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Serafín López Palmero Hospital de Poniente, El Ejido, Almería.

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3 Serafín López Palmero Hospital de Poniente, El Ejido, Almería.

4 Caso Clínico Varón de 31 años de edad Antec. Personales: Fumador activo (1 paquete /día * 10 años). Intolerancia Hidrocarbonada. Enfermedad Actual: Cuadro clínico de unos 3 meses evolución, de curso insidioso, consistente en: -Fiebre irregular, de predominio vespertino, máximo 39 ºC, acompañada de tiritona y diaforesis moderada -Cefalea fronto-biparietal, coincidiendo con el ascenso térmico -Odinofagia, al inicio del cuadro -Tos con expectoración escasa, siendo ésta marronácea -Dolor centrotorácico de caracteristicas pleuríticas, al inicio del cuadro, durante 2 semanas.

5 Caso Clínico -Lesiones cutáneas maculares, eritemato-violáceas, no pruriginosas, distribuidas en tronco y raíz de miembros, sin afectación palmo-plantar. -Aftas orales, pequeñas y dolorosas -Dolor de ritmo inflamatorio a nivel de ambas clavículas, región patelar izquierda y maleolo peroneo izquierdo. -Sintomatología constitucional leve: astenia e hiporexia. Epidemiología Natural y Residente en el Poniente Almeriense Profesión: Hostelería Contacto habitual con perros (con evidencia de garrapatas) Ausencia de otros miembros de la familia afectos de proceso morboso alguno

6 Exploración Física Exploración Física Adenopatías submandibulares (1-2 cms Ø) y laterocervicales de 1 cms, levemente dolorosas a la palpación, rodaderas Adenopatías submandibulares (1-2 cms Ø) y laterocervicales de 1 cms, levemente dolorosas a la palpación, rodaderas Dolor a la palpación profunda en ambos hipocondrios Dolor a la palpación profunda en ambos hipocondrios Lesiones cutáneas maculares eritemato-violáceas distribuidas en tronco y raiz de miembros, sin afectación palmo-plantar Lesiones cutáneas maculares eritemato-violáceas distribuidas en tronco y raiz de miembros, sin afectación palmo-plantar Leve dolor a la percusión de ambas clavículas, región patelar izquierda y maleolo peroneo izquierdo, sin semiología de artritis ni tenosinovitis Leve dolor a la percusión de ambas clavículas, región patelar izquierda y maleolo peroneo izquierdo, sin semiología de artritis ni tenosinovitis

7 Pruebas de Laboratorio Hb: 13. Leucoc: 7970 (fórmula normal). Plaquetas: VSG: 21. PCR: 10 Ferritina: 811 Glucosa: 121. Coagulación, Función Renal e Ionograma normales. AST: 38. ALT: 57 FA: 212 GGT: 483 BT: 1.03 BD: PT: 8 (Alb: 4.3. Alfa-2: Gamma: 1.29). ADA: 61. ANA, ANCA, Factor Reumatoide y Marcadores Tumorales (CEA, ß-HCG) negativos. Inmunoglobulinas y Complemento normales. Mantoux negativo Serología negativa: Brucella, Coxiella Burnetti, Rickettsia conorii, Mycoplasma p, Legionella p., VEB, CMV, VHB, VHC, VIH Esputo: tinción de Gram –ausencia de gérmenes- y cultivo estándar negativo. Ausencia de células neoplásicas Hemocultivos negativos

8 Pruebas de Imagen Rx simple Tórax: pequeña imagen nodular (1 cm Ø 2º espacio intercostal dcho). Ecografía Abdominal: discreta hepatomegalia homogénea Ecografía Testicular: pequeño hidrocele bilateral TC Tórax

9 Clica sobre la opción más probable

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13 Pruebas de Laboratorio Serología Luética RPR: 1/32 T.P.H.A.: positivo. RPR: 1/32 T.P.H.A.: positivo. SIFILIS SECUNDARIA

14 SIFILIS Transmisión -Sexual (fundamentalmente) -Vertical (materno-fetal)

15 Tratamiento y Evolución PENICILINA G Na 4 millones Unidades /4 horas iv. * 14 días Sin evidencia de complicaciones (p.ej. Reacción de Jarisch-Herxheimer) Resolución de la fiebre, lesiones cutáneas, sintomatología constitucional, respiratoria y osteoarticular (periostitis), Reactantes de Fase Aguda y remisión de nódulos pulmonares Reactantes de Fase Aguda y remisión de nódulos pulmonares Pendiente de evolución clínica y serológica

16 SÍFILIS. HISTORIA NATURAL S.Secundaria S. Tardía S. Primaria S. Latente

17 Sífilis Primaria Factor de Riesgo (sexual) + lesión cutáneo – mucosa P. de Incubación: 2-3 semanas Ulcera No dolorosa (chancro) + Linfadenopatías Regionales Resolución del chancro en 3-6 semanas, aún sin tratamiento

18 Sífilis Secundaria Principales Manifestaciones Clínicas: RASH RASH Sintomatología SISTÉMICA: Fiebre, mialgias, anorexia, pérdida ponderal, cefalea, odinofagia, … Sintomatología SISTÉMICA: Fiebre, mialgias, anorexia, pérdida ponderal, cefalea, odinofagia, … LINFADENOPATÍAS Generalizadas LINFADENOPATÍAS Generalizadas ALOPECIA ALOPECIA Manifestaciones NEUROLÓGICAS Manifestaciones NEUROLÓGICAS

19 MANIFESTACIONES CUTÁNEO-MUCOSAS

20 Sífilis Secundaria. Otras Manifestaciones Clínicas

21 Manifestaciones Neurológicas Presentación desde varias semanas hasta 25 años después de la Infección Primaria Infección Primaria No se recomienda realizar punción lumbar de forma rutinaria (especialmente en VIH negativos) (especialmente en VIH negativos) Indicaciones de Punción Lumbar: -Semiología de Irritación Meningea -Focalidad Neuro-oftalmológica Factores Predictores de Neurosífilis (> 20 leuc/µl VDRL positivo en LCR): * título de RPR > 1/32 * Infección VIH * CD4 < 350 cel/µl

22 Diagnóstico Serológico Pruebas No Treponémicas (Reagínicas): RPR, VDRL Pruebas No Treponémicas (Reagínicas): RPR, VDRL Pruebas Treponémicas: TPHA, FTA-ABS Pruebas Treponémicas: TPHA, FTA-ABS Monitorización de la Respuesta al Tratamiento Monitorización de la Respuesta al Tratamiento -Importante utilizar el mismo método -Puede haber variaciones de 1 – 2 diluciones -La respuesta al ttº no es uniforme -Puede tardar 6 – 12 meses Test para Neurosífilis: Si Clínica Neuro-Oftalmológica … Punción Lumbar Células: > 10 / µl Proteínas: > 45 mg/dl VDRL: cualquier título se considera dx; sin embargo, un resultado negativo no excluye el diagnóstico

23 Causas de Falsos Positivos de Serología Luética No Treponémica (RPR, VDRL) Neumococo. Escarlatina TBC. Lepra. Malaria Linfogranuloma Venéreo. Chancroide Endocarditis Infecciosa Rickettsiosis. Mycoplasma. Leptospirosis. Tripanosomiasis VEB. CMV. Varicela. VIH Embarazo. Hepatopatía Crónica. Conectivopatías (p.ej. Sd Antifosfolipido) Tumores. Mieloma. Edad avanzada. Trasfusiones múltiples

24 Causas de Falsos Positivos de Serología Luética Treponémica (FTA-ABS, TPHA) Enfermedad de Lyme LepraMalariaLeptospirosis CMV. VEB. VIH Lupus Eritematoso Sistémico

25 Sífilis. Tratamiento SÍFILIS PRIMARIA SÍFILIS PRIMARIA PENICILINA G Benzatina 2.4 millones U i.m. /semanal 3 dosis DOXICICLINA 200 mg/12 h * 21 días vo AMOXICILINA 3 gr/12 h * 14 dias vo CEFTRIAXONA 250 mg/24 h * 5 días iv o im ó 1 gr/24 h * 14 días im SÍFILIS TARDÍA. NEUROSÍFILIS. INFECCIÓN VIH SÍFILIS TARDÍA. NEUROSÍFILIS. INFECCIÓN VIH PENICILINA G 2 – 4 millones U/4 h * 10 días iv DOXICICLINA 200 mg/12 h * 21 días vo Casos Especiales Casos Especiales –Embarazo: mismo régimen –Alergia a Penicilina: DOXICICLINA 200 mg/12 h * 15 días DOXICICLINA 200 mg/12 h * 15 días CLORANFENICOL 2 gr/6 h iv * 30 días CLORANFENICOL 2 gr/6 h iv * 30 días Fuente: Mandel GL et al. Principles and Practice of Infectious Diseases

26 Sífilis Secundaria con Nódulos Pulmonares Múltiples CHEST 2004; 125:

27 Abscesos Pulmonares en Sífilis Congénita Arch. Pathol. Lab. Med. 2002; 126:

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