajustar la altura de la silla del cicloergómetro de tal manera que las piernas del sujeto queden completamente extendidas cuando los pedales estén en su punto mas bajo. T E CN I C O 1 de 2 MENU

53 Contar con entrenamiento para toma de muestras de sangre arterial.
Se puede insertar un catéter en una arteria distal (radial o cubital) en el brazo no dominante, usando la técnica de Seldinger que describe la colocación de un catéter por vía percutánea que debe ser lo suficientemente largo (20 a 25 cms ), para que su eje sea insertado en la parte lateral de la parte inferior del brazo. Se debe mantener la vía con solución salina heparinizada y antes de tomar la muestra arterial se debe descartar alrededor de 0,5 cc de sangre, para evitar la dilución espuria de sangre. Posteriormente se debe pasar por el catéter solución salina heparinizada para mantener permeable la vía. Si no se inserta el catéter arterial se debe monitorizar la saturación arterial de oxígeno con un oxímetro de pulso, calibrado y colocado en el pabellón auricular o el dedo índice. Debe colocar el mango del esfigmomanómetro en el brazo que esté mas accesible al operador que registra la presión arterial. T E CN I C O 2 de 2 MENU

54 El médico debe realizar una historia clínica con:
La prueba de esfuerzo debe ser realizada por un personal médico especializado con conocimientos básicos de fisiología del ejercicio. Además debe tener entrenamiento en las técnicas de resucitación cardiopulmonar avanzadas. El médico debe realizar una historia clínica con: Una evaluación física: talla y peso, examen cardíaco, pulmonar , pulso periférico y presión arterial. Determinación de la ocupación del paciente Averiguación de antecedentes patológicos: Diabetes, Hipertensión arterial, Enfermedad arterial coronaria, Anemia, Asma y otros Determinación de hábitos tabáquico y alcohólico Informe de la medicación utilizada (énfasis en drogas cardio depresoras, broncoconstrictoras, hipoglucemiantes) Estimación de la tolerancia a la actividad física normal Con evaluación de disnea ; aplicar la escala de Borg u otra tabla estandardizada para clasificar la disnea de acuerdo a su severidad.(vea la descripción en la pantalla siguiente) M E D I C O 1 de 3 MENU

55 SEVERIDAD DE DISNEA Grado Descripción Sin disnea 0.5 Casi sin disnea 1
Sin disnea 0.5 Casi sin disnea 1 Muy discreta 2 Leve 3 Moderada 4 Algo severa 5 Severa 6 Muy severa 7 8 9 Muy, muy severa 10 Máxima SEVERIDAD DE DISNEA M E D I C O Escala de esfuerzo publicada por Borg Beck/Weisman Respiratory Research Evaluar otros síntomas relacionados a la actividad física : angina de pecho, claudicación, tos, sibilancia, expectoración, dolor torácico, entre otros. 2 de 3 MENU

56 Debe suspender la prueba ante los siguientes signos y síntomas.
Evaluar los riesgos de la prueba de esfuerzo de acuerdo a las condiciones presentes en el paciente, principalmente en aquellos con antecedentes de cardiopatía isquémica o arritmia maligna (Ver Contraindicaciones en este programa). Debe suspender la prueba ante los siguientes signos y síntomas. clic M E D I C O clic Signos: Depresión del segmento ST mayor de 0.1 mV Inversión de onda T. Taquicardia ventricular sostenida Descenso de la presión sistólica por debajo del valor en reposo o de 20 mmHg por debajo del valor mas alto registrado durante el ejercicio Latidos prematuros ventriculares polimórficos y/o frecuentes (relativo). Hipertensión (Presión sistólica mayor de 250 mmHg. Presión diastólica mayor de 130 mmHg). Síntomas: Dolor torácico agudo Palidez súbita Pérdida de coordinaclón Confusión mental Disnea extrema FIN 3 de 3 MENU

57 HA LLEGADO AL FIN DEL PROGRAMA
PRUEBAS DE ESFUERZO