Violencia contra las mujeres en la pareja: recomendaciones a partir de la síntesis de la evidencia procedente de los estudios cualitativos Barcelona, 21.

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1 Violencia contra las mujeres en la pareja: recomendaciones a partir de la síntesis de la evidencia procedente de los estudios cualitativos Barcelona, 21 de junio de 2007 Enriqueta Pujol Ribera Instituto de Investigación en Atención Primària Jordi Gol

2 Contenido Algunas reflexiones sobre la evidencia
Oportunidades de la integración de la investigación cualitativa en las revisiones sistemáticas Resultados de un metaanálisis de estudios cualitativos: Expectativas y experiencias de las mujeres que han sufrido maltrato por parte de la pareja cuando acuden a los profesionales de la salud ¿Incluyen las guías de práctica clínica o los protocolos de actuación sobre violencia doméstica la evidencia generada por la investigación cualitativa? EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUD DE LA POBLACIÓN XII CONGRESO SESPAS Barcelona, de junio de 2007

3 Sobre la toma de decisiones basada en la evidencia
Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. Physicians' and patients' choices in evidence based practice. BMJ. 2002; 324:1350. El primer modelo de la MBE ya contemplaba las preferencias y los valores de los pacientes y su importancia ha sido subrayada en las revisiones recientes En la toma de decisiones basadas en la evidencia, se tienen en cuenta en primer lugar las circunstancias clínicas y físicas del paciente, la evidencia procedente de la investigación, las preferencias y valores de los pacientes y finalmente la experiencia clínica. El concepto de evidencia debería integrar los valores y preferencias del paciente y el contexto además de medidas como la eficacia, efectividad y eficiencia La evidencia es plural y contextual EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUD DE LA POBLACIÓN XII CONGRESO SESPAS Barcelona, de junio de 2007

4 La investigación cualitativa en las revisiones sistemáticas
Cada vez es más reconocido el valor de incluir datos procedentes de diferentes tipos de estudios y metodologías en las revisiones sistemáticas sobre las intervenciones en salud. Se ha visto claramente la necesidad de mantener un punto de vista más inclusivo sobre la evidencia y la potencialidad explicativa de la investigación cualitativa para responder preguntas complejas. En los últimos años ha aumentado de forma notable el reconocimiento de la contribución específica e importante de la metodología cualitativa en la investigación en ciencias de la salud. El papel de la investigación cualitativa en las revisiones sistemáticas parece establecido El impulso de la red de investigación cualitativa de la Cochrane La publicación del NHS Centre for Reviews and Dissemination, Undertaking systematic reviews of research on effectiveness: CRD's guidance for those carrying out or commissioning reviews. CRD Report 4 (2nd edition). EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUD DE LA POBLACIÓN XII CONGRESO SESPAS Barcelona, de junio de 2007

5 Posibles papeles de la evidencia cualitativa en las revisiones sistemáticas
Identificar y definir las preguntas de la revisión, los resultados de interés, los participantes y las intervenciones Aumentar los datos a incluir en la síntesis Mostrar las limitaciones de los métodos utilizados en los estudios cuantitativos Explicar los hallazgos de la investigación cuantitativa Ayudar a interpretar los significados y la aplicabilidad de la revisión y contribuir a la elaboración de recomendaciones para la implantación de sus conclusiones No obstante, a menudo la evidencia procedente de la investigación cualitativa ha sido excluida o se ha utilizado de forma marginal en las revisiones sistemáticas EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUD DE LA POBLACIÓN XII CONGRESO SESPAS Barcelona, de junio de 2007

6 Un ejemplo de metaetnografía
Women exposed to intimate partner violence: expectations and experiences when they encounter health care professionals: a meta-analysis of qualitative studies Un ejemplo de metaetnografía

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8 Las preguntas planteadas
¿Cómo perciben las mujeres que han padecido violencia por parte de la pareja la respuesta de los profesionales sanitarios cuando manifiestan la situación de abuso? ¿Cómo les gustaría que fuera la respuesta de los profesionales? Feder GS, Hutson M, Ramsay J, Taket AR. Women exposed to intimate partner violence: expectations and experiences when they encounter health care professionals: a meta-analysis of qualitative studies. Arch. Intern. Med ;166(1):22-37

9 Fuentes de información
Medline Applied Social Sciences Index and Abstrats Social Science Citation Index CINAHL PsycINFO Bibliografía de los estudios revisados Contacto con los investigadores Términos utilizados para la búsqueda: “intimate partner violence” or “domestic violence” or “battered women” or “spouse abuse Feder GS, Hutson M, Ramsay J, Taket AR. Women exposed to intimate partner violence: expectations and experiences when they encounter health care professionals: a meta-analysis of qualitative studies. Arch. Intern. Med ;166(1):22-37

10 Selección de los estudios
Estudios cualitativos Publicados en lengua inglesa Que incluyeran mujeres de 15 o más años Con experiencia actual o en pasado de maltrato por parte de la pareja Que analizaran las expectativas y experiencias de las mujeres sobre los profesionales de la salud Feder GS, Hutson M, Ramsay J, Taket AR. Women exposed to intimate partner violence: expectations and experiences when they encounter health care professionals: a meta-analysis of qualitative studies. Arch. Intern. Med ;166(1):22-37

11 Flujo de los estudios primarios
Resultados de la búsqueda: 2455 artículos 887 mujeres entre 18 y 78 años de diferentes etnias y nivel socioeconómico Aplicación de los criterios de inclusión 2325 artículos no cumplían criterios de inclusión Se seleccionaron 130 artículos para revisión completa 110 artículos no cumplían criterios de inclusión Aplicación de los criterios de inclusión Se incluyeron en la revisión 29 artículos (25 estudios)

12 Etapas de este meta análisis
Identificación estudios primarios para inclusión Extracción de datos Envío para verificación por parte de los autores Respuesta de los autores Análisis Identificación de los constructos de primer y segundo orden Completar el formulario de evaluación metodológica Articulación de: Constructos similares en muchos estudios Constructos de segundo orden no fundamentados Contradicciones aparentes (intra o entre estudios) Envío para verificación de los autores Respuesta de los autores Puntuación y análisis de sensibilidad Formulación de los constructos de tercer orden Resolución de posibles contradicciones Identificación de contradicciones no resueltas

13 Significado del término “constructo”
Orden Definición Primer Conocimiento de las expectativas y experiencias de mujeres que han padecido maltrato sobre la atención de los profesionales sanitarios, a partir de las descripciones de los estudios originales Segundo Interpretación y conclusiones del autor sobre los estudios originales y evaluación metodológica de estos estudios Tercer Derivan de la síntesis de los constructos de primer y segundo orden (interpretación y conclusiones) y se presentan como recomendaciones para los profesionales

14 Constructos de primer orden
Características deseadas en los profesionales de la salud Consideraciones sobre si encuentran ayuda en la consulta Expresiones de las necesidades de las mujeres Comprensión de la complejidad de la situación Hablar del tema de forma sensible y confidencial Los sentimientos de las mujeres sobre le abuso son complejos (temor, falta de autoestima, vergüenza, negación...) Empatía Confirmación de que la violencia es inaceptable e inmerecida Sensibilidad Aumentar la seguridad de la mujer Necesitan ayuda de los profesionales para expresar estos sentimientos Confidencialidad Asegurar la privacidad y la confidencialidad No enjuiciar Dejar que la mujer progrese a su propio ritmo Evitar la medicalización sin más… Respeto a las decisiones de la mujer Decisión compartida

15 Constructos de segundo orden-1
Autonomía: respeto a la decisiones, toma de decisiones compartida, priorizar las necesidades de las mujeres Confidencialidad: proporcionar un entorno privado y seguro Conductas del profesional: empatía, sensibilidad a las pistas de violencia, generar confianza, no enjuiciar, expresar que la violencia es inaceptable e inmerecida, dar tiempo, no presionar… Facilitar que se manifieste la situación: preguntar en diversas ocasiones, estar alerta a formas indirectas de manifestación del problema Feder GS, Hutson M, Ramsay J, Taket AR. Women exposed to intimate partner violence: expectations and experiences when they encounter health care professionals: a meta-analysis of qualitative studies. Arch. Intern. Med ;166(1):22-37

16 Constructos de segundo orden-2
Recursos: derivaciones y soporte continuado, conocer los recursos disponibles, promoverlos (panfletos, pósters), valorar la seguridad y ofrecer plan de seguridad, respuesta multidisciplinaria y coordinada Formación de los profesionales en: habilidades comunicativas, en el tema de la violencia para aumentar la sensibilidad hacia el mismo y también en aspectos culturales para responder de forma coherente con dichos aspectos Registros: Decidir la forma adecuada de registrar y registrar la sospecha y todos los signos y síntomas así como los hallazgos subjetivos y objetivos Feder GS, Hutson M, Ramsay J, Taket AR. Women exposed to intimate partner violence: expectations and experiences when they encounter health care professionals: a meta-analysis of qualitative studies. Arch. Intern. Med ;166(1):22-37

17 Análisis de las contradicciones
En los estudios originales, se identificaron 7 contradicciones algunas de las cuales se resolvieron mediante los constructos de segundo y tercer orden. Preguntar sobre le tema de forma directa o indirecta Manifestar o no la situación de abuso ante los niños Modificaciones en la frecuentación de los profesionales sanitarios tras manifestar la situación Consecuencias negativas y positivas de manifestar la situación de maltrato Preguntar repetidamente sobre le tema puede resultar ofensivo Satisfacción de las mujeres con los tratamientos farmacológicos Preferencias de las mujeres sobre le sexo del profesional Feder GS, Hutson M, Ramsay J, Taket AR. Women exposed to intimate partner violence: expectations and experiences when they encounter health care professionals: a meta-analysis of qualitative studies. Arch. Intern. Med ;166(1):22-37

18 Constructos de tercer orden: Recomendaciones para los profesionales
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19 Recomendaciones: Antes de preguntar o de que la mujer manifieste el problema
Estar alerta a los signos y síntomas de abuso y pensar en la VD entre otras posibilidades Ser empático y respetuoso y dar soporte a la mujer Utilizar la comunicación verbal y no verbal para favorecer la confianza Asegurar que el entorno la hace sentir “bienvenida”, que no es amenazador y que se la puede ayudar Tener en el centro y en la consulta, folletos y póster, que indiquen a la mujer que la violencia doméstica es un tema que puede ser abordado Asegurar a la mujer la seguridad, la privacidad y la confidencialidad Tratar de asegurar la continuidad de la atención Tener un conocimiento extenso del tema, incluidos los recursos y servicios comunitarios y las derivaciones

20 Recomendaciones: Cuando el tema de la violencia se pone de manifiesto
Hablar de tema de la violencia en la consulta Ser empático, no enjuiciar y ser cuidadoso al preguntar sobre el abuso Estar seguro y tranquilo al preguntar sobre la VD y preguntar de forma comprensiva y solidaria No ejercer presión sobre la mujer para que manifieste el problema Ser consciente de que el simple hecho de expresar la situación pude ser de ayuda para la mujer, ya que manifiesta sus preocupaciones y se siente apoyada Preguntar sobre el abuso en diversas ocasiones, porque ello permite que la mujer se atreva a hablar más tarde Asegurar a la mujer la privacidad y confidencialidad y que se dispone de tiempo para abordar este tema

21 Recomendaciones: Inmediatamente después de expresar el problema
Responder sin enjuiciar, mostrando empatía, disposición a ayudar y creer la experiencia revelada por la mujer Reconocer la complejidad del tema, la voluntad de respetar las decisiones y sus preocupaciones y situar en el centro sus necesidades Tomarse tiempo para escuchar a la mujer, darle información y ofrecerle la ayuda de especialistas y recursos comunitarios Expresar que la violencia es inaceptable e inmerecida, cuestionar las asunciones y dar ánimos Asegurarse de que la mujer piensa que tiene control sobre la situación y hacer recomendaciones sobre la seguridad Asegurarse de que se han abordado las necesidades sociales, psicológicas y sanitarias

22 Recomendaciones: Respuesta a las interacciones posteriores
Ser empático, tener paciencia y dejar a la mujer que progrese a su propio ritmo Entender la cronicidad del problema y hacer el seguimiento y acompañamiento continuado Respetar los deseos de la mujer y no presionarla en la toma de decisiones para cambiar la situación No emitir juicios si la mujer no acude a las derivaciones de forma inmediata Ofrecer a la mujer la oportunidad de revelar la situación en otras ocasiones

23 ¿ Las guías de práctica clínica y los protocolos de actuación incluyen la evidencia procedentes de la investigación cualitativa ? EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUD DE LA POBLACIÓN XII CONGRESO SESPAS Barcelona, de junio de 2007

24 Guías de práctica clínica y evidencia generada por la investigación cualitativa-1
Esta guía ha sido elaborada a partir de la revisión de protocolos locales e internacionales sobre el abordaje de la violencia desde el ámbito sanitario, el consenso de profesionales de la salud expertos en este tema, instituciones y grupos de ayuda a las mujeres afectadas No muestra el grado de evidencia ni la fuerza de la recomendación de las actuaciones propuestas Las recomendaciones para los profesionales incluyen diversos constructos presentados en la revisión de Feder No se citan artículos originales de dicha revisión como fuente de evidencia que da soporte a las recomendaciones propuestas Identificar el problema Dar soporte emocional Evaluar el riesgo de la mujer y los hijos Desarrollar un plan de seguridad Hacer el registro Derivar al especialista New Zealand Ministry of Health. Family Violence Intervention Guidelines: Child and partner abuse. Auckland, New Zealand: Ministry of Health; 2002.

25 Guías de práctica clínica y evidencia generada por la investigación cualitativa-1
Las recomendaciones de estas guías han sido elaboradas a partir de la revisión sistemática de la evidencia sobre este tema. Muestran el grado de evidencia y la fuerza de la recomendación de las actuaciones propuestas. No encuentran evidencia a favor o en contra de la utilización de instrumentos para la detección de la violencia doméstica (recomendación tipo C), aunque manifiestan que se puede recomendar a los médicos permanecer alerta. En coherencia con el enfoque cuantitativo de estas guías, no se citan artículos originales de la revisión comentada como fuente de evidencia que da soporte a las recomendaciones propuestas.

26 Recomendaciones de la OMS

27 Protocolos de actuación y la evidencia generada por la investigación cualitativa -1

28 Protocolos de actuación y la evidencia generada por la investigación cualitativa -1

29 Conclusiones El metaanálisis de estudios cualitativos comentado aporta recomendaciones para los profesionales que atienden a las mujeres que sufren violencia por parte de la pareja. Las guías de práctica clínica y los documentos técnicos o de consenso incluyen algunas de las recomendaciones presentadas en la revisión de Feder, pero no citan los estudios cualitativos originales como fuentes evidencia. EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUD DE LA POBLACIÓN XII CONGRESO SESPAS Barcelona, de junio de 2007

30 Ideas para la discusión
La falta de inclusión de la evidencia procedente de la investigación cualitativa en las revisiones sistemáticas pueden ser atribuidas en parte a: Problemas en la búsqueda y localización de los estudios cualitativos Dificultades conceptuales y metodológicas en la síntesis de la evidencia de los estudios cualitativos Ciertos prejuicios metodológicos a favor del paradigma positivista La síntesis de las aportaciones de ambas metodologías de investigación puede ser esencial en muchos temas EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUD DE LA POBLACIÓN XII CONGRESO SESPAS Barcelona, de junio de 2007

31 Muchas gracias