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CEFA 2010 Prof. Agdo. Dr. Aldo Quarneti Oncología Radioterápica Hospital de Clínicas Facultad de Medicina.

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1 CEFA 2010 Prof. Agdo. Dr. Aldo Quarneti Oncología Radioterápica Hospital de Clínicas Facultad de Medicina

2 RADIOTERAPIA GENERALIDADES; BASES F Í SICAS, BIOL Ó GICAS Y CL Í NICAS

3 CONCEPTOS

4 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA DEFINICI Ó N TRATAMIENTO MEDIANTE RADIACIONES IONIZANTES DE AFECCIONES BENIGNAS Y MALIGNAS

5 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA ¿Para qué realizar un tratamiento de RT? ¿Con qué objetivo? Curar Paliar Evitar

6 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA ¿Para qué realizar un tratamiento de RT? ¿Con qué objetivo? TRATAMIENTO LOCORREGIONAL

7 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA ¿ QU É ES UN ACELERADOR LINEAL?

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9 EQUIPO DE TELECOBALTOTERAPIA NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA

10 IRRADIACI Ó N F Í SICA – ABSORCI Ó N ENERG Í A QU Í MICA – IONIZACI Ó N ACCI Ó N BIOL Ó GICA

11 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA TIPOS DE RADIACI Ó N FOTONES - de origen nuclear Co 60 1,25 MV; Cs 137 0,6 MV FOTONES X - de origen orbital MV ELECTRONES MeV

12 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA IS Ó TOPOS RADIACTIVOS IS Ó T. E VM CHR Co 60 1,25 MeV5,27 a11 mms Cs 137 0,66 MeV 30 a 6 mms Ir 192 0,39 MeV 74 d 3 mms Ra 226 0,83 MeV1626 a16 mms

13 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA RADIACTIVIDAD LA INESTABILIDAD PRODUCE EMISI Ó N DE: – 2 P + 2 N – N Ú CLEO DE HELIO – E Y ANTINEUTRINO O POSITR Ó N Y NEUTRINO – RADIACI Ó N ELECTROMAGN É TICA

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17 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA KERMA (Kinetic Energy Release MAtter) Representa la transferencia de energ í a de los fotones a las part í culas directamente ionizantes Dosis absorbida es la subsiguiente transferencia de dichas part í culas al medio

18 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA UNIDADES DE DOSIS ABSORBIDA 1 Gy = 1 J / Kg 1 Gy = 100 rads (ergios/gramo) 1 cGy = 1 rad

19 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA TIPOS DE RADIACI Ó N FOTONES DE ABSORCI Ó N PROGRESIVA PROTECCI Ó N SUPERFICIAL

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21 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA TIPOS DE RADIACI Ó N FOTONES LA PROTECCI Ó N SUPERFICIAL SE DEBE A LA PROFUNDIDAD NECESARIA PARA OBTENER EL EQUILIBRIO ELECTR Ó NICO SE RELACIONA CON LA ENERG Í A INCIDENTE Y EL RECORRIDO M Á XIMO DE LOS ELECTRONES

22 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA ISODOSIS L Í NEAS QUE UNEN LOS PUNTOS EN EL TEJIDO QUE RECIBEN LA MISMA DOSIS SU DETERMINACI Ó N REVELA COMO SE DISTRIBUYE LA DOSIS EN EL TEJIDO

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25 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA

26 LA RT EXTERNA PUEDE TRATAR VOL Ú MENES GRANDES Y CHICOS INDEPENDIENTEMENTE DE SU ACCESIBILIDAD MEDIANTE LA SUMA DE HACES DE IRRADIACI Ó N PODEMOS DAR UNA DOSIS RELATIVAMENTE HOMOG É NEA A ESE VOLUMEN

27 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA TIPOS DE RADIACI Ó N ELECTRONES ABSORCI Ó N R Á PIDA MENOR EFECTO PROTECTOR SUPERFICIAL PROTECCI Ó N PROFUNDA

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29 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA ELECTRONES – RENDIMIENTO EN PROFUNDIDAD

30 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA BRAQUITERAPIA ES EL TRATAMIENTO RADIANTE EN EL QUE LAS FUENTES RADIACTIVAS EST Á N EN DIRECTO CONTACTO CON LA LESI Ó N

31 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA BRAQUITERAPIA

32 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA BRAQUITERAPIA LA BT PUEDE DAR DOSIS MUY ELEVADAS EN VOL Ú MENES RELATIVAMENTE REDUCIDOS Y ACCESIBLES DEBIDO A ESTAR EN CONTACTO, SE MAXIMIZA EL EFECTO DE REDUCCI Ó N DE LA DOSIS CON LA DISTANCIA CAYENDO R Á PIDAMENTE EN LOS PRIMEROS CMS.

33 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA BRAQUITERAPIA LA BT NO PUEDE TRATAR VOL Ú MENES GRANDES PORQUE LA DISTRIBUCI Ó N DE DOSIS EN SU INTERIOR ES INHOMOG É NEA POR DEFINICI Ó N EL VOLUMEN A TRATAR DEBE SER ACCESIBLE

34 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA TIPOS DE BRAQUITERAPIA a) POR MODO DE APLICACI Ó N INTRACAVITARIA, INTRALUMINAL, INTRAVASCULAR las fuentes se colocan dentro de una cavidad o luz de un ó rgano o vaso INTERSTICIAL Implante dentro del tejido a irradiar, incluye la INTRAOPERATORIA SUPERFICIAL O DE CONTACTO las fuentes se colocan en contacto con el volumen a irradiar

35 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA TIPOS DE BRAQUITERAPIA b) POR TIEMPO DE APLICACI Ó N TEMPORAL PERMANENTE

36 Temporal

37 Permanente

38 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA TIPOS DE BRAQUITERAPIA d) POR TASA DE DOSIS TIPO ICRU Gerbaulet LDR – BAJA TASA – 2 Gy/h10Gy/d í a MDR – MEDIA TASA - 2 – 12 Gy/h10 Gy/h HDR – ALTA TASA - >12 Gy/h10 Gy/m LDR es el golden standard de referencia MDR es poco usada. Los resultados han sido relativamente pobres en comparaci ó n con LDR y HDR SUNTHARALINGAM et al.; RADIATION ONCOLOGY PHYSICS, IAEA, VIENA, 2006

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40 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LETAL ACCI Ó N LESI Ó N SUBLETAL BIOL Ó GICA POT. LETAL

41 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA MUERTE RADIOBIOL Ó GICA INCAPACIDAD DE MANTENER LA CAPACIDAD REPRODUCTIVA PERMANENTE

42 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA AFECTACI Ó N DEL BLANCO BIOL Ó GICO POR LA RADIACI Ó N EFECTO DIRECTO EFECTO INDIRECTO

43 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA EL EFECTO INDIRECTO SE REALIZA A TRAV É S DE LA IONIZACI Ó N DEL AGUA PRODUCI É NDOSE LOS RADICALES LIBRES

44 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LET TRANSFERENCIA LINEAL DE ENERG Í A ENERG Í A TRANSFERIDA POR UNIDAD DE LONGITUD

45 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LET Y EFECTO BIOL Ó GICO BAJO LET - PREDOMINIO INDIRECTO ALTO LET - PREDOMINIO DIRECTO

46 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LET Y EFECTO BIOL Ó GICO BAJO LET – POCAS LESIONES LETALES ALTO LET – M Á S LESIONES LETALES

47 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA CLASIFICACI Ó N POR LET LET BAJO - FOTONES Y ELECTRONES LET INTER. - NEUTRONES LET ALTO - PROTONES

48 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA EFECTOS ESTOC Á STICOS Y DETERMIN Í STICOS ESTOC Á STICOS CARCINOG É NESIS Y GEN É TICOS SU PROBABILIDAD AUMENTA CON LA DOSIS Y NO HAY UMBRAL DETERMIN Í STICOS FIBROSIS, CATARATAS SU INTENSIDAD AUMENTA CON LA DOSIS Y TIENEN UMBRAL

49 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA EFECTOS EN EL EMBRI Ó N Y EL FETO PRE IMPLANTACI Ó N (1-10) – LEY DEL TODO O NADA ORGANOG É NESIS (11-42) – MALFORMACIONES CRECIMIENTO (43 AL FINAL) – RETARDO DEL CRECIMIENTO DOSIS >10 cGy SON LAS QUE SE DEBEN CONSIDERAR DE RIESGO PARA EVENTUAL DECISI Ó N ABORTIVA

50 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA CURVAS DE SOBREVIDA OBTENCI Ó N IRRADIACI Ó N DE UNA POBLACI Ó N CELULAR A DIFERENTES DOSIS MIDIENDO LA FRACCI Ó N DE SV A CADA DOSIS (capacidad de formar colonias)

51 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA

52 MODELO LINEAR CUADR Á TICO S(D) = e D – D S(D) – fracci ó n cel. sobreviv. dosis D - constante del inicio de la curva - constante del final de la curva

53 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA MODELO LINEAR CUADR Á TICO RELACI Ó N QUE DA LA DOSIS A LA CUAL LA FRACCI Ó N DE SV ES IGUAL PARA LOS COMPONENTES LINEARES Y CUADR Á TICOS

54 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA RESPUESTA DE Ó RGANOS Y TEJIDOS SENSIBILIDAD INHERENTE DE LAS C É LULAS INDIVIDUALES CIN É TICA CELULAR

55 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA COCIENTES / DE LOS Ó RGANOS REACCIONES AGUDAS PIEL 9-12 YEYUNO 6-10 COLON12-13 TEST Í CULO 9-10 REACCIONES TARD Í AS M É DULA ESPINAL1,7-4,9 RI ÑÓ N1,0-2,4 PULM Ó N2,0-6,3 FOWLER,J.: RADIOTHER ONCOL 1:1-22,1983

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57 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS BASES DEL FRACCIONAMIENTO

58 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA

59 LAS BASES DEL FRACCIONAMIENTO LA DIVISI Ó N DE LA DOSIS EN M Ú LTIPLES FRACCIONES LOGRA: 1. favorecer la REPARACI Ó N y la REPOBLACI Ó N 2. favorecer la REDISTRIBUCI Ó N y la REOXIGENACI Ó N

60 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS BASES DEL FRACCIONAMIENTO 1. la REPARACI Ó N y la REPOBLACI Ó N son m á s eficientes en los tejidos normales 2. la REDISTRIBUCI Ó N y la REOXIGENACI Ó N potencian el efecto antitumoral

61 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS BASES DEL FRACCIONAMIENTO LA REPARACI Ó N SE REALIZA MEJOR EN LOS TEJIDOS DE RESPUESTA TARD Í A

62 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS BASES DEL FRACCIONAMIENTO MAYOR DOSIS/FRACCI Ó N AFECTA M Á S A LOS TEJIDOS DE RESPUESTA TARD Í A MENOR DOSIS/FRACCI Ó N AFECTA M Á S A LOS TEJIDOS DE RESPUESTA AGUDA

63 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS 4 R S DE LA RADIOBIOLOG Í A EFECTO OX Í GENO

64 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS 4 R S DE LA RADIOBIOLOG Í A EFECTO OX Í GENO EL O2 ACT Ú A COMO FIJADOR DE LAS LESIONES NO LETALES LAS C É LULAS SE VUELVEN HIP Ó XICAS: + POR DISTANCIA DE LOS VASOS + POR OCLUSI Ó N TRANSITORIA DE LOS VASOS

65 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS 4 R S DE LA RADIOBIOLOG Í A EFECTO OX Í GENO SU EFECTO ES MAYOR EN BAJO LET QUE EN ALTO LET

66 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS 4 R S DE LA RADIOBIOLOG Í A R R EPARACI Ó N EL GRUESO DE LA REPARACI Ó N SE PRODUCE EN LAS PRIMERAS 6 HORAS ES MAYOR EN LOS TEJIDOS DE RESPUESTA TARD Í A QUE EN LOS DE RESPUESTA AGUDA

67 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS 4 R S DE LA RADIOBIOLOG Í A R R EPARACI Ó N A BAJA TASA DE DOSIS SE PERMITE QUE SE PRODUZCA M Á S REPARACI Ó N Reparación del daño determinado por radiación.

68 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS 4 R S DE LA RADIOBIOLOG Í A R R EDISTRIBUCI Ó N HAY EFECTO DIFERENCIAL EN LAS DISTINTAS FASES DEL CICLO CELULAR

69 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS 4 R S DE LA RADIOBIOLOG Í A R R EPOBLACI Ó N Entre 30 y 40% de la poblaci ó n celular tumoral est á en ciclo (FRACCI Ó N DE CRECIMIENTO) T pot deriva de la duraci ó n del ciclo celular y de la fracci ó n de crecimiento El tiempo de duplicaci ó n tumoral real es mayor ya que un 70% de las c é lulas producto del ciclo celular se pierden en á reas necr ó ticas

70 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS R S DE LA RADIOBIOLOG Í A R R ADIOSENSIBILIDAD VAR Í A EN LOS DISTINTOS TIPOS CELULARES

71 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA NO ES LO MISMO RADIOSENSIBILIDAD QUE RADIOCURABILIDAD SEMINOMASENS. CURABLE MIELOMA M.SENS. NO CURABLE MAMAMED. S CURABLE PR Ó STATAPOCO S CURABLE GLIOBLASTOMAPOCO S NO CURABLE

72 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LAS MODALIDADES PRINCIPALES DE LA RT SON: RT EXTERNA O TELETERAPIA BRAQUITERAPIA SE USAN SOLAS O EN COMBINACI Ó N

73 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LA RT NO ES UN TRATAMIENTO ESPEC Í FICO PARA LAS C É LULAS TUMORALES TODA LA CIENCIA DE LA T É CNICA EST Á EN MAXIMIZAR EL EFECTO ANTITUMORAL Y MINIMIZAR EL EFECTO SOBRE LOS TEJIDOS NORMALES

74 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA LOS TEJIDOS NORMALES TIENEN DOSIS DE TOLERANCIA, POR ENCIMA DE LA CUAL EL DAÑO PUEDE SER IRREPARABLE

75 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA CURVAS DE DOSIS-RESPUESTA

76 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA COMBINACI Ó N RT - QT VARIACIONES SECUENCIAL PRE O POST RT CONCURRENTE ALTERNADA

77 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA PLANIFICACI Ó N

78 Radioterapia Paciente de 70 años Hombre, fumador, alcoholista, mateísta. Tumoración de base de lengua Biopsia: Carcinoma epidermoide. Valoración anestésica, no lo considera adecuado para procedimientos quirúrgicos mayores

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84 Radioterapia Paciente de 38 años Mujer, AF de cáncer mamario No antecedentes personales A las 36 semanas del embarazo se encuentra nódulo mamario que determina: Cirugía Conservadora de Mama Derecha AP: Tu de 1 cm, sin compromiso axilar CDInf. Bajo grado histológico RRHH positivos

85 NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA

86 T. DeLaney, PTCOG June 2004

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88 Radioterapia Paciente de 70 años No antecedentes personales PSA elevado (10 ng/ml) Punción Biópsica Prostática AP: Adenocarcinoma Gleason 6 Paciente plantea en la consulta que desea tener hijos.

89 Actuarial prostate-specific antigen relapse-free survival outcomes for 81-Gy intensity- modulated radiation therapy, according to risk group. (From Zelefsky MJ, Chan H, Hunt M, et al. Long-term outcome of high dose intensity modulated radiation therapy for patients with clinically localized prostate cancer. J Urol 2006;176:1415–1419,

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93 Foto del Primer Caso Clínico tratado en el Hospital de Clínicas el 12 de febrero de 2002

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