TOPICOS FRECUENTES DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN PEDIATRIA Eduardo F. Gutarra Galván Medico Pediatra Hospital Nacional Ramiro Priale P. EsSalud.

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1 TOPICOS FRECUENTES DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN PEDIATRIA Eduardo F. Gutarra Galván Medico Pediatra Hospital Nacional Ramiro Priale P. EsSalud

2 Enfermedades mas frecuentes de atención en urgencias y emergencias de Pediatría: Fiebre: Lactante menor con fiebre sin foco evidente, Convulsión febril Fiebre: Lactante menor con fiebre sin foco evidente, Convulsión febril Enfermedad diarreica aguda Enfermedad diarreica aguda Hipovolemia o deshidratación en niños Hipovolemia o deshidratación en niños Infecciones Respiratorias en Niños Infecciones Respiratorias en Niños

3 Fiebre: Lactante menor con fiebre sin foco evidente, Convulsión febril Fiebre: Elevación de la Temperatura por encima del punto establecido en el centro termorregulador del hipotálamo. Esta mediado por IL-1 Temperatura rectal 38°C Temperatura bucal 37.6°C Temperatura axilar 37.2°C Temperatura timpánica 38 °C

4 Lactante menor: de 0 a 90 dias de edad. Fiebre sin foco infeccioso evidente: Fiebre sin localización luego de haber realizado una cuidadosa historia y examen clínico. Infeccion Bacteriana Seria(IBS): Meningitis, bacteriemia oculta, ITU, neumonía, infecciones osteoarticulares, piel y tejidos blandos, enteritis bacteriana. Bacteremia oculta: La presencia de bacterias en el hemocultivo de niños con fiebre sin foco y sin aspecto tóxico.

5 Un 5 - 22% de todos los lactantes febriles cursan con fiebre sin foco aparente de infección. - Un 5 - 22% de todos los lactantes febriles cursan con fiebre sin foco aparente de infección. - La tasa de IBS en todos los lactantes febriles menores de 3 meses es 8% y es más elevada en el neonato 13%. El neumococo es el microorganismo más comúnmente aislado en la era posvacunal con el 82- 90% de los casos.

6 Bajo riesgoAlto riesgo RN A terminoEnfermedad febril recurrente No complicaciones prenatales Prematuridad No uso reciente de ATBInmunodeficiencia No cirugía recienteSickle cell anemia No enfermedad crónicaAsplenia No exposición perinatal a ATB (<1 mes de edad) Tratamiento inmunosupresor No hospitalización previaHIV Riesgo de infeccion bacteriana seria

7 Numerosos estudios concluyen en que el aspecto tóxico o séptico del niño es un buen predictor de enfermedad. Numerosos estudios concluyen en que el aspecto tóxico o séptico del niño es un buen predictor de enfermedad. MANIFESTACIONES CLINICAS DE TOXICIDAD Irritabilidad, hipotoníaLetargia y pobre succión Respiración estertorosaPiel moteada, frialdad distal, pobre perfusión tisular Apnea, taquípnea, distress respiratorio, cianosis Palidez, hipotermia, e ictericia

8 - Hemograma completo: >15 000 o <5 000 Leucocitos/mm3 es un dato poco sensible e inespecífico, su VPN es de 94 - 97%. La presencia de Abastonados >500 tiene una S: 86%, E: 61% y VPN 98%. - Examen de orina: En < 2 años, febriles sin causa aparente, alrededor del 5% tiene infección urinaria. El diagnostico definitivo de ITU es mediante el Urocultivo. - Hemocultivo es el gold standar para el diagnóstico de bacteriemia oculta. - Estudio LCR: La incidencia de meningitis es de aproximadamente 1,7%, la fiebre puede estar ausente en un 20% de lactantes con meningitis al inicio. - Radiografía de tórax: La incidencia de neumonía es de aproximadamente de 1,6 a 6,3% se debería pedir si el paciente tiene síntomas respiratorios. - Examen de Heces: Solo si hay diarrea

9 Manejo: - A menor edad del niño mayor incertidumbre. La apariencia tóxica demanda una acción inmediata, se hospitalizan y se solicitan todos los exámenes y cultivos. Inicio de antibióticos por vía parenteral. - La apariencia tóxica demanda una acción inmediata, se hospitalizan y se solicitan todos los exámenes y cultivos. Inicio de antibióticos por vía parenteral. - La apariencia no tóxica genera controversia en el manejo. - Debe garantizarse la observación y el seguimiento adecuado.

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11 Convulsión febril: Son crisis convulsivas ligadas a la edad y desencadenadas por un proceso febril agudo; entre los 6 meses y 6 años de edad asociados con fiebre sin evidencia de infección u otra causa intracraneal definida. Son crisis convulsivas ligadas a la edad y desencadenadas por un proceso febril agudo; entre los 6 meses y 6 años de edad asociados con fiebre sin evidencia de infección u otra causa intracraneal definida. Incidencia: 2 a 4 % de niños menores de 5 años

12 Criterios: – Convulsión asociada con Fiebre – Edad menor de 6 años – No infección o inflamación en el SNC – No anormalidades metabólicas agudas que puedan provocar convulsiones Clasificación: – Simples o benignas (70 a 80%): Son tonicas, clónicas, atónicas generalizadas, duración menos de 15 minutos, sin características focales, y si ocurre en series la duración total es de menos de 30 minutos. – Complejas (20 a 30%): duran mas de 15 minutos, tienen características focales o paresia postictal, y si ocurre en series duran mas de 30 minutos.

13 Causas: Susceptibilidad genética Infecciones Inmunización: Riesgo relativo al día 1 de administración de DPT de 5,7 y al día 8 a 14 de la administración de SPR de 2,83. Convulsión febril recurrente: Todo niño que sufrió una convulsión febril tiene posibilidad de recurrencia; la tasa de recurrencia total es aprox. de 30 a 35%, sin embargo esto varia con la edad 50 a 65% en niños menores de 1 año, hasta 20 % en niños mayores. Factores que incrementan riesgo de recurrencia: – Edad temprana de establecimiento de la primera convulsión febril – Antecedente de convulsión febril en padres y hermanos – Fiebre baja – Breve lapso entre el establecimiento de la fiebre y la convulsión.

14 Enfermedad diarreica aguda La diarrea se define como el incremento en el flujo, número y volumen de las heces, asociada con incremento en el contenido acuoso (disminución de consistencia). Es importante considerar la edad y el tipo de alimento recibido, ya que es normal que un niño, que recibe sólo lactancia materna, en sus primeros días de vida puede tener más de 10 cámaras/día

15 AGENTES ETIOLOGICOS: Virus: rotavirus, calicivirus, astrovirus, adenovirus entericos Bacteria: Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. coli diarreagenicos, Vibrio, Yersinia, Aeromonas, Plesiomonas Parasitos: Giardia, Crysptosporidum, Microsporidium, Cyclospora, Isospora, E. histolytica.

16 ESCHERICHIA COLI La E. coli es la causa mas frecuente de diarrea bacteriana en niños. Diarrheagenic Escherichia coli., Nataro JP; Kaper JB, Clin Microbiol Rev 1998 Jan;11(1):142-201. Síndromes clínicos asociados con E. coli diarreagenica EspecieSindrome E. coli enterotoxigenicaDiarrea acuosa E. coli enteropatogenaDiarrea infantil E. coli enterohemorragicaColitis hemorragica y Sd Uremico hemolitico E. coli enteroinvasivaDisenteria E. coli enteroagregativaDiarrea persistente en niños y en pctes infectados por VIH

17 SHIGUELA: Es una de las principales causas de morbimortalidad en niños. 99% de lo casos se presentan en países en desarrollo. El 70% de casos y 60% de muertes corresponden a niños menores de 5 años. La frecuencia, en países subdesarrollados, según especies es: – S. flexneri 60%, S. sonnei 15%, S. boydii 6% y S. dysenteriae 6% – Similar frecuencia se encontró en el Perú. (Kosek, M. Pediatrics, 2008) – Shigella representa el 5 a 10% de casos de diarrea, y el 30% de casos de disenteria. Resistencia ATB en Perú: 403 cultivos – 73% de resistencia a ampicilina, 79% a CMX, 62% a CAF, 69% a Eritromicina. – 95% susceptible a Ac. Nalidixico, 97% a Ciprofloxacino, 84% a Azitromicina, 97% a Ceftriaxona.

18 CAMPILOBACTER: Campilobacter spp es un comensal del TGI de animales en especial de las aves. Es un bacilo gram negativo microaerofilico, se han reconocido 18 especies de ellos las que causan enfermedad en humanos son Campilobacter jejuni y Campilobacter coli. C. jejuni y C. coli son inherentemente resistentes a TMP y betalactamicos (penicilinas y cefalosporinas) C. jejuni y C. coli son inherentemente resistentes a TMP y betalactamicos (penicilinas y cefalosporinas) – Eritromicina es el atb de elección para el tto de Campilobacter, esquema: 40 mg/kg/día por 5 días. Azitromicina 30mg/kg/día una sola dosis. – Resistencia de macrólidos: Tasa de resistencia en diferentes partes del mundo se mantiene estable en menos del 5%.

19 Hipovolemia (Deshidratacion) en niños Hipovolemia: – Es la reducción del Volumen del Liquido Extracelular, que en situaciones graves puede conllevar a presentar Hipotensión o Shock. Deshidratación: – Es la reducción del agua corporal total, sin una reducción proporcional de sodio y potasio, lo cual resulta en hipernatremia.

20 Agua corporal total (ACT): Representa un porcentaje del peso corporal y varia con la edad. Los valores normales aproximados son 80% en recién nacidos prematuros, 70 a 75% en RN a término, 65 a 75% en niños pequeños y 60% después de la pubertad. Volumen del LEC: 1/3 (33%) del ACT corresponde al volumen del LEC y 2/3 (67%) corresponde al volumen del LIC. Volumen del Liquido Intracelular: Constituye aproximadamente 2/3 del ACT, el volumen del LEC es mayor que el volumen del LIC porque en el cuerpo hay mayor cantidad de sales de Potasio en las células que Sodio en el LEC.

21 Volumen sanguíneo arterial efectivo o volumen circulante efectivo: – Es la cantidad de liquido que se encuentra en el sistema sanguíneo arterial y que realmente asegura una adecuada perfusión a los tejidos. Osmolalidad plasmática: – Se determina por la relación del solutos y agua en el plasma – El soluto predominante el plasma es el Sodio, y otro solutos son iones (Calcio, Potasio), Glucosa y Urea. – La osmolaridad plasmática normal es de 275 a 290 mOsm/Kg Tonicidad plasmática: – Es la osmolalidad plasmática efectiva. – Es el parámetro detectado por los osmorreceptores y determina la distribución transcelular del agua.

22 Regulación de la Tonicidad Plasmática: – La tonicidad plasmática se regula por la osmorregulacion. – Se inicia cuando los cambios en la tonicidad plasmática son detectados por los osmorreceptores (hipotálamo) Regulación del Volumen Arterial Efectivo o VCE: – Los cambios en el VCE son detectados por tres principales sensores de presión que activan sistemas específicos que regulan tanto la Resistencia Vascular Sistémica y la Excreción de Sodio: Los receptores en las células especializadas de la Arteriola Glomerular Aferente (Celulas Yuxtaglomerulares), detectan la Presión de Perfusion Renal y determinan la actividad del Sistema Renina Angiotensina Aldosterona. Los receptores en el Seno Carotideo y en la Aorta determinan la actividad del Sistema Nervioso Simpatico Auriculas Los receptores cardiacos en las Auriculas determina la liberación del Peptido Natriuretico Atrial y los Ventriculos determina la liberación del Peptido Natriuretico Cerebral.

23 Fluidoterapia de mantenimiento en Niños Es la terapia que repone las perdidas en curso de agua y electrolitos que ocurren a través de procesos fisiológicos normales o para las necesidades homeostasicas. El método más utilizado para el cálculo de las necesidades de agua es el Método de Holliday Segar El método más utilizado para el cálculo de las necesidades de agua es el Método de Holliday Segar – Peso menos de 10 Kg: 100 ml/Kg – Peso de 10 a 20 Kg: 1000 ml por los 10 primeros Kg de peso, mas 50 ml/Kg por cualquier incremento de peso por encima de 10 Kg – Peso de 20 a 80 Kg: 1500 ml por los primeros 20 Kg de peso, mas 20 ml/Kg por cualquier incremento de peso por encima de 20 kg.

24 Evaluación clínica y diagnostico de hipovolemia: – Las Guías clínicas de repleción de fluidos para niños con gastroenteritis de la Academia Americana de Pediatría, del Centro de Control de Enfermedades y de la Organización Mundial de la Salud están basadas sobre el grado de hipovolemia. – La Hipovolemia se mide en forma amas objetiva como un cambio en el peso desde el peso base.

25 Una serie de hallazgos de la historia clínica y signos clínicos se utilizan para determinar la gravedad de la hipovolemia. Hipovolemia leve (3 a 5%): La historia de perdidas de liquidos puede ser el único dato, los signos clínicos pueden estar ausentes o minimos. Estos pacientes pueden tener disminución en la diuresis, pero no es apreciado. Hipovolemia moderada (6 a 9%): Los síntomas y signos son ahora evidentes: taquicardia, caída ortostatica de la presión arterial, disminución de la turgencia de la piel, mucosas secas, irritabilidad, perfusión periférica disminuida con retraso en el llenado capilar entre dos a tres segundos y respiraciones profundas con o sin aumento de la frecuencia respiratoria. Puede haber una historia de disminución de diuresis y lagrimeo, y en los bebes una fontanela hundida en el examen físico.

26 Una revisión sistemática encontró que los signos mas útiles que predicen un 5% de hipovolemia son Llenado capilar lento, Turgencia de piel disminuida y Respiraciones profundas con o sin aumento de la frecuencia respiratoria. La combinación de signos y síntomas es mejora en la predicción de hipovolemia. Una revisión sistemática encontró que los signos mas útiles que predicen un 5% de hipovolemia son Llenado capilar lento, Turgencia de piel disminuida y Respiraciones profundas con o sin aumento de la frecuencia respiratoria. La combinación de signos y síntomas es mejora en la predicción de hipovolemia.

27 Hipovolemia severa ( ≥ 10%) Signos clínicos de shock con hipotensión, perfusión periférica disminuida con llenado capilar mayor de 3 segundos, extremidades frías y moteadas, letargia y respiraciones profundas con aumento en la frecuencia.

28 Tratamiento de hipovolemia en niños: Es útil dividir la Fluidoterapia en: – Terapia de Replecion que reemplaza déficit de agu y electrolitos actuales y en curso devolviendo al paciente a su volemia y estado HE normal; y – Terapia de Mantenimiento Terapia de repleción de volumen: Se basa en 2 pasos: – Fase de repleción emergente de Fluidos: » Hipovolemia severa: NaCl 0,9% 20 ml/Kg en bolos (max. 03 bolos) con reevaluación de signos de restablecimineto de perfusión tisular: llenado capilar, diuresis y mejoría de sensorio.

29 – Según fase de reposición: Indicaciones: Terapia de rehidratación EV: Indicaciones: » Incapacidad para Terapia de Rehidratación Oral (TRO): Alteración del sensorio, íleo o anomalía anatómica. » Incapacidad del cuidador para brindar TRO » Fracaso de TRO (Vómitos persistentes) » Trastornos electrolíticos – El tipo de liquido que se da varia en función a la concentración de sodio sérico, además de completar la reposición de fluido, se debe de dar los liquidos y electrolitos de mantenimiento.

30 Terapia de rehidratación oral: Terapia de rehidratación oral: – La Academia Americana de Pediatría la recomienda como el tratamiento preferido de las perdidas de liquidos y electrolitos por diarrea en niños con hipovolemia leve a moderada. – Un metanalisis compara TRO vs TREV, la tasa de fracaso de la TRO fue de 3,6% sin aumento de incidencia de hiponatremia o hipernatremia yatrogenica. – Ventajas de TRO: » Bajo costo » Eliminacion de la necesidad de línea EV. » Participación de padres en la TRO