Función sistólica del ventrículo izquierdo

Presentación del tema: "Función sistólica del ventrículo izquierdo"— Transcripción de la presentación:

1 Función sistólica del ventrículo izquierdo
Raúl Franco Gutiérrez Alberto Bouzas Mosquera 16/02/2010

2 Movimientos VI sístole:
Introducción: Factores de los que depende la FS. Movimientos VI sístole: Durante las sístole los ventriculos sufren movientos de rotación traslación y acortamiento. La Función sistólica VI depende de la precarga postcarga, contractilidad intrinseca del miocardio (disponibilidad de Ca dentro de la célula e interacción actina-miosina) , la sincronía de la contracción y la FC (aumento FC aumento contract por aumento niveles Ca).

3 CÁLCULO FUNCIÓN GLOBAL VI CÁLCULO FUNCIÓN SEGMENTARIA
Método visual. Modo M Modo 2 D Eco 3D. Métodos Doppler Nuevos métodos: CÁLCULO FUNCIÓN SEGMENTARIA Métodos semicuantitativos. Métodos cuantitativos. Nuevos métodos

4 Calculo FEVI de visu: Método fiable en personal experimentado:
Correlación angiografía radioisotópica: r= 0,81-0,88. Variabilidad intra e inter observador amplia (10-30%): ”Missing dimensions”. Mediciones oblicuas. Ritmo irregular. Bradi/taquicardia. Tamaño VI (grande/pequeño). Recomiendan decir: leve moderada severa o en intervalos de 5 o 10%. Se podría dar en ptes en los que queremos un estimación grosera de VI.

5 Modo M: métodos directos
Fracción de acortamiento: (DTDVI – DTSVI)/DTDVI. (normal si FA>25%). Velocidad de acortamiento circunferencial: FA/TE. (Normal si VCF > 1,1 circunferencias/segundo). Método Teichholz 7 x D3/2.4+D. Correlación con angiografía isotópica r=0,69. Desplazamiento anillo Mitral Desplazamiento anillo mitral (normal 12 ± 2 mm): < 8 mm  FEVI < 50% (S 98%, E 82%). >10 mm  FE > 50% (S95% E 82%) FE= x d  correlación con angiografía isotópica r=0,95 No en FA flutter El método lineal (en Modo M) de medida del VI: es el método pionero en la valoración de la función ventricular izquierda. Está ampliamente validado y es muy reproducible (sobre todo en C. Valvular), pero tiene como inconveniente que pierde representatividad cuando existen anomalías de la contractilidad segmentaria. Una posible fuente de error es el alinear de forma incorrecta el VI. VCF= fración de acortamiento entre tiempo de eyección (medido en Dppler o en modo M a nivel valvular aórtico). La FEVI puede ser estimada asumiendo la figura de una elipsoide-prolata para el VI . la formula se puede simplificar asumiendo que los dos ejes menores son de dimensiones similares, y que el eje mayor es equivalente al doble de los ejes menores: FEVI= Dtd3- Dts 3 X 100/ Dtd3 La fórmula de Tichholz : permite una mejor correlación con otras medidas de la FEVI (angiografía).

6 Modo M: métodos directos
Limitaciones modo M: - Eje modo M no perpendicular a VI (ancianos)  Sobreestimación eje menor (6-12 mm) comparado 2D  desarrollo de “Modo M anatómico”. Alteraciones segmentarías de la contractilidad Alteración del movimiento del TIV.

7 Modo M: métodos indirectos
Distancia E-Tabique: normal < 6 mm Patrón de cierre VAo: La magnitud de la apertura de la VM se correlaciona con el flujo transmitral y, en ausencia de IM significativa, con volumen latido VI. La dimensión interna del VI se correlaciona con el volumen diastólico. Por tanto la medidad de la excursión mitral y el tamaño VI se correlaciona con la FEVI. Si el volumen latido esta disminuido habrá una disminución de flujo anterógrado en la sístole tardía  forma redondeada del cierre de la Vao.

8 similares dificultades que en modo M. Método área- longitud:
Modo 2D: métodos directos FA PE eje corto: similares dificultades que en modo M. Método área- longitud: Método Simpson: Correlación con angiografía isotópica r=0,8 Correlación con angiografía isotópica r=0,9-0,97 2D, tiene mayor precisión que el modo M (especialmente útil en la medición de cavidades deformadas por patología global o segmentaria) Para la evaluación volumétrica del VI, los planos más importantes son el PEC (a nivel medioventricular/papilares), el apical 4c, y el apical 2c. MÉTODO ÁREA-LONGITUD: Asume que el VI tiene forma “de bala”, de cilindro-hemielipsoide o hemiesfera y utiliza la ecuación… Es adecuado en ventrículos simétricos y pierde exactitud si hay alteraciones segmentarías de la contractilidad. Con este método se puede calcular la masa del VI, restando al volumen ventricular externo (o del epicardio) el interno (o del endocardio), y multiplicando el resultado por la densidad del miocardio (1.05 g/ml). Método de Simpson o de “la sumación de discos”. El fundamento teórico de este método consiste en que divide el VI en un número determinado de discos (20), calculándose su volumen mediante la fórmula del cilindro (área de la base por la altura. El volumen total del ventrículo lo calcula sumando el volumen de los discos. Es adecuado en ventrículos asimétricos, pq toma en consideración la contractilidad de distintas caras / territorios. Suelen usarse 2 planos ortogonales (apical 2c y 4c), para realizar la medición del área y el eje del VI. Vemos la fórmula: ai = área del disco en 2c bi = área del disco en 4c Si se utiliza sólo uno de los planos, el método usado para el cálculo del volumen del VI es el del área-longitud (se considera el VI como un elipsoide). Es necesario el trazo manual del borde endocárdico, por ello es recomendable conseguir la mejor visualización del borde endocárdico, para minimizar la necesidad de extrapolación y los errores. *estudios comparando método automático* También se recomienda trazar con una línea recta el borde basal de VI (esto es conectando la inserción en el anillo de la valva mitral a nivel lateral y septal). Para los cálculos de volúmenes telediastólicos y telesistólicos, definimos: - Telediástole  imagen tras cierre VM, o el momento en el que la cavidad VI es mayor Telesístole  imagen previa apertura VM o el momento en el que la cavidad VI es más pequeña V = 5/6 x Área x Longitud

9 Detección automática de bordes: Angulo de separación VM (indirecto):
Modo 2D: Detección automática de bordes: Angulo de separación VM (indirecto): Detección automática de bordes. Es un método software dependiente de un programa de detección automática de bordes endocárdicos que al definir el área de interés en el VI, detecta la interfase sangre endocardio y analiza automáticamente el volúmen sistólico y diastólico así como la fracción de eyección en tiempo real. Suele necesitar manupulación manual para conseguir una cavidad ventricular adecuada (no incluir ms papilares…) Es un método convalidado con respecto a otros, con una r entre 0.87 y 0.92 con ventriculografía radioisotópica y resonancia nuclear magnética pero su mayor limitante como lo es para todos los métodos referidos, es la dependencia con la calidad y la ganancia de la imagen. Ángulo de separación de la VM: ángulo formado entre la parte izquierda del TIV y la valva anterior de la vávula mitral en el momento de máxima apertura de ésta: normalmente entre 5 y 30 grados  si disminuye la FEVI aumenta el ángulo. Correlación: con a radioisotópica 0,87-0,92

10 Modo 2D: dificultades - Apex y cara lateral.
1- Visualización subóptima del VI: - Apex y cara lateral. - Adm contraste si ≥ 2 segmentos mal visualizados. 2- Movimiento traslacional del corazón (importante en 2C). 3- No se analizan todas los segmentos del corazón. 4- Inclusión/exclusión ms papilares.

11 VENTAJAS INCONVENIENTES
Modo 3D Ausencia de asunciones geométricas Ausencia errores por posición planos VENTAJAS Ritmo regular Calidad imagen peor Mayor tiempo INCONVENIENTES Durante la última década se ha desarrollado la ecocardiografía 3D. Y actualmente estas técnicas se encuentran disponibles para la evaluación de la forma y función del VI. Existen 2 tipos de técnicas 3D: Las que se basan en la reconstrucción de la imagen 3D a partir de planos tomados en 2D. Ecocardiografía 3D en tiempo real  las que se basan en la adquisición de imagen 3D, usando un transductor especial. Una vez adquiridas las imágenes, para el cálculo de volúmenes del VI, es necesario la identificación del borde endocárdico (y epicárdico si se quiere calcular tb la masa) de forma manual o “semi-manual”. VENTAJAS: No se basa en asunciones geométricas para los cálculos de volumen/masa. No está sujeto a errores derivados de la posición de los planos. INCONVENIENTES: Requiere un ritmo regular Inferior calidad de imagen Mayor tiempo de post-procesado Los estudios que han comparado esta técnica con la RM, han comprobado que es fiable (y presenta más correlación que los cálculos 2D y menor variabilidad). Jacobs, et al Eur Heart J 2006; 27:460

12 Modo 3D Durante la última década se ha desarrollado la ecocardiografía 3D. Y actualmente estas técnicas se encuentran disponibles para la evaluación de la forma y función del VI. Existen 2 tipos de técnicas 3D: Las que se basan en la reconstrucción de la imagen 3D a partir de planos tomados en 2D. Ecocardiografía 3D en tiempo real  las que se basan en la adquisición de imagen 3D, usando un transductor especial. Una vez adquiridas las imágenes, para el cálculo de volúmenes del VI, es necesario la identificación del borde endocárdico (y epicárdico si se quiere calcular tb la masa) de forma manual o “semi-manual”. VENTAJAS: No se basa en asunciones geométricas para los cálculos de volumen/masa. No está sujeto a errores derivados de la posición de los planos. INCONVENIENTES: Requiere un ritmo regular Inferior calidad de imagen Mayor tiempo de post-procesado Los estudios que han comparado esta técnica con la RM, han comprobado que es fiable (y presenta más correlación que los cálculos 2D y menor variabilidad).

13 Modo 3D Durante la última década se ha desarrollado la ecocardiografía 3D. Y actualmente estas técnicas se encuentran disponibles para la evaluación de la forma y función del VI. Existen 2 tipos de técnicas 3D: Las que se basan en la reconstrucción de la imagen 3D a partir de planos tomados en 2D. Ecocardiografía 3D en tiempo real  las que se basan en la adquisición de imagen 3D, usando un transductor especial. Una vez adquiridas las imágenes, para el cálculo de volúmenes del VI, es necesario la identificación del borde endocárdico (y epicárdico si se quiere calcular tb la masa) de forma manual o “semi-manual”. VENTAJAS: No se basa en asunciones geométricas para los cálculos de volumen/masa. No está sujeto a errores derivados de la posición de los planos. INCONVENIENTES: Requiere un ritmo regular Inferior calidad de imagen Mayor tiempo de post-procesado Los estudios que han comparado esta técnica con la RM, han comprobado que es fiable (y presenta más correlación que los cálculos 2D y menor variabilidad).

14 Volumen latido y gasto cardiaco: Forma de la curva: al dism FE
Métodos doppler Volumen latido y gasto cardiaco: Volumen latido: p (D/2)2 X IVT. Gasto cardiaco: VL X FC. GC termodilucción r= Índice cardiaco: IC= 172 VM(TSVI) – 172. IC= 3X ITV X FC. Forma de la curva: al dism FE Mayor tiempo de contracción isovolumetrica, Menor tasa de aceleración Aumento del tiempo que tarda en alcanzar máxima vel. Fuerza de eyección Valor normal: 30 Kilodinas. < 20 Kilodinas FE < 50 % S 91 % y E 90%.

15 Métodos doppler : dP/dT
DERIVADA DEL AUMENTO DE PRESIÓN DEL VI Cuando el paciente tiene IM, puede pasarse el Doppler Continuo, obteniendo la siguiente curva, sobre la que podemos obtener dP/dt del VI, que es un índice de FSVI. Podemos estudiar el crecimiento de la presión sistólica de VI durante la sístole, y la caída de presión al final de la sístole. - Se mide el tiempo transcurrido en la curva entre la velocidad a 1 y a 3 m/s de iniciada la regurgitación (tb puede usarse 1 y 4) Con la velocidad puede obtenerse la presión (P = 4V2). Restando las presiones en ambos momentos de la sístole obtenemos la Diferencia de presiones. Si dividimos esta diferencia de presiones por la diferencia de tiempos obtenemos dP/dt VENTAJAS: no asunciones geométricas… Desventajas: necesidad de IM. Normal: 1200 mmHg/seg. Depresiones leves-moderadas: 800 a 1200 mmHg/segundo. Depresiones severas:< 800 mmHg/segundos. La correlación con la dP/dT obtenida durante el cateterismo cardiaco r=>0.9.

16 Métodos doppler : índice de funcionamiento miocardico (MPI)
TCIV + TRIV IFM = TE TCIV: tiempo contracción isovolumétrica TRIV: tiempo relajación isovolumétrica TE: tiempo eyección Disfunción sistólica: TCIV TE ÍNDICE DE FUNCIONAMIENTO MIOCÁRDICO Descrito recientemente. Tb puede obtenerse para el VD. Incorpora los tiempos sistólico y diastólico. Obtener con Doppler continuo o pulsado el flujo del tracto de entrada y del tracto de salida del ventrículo estudiado. Se obtiene el tiempo de contracción isovolumétrica (TCIV), y el tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV), al medir el tiempo entre el final de la curva de llenado y el inicio de la curva de eyección (TCIV), o desde le final de la curva de eyección hasta el inicio de la curva de llenado (TRIV). Con la disfunción sistólica se alarga el TCIV y se acorta el TE (y suele alargarse tb el TRIV). En la disfunción diastólica se alarga el TRIV NORMAL: VI  /- 0.05 VD  /- 0.04

17 Índice de funcionamiento miocardico (MPI)
TCIV TE TRIV Doppler Pulsado apical 5c TCIV + TRIV a-b IFM = = TE b

18 Índice de funcionamiento miocardico (MPI)
TDI anillo mitral b a TCIV + TRIV a-b IFM = = TE b

19 DTI anillo mitral Sa>6cm/s
En el DTI en ausencia de alteraciones segmentarias de la contractilidad la onda sistólica auricular se correlaciona con la FEVI.

20 Nuevos métodos para evaluar FEVI.
Strain: % deformación de las fibras miocárdicas durante el ciclo cardiaco. Se considera – si acortamiento, + si alargamiento. Strain rate: diferencias de las velocidades de deformación de las fibras miocárdicas entre 2 puntos. DTI: Speckle tracking: Strain: cambio de longitud o deformación entre 2 puntos. Se considera – si acortamiento, + si alargamiento. Longitudina: strain negativo sistólico seguido por strain diastolico bifasico (llenado mitral precoz y tardio). radial: engrosamiento Strain rate: cambio en la velocidad de acortamiento entre 2 puntos diferentes. Por medio de diferentes técnicas como doppler tisular (ajuste en la ganancia y filtro del doppler para seleccionar velocidades del tejido miocárdico más que de la sangre) 0 mediante Speckle Tracking (identificación de marcadores acústicos únicos que pueden seguirse a lo largo del ciclo cardiaco) puede calcularse un global strain que representa el strain medio de múltiples puntos y proporciona una estimación global de la función del VI. En estudios clínicos se ha correlacionado con la FEVI.

21 Nuevos métodos para valorar función VI.
Torsión: grados de rotación/distancia entre los puntos Por medio de DTI o Speckle tracking podemos medir la torsión del VI. La diferencia entre la rotación del apex y la base dividida entre la distancia entre los segmentos analizados constituye la torsión que se mide en grados/distancia.

22 Contractilidad segmentaria
La evaluación de la contractilidad segmentaria es importante en las enfermedades que afectan al corazón de forma segmentaria. En especial es útil en la evalución de la enfermedad arterial coronaria. Para ello fue necesario definir un sistema internacional de división del VI en segmentos. El que actualmente se utiliza (principalmente en Eco) considera 17 segmentos. Considera 3 niveles, de base a ápex: Basal ( próximos a la válvula mitral)  y lo divide en 6 segmentos Medios (a nivel de los músculos papilares)  y lo divide en 6 segmentos. Apicales.  lo divide en 4 segmentos Y añade un segmento apical puro. American Heart Association Writing Group on Myocardial Segmentation and Registration for Cardiac Imaging.Circulation 2002;105:539-42

23 Evaluación semicuantitativa:
Contractilidad segmentaria Evaluación semicuantitativa: Índice de Contractilidad Segmentaria ∑ valores nº segmentos Durante la sístole el VI rota sobre su eje largo y realiza un movimiento de traslación hacia anterior, además de contraerse acortando su diámetro menor y mayor. Debemos evaluar en cada segmento individual el engrosamiento y el desplazamiento. ENGROSAMIENTO: Normal  se engruesa >40% en sístole Hipoquinético  <30% Aquinético  <10% Disquinético  protruye hacia fuera de la cavidad ventricular durante la sístole. Puede realizarse una evaluación semicuantitativa de la contractilidad segmentaria mediante el Índice de Contractilidad Segmentaria. Cada uno de los segmentos evaluados se cuantifica según su contractilidad 1  normal 2  hipoquinético 3  aquinético 4  disquinético 5  aneurisma Se suma el total de la numeración obtenida y se divide por el número de segmentos evaluados. Es útil principalmente para evaluar la contractilidad segmentaria a lo largo del tiempo.

24 Evaluación cuantitativa:
Contractilidad segmentaria Evaluación cuantitativa: Área de acortamiento o radio de acortamiento: se trazan entre 8 y 100 radios desde el centro y su alteración en el acortamiento nos informa sobre una alteración segmentaria de la contractilidad VI. Sin embargo este método nos plantea el problema de la traslación del centro del VI durante la sístole dando lugar a un acortamiento y alargamiento artificial de los distintos radios.

25 Contractilidad segmentaria
Nuevos métodos:

26 Contractilidad segmentaria
Pte sano MCD MCD isquémica Técnica VVI (tecnica de speckle tracking híbrida): primer gráfico variación de la velocidad en la región de interés, en el segundo, strain y en el tercer grafico strain rate. En el paciente sano: patrones strain y strain rate homogeneos. En el paciente con MCD: descenso homogéneo de la velocidades tisulares, valores strain y strain rate. En pte con MCD isquémica: alta variación en la magnitud y el tiempo.

27 Primer caso: Varón de 17 años. No FRCV conocidos ni AP.
Dolor torácico inespecífico.

28 ¿Qué método utilizaría para calcular la FEVI?
Primer caso: ¿Qué método utilizaría para calcular la FEVI? 1- “Ojimetro”. 2- Método Simpson. 4- Área longitud o dP/dt. 5- Se podría utilizar contraste para optimizar la visualización del endocardio. 6- Medición en PE eje corto modo 2D. 7- Medición PE eje largo modo M. 8- Acaba ya y vamos a la cafetería.

29 Disnea de mínimos esfuerzos. EKG BRIHH
Segundo caso: 50 años sin AP de interés. Disnea de mínimos esfuerzos. EKG BRIHH

30 ¿Qué método utilizaría para calcular la FEVI?
Segundo caso: ¿Qué método utilizaría para calcular la FEVI? 1- “Ojimetro”: disfunción ventricular severa. 2- Método Simpson bicameral. 3- Método Simpson monocameral. 4- En este caso un método área longitud o realización de dP/dt puesto que no se visualizan bien los bordes endocárdicos. 5- Se podría utilizar contraste para optimizar la visualización del endocardio. 6- Acaba ya y vamos a la cafetería.

31 Segundo caso:

32 Tercer caso: Varón de 83 años.FRCV: HTA, DM, dislipemia. MCD con
NYHA basal III. Ingreso por EAP. EKG al ingreso BRIHH.

33 Tercer caso: Varón de 83 años.FRCV: HTA, DM, dislipemia. MCD con
NYHA basal III. Ingreso por EAP. EKG al ingreso BRIHH.

34 Tercer caso: Varón de 83 años.FRCV: HTA, DM, dislipemia. MCD con
NYHA basal III. Ingreso por EAP. EKG al ingreso BRIHH.

35 ¿Qué método utilizaría para calcular la FEVI?
Tercer caso: ¿Qué método utilizaría para calcular la FEVI? 1- “Ojimetro”: disfunción ventricular severa. 2- Método Simpson. 4- dP/dt puesto que no se visualizan bien los bordes endocárdicos. 5-Eco 3D. 6- Necesito un café.

36 Cuarto caso: dp/dt VI=790mmHg

37 Cuarto caso:

38 Cuarto caso: Factores que afectan la FEVI en FA
¿Qué hacer para calcular FEVI? Aumento FC FC > 120 lpm (RR<500 ms) Pérdida de la contracción auricular 1- Estimar FEVI de manera global 2- Especificar FC en estudio FC CONTROLADA (RR ms) Ritmo irregular 1- Estimar FEVI métodos conocidos 2- Promediar 5 latidos Prob asoc miocardiopatía Aumento FC Dism llenado VI  dism VTDVI y VTSVI Variabilidad ITV Ao y M Ritmo irregular