BILBAO 28/11/2013 REUNION DE GERIATRAS DE BIZKAIA CASOS CLINICOS : EPOC PRESENTA: JUAN CARLOS CABALLERO.

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1 BILBAO 28/11/2013 REUNION DE GERIATRAS DE BIZKAIA CASOS CLINICOS : EPOC PRESENTA: JUAN CARLOS CABALLERO

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3 CASO CLÍNICO Mujer de 72 años, diagnosticada de EPOC hace 4 años, procedente de otra Comunidad Autónoma. Tabaquismo activo ( 20 cigarrillos/día durante 35 años), bronquitis crónica y disnea de muchos años de evolución. Refiere haber abandonado el tratamiento desde hace 2 años (fluticasona/formoterol; salbutamol a demanda y bromuro de tiotropio) por la ausencia de percepción de mejoría (?). Decidió postponer el abandono del hábito tabáquico que se le había propuesto ante circunstancias familiares adversas. No se vacuna contra la gripe y el neumococo a pesar de haber recibido indicación de ello. APP: HTA esencial, dislipemia, obesidad, trastorno adaptativo con depresión, insuficiencia venosa de EE.II, polialgias sobretodo de rodillas y espalda.

4 HISTORIA ACTUAL Motivo de consulta : desde hace 3 meses disminución progresiva de la tolerancia al ejercicio, con necesidad de hacer paradas cada vez más frecuentes cuando está caminando. También son frecuentes los momentos de “falta de aire” en situación de reposo y requiere usar salbutamol mayor nº de veces. Además, síntomas generales : astenia, falta de concentración, nerviosismo, falta de interés por las actividades diarias y dificultad para dormir.

5 EXPLORACIÓN FÍSICA-DATOS COMPLEMENTARIOS TA 130/80, pulso 78 lpm-rítmico, Sat02 95%. Talla 155 cms, peso 74,600 kgs (IMC 31,90) El cálculo de consumo acumulado de tabaco se realiza por paquetes año: 35 paquetes/año paquetes-año =( número de cigarrillos al día x años de fumador) /20 cigarrillos que contiene cada paquete AP: disminución global del mv. AC normal. Abdomen globuloso, adiposo. Movilidad dolorosa en rodillas. Varicosidades de grueso calibre en piernas. Hipodermitis en tobillos.

6 DATOS IMPORTANTES EN LA VALORACIÓN DEL PACIENTE CON EPOC Cuantificación del consumo de tabaco. Escala de disnea. FEV1. Número y gravedad de las exacerbaciones. Valoración de signos y síntomas que puedan indicar complicaciones de la EPOC. Índice de masa corporal.

7 ESCALA DE DISNEA La disnea es el síntoma cardinal en la EPOC y aparece en los estadios avanzados. Es una sensación subjetiva que debe ser cuantificada tanto para establecer la gravedad como para el control evolutivo. La escala Medical Research Council (MRC) constituye un elemento de medida con buena correlación con la gravedad y con la supervivencia

8 ESCALA MRC Grado 4: impide al sujeto salir de casa. Grado 3 : al caminar necesita descansar cada 100 metros o cada pocos minutos. Grado 2: no puede caminar al ritmo de otras personas de su edad. Grado 1: disnea al caminar rápido o al subir pendientes muy pronunciadas. Grado 0: disnea ausente salvo ejercicio intenso

9 DATOS DE FUNCIÓN PULMONAR En los pacientes con obstrucción (FEV1/FVC < 0,7) el porcentaje del valor medido del FEV1 respecto del valor teórico indica el nivel de gravedad de la obstrucción y, en consecuencia, de la EPOC.

10 FVC 2,36 69% 2,41 +2% FEV1 1,15 42% 1,15 +2% FEV1/FVC 49% FEF25-75% 0,51 16% 0,48 -10%

11 OTRAS PRUEBAS Gasometría: se indica con FEV1 < 40% del valor de referencia, o con signos clínicos de insuficiencia respiratoria o cardíaca derecha Rx de tórax: (en nuestra paciente) aplanamiento del diafragma y signos de hiperinsuflación Pulsioximetría digital (95% en nuestra paciente) ECG: (en nuestra paciente HVD): BRDHH, desviación dcha del eje) Analítica: (normal en nuestra paciente)

12 ECG Nos informa del grado de repercusión sobre cavidades derechas del corazón. Son signos de hipertensión pulmonar la “P pulmonale”, la desviación a la derecha del eje eléctrico, los complejos R/S > 1 de V1 a V3 y el patrón de bloqueo de rama derecha que indican hipertrofia de ventrículo derecho Está indicado en: la valoración inicial de los pacientes con enfermedad moderada o grave, para descartar la presencia de arritmias y la presencia de hipertrofia ventricular derecha y en exacerbaciones en las que se sospeche presencia de cardiopatías.

13 ANALÍTICA SIMPLE El hemograma sirve para determinar la presencia de poliglobulia que reflejará el estado avanzado de la enfermedad o de anemia por otras patologías concomitantes. En las exacerbaciones infecciosas se valora la presencia de leucopenia, leucocitosis o neutrofilia. La bioquímica general con iones es necesaria para valorar la función renal y controlar el equilibrio hidroelectrolítico, en especial en pacientes tratados con diuréticos.

14 IMC El IMC influye a largo plazo sobre la supervivencia de los pacientes con EPOC. Los pacientes con IMC< 21 tiene peor pronóstico. (Schols AMWJ. AJRCCM. 1998; 157: 1791) El aumento del IMC en pacientes con EPOC grave e IMC < 25 influye favorablemente sobre la supervivencia (Prescott. Eur Respir J. 2002; 20: 539)

15 CAPACIDAD PARA EL EJERCICIO DISTANCIA RECORRIDA PuntuaciónDistancia recorrida en metros 0>350 1250-349 2150-249 3<150

16 DLCO (DIFUSIÓN PULMONAR ) La mayoría de los pacientes con EPOC sintomático tienen disminuida la difusión pulmonar (DLCO), pero es inespecífica y puede pasar por alto la enfermedad leve Se plantea su realización cuando la clínica es desproporcionada al compromiso respiratorio objetivado por espirometría. En el asma es normal.

17 DIAGNÓSTICO DE LA EPOC Presencia de factores de riesgo: tabaquismo Presencia de obstrucción al flujo aéreo no completamente reversible en la espirometría Relación FEV1/FVC<70% post-BD Síntomas (pueden ser poco valorados por el paciente) Tos, expectoración Infecciones respiratorias recurrentes, con sibilancias o de curso prolongado Disnea de esfuerzo Todos los fumadores deberían ser “estudiados” Hay que preguntar activamente por los síntomas Tabaquismo + tos/expectoración (aún sin disnea): realizar espirometría

18 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LA EPOC Rutina (en todos los casos)Espirometría, test broncodilatador, Rx tórax PA y lateral, ECG, hemograma EPOC moderada a severaGasometría arterial Disnea desproporcionada (sospecha de SAHOS, asma, insuficiencia cardíaca...) Oximetría nocturna/polisomnografía, DLCO, ecocardiograma Persistencia de esputo purulento, enfisema en jóvenes o no fumadores, valoración enfisema bulloso Cultivo de esputo, valores de alfa- 1-antitripsina, TAC/TACAR

19 COMORBILIDAD EN LA EPOC HTA DM Cardiopatía isquémica Insuficiencia cardiaca Cáncer de pulmón SAOS Infecciones respiratorias Osteoporosis Depresión-ansiedad Asma Alteraciones musculoesqueléticas Alteraciones nutricionales Anemia

20 CAMBIOS FISIOLÓGICOS RESPIRATORIOS EN LA VEJEZ El FEV1 aumenta hasta los 25-30 años en sujetos sanos, y a partir de ese momento se produce un declive fisiológico que no suele superar los 30 ml/año, si bien en fumadores susceptibles se han detectado disminuciones de hasta 150 ml/año, y se aproxima a la de sujetos no fumadores tras abandonar el hábito tabáquico. La capacidad vital, desciende entre 19 y 35 ml/año a partir de los 35 años, siendo de mayor cuantía el descenso del FEV1.

21 CAMBIOS FISIOLÓGICOS RESPIRATORIOS EN LA VEJEZ Cambio de la morfología de la curva flujo-volumen, debido a una reducción de la elasticidad pulmonar Aumento del volumen residual, la capacidad residual funcional y el espacio muerto, sin que se modifiquen la capacidad pulmonar total ni el volumen pulmonar total. La capacidad de difusión pulmonar disminuye a un ritmo de 0,14-0,30 ml/min/mm Hg/año, en función de un descenso del área de superficie corporal, y en la gasometría se observa un descenso de la pO2 estimado en 0,42 mmHg por año, sobre todo en decúbito, sin modificación del pH ni la pCO2.

22 DIAGNÓSTICOS (EN NUESTRO CASO) EPOC grado III (GOLD) con incumplimiento terapeútico Obesidad grado 1/3 Tabaquismo activo Insuficiencia venosa crónica HTA Dislipemia Trastorno mixto ansioso-depresivo

23 NORMATIVA SEPAR. GUÍA CLÍNICA SEPAR-ALAT DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA EPOC. ARCH BRONCONEUMOL. 2008; 44(5): 271-81 FEV1 (% del valor teórico) FEV1/FVC Riesgo de EPOC>80>0,7 Leve>80<0,7 Moderada50-80<0,7 Grave30-49<0,7 Muy grave<30<0,7 CLASIFICACIÓN DE LA EPOC (GOLD/ATS-ERS) BASADA EN CRITERIOS ESPIROMÉTRICOS NORMATIVA SEPAR. GUÍA CLÍNICA SEPAR-ALAT DE

24 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE EPOC Y ASMA BRONQUIAL Comienzo en la infancia o juventud (-)++ Inicio relativamente rápido(-)++ Tabaquismo actual/pasado+++++ Atopia+++ Disnea sibilante recurrente+++ Respuesta significativa a broncodiltadores+++/+++ Eosinofilia/aumento de la IgE total+++ Hiperreactividad bronquial++++ Reversibilidad rápida o completa(-)++ Disminución de la DLCO++(-) Destrucción del parénquima pulmonar (TC/TCAR)++(-)

25 PROPUESTA TERAPEÚTICA (CASO) Dieta hipocalórica de 1500 cals. y ejercicio físico (pasear media hora/dia por terreno llano). Deshabituación tabáquica mediante apoyo psicológico y parches de nicotina. Formoterol/budesonida (estudio PATHOS) 320/9 Bromuro de tiotropio respihaler (1-0-0) Teofilina retard 300 mg 1-0-0 Salbutamol inh. 2 pulsaciones cada vez que se agudice la disnea (sin sobrepasar 2/6 h.)

26 IV: Muy grave III: Grave II: Moderada I: Leve Tratamiento en cada estadio de la EPOC  FEV 1 /FVC < 70%  FEV 1 ≥ 80% del valor previsto  FEV 1 /FVC < 70%  50% ≤ FEV 1 < 80% del valor previsto  FEV 1 /FVC < 70%  30% ≤ FEV 1 < 50% del valor previsto  FEV 1 /FVC < 70%  FEV 1 < 30% del valor previsto o FEV 1 < 50% del valor previsto más insuficiencia respiratoria crónica Añadir oxigenoterapia a largo plazo en caso de insuficiencia respiratoria crónica Considerar tratamientos quirúrgicos Añadir tratamiento regular con uno o más broncodilatadores de acción prolongada (en caso necesario); Añadir rehabilitación Añadir glucocorticoides inhalados en caso de exacerbaciones repetidas Reducción activa de los factores de riesgo; vacuna antigripal Añadir broncodilatador de acción corta (en caso necesario) Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2006. Disponibles en http://www.goldcopd.com/ FVC = capacidad vital forzada

27 OTRAS PROPUESTAS DE TRATAMIENTO (CASO): HTA: lisinopril 20 mg 1-0-0 Dislipemia: atorvastatina 40 mg 0-0-1 Consejos escritos para las varices Paracetamol 650 mg a demanda para los dolores articulares ( y etoricoxib 60 mg en los periodos de mayor dolor sin sobrepasar los 20 días) * Síndrome depresivo: Deprax (0-0-1)

28 SEGUIMIENTO la mejor propuesta para mejorar su disnea : abandono del tabaco (intervención más importante que la medicación). Se fija un calendario de visitas al CS cada 15 días al final de la consulta. Se le educa acerca de la EPOC para evitar el incumplimiento Se le informa de la importancia de la vacunación antigripal en el momento de la campaña anual de Osakidetza así como de la vacunación antineumocócica (ahora única) Se le educa por parte de la ATS del uso y manejo de los inhaladores

29 TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA DE LA NICOTINA terapia sustitutiva de la nicotina (parches, chicles, spray nasal e inhalador bucal) bupropion de liberación sostenida los niveles de nicotinemia que se obtienen a lo largo de un día, mediante la utilización de cualquiera de las formas de terapia sustitutiva de nicotina a las dosis habitualmente prescritas, solo llegan al 35-65% de los que habitualmente tienen los fumadores (tal vez sea ésta una de las explicaciones del alto índice de recaídas que se producen durante las primeras semanas de tratamiento).

30 Recomendación de tratamiento

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32 TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA DE LA NICOTINA Las posibilidades de abandonar el tabaco sin ningún tipo de ayuda se sitúan < 2% Con la intervención mínima se consiguen éxitos alrededor del 5% Con intervención basada en guía práctica y seguimiento se puede llegar al 8-10% de éxitos El tratamiento especializado puede llegar a tasa de éxitos de hasta un 40%.

33 EPOC EN EL ANCIANO Es la enfermedad más frecuente del aparato respiratorio, y una de las patologías de base más frecuentes de los ancianos. A pesar de esto, es difícil conocer con precisión su frecuencia por estar infra-diagnosticada. Se estima que entre el 6,4% y el 17,1% en valores absolutos, y que una quinta parte de los varones mayores de 65 años la padecen. A causa de ella, fallece más de la mitad de los pacientes en los 10 a 20 años siguientes de su diagnóstico, si no fallecen antes por alguna otra enfermedad intercurrente relacionada con el tabaco.

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36 QUEMA DE BIOMASA La bioenergía o energía de biomasa es un tipo de energía renovable procedente del aprovechamiento de la materia orgánica e industrial, generalmente sacada de los residuos de las sustancias que constituyen los seres vivos (plantas, ser humano, animales, entre otros), o de sus restos y residuos.biomasaenergía renovable El aprovechamiento de la energía de la biomasa se hace directamente (por ejemplo, por combustión), o por transformación en otras sustancias que pueden ser aprovechadas más tarde como combustibles o alimentos

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38 EPOC: CLINICA En general los síntomas aparecen en mayores de 50 años, excepto en el déficit de alfa 1 antitripsina. Aunque se han intentado delimitar dos prototipos clínicos, lo más habitual es que los EPOC posean rasgos de los dos. Los ancianos con bronquitis crónica tienen tos incesante y expectoración fundamentalmente por las mañanas. Obesidad con cianosis y disnea progresiva hasta hacerse de reposo en fases avanzadas. Desarrollan precozmente cor pulmonale crónico. La clínica aparece a los 40-55 años. En los ancianos con enfisema predomina la disnea, siendo la tos y expectoración de escasa relevancia. Suelen ser delgados, con respiración soplante y solo al final tienen cianosis y cor pulmonale. La clínica aparece entre los 50 y 75 años.

39 EPIDEMIOLOGÍA Según datos del estudio EPI-SCAN, la prevalencia actual de la EPOC (definida por el criterio GOLD como un cociente FEV1/FVC < 0,70 postbroncodilatación) en la población de 40-80 años es del 10,2% (15,1% en hombres y 5,7% en mujeres). (*) Grupo de Trabajo de GesEPOC. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Arch Bronconeumol. 2012; 48 (Suppl 1):2-58. Disponible en: http://www.archbronconeumol.org/watermark/ctl_servlet?_f=10&p ident_articulo=90141716&pident_usuario=0&pident_revista=6&fich ero=6v48nSupl.1a90141716pdf001.pdf&ty=92&accion=L&origen=ab n&web=www.archbronconeumol.org&lan=es

40 EPIDEMIOLOGÍA estudio IBEREPOC, constata el infradiagnóstico de EPOC en España ya que solo el 25% se hallaba diagnosticado, y hasta un 50% no recibía tratamiento alguno Sobradillo Peña V, Miratvilles M, Gabriel R, Jiménez-Ruiz CA, Villasante C, Masa JF, Viejo JL, Fernández-Fau L. Geographic variations in prevalence and underdiagnosis of COPD: results of the IBERPOC multicentre epidemiological study. Chest 2000; 118: 981-989

41 CONSIDERACIONES SOBRE LA EPOC Se puede prevenir Está infradiagnosticada El diagnóstico es tardío Una vez diagnosticada: No se incide en la importancia de abandonar el tabaco Permanece infratratada Los tratamientos actuales son efectivos

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44 CLASIFICACIÓN DE LA EPOC la guía GesEPOC propone un nuevo enfoque basado en cuatro fenotipos clínicos, que determinarán un tratamiento diferenciado. Se define como fenotipo de la EPOC a «aquellos atributos de la enfermedad que, solos o combinados, describen las diferencias entre pacientes con EPOC, en relación con parámetros que tienen significado clínico (síntomas, exacerbaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad, o muerte)».

45 LOS FENOTIPOS CLÍNICOS SEGÚN GESEPOC Tipo A: EPOC no agudizador con enfisema o bronquitis crónica. Tipo B: EPOC /asma (tenga o no agudizaciones frecuentes). Tipo C: EPOC agudizador con enfisema. Tipo D: EPOC agudizador con bronquitis crónica.

46 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC Aliviar los síntomas Mejorar la tolerancia al ejercicio Prevenir y tratar las exacerbaciones Prevenir y tratar las complicaciones Mejorar el estado de salud Ralentizar la progresión de la enfermedad Prevenir la mortalidad

47 AREAS DE ACUERDO DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EPOC El tratamiento con broncodilatadores de acción corta (beta-2 agonistas de acción corta o bromuro de ipratropio) debería utilizarse a demanda para el alivio inmediato de los síntomas en los pacientes con EPOC, sea cual sea el nivel de gravedad. En pacientes con EPOC y síntomas permanentes, los broncodilatadores de acción larga (beta-2 agonistas de acción larga –LABA- o tiotropio) son más convenientes y más efectivos que los de acción corta ya que permiten un mejor control de los síntomas y mejoran la calidad de vida y la función pulmonar. En pacientes con exacerbaciones frecuentes y FEV1 < 50% es adecuado utilizar los beta-2 agonistas de acción larga (LABA) + corticoides inhalados (CI). La teofilina no debería utilizarse como tratamiento de primera línea debido a su limitada eficacia clínica y su estrecho margen terapéutico. Los corticoides inhalados en monoterapia no deben utilizarse en la EPOC.

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49 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: BRONCODILATADORES Los β2 agonistas de corta duración (salbutamol y terbutalina) tienen un inicio de acción broncodilatadora relativamente rápido, aunque probablemente es menor en la EPOC que en el asma. Se inicia a los 15-30 min y la duración de su efecto se alarga hasta las 4–6 h. relegados a un uso a demanda o en las agudizacione s Efectos adversos. La estimulación de los receptores β2 puede producir taquicardia sinusal en reposo y potencialmente puede precipitar trastornos del ritmo cardíaco en pacientes con susceptibilidad para ello, aunque es un evento raro en la terapia inhalada. En pacientes ancianos, a dosis altas puede aparecerun temblor grosero muy molesto.

50 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: BRONCODILATADORES Los anticolinérgicos, tradicionalmente se han considerado el tratamiento broncodilatador de elección en la EPOC. El más usado hasta hace unos años ha sido el bromuro de ipratropio, derivado de la atropina, por vía inhalatoria, con mínimos efectos secundarios. El anticolinérgico de larga duración, bromuro de tiotropio, tiene una duración de acción de más de 24 h. Ha demostrado mejorar la disnea, reducir el uso de inhaladores de rescate, reducir el número de agudizaciones y hospitalizaciones y producir una mejora mantenida del FEV1 (> 10%). Por su eficacia clínica, facilidad de administración y excelente perfil de seguridad, el tiotropio constituye la primera línea de tratamiento sintomático de la EPOC en cualquier nivel de gravedad.

51 NUEVA PRESENTACIÓN DEL TIOTROPIO Spiriva Respimat®.Respimat® El nuevo dispositivo Respimat® es un sistema inhalador multidosis cuya ventaja respecto del resto de inhaladores del mercado es su capacidad para generar un “vapor suave” o “niebla fina” disparada a una velocidad más lenta que el cartucho presurizado –lo cual mejora notablemente la coordinación inhalatoria del paciente–, con una mayor proporción de partículas respirables finas –lo que permite que el fármaco llegue mucho mejor a todo el árbol bronquial–.

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53 TIOTROPIO VS LABA En los ensayos comparativos, tiotropio obtiene mejoras en la función pulmonar frente a salmeterol y formoterol aunque las diferencias no son clínicamente relevantes. La disnea, el estado de salud general y el uso de medicación de rescate son similares entre los pacientes tratados con tiotropio y salmeterol. En cuanto al riesgo de exacerbaciones existe evidencia que sugiere que tiotropio es superior a salmeterol en pacientes que han sufrido al menos una exacerbación que haya requerido hospitalización y/o tratamiento con glucocorticoides sistémicos y/o antibióticos durante el año anterior

54 NUEVOS BRONCODILATADORES bromuro de glicopirronio es un anticolinérgico de larga duración, vía inhalatoria, indicado en el tratamiento broncodilatador de mantenimiento, para el alivio de los síntomas en pacientes adultos con EPOC. La dosis recomendada es de 1 cápsula diaria de 63 μg, equivalente a 50 μg de glicopirronio. Inconvenientes: pocos pacientes, poca duración de los ensayos y comparado con placebo

55 NUEVOS BRONCODILATADORES Bromuro de aclidinio, es un antagonista muscarínico inhalado de acción prolongada.antagonista muscarínico La dosis recomendada es una inhalación de 322 μg de aclidinio dos veces al día

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59 ESTUDIO PATHOS La combinación de budesonida/formoterol es más efectiva que fluticasona/salmeterol en la prevención de exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Larsson K, Janson C, Lisspers K, Jørgensen L, Stratelis G, Telg G, Ställberg B, Johansson G. Journal of Internal Medicine 2013 DOI: 10.1111/joim.12067

60 ENFOQUE DE TRATAMIENTO SEGÚN FENOTIPOS CLÍNICOS (GESEPOC) fenotipo no agudizador con enfisema o bronquitis crónica, uso de broncodilatadores de larga duración (LABA). fenotipo mixto con asma uso de broncodilatador de larga duración (LABA) con CI. En casos de mayor gravedad se puede establecer la triple terapia. fenotipo agudizador con enfisema uso de broncodilatadores de acción larga (LABA) a los que se pueden añadir los CI y la teofilina según el nivel de gravedad. fenotipo agudizador con bronquitis crónica uso de broncodilatadores de acción larga (LABA) a los que según la gravedad se pueden añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa-4 ( roflumilast) o mucolíticos o, en casos especiales, antibióticos de forma preventiva)

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62 RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA ACERCA DE LA OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA CRÓNICA Premisas: Tratamiento médico correcto Abandono hábito tabáquico Situación clínica estable Colaboración del paciente Indicaciones absolutas: PaO2 < 55 mmHg Pa02 entre 55 y 60 mmHg con evidencia de repercusión orgánica: – Hipertensión pulmonar – Cor pulmonale crónico – Insuficiencia cardíaca congestiva – Arritmias – Hematócrito > 55% – Repercusión del intelecto

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66 CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Entre el 7% y el 10% de los pacientes con una exacerbación ingresan en el hospital. Los criterios de hospitalización son: – Presencia de comorbilidad (incluyendo neumonía, arritmia cardiaca, fallo cardiaco congestivo, diabetes mellitus e insuficiencia renal o hepática). – Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio. – Aumento importante de la disnea. – Incapacidad para comer o dormir debido la disnea. – Empeoramiento de la hipoxemia o de la hipercapnia. – Estado mental alterado (confusión o letargia). – Incapacidad del paciente para cuidarse. – Apoyo domiciliario inadecuado. – Diagnóstico incierto