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EL ERROR EN CIRUGIA PROF. DR. ALBERTO R. FERRERES, MAAC, FACS EL ERROR EN CIRUGIA.

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1 EL ERROR EN CIRUGIA PROF. DR. ALBERTO R. FERRERES, MAAC, FACS EL ERROR EN CIRUGIA

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3 ERROR Concepto equivocado o juicio erróneo Acción desacertada o equivocada Cosa hecha erradamente Equivocar: tener o tomar una cosa por otra, juzgando u obrando desacertadamente

4 EL ERROR EN CIRUGIA ERROR DE EJECUCION Falla de la acción planeada para ser completada como era la intención ERROR DE PLANEAMIENTO El uso de un plan errado para lograr un objetivo I.O.M., 2000

5 EL ERROR EN CIRUGIA ERROR DAÑO MUERTE

6 EL ERROR EN CIRUGIA LA MEDICINA ES UNA ACTIVIDAD FALIBLE QUE MANEJA 2 RACIONALIDADES POSIBLES: EL MENOR ERROR POSIBLE EL MAYOR BENEFICIO PROBABLE A.Agrest (2000) LA CIRUGIA ES UNA DISCIPLINA CADA VEZ MAS CIENTIFICA DESDE EL PUNTO DE VISTA DE SU CONOCIMIENTO PERO SU APLICACIÓN A LOS PACIENTES SIGUE SIENDO UN ARTE

7 EL ERROR EN CIRUGIA Responsabilidad emergente como consecuencia del daño ocasionado RESPONSABILIDAD EMERGENTE COMO CONSECUENCIA DEL DAÑO OCASIONADO

8 EL ERROR EN CIRUGIA Errores en la Aviación vs. en Medicina Tipos de amenaza Tipos de error Denuncias y sanciones

9 EL ERROR EN CIRUGIA HITOS 1930Stich y Makkas ¨Errores y peligros de las operaciones quirúrgicas¨ 1932Thorek ¨Errores quirúrgicos y protección de los mismos¨ 1939Forgue y Aimes ¨Las trampas de la cirugía en el diagnóstico y la terapeútica. Condiciones y límites de la responsabilidad¨ 1947Debenedetti ¨Los caminos del error clínico¨

10 EL ERROR EN CIRUGIA El primer gran error en la Cirugía es la operación innecesaria y el siguiente es la realización de un procedimiento quirúrgico mayor por un cirujano no adecuadamente entrenado para realizarlo Thorek M. (1937)

11 EL ERROR EN CIRUGIA HITOS RECIENTES 1979ACS Patient Safety Manual 1991Harvard Medical Practice Study 1994Leape LL: Error in Medicine 2000IOM: To err is human: building a safer health system (44000 a muertes por error médico) 2000Spencer F: Human error in hospitals, current concepts 2000BMJ 2002Gawande A: Complications

12 EL ERROR EN CIRUGIA 1978 J. Cooper ¨Preventable anesthesia mishaps. A study of human factors¨ (359 casos) Análisis crítico de incidentes Anesthesiology, 1978, 49: EC Pierce Vice-Presidente AAA 1988 D Gaba (Stanford U.) Eagle Patient Simulator 1997 American Medical Association National Patient Safety Foundation

13 EL ERROR EN CIRUGIA CLASIFICACION DEL ERROR Juicio o conocimiento Sistema Expectativas Tipo técnico o mecánico Krizek TJ: Bull.Am.Coll.Surg., 2000

14 EL ERROR EN CIRUGIA El error humano en Cirugía se produce a 3 niveles cognitivos: 1) Nivel de conocimientos adquiridos Información inadecuada o incorrecta 2) Nivel normativo Información correcta pero se aplica metodología incorrecta 3) Nivel de destreza o habilidad Información y metodología correcta pero ejecución es imperfecta Reason J: Human Error (1990)

15 EL ERROR EN CIRUGIA El error es inherente a la práctica médica La solución es, a priori, conjetural La toma de decisiones en Cirugía es en general, en situaciones de incertidumbre Los problemas médicos y quirúrgicos son problemas sobre sistemas complejos y no lineales

16 EL ERROR EN CIRUGIA 1. Problema médico (incertidumbre) 2. Solución conjetural 3. Acción dx. o terapeútica Confirmación Refutación Esperada en 2. No esperada en 2. ResoluciónProblema irresuelto

17 EL ERROR EN CIRUGIA Errores omisión comisión procesamiento inade- cuado de información acciones inapropiadas por factores situaciona- les (stress, fatiga,etc.) Bogner MS

18 EL ERROR EN CIRUGIA Falta de conocimiento Medio donde se desempeña el profesional La organización de las estructuras Fatiga Trabajo desmedido Remuneración Mala comunicación interpersonal Procesos de información inadecuados Toma de decisiones no fundadas RESULTADO DE LAS LIMITACIONES FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICAS DEL SER HUMANO RESULTADO DE LAS LIMITACIONES FISIOLOGICAS Y COGNITIVAS DEL SER HUMANO

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20 EL ERROR EN CIRUGIA CIRUGIA INNECESARIA Operaciones inapropiadas para la enfermedad Operaciones inapropiadas para un determinado paciente Operaciones apropiadas para el paciente y la enfermedad que padece pero realizadas por un cirujano no adecuadamente entrenado para efectuarlas Crile G. (1976)

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22 LA PERFOMANCE DEL TEAM QUIRURGICO EN LA SALA DE OPERACIONES Helmreich RL, Schaefer HG Paciente I IIInstrumentadoras Cirujano Anestesiólogo Otros Personal de apoyo

23 EL ERROR EN CIRUGIA oblitos

24 EL ERROR EN CIRUGIA CIRUGIA DEL LADO EQUIVOCADO CIRUGIA DEL SITIO EQUIVOCADO CIRUGIA DEL PACIENTE EQUIVOCADO

25 EL ERROR EN CIRUGIA INCIDENCIA SEGÚN JCAH 1995 Primer caso en Florida casos desde casos desde casos cirugía en el paciente equivocado (14) JCAH Sentinel Event Database 1985/95PIAA: 332 casos de cirugía del sitio equivocado (225, O y T) 25% posibilidad de cirugía del sitio equivocado

26 EL ERROR EN CIRUGIA COMPLICACIONES QUIRURGICAS Errores condicionantes De interpretación (Ej.: ¨ilusión de percepción visual¨) En las habilidades técnicas En la táctica En los conocimientos

27 EL ERROR EN CIRUGIA ERROR EN LOS INFORMES DE AP 3147 modificaciones/ informes 1.5 rectificación/1000 informes corregir identidad del paciente (19.2%) modificar de dx. preliminar (15.6%) modificar dx. definitivo (38.7%) cambio de información relevante (26.5%) Nakhleh RE, Zarbo RJ: Arch.Pathol.Lab.Med., 1998, 122: 303-9

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29 LA PRUEBA EN LOS JUICIOS POR RP MEDICA Muchas gracias por vuestra atención!

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