Docencia PIR y MIR de Psiquiatria

Presentación del tema: "Docencia PIR y MIR de Psiquiatria"— Transcripción de la presentación:

1 Docencia PIR y MIR de Psiquiatria
Seminario Básico Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín Psiquiatría y Ley Dr. Calixto Arias Iriarte MIRIV

2 La evaluación de la competencia
Toda persona es libre para decidir y gobernarse a sí misma a no ser que exista algo que se lo impida. La Competencia es la capacidad para ejecutar un acto o tomar una decisión en una situación determinada. Es un concepto legal. Las alteraciones en el funcionamiento y en el juicio tienen que ver con alteraciones psicopatológicas. Sólo cuando una persona la pierde será posible tomar decisiones por ella. Poner en relación unas alteraciones psicopatológicas con el déficit en determinadas funciones.

3 La evaluación de la competencia
MODALIDADES DE LA CAPACIDAD Capacidad Jurídica: Aptitud que tiene todo ser humano para ser titular de derechos y deberes,”personalidad jurídica”. Capacidad de Obrar: Aptitud para regirse a sí mismo, administrar los bienes propios y ejercitar los deberes y derechos. General,aplicable a todos los actos jurídicos. Específica,que se refiere a tareas o aptitudes concretas como puede ser la de hacer testamento.

4 La evaluación de la competencia
Es dimensional, y se desplaza desde la normalidad absoluta hasta una incapacidad grave. - Se debe valorar en capacidades específicas. Es contextual, está referida a una situación concreta. -La demanda de la tarea que va a realizar la que pone a prueba las habilidades del sujeto. Grisso (1998) No es algo estático e inamovible en el tiempo, sino que es fluctuante. Competencia Dual: por un lado estan las habilidades y por otro lado el ajuste social. McCord 1991

5 La evaluación de la competencia
Carácterísticas Funcionales: capacidad de la persona para adaptarse al medio, sobrevivir en él y desarrollar las capacidades que se le presuponen. - Habilidad Funcional: la mente es considerada como mediadora entre las necesidades del organismo y del ambiente - por tanto son las estrategias de actuación eficientes de una persona de cara a las tareas que tiene que realizar. - básicamente: la capacidad para llevar una vida independiente, gestionar sus bienes, velar por su salud y la adecuada utilización de los medios de transporte. Calcedo 2007. No solamente habrá que tener en cuenta las alteraciones cognitivas, sino también las afectivas y su repercusión sobre el juicio. Bursztajn,1991.

6 La evaluación de la competencia
Características contextuales: Contexto ambiental en general. cuáles son las situaciones externas a las que una persona debe responder y para las que necesita una serie de habilidades diferentes. capacidad para cuidar de sí mismo, de su propiedad y de acudir a un juicio en su defensa. Características causales: Toda competencia que evaluemos en un individuo tenemos que referirla a una estructura psicopatológica y a un diagnóstico clínico. No podemos afirmar que un paciente es incompetente si no se aporta un diagnóstico que justifique esa opinión. En qué medida los síntomas de la enfermedad generan la disfunción.

7 La evaluación de la competencia
Los estudios que relacionan escalas de competencia con el diagnóstico psiquiátrico han comprobado que existe una pequeña relación con el diagnóstico y una relación moderada con los síntomas Los síntomas que más se relacionan con puntuaciones bajas en las escalas de competencia son: - el cociente intelectual disminuido, - la memoria verbal disminuida, - el pensamiento abstracto deficiente, - los síntomas psicóticos, - la manía y - un bajo insight.

8 La evaluación de la competencia
Características interactivas Evaluar con quién tiene que interactuar el sujeto, con quién tiene que relacionarse y qué decisiones debe tomar sobre este aspecto. Características de juicio y disposición Considerar la relación del sujeto con el marco político que determina la libertad que se le puede permitir a la persona. Las variables culturales e históricas matizan la capacidad de autonomía, la libertad o la permisividad. Este relativismo histórico y cultural hace que la competencia no sea igual en todas las zonas del mundo. En relación con el paciente habrá que ver su situación legal, si está o no incapacitado o si ha dejado registradas sus voluntades anticipadas.

9 La evaluación de la competencia ¿Cómo evaluar el grado de competencia?
La captación de la situación: considerar si la persona es capaz de comprender la situación que se le plantea, y qué roles puede desempeñar y cuáles no. La comprensión de los elementos implicados: es necesario que el paciente maneje los conceptos con cierta flexibilidad y sea capaz de discernir entre unos aspectos y otros del problema. La percepción de las consecuencias globales: se deben tener en cuenta los valores afectivos del paciente, la trayectoria vital, lo que se pone en juego y ver que la decisión que ha tomado en ese momento tiene unas consecuencias determinadas. Valorar si existe una manipulación racional de la información: si hay un trastorno de la percepción que distorsione la toma de decisión o el funcionamiento mental y el manejo de síntomas. El grado de funcionamiento: valoración del paciente en cuanto a su capacidad de adaptación al medio. El tipo de demanda: valorar el nivel de exigencia social y las capacidades del paciente para el desempeño de las funciones.

10 La evaluación de la competencia
RECOMENDACIONES Realizar un examen psicopatológico y clínico, poniendo especial atención en evaluar la presencia y gravedad de los síntomas y la capacidad de juicio. Explorar específicamente la competencia para la decisión concreta que se solicite, teniendo en cuenta que las decisiones de más riesgo deben comportar mayor grado de competencia. 3. Tener en cuenta los deseos, los valores y las creencias del paciente. 4. Registrarlo todo en la historia clínica.

11 Consentimiento Informado para tratamiento o pruebas
Ley General de Sanidad y La Ley de Autonomía del Paciente recogen que todos los ciudadanos tienen derecho a que cualquier intervención terapéutica se realice con un consentimiento informado. Para ratificar: información, la voluntariedad y la competencia para la toma de decisiones. Si el paciente es competente va a prevalecer la opinión del paciente. Sobre el clínico va a recaer la decisión de qué hacer con su paciente y deberá establecer un balance entre la autonomía y las necesidades terapéuticas y considerar los riesgos y los beneficios de los mismos.

12 Consentimiento Informado para tratamiento o pruebas

13 Consentimiento Informado para tratamiento o pruebas
El consentimiento debe de ir acompañado de la evaluación precisa de la competencia y es el argumento para hacerlo válido o no. Grisso y Appelbaum 1998. Preparar al paciente para la evaluación. Evaluar las habilidades para expresar el consentimiento: a. Capacidad de expresar una elección, que puede ser verbal o no, en función del estado del paciente. > Para explorar esta capacidad: – ¿Ha decidido seguir adelante con la propuesta de su doctor sobre el tratamiento? – ¿Puede decirme cuál es su decisión?

14 Consentimiento Informado para tratamiento o pruebas
b. Capacidad para comprender la información: Que exprese con sus palabras la información que ha recibido de su médico en relación a su enfermedad: riesgos, beneficios, alternativas de tratamiento con sus riesgos y beneficios correspondientes… c. Capacidad de apreciar la significación de la información y sus consecuencias: Creencias del paciente en relación con su enfermedad con preguntas como las siguientes: – Cuénteme lo que realmente piensa sobre su enfermedad. – ¿Cree que es necesario algún tratamiento? – ¿Qué efectos cree que tendrá? – ¿Qué pasaría si no se tratara? d. Capacidad para razonar y ofrecer respuestas coherentes a la decisión tomada: factores emocionales, cognitivos, creenciales, etc., que el paciente tiene en cuenta a la hora de tomar una decisión.

15 Consentimiento Informado para tratamiento o pruebas
3. Evaluar el estado mental. 4. Obtener información por otras fuentes: familiares, cuidadores. La documentación clara sobre la que se basa la decisión va a ser clave si el paciente cambia de opinión y es la mejor defensa para demostrar que se actúa en el marco de la Lex Artis.

16 Consentimiento Informado para tratamiento o pruebas
Competencia para expresar consentimiento Draper y Dawson : ¿El paciente es capaz de comunicarse? ¿Comprende la enfermedad para la que se le propone el tratamiento? ¿Comprende la naturaleza y el propósito del tratamiento? ¿Comprende los beneficios y riesgos de seguir el tratamiento? ¿Comprende los beneficios y riesgos de no seguir el tratamiento? ¿Es capaz de expresar una decisión? ¿Esta decisión es estable? Si alguna de estas cuestiones fuera negativa habría que presuponer una merma en la competencia.

17 Consentimiento Informado para tratamiento o pruebas
Capacidad de decidir sobre la hospitalización: Ley 763 de Enjuiciamiento Civil: - Pretende proteger a los presuntos incapaces y que su ingreso quede bajo la supervisión judicial. - Requisitos para considerar a una persona incapaz y proceder a su internamiento:  Que la persona sufra un trastorno mental que requiera tratamiento inmediato. Que dicho tratamiento deba ser llevado en régimen de hospitalización. Que el ingreso se efectúe en beneficio del paciente o para la protección de terceras personas. Que exista imposibilidad de continuar en tratamiento ambulatorio debido a un trastorno mental o físico o por abandono social.

18 Consentimiento Informado para tratamiento o pruebas
Hasta qué punto el trastorno le incapacita para rechazar o para aceptar su tratamiento. El segundo supuesto no suele tenerse en cuenta en la práctica habitual y se suele dar por buena la aceptación de ingreso, a pesar de que el paciente se encuentre en una condición clínica de muy baja competencia. Appelbaum y Bateman (2004) encuentran que muchos de los pacientes ingresados de modo voluntario no tenían una adecuado nivel de competencia y presentaban trastornos mentales muy graves. Desde la teoría del consentimiento informado se admite que, aun con bajos niveles de competencia, si la medida terapéutica no comporta mucho riesgo se da por válida la aceptación del tratamiento por parte del paciente.

19 ¿Cómo se castiga el quebrantamiento del deber de guardar secreto?
El artículo 199 del actual Código Penal recoge esta figura delictiva, que en el anterior código no estaba contemplada. Así en su párrafo segundo se establece que “el profesional que con incumplimiento de su obligación de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona, será castigado con una pena de prisión de uno a cuatro años, multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitación especial para dicha profesión por tiempo de dos a seis años”.

20 ¿En qué situaciones podrá el médico revelar el secreto según el Código Deontológico?
“Por imperativo legal. En las enfermedades de declaración obligatoria. En las certificaciones de nacimiento y defunción. Si con su silencio diera lugar a un perjuicio para el propio paciente o para otras personas o a un peligro colectivo. Cuando se vea injustamente perjudicado por causa del mantenimiento del secreto de un paciente y éste permita tal situación. Cuando comparezca como denunciado ante el Colegio o sea llamado a testimoniar en materia disciplinaria. Cuando el paciente lo autorice. Sin embargo, esta autorización no debe perjudicar la discreción del médico, que procurará siempre matener la confianza social hacia su confidencialidad.” *Declaración de Hawai (1977) y la Declaración de Madrid (1996): única causa de excepcionalidad, el serio peligro para el paciente o para terceros.

21 SUPUESTOS PRÁCTICOS EN URGENCIAS Intento Autolítico
Exploración clínica y psicopatológica: Determinar; Si hay o no enfermedad mental. La gravedad del intento y su crítica sobre la tentativa. La competencia. El funcionamiento previo del paciente (personal, familiar, laboral y social). Evaluar cómo maneja la información el paciente (comprensión, razonamiento, expresar una decisión) y el grado de insight sobre el posible trastorno y necesidad de tratamiento. El beneficio a corto plazo del posible ingreso.

22 SUPUESTOS PRÁCTICOS EN URGENCIAS Intento Autolítico
Hospitalización si: el paciente presenta una elevada impulsividad, escasa conciencia de la enfermedad, escasos recursos personales sobre la conducta suicida, si el intento es grave, los factores de riesgo elevados y el apoyo familiar nulo. *Cuidado: T. Personalidad, Ideas Crónicas.

23 SUPUESTOS PRÁCTICOS EN URGENCIAS Intento Autolítico
Factores de riesgo suicida: Factores sociodemográficos: varones, tercera edad, raza blanca, emigración (con desarraigo y aislamiento), divorciados y viudos, situación laboral (desempleo), nivel educativo bajo, acontecimientos vitales estresantes en los seis meses previos. Morbilidad somática y psiquiátrica: enfermedades médicas que cursan con dolor, alteración de la imagen corporal, de evolución crónica e incapacitantes. Trastornos psiquiátricos tipo depresión, etilismo y otras toxicomanías, esquizofrenia, trastornos de personalidad, ataques de pánico y ansiedad psíquica, así como las tentativas previas (factor de riesgo más importante).

24 SUPUESTOS PRÁCTICOS EN URGENCIAS Caso 2:solicitud de alta voluntaria
Paciente no competente Si la familia es competente y se opone al ingreso o a un tratamiento y no hay situación de riesgo para el paciente la situación debe ponerse en conocimiento del juez, explicando que la familia se lleva a un paciente presuntamente incapaz en contra del criterio médico. La familia firmará el alta voluntaria. Si hubiera situación de riesgo para el paciente (lesiones irreversibles o fallecimiento) el médico podrá actuar sin el consentimiento del paciente ni de la familia. Si la familia no es competente y el enfermo no está incapacitado legalmente se tramitará una autorización judicial para que el juez decida si se le da el alta o no al paciente.

25 ¿Cuándo un sujeto es o no es responsable de un delito cometido?

26 Responsabilidad médica
Tiene que ver con un acto médico en un caso concreto. Si la actuación del profesional no es correcta puede ser considerada como malpraxis y puede ser reclamada por la vía civil o la vía penal. La malpraxis puede ser por acción (imprudencia o impericia) u omisión (negligencia). El médico también debe responder de los fallos del personal que estén bajo su supervisión. Carrasco (1990).

27 Responsabilidad médica
Imprudencia: la falta de tacto, de mesura, de la cautela, precaución, discernimiento y buen juicio debidos, por parte del profesional de la salud. En ella hay insensatez, ligereza y precipitación. La imprudencia viene a ser una conducta que consiste en hacer más de lo que debería hacer. Es adicionar un plus para caer en el exceso. Ejemplo de imprudencia: forzar las dosis terapéuticas más allá de los límites señalados por la experiencia,

28 Responsabilidad médica
En la imprudencia grave, el autor evitaría la situación con la adopción de ciertas medidas esenciales de diligencia; supone pues el olvido u omisión de las precauciones, cuidados y atención más elementales. En la imprudencia leve, el autor podría evitar la situación con medidas más complejas; supone por lo tanto la infracción de normas de cuidado no tan elementales, es decir, las que respetaría una persona cuidadosa y no el menos diligente.

29 Responsabilidad médica
Impericia: determinada por la insuficiencia de conocimientos para la atención del caso; que se presumen y se consideran adquiridos, por la obtención del título profesional y el ejercicio de la profesión. Es la incapacidad técnica para el ejercicio de una función determinada. Existe una impericia absoluta cuando se obra fuera del campo en que uno estaba autorizado por el propio título académico. Existe impericia relativa cuando aún estando autorizado por el propio título profesional, se revelara escasa competencia técnica.

30 Responsabilidad médica
Negligencia: la falta de cuidado, abandono de las pautas de tratamiento y seguimiento del paciente; que están indicadas y forman parte de los estudios en las profesiones de la salud. Practica médica deficiente, con descuido y desatención. Es hacer menos de lo que se debería hacer.

31 Responsabilidad Civil y Penal
Omisión de socorro por profesionales sanitarios: Multa de tres a doce meses e inhabilitación especial de seis meses a tres años. Lesiones: (Arts. 147 a 156 del Código Penal) - Tipo genérico: Prisión de seis meses a tres años. - Pérdida o inutilidad de un órgano o miembro principal o de un sentido, la impotencia, la esterilidad, una grave deformidad o una grave enfermedad somática o psíquica: Prisión de seis a doce años.

32 Responsabilidad Civil y Penal
Divulgación de los secretos de otra persona por profesionales: Prisión de uno a cuatro años, multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitación especial de dos a seis años. Falsificación de certificados: Multa de tres a doce meses. Autoridad o funcionario público que librare certificación falsa: Suspensión de seis meses a dos años. Autoridad o funcionario público que, en el ejercicio de sus funciones, cometa falsedad: Prisión de tres a seis años e inhabilitación especial de dos a seis años.

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