Coral López Martínez R4MI

Presentación del tema: "Coral López Martínez R4MI"— Transcripción de la presentación:

1 Coral López Martínez R4MI
Cirrosis Hepática Coral López Martínez R4MI

2 Definición Desarrollo de nódulos regenerativos rodeados de bandas de fibrosis en respuesta a daño crónico del hígado. Conforme la cascada de destrucción hepática progresa, el paciente muestra signos de función mental, física y bioquímica disminuida.  Hipertensión portal y enfermedad hepática terminal.  Muerte Lancet 2008; 371: 838–51

3 Epidemiología Prevalencia exacta se desconoce 30, 000 muertes/año
0-15% o en USA 30, 000 muertes/año hospitalizaciones en 1998 10, 000 muertes  Cáncer hepatocelular La mayoría en hígados cirróticos Lancet 2008; 371: 838–51

4 Epidemiología Infradiagnóstico en relación a esteatohepatitis NO alcohólica y VHC 1% de la población cirrosis histológica Existe tendencia a aumentar incidencia de hepatocarcinoma Sobretodo asociado a VHC Cirrosis “silente”: 10% de autopsias Lancet 2008; 371: 838–51

5 Fisiopatología Fibrosis: reemplazo de tejido dañado por cicatriz colagenosa. Causa de enfermedad hepática Factores ambientales Factores del huésped Lancet 2008; 371: 838–51

6 Fisiopatología Perpetuación de la respuesta inmune normal, resultando en una continuación anormal de la fibrogénesis. Existe distorsión de la vasculatura  cortocircuito de flujo portal y arterial hacia las venas hepáticas  compromete intercambio entre los sinusoides hepáticos y el parénquima hepático adyacente. Lancet 2008; 371: 838–51

7 Fisiopatología Los sinusoides hepáticos están limitados por endotelio fenestrado sobre una capa de tejido conectivo permeable en el espacio de Dise. Este contiene células hepáticas estelares y algunas células mononucleares. Del otro lado del espacio de Dise se encuentran hepatocitos que se encargan de todas las funciones del hígado conocidas. En cirrosis: CAPILARIZACION. Lancet 2008; 371: 838–51

8 Fisiopatología Lancet 2008; 371: 838–51

9 Hipertensión Portal Liver International 2005: 25: 1079–1090

10 Fibrogénesis hepática
Proceso complejo: Acumulación de proteínas de matriz extracelular Contracción tisular Alteración de flujo sanguíneo Clin Liver Dis 10 (2006) 459–479

11 Cascada fibrogénica Daño a hepatocitos  Inflamación que por medio de células efectoras (LT, NK, Kupffer) las cuales producen citocinas y factores de crecimiento que activan a las células estelares.  producen factores de crecimiento, citocinas y péptidos vasoactivos que tienen efectos pleiotrópicos en el medio ambiente local, activando de manera autocrina a las mismas CE y la producción de matriz EC, así como enzimas degradadoras de MEC. Clin Liver Dis 10 (2006) 459–479

12 Activación células estelares
La activación de la CE es la llave para el desarrollo de fibrosis y cirrosis. Diferentes estímulos contribuyen a la inducción y mantenimiento de esta activación, dentro de los más importantes son el PDGF, ET-1, TGF-B y MMP. Las características fenotípicas claves incluyen producción de MEC, pérdida de retinoides, proliferación y “up - regulation” de proteínas del músculo liso y de citocinas y receptores. Activación células estelares Clin Liver Dis 10 (2006) 459–479

13 Síntesis de Endotelina
Prostanoides Sustancia P Angiotensina II Vasopresina Síntesis de Endotelina Normalmente las hormonas y las condiciones del flujo sanguíneo modulan la síntesis del precursor de ET-1 en las células endoteliales. la degradación x enzimas proteolíticas del pro ET-1 provoca la producción de Et-1 madura, la cual tiene efectos paracrinosa CE vecinas. Daño hepático Activación de CE Síntesis de ET-1  activación de CE x “up regulation” enzima convertidora de ET (Big ET a ET-1). Dicha producción se modula por la misma ET-1 y por TGF-B. Clin Liver Dis 10 (2006) 459–479

14 Endoteliopatía Endoteliopatía se refiere al imbalance entre la producción de vasoconstrictores y vasodilatadores, que contrybuye a HP. Contribuye a HP. Izquierdo sinusoide normal con CE inactivadas con poca producción de ET-1 y producción de ON normal; Daño hepático CE activadas aumenta producción de Et-1 y ON disminuido. CE activada expresa proteínas de músculo liso que produce contraccion de CE, constricción sinusoidal y aumento en la resistencia al flujo sinusoidal Existen otros mediadores vasculares importantes AT II, prostanoides y CO) Clin Liver Dis 10 (2006) 459–479

15 Hipertensión Portal Control de contracción y relajación de la célula estelar y mecanismo de hipertensión portal. Hay aumento de la producción de catecolaminas y ET-, así como “up-regulation” de sus receptores y disminución de síntesis de ON en sinusoides. Liver International 2005: 25: 1079–1090

16 Hipertensión Portal Liver International 2005: 25: 1079–1090

17 “Regresión o reversión???
Existen datos de que pudiera haber regresión/reversión de fibrosis mediante estrategias dirigidas a 3 componentes principales: Miofibroblastos hepáticos (mediante la supresión de transdifrenciación a miofibroblastos o favoreciendp apoptosis; MEC excesiva (favorecer fibrolisis) y neovascularización (Angiopoyetina 2 y trombospondina con blancos estrategicos para evitar angiogénesis y cortocircuitos intrahepáticos que aumenten resistencia intrahepáticas). “Regresión o reversión??? Clin Liver Dis 12 (2008) 915–937

18 Etiología Infecciosa Hepatitis viral Autoinmune CBP CEP HAI Vascular
Síndrome de Budd- Chiari Hereditaria Hemocromatosis Enf. Wilson Deficiencia de alfa-1 antitripsina Alcohol NASH Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

19 Otras Cardiaca Enfermedad injerto vs huésped Fármacos α metildopa
Obstrucción biliar secundaria Sarcoidosis Intoxicación Tetracloruro de carbono Dimetilnitrosamina Fármacos α metildopa Amiodarona Hipervitaminosis A Metabólicas A. Glucogeno Mucopolisacaridosis Infecciosas Sífilis Esquistosomiasis Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

20 Factores contribuyentes al riesgo de desarrollar cirrosis:
Cirrosis por VHC: Consumo moderado de alcohol. Edad > 50 años. Género masculino. Cirrosis por NASH Edad mayor Obesidad Resistencia a la insulina o DM 2 HAS Hiperlipidemia Lancet 2008; 371: 838–51

21 Presentación clínica Indolente, asintomática.
Diagnóstico incidental por hipertransaminasemia o hallazgos radiológicos. Lancet 2008; 371: 838–51

22 Presentación clínica Lancet 2008; 371: 838–51
ICTERICIA: Se debe a compromiso de función excretora Bilirrubina > 3 mg/dL Telangiectasias Elevación de estradiol por disminución en su degradación hepática. Tronco, brazos, cara. Equimosis Lancet 2008; 371: 838–51

23 Presentación clínica Síndrome de Cruveilhier-Baumggarten
Cortocircuito de vena porta a ramas de vena umbilical. Con o sin cabeza de medusa. Lancet 2008; 371: 838–51

24 Presentación clínica Eritema palmar
Elevación de estradiol por disminución en su degradación hepática Uñas blanquecinas (Muehrcke/Terry) Hipoalbuminemia Lancet 2008; 371: 838–51

25 Presentación clínica Contractura de Dupuytren
Aumento de estrés oxidativo, aumento inositol (exposición a alcohol o DM) Hipertrofia parotídea Sin obstrucción de conducto de Stensen. Osteoartropatía hipertrófica Hipoxemia cortocircuito derecha – izquierda, HAP. Lancet 2008; 371: 838–51

26 Presentación clínica Ginecomastia, pérdida de patrón vello.
Aumento de conversión de androstenediona a estrona y estradiol, disminución de degradación hepática de estradiol. Hipogonadismo Efecto tóxico directo de alcohol o He. Disminución de la líbido e infertilidad. Lancet 2008; 371: 838–51

27 Presentación clínica Exploración de abdomen Esplenomegalia Ascitis
Hígado aumentado de volumen, doloroso. Más común: Díficil de palpar. Esplenomegalia Ascitis Disminución sobrevida 50% a 2 años. Cabeza de medusa Hipertensión portal, cortocircuito a vena umbilical. Lancet 2008; 371: 838–51

28 Presentación clínica

29 Presentación clínica Asterixis Fetor hepaticus
Encefalopatía hepática. Fetor hepaticus Dimetilsulfido volátil, especialmente en cortocircuitos portosistémicos e insuficiencia hepática. Anorexia, fatiga, pérdida de peso, desgaste muscular. Catabolismo. DM 2 Lancet 2008; 371: 838–51

30 Presentación clínica

31 Marcadores bioquímicos
No hay un sólo marcador para cirrosis. Pruebas de funcionamiento hepático: AST y ALT: daño hepatocelular. Predice el grado de inflamación pero no el grado de cirrosis. Radio AST/ALT: Normal 0.8. Hepatitis alcohólica 2:1 NASH < 1, incrementa a > 1 con aumento de fibrosis. E: 75% y S: 32-83% para cirrosis Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

32 Marcadores bioquímicos
Pruebas de funcionamiento hepático: TP y albúmina: marcadores de síntesis. (Child-Pugh o MELD) TP predice probabilidad de sobrevida. Correlaciona con el grado de fibrosis. ** coagulopatías, malabsorción, malnutrición. Albúmina sólo sintetizada en el hígado. ** malabsorción intestinal, malnutrición y síndrome nefrótico. Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

33 Marcadores bioquímicos
Trombocitopenia: < Moderada: – (13%) Hiperesplenismo Disminución de producción, destrucción aumentada y disfunción plaquetaria. Trombocitopenia de < : S. 80% E. 58% en pacientes con VHC. Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

34 Marcadores bioquímicos
Bilirrubina Alteración en excreción, exacerbada por inflamación sistémica. Inmunoglobulinas Cortocircuito portal que arrastra antígenos intestinales hacia ganglios linfáticos  estimulación de células plasmáticas. Desordenes de Na Anemia Deficiencia de folatos, hiperesplenismo, toxicidad directa, pérdidas gastrointestinales. Lancet 2008; 371: 838–51

35 Marcadores bioquímicos
Predecir cirrosis: PGA (concentración sérica de apolipoproteína A1). FIB-4: AST, ALT, Plaquetas y edad. En pacientes con VHC FibroTest: α2- microglobulina, haptoglobina, gamaglobulina, apolipoproteína A1, GGT y bilirrubina total. Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

36 Marcadores bioquímicos indirectos
Estudios de función metabólica: Aliento con C- aminopirina (ABT) Capacidad metabólica de hepatocitos, en termino de actividad enzimática microsomal. Se basa en la demetilación y metabolismo subsecuente del radiotrazador por la N-demetilasa (P450). Se mide el CO2 exhalado European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2010, 00:000–000

37 Marcadores bioquímicos indirectos
Estudios de función metabólica: Depuración de verde de indocianina. Es eliminado exclusivamente por el hígado por la bilis, sin recirculación enterohepática. Se conjuga con la bilis a los 8 min de administración. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2010, 00:000–000

38 Marcadores bioquímicos directos
Cambios de matriz extracelular Péptido procolágeno Colágeno tipo IV Laminina Ácido hialurónico TGF-β Meetaloproteinasas de matriz Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

39 Fibroscan Elastografía transitoria (Fibroscan)
Estudia firmeza hepática basada en la velocidad de onda elástica vía transductor intercostal. Entre más firme sea el tejido, más rápido se propaga la onda. Se expresa en kPa. (N: 4 – 6 kPa, cirrosis: 12 – 14 kPa) Rápido, no invasivo y reproducible. Lancet 2008; 371: 838–51; European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2010, 00:000–000

40 Elastografía (Fibroscan)
Lóbulo derecho, paciente en decúbito dorsal y brazo derecho en abducción máxima. Especialmente es pacientes con infección por VHC. Limitado por: Obesidad, ascitis y pequeños espacios intercostales. Lancet 2008; 371: 838–51; European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2010, 00:000–000

41 Diagnóstico etiológico
Etiología Marcador bioquímico Alcohólica AST/ALT > 2 GGT  Deficiencia de α-1 antitripsina  de α-1 antitripsina HAI ANA’s + ASMA + LKM + Globulinas  VHB HbsAg ± eAg HepB DNA ALT, AST  VHC VHC Ab + RNA VHC + Hemocromotasis hereditaria Sat Transferrina > 45% Ferritina  Mutación gen HFE CBP AMA + IgM  CEP P- ANCA  Enfermedad de Wilson Ceruloplasmina < 20 Excreción urinaria de cobre > 100 mcg Diagnóstico etiológico Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

42 Hallazgos radiológicos
No hay estudio radiológico que pueda establecer el diagnóstico de cirrosis. Pueden detectar: Hepatomegalia Esplenomegalia Nodularidad hepática Ascitis Trombosis de vena porta Hipertensión portal Várices HCC Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

43 Hallazgos radiológicos
USG abdomen Primer estudio solicitado, barato. Sin riesgo a exposición de medio de contraste o radiación. Ecogenicidad heterogénea con superficie nodular. Atrófico. Hipertrofia del lóbulo caudado. Radio lóbulo caudado/lóbulo derecho ≥ 0.65 S. 84% y E. 100%. Esplenomegalia, ascitis, vasos colaterales. Doppler Trombosis o Fuga hepato-portal Con Doppler: HCC. Si nódulo  TC o IRM Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

44 USG

45 Hallazgos radiológicos
TC o IRM Definir la severidad de cirrosis Diámetro de bazo Ascitis Colaterales Si se sospecha de HCC  contrastados IRM mejor TC en detectar HCC 1-2 cm IRM detecta contenido graso o He Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

46 TC

47 Sospecha clínica de fibrosis avanzada
Baja Función de síntesis preservada Examen físico normal Duración corta de enfermedad Imagen normal No- invasivo Evaluación sérica de fibrosis hepática/fibroscan/combinación Estudios seriados c/ 6-12 meses Enfermedad temprana Intermedia Alta INR elevado, plaquetopenia Estigmas de enfermedad hepática Enfermedad prolongada Esplenomegalia/ hígado irregular No Biopsia Confirmar con estudio sérico de fibrosis hepática /fibroscan/combinación Cirrosis aparente Screening de várices y HCC Sospecha clínica de fibrosis avanzada Intermedia Biopsia hepática

48 Biopsia hepática “Gold Standard” para diagnóstico.
S. 80% E. 100% Establece el diagnóstico etiológico de cirrosis 20%. Depende del número y tamaño de muestras. Grado histológico de inflamación y estadificación de fibrosis  PRONÓSTICO. No es necesaria si existen claros signos de cirrosis. Transabdominal percutánea Transyugular Vía laparoscópica Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

49 Biopsia hepática Se prefieren agujar cortantes vs succión  Evitar fragmentación El riesgo de sangrado es > con agujas < 1.4 mm. 2-3% pacientes necesitan tratamiento de complicaciones. Dolor Hipotensión 60% en las primeras 2 hrs y 96% en las primeras 24 hrs. Probabilidad de morir a causa de sangrado 1 en Es mayor en cirrosis Transfusión de aféresis plaquetaria/plasma: , si TP > 4 seg o si será abordaje transyugular Suspender antiplaquetarios 1 sem antes de biopsia Lancet 2008; 371: 838–51

50 Patrones histológicos
Comunes: Necrosis hepática parenquimatosa. Regeneración nodular que reemplaza tejido normal. Depósito de tejido conectivo, formación de cicatriz. Clasificación: Micronodular Macronodular Mixta Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

51 Escalas

52 Progresión: cirrosis compensada a descompensada.
Afectan pronóstico: Ascitis Ictericia Sangrado variceal Encefalopatía porto- sistémica Aceleran deterioro: PBE Hidrotórax hepático S. Hepatorenal Hipertensión portopulmonar HCC TVP Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

53 Progresión: cirrosis compensada a descompensada.
Mediana de SV desde el diagnóstico: 10 – 12 años. Screening de Várices GE y HCC. Inmunización vs VHB y VHA Progresión ocurre en 60% a los 10 años de diagnóstico. Depende de: Etiología, tratamiento de la causa, preservación de función hepática, comorbilidades e infección/HCC superpuesto. Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

54 Progresión: cirrosis compensada a descompensada.
Abstinencia de alcohol mejora SV. IFN en Tx de VHC y antivirales en VHB retarda progresión y disminuye riesgo de HCC. Velocidad de descompensación: 5-7% anualmente. Ascitis es la primera y más común causa de descompensación. Mortalidad a 2 años 50%. Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

55 Consenso Internacional Baveno IV
Estadio 1 No várices No ascitis Estadio 2 Várices Estadio 3 Ascitis ± Várices Estadio 4 Sangrado variceal ± Ascitis Descompensada 57% 20% 3.4% Compensada 1% MUERTE 1 año Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

56 Escalas pronosticas Child- Pugh – Turcott
Simple, buen valor predictivo de complicaciones y SV. 1 pto 2 pto Encefalopatía Ausente Médicamente controlada Pobremente controlada Ascitis Bilirrubina (mg/L) < 20 20 30 > 30 Albúmina( g/L) < 35 28-35 < 28 INR < 1.7 1.7 – 2.2 > 2.2 A ptos (15 – 20 años)10% B 7 -9 ptos (4 – 1 años) 30% C 10 – 15 ptos (1 – 3 años) 80% Lancet 2008; 371: 838–51

57 Escalas pronosticas MELD (Model for End Stage Liver Disease)
Predice SV a 3 meses. Sobretodo en los que irán a TIPS. No incluye hipertensión portal o ascitis. Creatinina Bilirrubina INR Ambas escalas son modificables: Tx médico (albúmina, paracentesis, diurético) Lancet 2008; 371: 838–51

58 Tratamiento Eliminar o tratar la enfermedad de base
Hepatitis B Lamivudina Hepatitis C IFN - α HAI Corticoesteroides Obstrucción biliar Descompresión quirúrgica Hemocromatosis Depleción de He Hepatitis alcohólica CBP Ácido ursodesoxicólico, MTX NASH PPAR ligandos Eliminar o tratar la enfermedad de base Bloquear inflamación Eliminar células efectoras Bloquear o inhibir función de células efectoras Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962

59 Terapias antifibrogénicas potenciales con efectos específicos
Tratamiento Terapias antifibrogénicas potenciales con efectos específicos Agente Enfermedad Eficacia Seguridad Comentario Colchicina Misc +/- ++++ Inhibe síntesis de colágeno IFN-γ VHC ++ Efecto sobre CE ARA PPAR NASH Pirfenidona +++ A través de citocinas. Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962

60 Antifibrogénico: Medido por efecto en hipertensión portal. Losartán vs propranolol (desp de 1 episodio de STD)= No significativo. Irbesartan, si redujo HVPG, desp de 7 d, pero  Hipotensión arterial. Losartán vs propranolol = si disminución HVPG pero, NS. Candesartán vs placebo en Child A, B= Disminución de HVPG. Lancet 2008; 371: 838–51 Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962

61 3 isoformas: α, β, γ IFN-α mejor antiviral que FN-γ FN-γ antifibrogénico. Estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego IFN-γ 1b en pacientes con cirrosis Ishak 4-6, 3 grupos (100ug, 200 ug y placebo) 3v/s x 48 s= NO MEJORIA EN ISHAK en los 3 gpos. Mulicéntrico, aleatorizado, pacientes con VHB sin antivirales, 3 grupos: glicirrinato de diamonio, aspartato K –Mg, estos + FN-γ = REDUCCIÓN DE SCORES DE FIBROSIS 63% VS 24.1% Lancet 2008; 371: 838–51 Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962

62 3 Subgrupos: αγδ Heterodimerizan con con receptor retinoide X y se unen a DNA. Activación de cel. Estelares se asocia con disminución de expresión de PPARγ y activación de su receptor por ligandos externos. Expresión de PPAR γ durante daño hepático  mejoría de fibrosis. N= 30 NASH Tx Rosiglitazona x 48 s = MEJORIA EN FIBROSIS, EN SENSIBILIDAD A LA INSULINA Y ALT. (67% subieron de peso) Pioglitazona + dieta hipocalórica vs dieta hipocalórica + placebo = MEJOR CONTROL GLUCÉMICO Y NORMALIZACION DE TRANSAMINASAS, disminución de contenido graso y necrosis, pero no de fibrosis. Lancet 2008; 371: 838–51 Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962

63 Colchicina Inhibe la polimerización de microtúbulos.
CBP falló para disminuir fibrosis. Colchicina vs Metotrexato en CBP = sin cambios en fibrosis. Estudio controlado, aleatorizado, doble ciego colchicina vs placebo con enf. Hepática miscelánea = Colchicina mejoró fibrosis. ??? X perdida de n, y mortalidad inexplicable en el grupo placebo. Meta-análisis 1138 sujetos= Colchicina sin efecto en fibrosis y moralidad. Lancet 2008; 371: 838–51 Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962

64 Compuestos con efecto antifibrótico potencial con efecto indirecto
Peroxidación lipídica y Sistema inmune Agente Enfermedad Eficacia Seguridad Comentario Silymarina ETOH + Antifibrótico por anti-oxidativo IL-10 VHC ++ Aumenta carga viral Malotilato - +++ Polienilfosfofatidilcolina ++++ Propiltiuracilo S- adenosilmetionina A. Ursodesoxicólico Múltiple Mayoría de los estudios en CBP Vitamina E VHC, NASH Anti-TNF Anti-inflamatorio Lancet 2008; 371: 838–51, Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962

65 Screening y tratamiento de Complicaciones
Hipertensión Portal Várices gastroesofágicas. Ascitis Peritonitis Bacteriana Espontánea Encefalopatía Hepática Hepatocarcinoma Lancet 2008; 371: 838–51, Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962

66 Hipertensión Portal

67 Várices gastroesofágicas
Expresada por el gradiente de presión entre la vena porta y VCI. Practica clínica estimado midiendo la presión libre y de enclavamiento en venas hepáticas = HVPG. Normal HVPG 5 mmHg. Hipertensión portal significativa HVPG > 10 mmHg (várices). Riesgo de sangrado HVPG > 12 mmHg.

68 Várices gastroesofágicas
Lancet 2008; 371: 838–51, Clin Liver Dis 12 (2008) 939– 962

69 Várices gastroesofágicas
Progresión a várices moderadas/grandes a sangrado < 10% a 3 años. Pacientes sin várices en endoscopia inicial: Cada 2 -3 años Pacientes con várices pequeñas y progresión esperada 10-15% por año Cada 2 años Pacientes con cirrosis avanzada Cada 6 meses a 1 año Al diagnóstico, presentes 30 – 40% cirrosis compensada y 60% descompensada. Estadio 1 (1%)  Estadio 2 (3.4%). El objetivo del screening: Qué paciente se va a beneficiar de tx profiláctico para prevenir sangrado??? Lancet 2008; 371: 838–51, Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962

70 Tratamiento CMAJ 2006•174(10):

71 Prevención del primer sangrado
Betabloqueadores no selectivos Estudio aleatorizado, pacientes con cirrosis e hipertensión portal sin várices, timolol vs placebo = SIN DIFERENCIA ENTRE LOS DOS GRUPOS. Profilaxis en várices pequeñas o mediano tamaño??? Consenso de Baveno IV Pacientes con várices pequeñas y Child C, tienen mismo riesgo de sangrado y sangran igual. Hacer la diferencia entre pequeñas y grandes es díficil.  Tx Profiláctico a pacientes con várices pequeñas y Child C Lancet 2008; 371: 838–51, Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962

72 Prevención del primer sangrado
Ligadura Endoscópica (EBL) Efectivo en el Tx inicial de paciente con várices de mediano tamaño. Meta-análisis no comprobó superioridad de EBL vs betabloqueadores en prevención de primer sangrado. Consenso de Baveno IV Betabloqueadores no selectivos primera opción en profilaxis. EBL en pacientes con intolerancia a betabloqueadores y várices de mediano/gran tamaño. Se ha demostrado aumento de sangrado post-ligadura. Si se hace en intervalo de 2 meses y no cada 2 semanas = se erradican mejor, menor recurrencia. Lancet 2008; 371: 838–51, Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962

73 Profilaxis Primaria CMAJ 2006•174(10):1433-1443 Alto riesgo
Sin Ctx para BB TAM > 85 BB EBL alternativa ICC, EPOC TAM < 85 EBL Bajo riesgo Seguimiento en un año Profilaxis Primaria CMAJ 2006•174(10):

74 Tratamiento Aliment Pharmacol Ther 28, 178–186

75 Tratamiento Aliment Pharmacol Ther 28, 178–186

76 Profilaxis Secundaria
Para pacientes que no recibieron profilaxis primaria: Betabloqueador o EBL o ambos. Pacientes que ya recibían profilaxis primaria con betabloqueador, evaluar dosis apropiada: Pacientes con Ctx o no tolerancia a betabloqueadores  EBL Si EBL falla  TIPS Considerar TH en Child-Pugh B o C CMAJ 2006•174(10):

77 Ascitis Ocurre en 50% en cirrosis compensada en 10 años.
Denota la transición de cirrosis compensada a descompensada. Aumento de mortalidad por PBE e insuficiencia renal. Media de SV 2 a 5 años CMAJ 2006•174(10):

78 Evaluación Determinar la causa. Paracentesis diagnostica:
85% debido a cirrosis. 15% malignidad, Tb, pericarditis constrictiva, IC derecha, mixedema y causas renales. Paracentesis diagnostica: Ascitis de reciente inicio Hospitalizados con ascitis cirrótica Ascitis cirrótica con descompensación Ascitis cirrótica con descompensación Deterioro funcional Deterioro en función hepática Fiebre Empeoramiento de encefalopatía hepática Insuficiencia renal CMAJ 2006•174(10):

79 Evaluación Análisis de líquido: Cuenta celular Leucocitos totales PMN
Cultivo bacteriano Proteínas SAAG El contenido de albúmina de líquido es INVERSAMENTE proporcional a presión portal. DHL y glucosa (PBE) Amilasa (> 1000 U/L.), TG (N < 100 mg/dL CMAJ 2006•174(10):

80 Evaluación SAAG, g/dL ≥ 1.1 < 1.1 Proteínas totales g/dL < 2.5
Cirrosis Insuficiencia hepática aguda Síndrome Nefróticos Mixedema ≥ 2.5 IC congestiva Pericarditis constrictiva Budd-Chiari Enfermedad veno-oclusiva Carcinomatosis Peritoneal Peritonitis Tb Ascitis pancreática Ascitis quilosa CMAJ 2006•174(10):

81 Tratamiento Restricción de Na y diurético 2 g/día (88 mEq)
10% responden con restricción de Na. 65% se controlan con espironolactona Dosis inicial 100 mg/día Incrementos 100 mg/día hasta 400 mg/día Hipercalemia 25% con diurético de asa. Furosemida 40 mg/día, incrementos de 40 mg/día hasta 160 mg/día 90% se puede manejar ambulatoriamente. CMAJ 2006•174(10):

82 Tratamiento Complicaciones: Empeoramiento de función renal.
Pérdida excesiva de peso en relación a ascitis o edema. Óptimo: 0.5 a 1.0 kg/día (750 – 900 ml de líquido se moviliza) Hipotensión ortostática Encefalopatía Hiponatremia dilucional Después se debe reajustar dosis de diurético. CMAJ 2006•174(10):

83 Paracentesis terapéutica
En ascitis a tensión y retención importante de Na. Paracentesis repetidas + infusión de albúmina IV: (1ª línea AASLD) Más efectiva en eliminar ascitis. Menor incidencia de Hiponatremia (5% vs 30%), insuficiencia renal (3.4% vs 27% y encefalopatía hepática (10.2% vs 29%) Estancia IH más corta y reduce costos, sin cambios en SV, PBE o muerte. Infusión de albúmina 25% 8 – 10 g por cada 1 L de ascitis removida. Dextran 70 es menos efectivo que albúmina. Terlipresina es una alternativa CMAJ 2006•174(10):

84 Ascitis refractaria Debida a retención renal de Na. Ocurre 10 - 20%.
Adecuada restricción de Na y recibe dosis máximas tolerables de diuréticos sin la pérdida de peso deseada 400 mg/día de Espironolactona 160 mg/ día de Furosemida CMAJ 2006•174(10):

85 Ascitis refractaria No hay opciones terapéuticas que mejore pronóstico de: MORTALIDAD 70%.Child C Trasplante hepático mejora SV y calidad de vida. TIPS Pacientes que no toleran paracentesis repetidas. CTx en pacientes > 70 años, Child C. Aumento de GC y disminución de RVSen 1-3 meses. Aumenta excreción urinaria de Na en 7 – 28 días, con disminución de PARA y aldosterona. 20% desarrollan encefalopatía hepática. CMAJ 2006•174(10):

86 Encefalopatía Hepática
Encefalopatía metabólica progresiva y reversible de una gran variedad de desórdenes neuropsiquiátricos y alteraciones motoras. Asociada a edema cerebral. 30 – 45% de pacientes con cirrosis. 10 – 50% de pacientes con TIPS. EH mínima: (alteraciones motoras y cognitivas sutiles) 20 – 60%. Amonio Estrés oxidativo Benzodicepinas endógenas GABA Neurotransmisores (serotonina e histamina) Opiodes endógenos Citocinas inflamatorias Clin Liver Dis 2009; 27:

87 Clasificación: Congreso Mundial de Gastroenterología
Tipo A EH asociada a insuficiencia hepática aguda. Tipo B EH asociada a Bypass porto-sistémico sin enfermedad hepática intrínseca. Tipo C EH asociada a cirrosis e hipertensión portal. Clin Liver Dis 2009; 27:

88 Presentación clínica Habla monótona, lenta.
Pérdida de habilidades motoras finas Movimientos extrapiramidales Hiperreflexia, Babinski, clonus Asterixis Hiperventilación Convulsiones Confusión, Coma Postura de descerebración / decorticación Clin Liver Dis 2009; 27:

89 Grados Confusión, cambios de humor o comportamiento.
Lentitud, comportamiento inadecuado. GRADO 3 Estupor, habla con inarticulación de palabras, pero capaz de obedecer órdenes pequeñas, confusión marcada. GRADO 4 Coma

90 Factores precipitantes
Aumento N STD Ingesta proteica Azoemia Constipación Desorden electrolítico Hipo Na Hipo K Acidosis/alcalosis metabólica Hipoxia Hipovolemia Drogas Narcóticos Sedativos Misceláneos Infección Cirugía Enf. Hepática superpuesta Enf. Hepática progresiva TIPS Clin Liver Dis 2009; 27:

91 Dosis de medicamentos para EH
Tratamiento Dosis de medicamentos para EH Lactulosa (10g/15ml) Oral /SG) 30 ml 3-4 v/día. Hasta 2 -3 deposiciones/día. Enema 300 ml lactulosa ml SS, c/4-6 hr Neomicina Oral/NG 4 – 12 g/d dividido c/46 hr Rifaximina Oral 1200 mg/d, dividido c/8 hrs L- ornitin- aspartato 2-4 ámpulas/24 hrs Dieta: 081 g/kg/día Tratamiento de factores precipitantes. Medidas de soporte (desequilibrio HE). Rehidratación Intubación orotraqueal si es EH Grado 3 o 4 Clin Liver Dis 2009; 27:

92 Peritonitis Bacteriana Espontánea
Infección espontánea de líquido de ascitis (estéril). Dividida en 3 grupos: PBE Ascitis neutrocítica con cultivos negativos Bacteriascitis Dividida en 3 grupos: PBE bacterias en líquido de ascitis PMN/mm. Se aísla el m. o %. PBE. Ascitis neutrocítica con cultivos negativos, con 250 PMN/mm. Descartar otras causas. PBE monomicrobiana. Bacteriascitis (sin PMN); desarrollo de m. o. en cultivos. WJG 2009; 28; 15 (44):

93 Peritonitis Bacteriana Espontánea
10 – 30% de pacientes con ascitis. Alta letalidad (80-100%) 40 -70% presentas recaídas. SV a 1 año post-PBE: 30 – 40%. SV a 2 años post-PBE: 20% SV en pacientes con PBE y Child > 10 ptos: < 20% WJG 2009; 28; 15 (44):

94 Etiología y patogénesis
Gram negativos 65% (E. Coli y Klebsiella). Hospitalizados Cocos Gram +. Ambulatorios. Sobrecrecimiento bacteriano (20- 60%) Aumento permeabilidad intestinal Translocación bacteriana Inmunosupresión  IVR, Urogenitales, asociada a catéteres (bacteremia) WJG 2009; 28; 15 (44):

95 Presentación clínica Asintomática. Fiebre/ febrícula.
Sobrecrecimiento bacteriano (20-60%) Aumento permeabilidad intestinal Translocación bacteriana Inmunosupresión  IVR, Urogenitales, asociada a catéteres (bacteremia) Presentación clínica Asintomática. Fiebre/ febrícula. Dolor abdominal difuso. Aumento de ascitis Deterioro de EH Vómito WJG 2009; 28; 15 (44):

96 Diagnóstico Paracentesis diagnóstica:
Sobrecrecimiento bacteriano (20-60%) Aumento permeabilidad intestinal Translocación bacteriana Inmunosupresión  IVR, Urogenitales, asociada a catéteres (bacteremia) Diagnóstico Paracentesis diagnóstica: >250 PMN/mm o > 400 leucos/mm Cultivo no necesario, son positivos sólo 30%. WJG 2009; 28; 15 (44):

97 Abordaje diagnostico > 250 PMN líquido de ascitis
Cultivo bacteriano Positivo (no contaminado) PBE Negativo Antibióticos Si Probable PBE No Otras causa de PMN Diagnostico específico Ascitis neutrocítica cultivo negativo Abordaje diagnostico

98 Bacteriascitis Evidencia de < 250 PMN/mL + cultivo positivos no contaminado. Se repite paracentesis: > 250 PMN/mL Tratar como PBE < 250 PMN/mL + cultivo positivo una vez más Antibióticos < 250 PMN/mL + cultivo negativo Sin tratamiento

99 Prevención primaria Sobrecrecimiento bacteriano (20-60%)
Aumento permeabilidad intestinal Translocación bacteriana Inmunosupresión  IVR, Urogenitales, asociada a catéteres (bacteremia) Prevención primaria Pacientes sin PBE previa con STD Ascitis cirrótica, con proteínas totales < 1 g/dl Bilirrubina total > 3. mg/dL Plaquetas < /mm3 Norfloxacino 400 mg c/12 hrs por 7 días Predice PBE 55% WJG 2009; 28; 15 (44):

100 Tratamiento Cefalosporina de 3ª generación.
Sobrecrecimiento bacteriano (20-60%) Aumento permeabilidad intestinal Translocación bacteriana Inmunosupresión  IVR, Urogenitales, asociada a catéteres (bacteremia) Tratamiento Cefalosporina de 3ª generación. Cefotaxima 2 gr c/6-8 hrs x 5 días. Alternativa: Ceftriaxona 2 g/día. No complicada: Amox-Clav u Ofloxacino x días. Albúmina 1.5/kg durante las primeras 6 hr y 1 g/kg en el tercer día disminuye daño renal. Pacientes con PBE, Cr > 1 md/dL, BUN > 30 mg/dL, Bilirrubina > 4 mg/dL. WJG 2009; 28; 15 (44):

101 Prevención secundaria
Sobrecrecimiento bacteriano (20-60%) Aumento permeabilidad intestinal Translocación bacteriana Inmunosupresión  IVR, Urogenitales, asociada a catéteres (bacteremia) Prevención secundaria Después de 1 episodio de PBE 70% recurrencia a 1 año. Norfloxacino 400 mg/día Ciprofloxacino 750 mg/ semana Reducción de riesgo de PBE 20% WJG 2009; 28; 15 (44):

102 Complicaciones Pulmonares: Síndrome Hepatopulmonar
Disminución en oxigenación arterial sistémica inducida por vasodilatación vascular pulmonar asociada a enfermedad hepática. Triada: Gradiente A-a elevado Enfermedad Hepática Evidencia de dilatación vascular intrapulmonar Prevalencia 5 – 32% SV sin trasplante: 24 meses. SV empeora con Po2 < 50 mmHg Med Clin N Am 2009; 93:

103 1. Endotoxemia intestinal
Fisiopatología 1. Endotoxemia intestinal Al estar alterada la función de excreción en el hígado, no se eliminan lo vasodilatadores pulmonares, lo que se conoce como endotoxemia intestinal. Producción excesiva de vasodilatadores por el hígado dañado PG E1, PG I2, ON, VIP, calcitonina, glucagon, sustancia P PNA, PDGF. Hay “up-regulation” de eSON en arterias pulmonares. Aumento en la producción de ON resulta de la sobreexpresión del R de ETB y aumento en ET-1 que induce vasodilatación. Azul de metileno 2. PG, ON, VIP, Calcitonina, glucagon, Sustancia P, PNA, factor activador de plaquetas 3. Endotelina 1 Med Clin N Am 2009; 93:

104 Manifestaciones clínicas
Platipnea Disnea inducida por bipedestación y aliviada en decúbito. Ortodeoxia Desoxigenación arterial inducida por bipedestación y alivio en decúbito. Disnea con ejercicio Telangiectasias Cianosis e hipocratismo digital Datos de enfermedad hepática Med Clin N Am 2009; 93:

105 Diagnostico Clínica Radiografía de tórax inespecífica.
Aumento en la capacidad de difusión de CO en pruebas de función pulmonar. Ecocardiograma Aumento en la capacidad de difusión de CO en pruebas de función pulmonar. No mejoran a pesar de trasplante Ecocardiograma Burbujas en AI en 3 – 6 ciclos cardiacos después de opacificación de la AD = paso de burbujas a través de vasculatura pulmonar dilatada. Po2 < 80 mmHg o gradiente A-a > 15 mmHg al aire ambiente. Hallazgos ecocardiográficos o captación anormal en gamagrama Hipertensión portal con/sin cirrosis Med Clin N Am 2009; 93:

106 Diagnostico Medicina nuclear (albúmina marcada con Tc)
Captación en cerebro y riñón= cortocircuito intrapulmonar Angiografía pulmonar Sólo cuando la hipoxemia es severa (Po2 < 60 mmHg Evalúa malformaciones AV pulmonares Estudio de cortocircuitos Se mide Po2 al aire ambiente y FiO2 100% en decúbito y de pie. Si Po2 arterial con Fio2 100% es < 200 mmhg Estudio de cortocircuitos Se mide Po2 al aire ambiente y FiO2 100% en decúbito y de pie. Si Po2 arterial con Fio2 100% es < 200 mmhg= Dilatación severa Comunicación AV discreta Cortocircuito intracardiaco Med Clin N Am 2009; 93:

107 Tratamiento No hay tratamiento efectivo Trasplante hepático
No beneficio: Antibióticos Betabloqueador Esteroide Ciclofosfamida ON inhalado Inhibidores ON Med Clin N Am 2009; 93:

108 Hidrotórax hepático Derrame pleural usualmente superior a 500 ml en pacientes con cirrosis y sin enfermedad cardiaca, pulmonar o sistémica primaria. Mecanismo??? Paso de líquido de ascitis de cavidad peritoneal a cavidad pleural. Presión intratorácica negativa en inspiración. Clínicamente Disnea, tos, malestar torácico (no específicos) Med Clin N Am 2009; 93:

109 Diagnostico Radiografía de tórax Toracocentesis TC USG abdominal
DP derecho 85%, izquierdo 15%, bilateral 2% Toracocentesis Descartar otra patologías TC Descartar lesiones mediastinales, pulmonar y pleural USG abdominal Evalúa hígado y permeabilidad de venas hepáticas Med Clin N Am 2009; 93:

110 Tratamiento Evaluar para trasplante hepático.
Restricción de Na y diuréticos. Toracocentesis terapéutica. TIPS Pleurodesis Vasoconstrictores esplácnicos (octreotide/terlipresina) Restricción de Na y diuréticos (inicial). Toracocentesis terapéutica; no recomendado toracocentesis repetitivas por depleción de albúmina. TIPS (Child < 10, < 60 años de edad, sin evidencia de encefalopatía hepática) Pleurodesis (poco exitosa paliativo) Vasoconstrictores esplácnicos (octreotide/terlipresina) Med Clin N Am 2009; 93:

111 Complicaciones renales
Frecuente en pacientes con cirrosis. Insuficiencia renal connota peor pronóstico. Alta mortalidad (especialmente en SHR) Marcadores clínicos sobre estiman función renal. MDRD, Cockcroft-Gault Baja producción de Cr (malnutrición, masa muscular, alt. Síntesis de creatina en hígado) Med Clin N Am 2009; 93:

112 Complicaciones renales: Clasificación
PRERENAL Vómito, diarrea Diuresis excesiva Hemorragia Disfunción circulatoria SHR Síndrome compartamental abdominal Fármacos (AINE’s, IECA) INTRÍNSECA GMN GMNMP, Crioglobulinemia (VHC) Nefropatía membranosa (VHB) Nefropatía por IgA Nefritis intersticial NTA POST-RENAL HPB Vejiga neurogénica Nefrolitiasis Necrosis papilar en enfermedad hepática alcohólica Med Clin N Am 2009; 93:

113 Complicaciones renales: Abordaje
Insuficiencia renal en paciente cirrótico Fuga tercer espacio, diuresis excesiva, vómito, diarrea, hemorragia, paracentesis reciente, cambios hemodinámicos por uso de AINE’s o IECA Uso reciente fármacos nefrotóxicos Proteinuria glomerular y hematuria Imagen (TC, USG) con hidronefrosis o retención urinaria Hipertensión portal (ascitis), Cr > 1.5 Susp diurético/IECA Expansión de volumen Si mejora: PRERENAL Complicaciones renales: Abordaje NTA TÓXICA/ISQUÉMICA GLOMERULOPATIA (crioglobulinas, C3, C4) OBSTRUCTIVA SHR Med Clin N Am 2009; 93:

114 Síndrome Hepatorenal Desorden funcional, sin daño estructural renal de base. En enfermedad hepática avanzada + otras complicaciones. En ascitis 20 – 40% en 1-5 años. Desencadenante: Infección. Estudio de 252 pacientes PBE 33% desarrollaron IR y 14% curso progresivo. Med Clin N Am 2009; 93:

115 Fisiopatología IR  SHR Med Clin N Am 2009; 93:855- 869
Enfermedad hepática. GC aumentado Retención de Na (SRAA). Vasodilatación esplácnica ADH aumenta. Empeoramiento función hepática Vasoconstricción extra esplácnica GC disminuido IR  SHR Med Clin N Am 2009; 93:

116 No tratamiento reciente con nefrotóxicos
Diagnostico Exclusión Criterios diagnósticos: International Ascites Club Cirrosis con ascitis Cr > 1.5 mg/dL No mejoría de Cr (a < 1.5 mg/dL) después de 2 días o más de Tx de suspensión de diurético y expansión de volumen con albúmina (1g/kg/d) Ausencia de choque No tratamiento reciente con nefrotóxicos Ausencia de enfermedad renal parenquimatosa indicada por proteinuria > 500 mg/d, microhematuria > 50 eritrocitos/c, hallazgos USG anormles Med Clin N Am 2009; 93:

117 Clasificación Tipo 1 Tipo 2 Progresión rápida de IR.
Cr sérica basal al doble Cr sérica > 2.5 mg/dL Menos de 2 semanas. Tipo 2 IR moderada Cr 1.5 – 2.5 mg/dL Progresión más lenta Asociado a ascitis refractaria Med Clin N Am 2009; 93:

118 Parámetros asociados con alto riesgo de desarrollo de SHR en pacientes cirróticos con ascitis.
Aumento discreto BUN y/o Cr Hiponatremia dilucional Disminución en la excreción de agua libre después de hidratación FeNa bajo Hipotensión arterial PRA alta Alto niveles plasmáticos de norepinefrina Episodios previos de ascitis Ausencia de hepatomegalia Estado nutricional pobre Incremento moderado de índice de reactividad vascular renal Annals of Hepatology 2(1) 2003: 23-29

119 Sobrevida en pacientes con SHR
Without treatment, the median survival time of patients with type 1 HRS is less than 2 weeks and practically all patients die within 8-10 weeks after the onset of renal failure Annals of Hepatology 2(1) 2003: 23-29

120 Prevención Estudio de 126 pacientes Tx Albúmina en pacientes con SHR secundario a PBE: Cefotaxime vs Cefotaxime + Albúmina IV 1.5 g/kg x 6 hrs  1 g/kg en día 3. RESULTADOS: IR progresiva 33% vs 6% Mortalidad IH 29% vs 10% Se diminuye la PARA * En pacientes con bilirrubina < 4 mg/dL y Cr < 1 mg/dL el riesgo de IR fue muy bajo independientemente del Tx. Med Clin N Am 2009; 93:

121 Tratamiento Suspender diuréticos, expansión de volumen intravascular con albúmina y evitar nefrotóxicos. Vasoconstrictores + Albúmina Sin evidencia clara de mejoría en sobrevida, pero sin en mejoría de falla renal. Empeora MELD y retarda trasplante hepático. TRR Sobrecarga de volumen, desequilibrio acido-base o electrolítico. Med Clin N Am 2009; 93:

122 Tratamiento TIPS THO Disminuye activación SRAA
No gran impacto en pronóstico. THO Mejora SV 19.9 ± 3.6 ml/min PreQx  32.5 ± 3.1 ml/min en 6 semanas y 45.9 ± 5.5 ml/min a 1 año. 10% sin desarrollan enfermedad renal terminal vs 0.8% pacientes post-transplantados sin SHR SV 1 a 2 años 76.6% vs sin SHR 87.2% (1a) 82.1% (2a). Med Clin N Am 2009; 93: Annals of Hepatology 2(1) 2003: 23-29

123 Tratamiento THO TIPS VASOCONSTRICTORES ** + ALBÚMINA **Terlipresina
CIRROSIS & ASCITES Hipertensión Portal Vasodilatación esplácnica Reducción de volumen IV efectivo Estimulación de sistemas vasoconstrictores Vasoconstricción renal SSINDROME HEPATORENAL TIPS VASOCONSTRICTORES ** + ALBÚMINA Tratamiento **Terlipresina Norepinfrina Octreotide Annals of Hepatology 2(1) 2003: 23-29

124 Hepatocarcinoma 6º lugar a nivel mundial (5.6%).
Más 600, 000 personas mueren por HCC cada año. 5ª neoplasia más común en hombres y 8ª en mujeres. 3ª causa de muerte por cáncer, después de pulmón estómago. No se reconocen los factores de riesgo. Alta prevalencia de FR en ciertas poblaciones. Diagnóstico tardío. Falta de tratamiento efectivo. J Clin Gastroenterol 2010; 44(4);

125 Factores de riesgo HCC es asociado a hepatopatía independientemente de la causa: Infecciosa: VHB, VHC. Nutricional o tóxica: alcohol, obesidad, aflatoxina, tabaco. Genética: hemocromatosis?? Deficiencia de α- 1 antitripsina. Inmunológica: hepatitis crónica autoinmune activa, CBP FR mayores: VHB o VHB Cirrosis alcohólica NASH Diabetes Cirrosis Si VHB: Carga viral Hombre Edad avanzada Cirrosis Aflatoxinas África Sub-Sahariana Si VHC: Alcohol Obesidad/resistencia a la insulina Infección previa /concurrente VHB J Clin Gastroenterol 2010; 44(4);

126 Hepatocarcinoma Sem Liv Dis 2010; 30(1); 3-13

127 Criterios de tamizaje para HCC
Screening Criterios de tamizaje para HCC Hepatitis B Hombres africanos > 20 años Hombres asiáticos > 40 años Mujeres asiáticas/africanas > 50 años Todos aquellos con cirrosis (plaquetopenia) Historia familiar de HCC Cirrosis no Hepatitis B Hepatitis C Cirrosis alcohólica Hemocromatosis genética NASH Deficiencia de α1-antitripsina Tirosinemia General En todos aquellos pacientes que hayan respondido a Tx de hepatitis viral crónica Sem Liv Dis 2010; 30(1); 3-13

128 USG - AFP USG AFP USG + AFP
Superior a estudios serológicos, pero es operador – dependiente. S. 60% E. 90% AFP A 20 ng/ml  S. 25 – 65% > 200 ng/ml predice HCC en pacientes con cirrosis y masa hepática. Sólo 1/3 tienen > 100 ng/ml USG + AFP Mejora sensibilidad, no es recomendado por altos costos y falsos positivos. Estudio controlado y aleatorizado en China: AFP y USG c/6 meses. Reducción en mortalidad asociada a HCC 37%. Sem Liv Dis 2010; 30(1); 3-13

129 TC, IRM o biopsia Son importantes para diagnóstico y estadificación.
Estudios dinámicos y de triple fase. Aporte sanguíneo de HCC por parte de A. Hepática. Realce arterial, lavado en fase portal  hipodensidad del tumor. Realce arterial S. 90% E. 95%. Clin Liver Dis 2009; 13:

130 IRM Su sensibilidad es igual o superior a la del TAC en detectar lesiones tumorales hepáticas, particularmente en hígados cirróticos. Tiene la ventaja sobre el TAC de diferenciar nódulos displásticos de hepatocarcinoma.

131 Sem Liv Dis 2010; 30(1); 3-13

132 Prevención primaria Recomendaciones generales
Educación sobre hepatitis viral Prevención y educación sobre abuso de alcohol Exposición a aflatoxinas Educación sobre Síndrome metabólico Prevención de nueva hepatitis viral Prevención de infecciones (uso de jeringas) Precauciones universales: evitar infecciones nosocomiales Inmunización vs Hepatitis B neonatal + Tx HBIG en niños con madres HBeAg+ Inmunización en sujetos en riesgo de VHB Profilaxis post-exposición vs VHB Hepatitis viral existente Tratamiento de pacientes con VHC Tratamiento de pacientes con VHB Sem Liv Dis 2010; 30(1); 3-13

133 Tratamiento Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)
HCC temprano: Nódulo único o 3 nódulos ≤ 3 cm. Terapias curativas. HCC intermedio: Multinodular. Quimioembolización. HCC avanzado: Multinodular con invasión portal. Tx paliativo. HCC terminal: Pobre expectativa de vida. Tx sintomático. RESECCIÓN QUIRÚRGICA Terapia de elección en aquellos pacientes resecables con buena función hepática. Por resecable se entiende un tumor confinado al hígado y que permita dejar una porción de hígado (40%) suficiente para mantener una función hepática aceptable post-operatoria. (Child A). TRASPLANTE Excelente en pacientes con hepatocarcinoma no metastásico que cumplen con los criterios de Milán: Una lesión de menos de 5 cm de diámetro. No más de 3 lesiones, cada una menor de 3 cm de diámetro. Cuando se cumplen estos criterios, la sobrevida con trasplante hepático es comparable a la de pacientes trasplantados sin hepatocarcinoma. Cuando la lista de espera de TH es muy larga  Quimioembolización. QUIMIOEMBOLIZACION: Inyección de una sustancia quimioterápica (doxorrubicina, mitocina o cisplatino) y un agente embolizante por vía intra-arterial hepática. Requiere de cateterismo de la arteria hepática. Síndrome post-embolización (fiebre, dolor abdominal, náuseas y elevación de transaminasas). ** insuficiencia hepática aguda. RADIOFRECUENCIA: Produce necrosis tumoral mediante la aplicación local de calor con una aguja que produce una corriente de electricidad alternante de alta frecuencia. Pacientes con Child-Pugh A o B, no candidatos a trasplante o que tienen lesiones que exceden los criteriso de Milán. También se utiliza como terapia puente antes del trasplante hepático. percutánea o intraoperatoria TERAPIAS SISTEMICAS QT Y RT son de utilidad muy limitada en el hepatocarcinoma y su uso sólo se recomienda dentro de protocolos de investigación. SORAFENIB: En el tratamiento del carcinoma hepatocelular en enfermedad avanzada, prolongando la sobrevida. J Clin Gastroenterol 2010; 44(4);

134 Tratamiento J Clin Gastroenterol 2010; 44(4);

135 Gracias…