MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS INMUNOLOGICOS

Presentación del tema: "MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS INMUNOLOGICOS"— Transcripción de la presentación:

1 MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS INMUNOLOGICOS
DR. JORGE AVILA DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGIA USAC

2 TIPO NOMBRE CARACTERÍSTICAS TIPO I Hipersensibilidad inmediata, anafiláctica o mediada por IgE Se desarrolla rápidamente, se produce dilatación vascular, edema, contracción del músculo liso, broncoconstricción, producción de moco e inflamación. Incluye anafilaxia localizada (alergia atópica, urticaria, asma bronquial, angioedema) y generalizada (shock anafiláctico). Tiempo promedio de respuesta: 1 a 30 minutos. TIPO II Hipersensibilidad mediada por anticuerpos o citotóxica (produce lisis celular) Anticuerpos dirigidos contra antígenos existentes en la superficie de las células o en otros componentes del tejido. Mediadas por anticuerpos IgG e IgM. Son dependientes del complemento. Incluye eritroblastosis fetal, reacciones por transfusión por incompatibilidad sanguínea produciendo anemia hemolítica o trombocitopenia). También se presenta en enfermedades autoinmunes (pénfigo, penfigoide, enfermedad de Graves, anemia perniciosa, fiebre reumática aguda, miastenia gravis, etc.) Tiempo promedio de respuesta: minutos a horas. TIPO III Hipersensibilidad mediada por Inmunocomplejos Se deben a complejos antígeno-anticuerpo que lesionan los tejidos a causa de su capacidad para activar el sistema de complemento. Intervienen los anticuerpos IgG. Los complejos se localizan en los vasos sanguíneos (circulantes) o en tejidos específicos. Se ha presentado después de la vacunación contra la hepatitis, administración de penicilina y otros. Pueden ser generalizadas (lupus eritematoso sistémico, enfermedad del suero, vasculitis) o localizadas (glomerulonefritis, artritis reumatoidea, endocarditis infecciosa, eritema multiforme). Algunos de los trastornos son considerados autoinmunes. Tiempo promedio de respuesta: 3 a 8 horas. TIPO IV Hipersensibilidad celular o tardía Es una respuesta tardía, mediada por linfocitos T, macrófagos y sus productos, que tiene como fin reconocer y erradicar antígenos que están adheridos a los tejidos o dentro de las células. Reacciona contra infecciones virales, tuberculosis y lepra. Muchas de ellas se producen por contacto con sustancias alérgenas (dermatitis o estomatitis por contacto) o por la reacción a la tuberculina, inflamación granulomatosa, rechazo de trasplantes, enfermedad del huésped contra el injerto, inmunidad tumoral, etc. Tiempo promedio de respuesta: Las lesiones aparecen después de varias horas (8 a 12) o días (1 a 3) de haberse expuesto al alérgeno.

3 TIPOS DE REACCIONES INMUOLOGICAS
Reacciones específicas: Inmunidad Humoral: reconocimiento y erradicación de antígenos mediados por linfocitos B. Ocurre inmediatamente después del contacto con un antígeno y puede dar lugar a reacciones de hipersensibilidad tipos I, II y III. Inmunidad celular: reconocimiento y erradicación de antígenos mediados por linfocitos T y macrófagos. Ocurre tardíamente y da lugar al tipo de hipersensibilidad tipo IV

4 TIPOS DE REACCIONES INMUOLOGICAS
Reacciones no específicas: Reflejos mecánicos como tos o estornudo. Secreciones bactericidas como ácidos gastrointestinales y enzimas salivales. Acción fagocítica de neutrófilos y macrófagos. Interferón y complemento circulantes.

5 Medicamentos utilizados para el tratamiento de las alergias
Antihistamínicos Medicamentos simpaticomiméticos Glucocorticoides. Cromolin y nedocromilo sódico Anticolinérgicos Antagonistas de leucotrienos.

6 El tratamiento médico en general incluye:
Tipo I: epinefrina, antihistamínicos y/o corticosteroides. Tipo II y III: antiinflamatorios y/o agentes inmunosupresores Tipo IV: corticosteroides.

7 TERMINOLOGIA Alérgeno: Anafiláctico Anticuerpo Antígeno Atopia Disnea:
Edema angioneurótico o angioedema Estomatitis: Hapteno Reacción de Hipersensibilidad. Inmunógeno Innocuo. Marcha Alérgica Reacción alérgica aguda. Reacción Anafilactoide Sensibilización Shock anafiláctico Urticaria

8 IMPORTANCIA DE LAS ALERGIAS Y ASMA BRONQUIAL EN ODONTOLOGÍA

9 HIPERSENSIBILIDAD TIPO I

10 CARACTERISTICAS Puede ocurrir como un trastorno sistémico o como una reacción local. La mayoría de manifestaciones se encuentran limitadas a la piel y/o a las mucosas: Algunas de las afecciones, en sus formas graves incluyen compromiso respiratorio y/o compromiso circulatorio. Se presentan inmediatamente después de haberse expuesto al alergeno o varias horas después. Reacción cutánea y/o en mucosas: edema localizado con: erupciones cutáneas pruriginosas, como urticaria que consiste en la formación de máculas eritematosas, vesículas, placas, pápulas, ronchas (rash cutáneo). Reacción nasal, del sistema respiratorio alto y conjuntival: Rinitis, estornudos, rinorrea, amigdalitis, faringitis, congestión nasal, conjuntivitis, (lagrimeo, edema o eritema conjuntival), prurito del paladar blando, etc. Reacción del sistema respiratorio bajo: Asma bronquial del tipo atópico, depresión respiratoria, edema de glotis, edema focal, sensación de opresión en el pecho, disnea, respiración superficial. Gastroenteritis alérgica: diarrea, vómitos Reacción del Sistema Circulatorio: edema angioneurótico, shock anafiláctico.

11 MANIFESTACIONES BUCALES
Urticaria en la piel de cara Eritema (áreas múltiples) Vesículas y ampollas en la mucosa bucal. Manchas purpúricas en la mucosa bucal. Erosión o Ulceración Las lesiones anteriores pueden acompañarse de dolor, ardor, pirosis, prurito. Edema angioneurótico Tumefacción de un área localizada cuando es por reacción a un anestésico local. *Las lesiones están presentes por 1 a 3 días y luego se resuelven espontáneamente.

12 Los trastornos de hipersensibilidad tipo I son causados por:
Polen, caspa de animales, polvo, humedad, frío, humo, alimentos (fresas, camarones, leche, carne de cerdo, etc.) Fármacos: analgésicos como: ácido acetilsalicílico (aspirina), pirazolonas, Acido acetil salicílico, antiinflamatorios no esteroideos (AINE´s), analgésicos opiáceos y opioides (morfina, codeína, meperidina (demerol), hidrocodona (vicodín), tramadol y otros). antibióticos como: penicilina, amoxicilina, sulfamidas, ampicilina, tetraciclina, eritromicina, cefalosporinas. La penicilina tópica produce sensibilización (evitar su uso). Ansiolíticos como: barbitúricos, benzodiacepinas, etc. Anestésicos locales tópicos o inyectados: Del grupo éster: Procaína, Propoxicaína, Benzocaina, Tetracaína. Los anestésicos del grupo amida raramente causan alergia. Preservantes de anestésicos locales como el metilparabén, o los preservantes que previenen la oxidación de las sustancias vasoconstrictoras (bisulfitos y metabisulfitos); Picaduras de insectos (zancudos, abejas, etc.). Predisposición genética (atopia).

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16 MANEJO DEL PACIENTE EN LA CLINICA DENTAL

17 IMPORTANTE Es importante saber que la ausencia de antecedentes alérgicos no exime a los pacientes dentales del riesgo de sufrir una reacción de hipersensibilidad ya que una alergia puede surgir después de diversas exposiciones a uno o varios antígenos (dosis sensibilizante).

18 DOSIS DOSIS DESENCADENANTE DOSIS SENSIBILIZANTE

19 PREGUNTAS Alguna vez ha tenido alergia, llenado de ronchas, hinchado, etc. ¿Qué cosas le provocan alergia? ¿Cómo se manifestó clínicamente la reacción? ¿Qué le sucedió?: rash cutáneo, ulceraciones bucales, edema angioneurótico, dificultad respiratoria, shock anafiláctico, otros. ¿Cuánto tiempo transcurrió entre el contacto con el antígeno y la aparición de signos o síntomas? ¿Fue inmediato o apareció después de varios días? ¿Qué tratamiento le dieron? ¿La atendió otro médico o le trasladaron al hospital? En el caso de historia de alergia a la anestesia: ¿Qué anestésico le pusieron? ¿Cuáles fueron los síntomas que tuvo? ¿Cuánto tiempo después de la inyección empezaron a manifestarse los síntomas? ¿En qué posición estaba cuando le pusieron anestesia? ¿sentado o acostado?

20 MANEJO DEL PACIENTE CONSULTA CON EL MEDICO MANEJO DEL STRESS
USO DE ANTESTESIA O ANALGESIA PRECAUCION EN EL USO DE FARMACOS REALIZAR CAMBIOS EN EL TRATAMIENTO TRADICIONAL Utilizar materiales o medicamentos alternativos: Penicilina – eritromicina, azitromicina, clindamicina, etc. Aspirina -- acetaminofén Codeína – AINE´s

21 Se enviará a consulta con el médico en las siguientes situaciones:
Historia de shock anafiláctico u hospitalizaciones por reacciones anafilácticas. Historia de alergia a varios tipos de anestésicos o medicamentos (el paciente no recuerda cuáles) La consulta tiene por objeto que los médicos realicen pruebas de hipersensibilidad para descubrir el posible alérgeno. Aspectos importantes Estar enterados de los agentes etiológicos de alergia de cada paciente en particular y evitarlos en la clínica. Evitar el uso de ventiladores o aire acondicionado, para evitar la circulación de polvo o de otros antígenos ambientales. A los pacientes alérgicos al látex se sugiere darles la primera cita para evitar que la proteína del látex (que se encuentra en el polvo de los guantes), se encuentre en el ambiente de la clínica ya que éste se volatiliza al quitárselos y permanece disperso en el aire. El látex inhalado puede inducir una reacción anafiláctica generalizada.

22 Uso de anestesia y analgesia
Si el paciente refiere historia de reacción adversa a los anestésicos locales es necesario indagar qué tipo de reacción tuvo para tomar las precauciones del caso: Si se identifica que fue una reacción tóxica o producida por los vasoconstrictores: evitar la inyección intravascular mediante la aspiración correcta, la inyección lenta y utilizar la menor cantidad posible del anestésico (1 ó 2 cartuchos). Preferiblemente utilizar anestésicos amidas sin preservantes parabenes. Si se identifica una reacción por ansiedad con historia de síncope o desmayo: aplicar las técnicas para reducir el estrés, principalmente en el momento de administrar el anestésico. Si se identifica una reacción alérgica al anestésico: Conocer la información que refirió el paciente durante el interrogatorio (ver en la primera parte de manejo odontológico) Identificar qué anestésico recibió el paciente y utilizar otro diferente, preferentemente del grupo amida, sin preservantes parabenes, y sin vasoconstrictor. No utilizar benzocaína anestésico tópico. Si no es posible identificar el anestésico que produjo la reacción alérgica se sugiere: Consultar al odontólogo anterior sobre el tipo de anestésico que produjo el problema. Aunque es probable que no se le localice o el paciente haya olvidado el nombre del profesional o Referir al paciente al médico (alergólogo) para que le realicen pruebas de sensibilidad. Pueden realizarse pruebas de alergia en la clínica dental (8), pero conlleva cierto riesgo de que se produzca una reacción anafiláctica generalizada (shock anafiláctico), por lo que Malamed (10), sugiere que no se haga esta prueba en el consultorio; es preferible referir al médico o a un laboratorio biológico. Agentes anestésicos tópicos pueden producir reacción de hipersensibilidad tipo I, (urticaria y edema). Enjuaguatorios bucales y pastas dentales conteniendo compuestos fenólicos, antisépticos, astringentes o agentes saborizantes pueden causar hipersensibilidad tipo I, III ó IV afectando la mucosa bucal y/o labial. En caso de historia de alergia positiva a los anestésicos es importante saber qué tipo de anestésico produjo el problema para evitar su uso.

23 ¿QUÉ HACER SI UN PACIENTE CON HISTORIA DE ALERGIA A LOS ANESTÉSICOS LOCALES SE PRESENTA A LA CLÍNICA SOLICITANDO ATENCIÓN POR UNA EMERGENCIA DENTAL? Interrogar sobre hipersensibilidad a medicamentos para evitar prescribirlos. Para alivio del Dolor: prescripción de AINE´s o acetaminofén y en caso de infección se prescribirán antibióticos, preferiblemente por vía oral. No se recomienda usar anestésicos hasta estar seguros de cual usar. Se recomienda referir al paciente para verificar la respuesta a los anestésicos locales. Si fuera necesario puede referirse al paciente a un hospital, para realizar el tratamiento bajo anestesia general. También en casos de historia de alergias múltiples, si se desconoce el nombre del anestésico que produjo una reacción alérgica previa, o en casos de alergia a los dos grupos de anestésicos (ésteres y amidas), Little y Malamed sugieren la utilización de un preparado de solución de difenhidramina (antihistamínico) al 1% con adrenalina al 1:100,000 (compuesta por un farmacéutico), verificando que no utilicen el metilparaben como preservante. Induce anestesia pulpar por 30 minutos aproximadamente. Para bloqueo mandibular se necesitan 1 a 4 ml de la solución. Efectos secundarios: sensación de ardor al inyectar e hinchazón o eritema por 1 ó 2 días.

24 PRUEBA DIAGNÓSTICA Prueba intracutánea mediante inyección: Consiste en inyectar, con una aguja fina, cc. del alergeno sospechoso. Este método es más sensible y la reacción puede presentarse de 5 a 20 minutos en forma de eritema y urticaria rápida. NOTA IMPORTANTE: Eventualmente se produce, en cuestión de segundos, una reacción anafiláctica sistémica, por lo que se prefiere que sea realizada por un médico alergólogo o en un laboratorio biológico.

25 Reacciones cutáneas tardías
Aparecen después de 60 minutos o más de la exposición al alérgeno y no evolucionan No hay riesgo reacciones cutáneas leves y reacciones localizadas de la mucosa por uso de anestésicos tópicos. Ronchas, prurito, edema, eritema. TRATAMIENTO Interrumpir el tratamiento odontológico. Colocación del paciente en el sillón dental: cualquiera, que el paciente se sienta cómodo. Valorar vías aéreas, respiración y circulación. (medidas de soporte vital básico). No debe haber problema. Tratamiento inmediato: Lesión pequeña y localizada: solo observarla. Si aumenta de tamaño prescribir un antihistamínico. Por 2 ó 3 días. Hay 2 opciones: Difenhidramina 25 a 50 mg tid o qid (niños de 88 libras, la mitad de la dosis) Clorfeniramina 2 a 4 mg tid o qid (niños 2 mg c/4 ó 6 h) Lesiones múltiples, difusas sin síntomas sistémicos: Difenhidramina 50 mg (25 mg en niños) IM o IV ó Clorfeniramina 10 mg (5 mg en niños) IM o IV Continuar con antihistamínicos vía oral tid o qid cada 4 a 6 horas por 2 ó 3 días. El paciente podrá irse hasta que cese la sintomatología y llamar a alguien para que lo acompañe (por efectos secundarios de los antihistamínicos). Reacción fuera de la clínica dental: pedir que vuelva y tratar de acuerdo a los incisos anteriores. Referir al paciente al médico para evaluación por la reacción alérgica. Enviar informe especificando los materiales y medicamentos utilizados.

26 Reacciones cutáneas inmediatas
Aparecen en menos de 60 minutos después de la exposición al alérgeno- reacciones cutáneas (urticaria) + reacciones nasales superiores Ocasionalmente edema angioneurótico Urticaria, prurito, eritema, rinitis, conjuntivitis, edema TRATAMIENTO Interrumpir el tratamiento odontológico. Colocación del paciente en el sillón dental: cualquiera, que el paciente se sienta cómodo. Valorar vías aéreas, respiración y circulación. (medidas de soporte vital básico). No debe haber problema. Monitorizar signos vitales: registrarlos en la ficha clínica. Tratamiento inmediato: Depende de la presencia de signos respiratorios y/o cardiovasculares (SR-Cv): taquicardia, hipotensión, vértigo, disnea y sibilancias. Sin SR-Cv: Difenhidramina 50 mg (25 mg en niños) IM o IV ó Clorfeniramina 10 mg (5 mg en niños) IM o IV Continuar con antihistamínicos vía oral tid o qid cada 4 a 6 horas por 2 ó 3 días. El paciente podrá irse hasta que cese la sintomatología y llamar a alguien para que lo acompañe (por efectos secundarios de los antihistamínicos). Con SR-Cv: Modificar la posición del paciente: Con hipotensión: supina con las piernas elevadas. Con dificultad respiratoria, sin problemas cardiovasculares: cualquier posición, que el paciente se sienta cómodo. Si es posible: aplicar oxígeno y canalización venosa. Administrar adrenalina al 1:1000 IM o SC 0.3 a 0.5 ml o mg (0.25 en niños, en lactantes) cada 5 a 20 minutos (no más de 3 dosis) hasta que cese la sintomatología. LLAMAR AL MÉDICO O SERVICIO DE EMERGENCIA SI NO CEDEN LOS SÍNTOMAS. Posteriormente prescribir Difenhidramina (50 mg) o Clorfeniramina (10 mg) IM

27 HIPERSENSIBILIDAD TIPO IV

28 DERMATITIS POR CONTACTO MUCOSITIS POR CONTACTO
IMPORTANTE DERMATITIS POR CONTACTO MUCOSITIS POR CONTACTO

29 DERMATITIS DE CONTACTO

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31 El inicio de las reacción es tardío, después de 24 hasta 72 horas de la exposición al agente alérgeno. Puede presentar: Formación de eccema que consiste en la sensación de prurito, ardor, con la formación de eritema, pápulas y/o vesículas, que luego se erosionan o ulceran, con exudación y costras, para luego producir placas descamativas sobreelevadas. Cuando son crónicas la piel se pone gruesa, seca y descamada, incluso puede pigmentarse o despigmentarse. Puede afectar las uñas. En mujeres menopáusicas se ha encontrado reacción alérgica hacia materiales de impresión con catalítico sulfonato aromático presentando ulceración y necrosis del tejido que puede empeorar con cada exposición al alérgeno. Relacionados con restauraciones de amalgama de plata (posiblemente de mercurio): lesiones eritematosas o blanquecinas, ulcerativas o liquenoides. Pueden ser causadas por la irritación tóxica o de hipersensibilidad. Desaparecen al remover la amalgama. En el caso del monómero del acrílico usado en prótesis removibles puede causar reacciones alérgicas o en su mayoría se observa que las lesiones son producidas por trauma e infección secundaria por cándida o bacterias. Oro, níquel y mercurio se han asociado a eritema y ulceración de los tejidos. Cementos dentales.

32 MANIFESTACIONES BUCALES
Eritema Edema Erosión o Ulceración Vesículas Esfacelo Descamación Boca ulcerada por prótesis total o parcial (acrílico), con eritema, edema, ardor, erosión, sequedad y pirosis. Las lesiones anteriores pueden acompañarse de dolor, ardor, pirosis, prurito. Generalmente las lesiones se circunscriben al lugar en donde entró en contacto la sustancia alérgena. Las aftas orales recurrentes, también se han asociado a reacciones de hipersensibilidad al contacto con amalgamas, acrílicos, pastas dentales, a ciertos alimentos y a medicamentos.

33 MATERIALES REPORTADOS COMO AGENTES ALERGENOS.
Acrílico, amalgama de plata, acero inoxidable, cementos quirúrgicos, clorhexidina, cromo, cobalto, pastas dentales, enjuagues bucales, desinfectantes, mercurio, níquel, oro, óxido de zinc, eugenol, alginato, materiales de impresión conteniendo catalítico aromático sulfurado, resinas, etc.. Productos de látex (guantes, dique de goma, elástico de mascarillas, copas de goma para pulir, mangueras o tubos de goma (estetoscopio, esfigmomanómetro, etc.), cartuchos de anestesia, etc. Metales: oro, plata, acero inoxidable y otros. Considerar que el instrumental odontológico puede estar fabricado con alguno de estos metales. Medicamentos o químicos de aplicación tópica o contacto incidental o laboral: anestésicos tópicos (más del tipo éster y los que tengan preservantes del tipo parabén), neomicina, colirios oftálmicos, formaldehido, mertiolate o timerosal, antisépticos, vacunas, etc. Cosméticos (lápiz labial, rubor, sombras, etc), jabones, cremas faciales y corporales, perfumes. Accesorios de belleza como: collares, cadenas, pulseras, aretes, anillos, de diversos tipos de metal (oro, plata, níquel, fantasía, etc.). Colorantes utilizados en diferentes alimentos o golosinas. Microorganismos: mycobacteria tuberculosis, Clostridium perfringens (gangrena), hongos que producen micosis profundas y otros que inducen a la producción de inflamación granulomatosa (otra manifestación de hipersensibilidad tipo IV). Otros: hiedra venenosa, etc.

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35 MANEJO DEL PACIENTE

36 PREGUNTAS ¿Qué sustancias producen la reacción alérgica?
¿Cómo se manifiesta la reacción, qué sintomatología presenta? ¿En qué periodo de tiempo se manifiestan? ¿Qué ha utilizado para tratar las lesiones?

37 ALERGIA AL LATEX El contacto de guantes de látex, dique de goma, copas de goma para pulir, cartuchos de anestesia o émbolos, porta servilletas, etc., pueden causar reacciones alérgicas por lo que serán sustituidos por materiales que no contengan látex. Se recomienda tener preparado un equipo especial para usarlo exclusivamente con pacientes alérgicos al látex, que incluya guantes de nitrilo, copas pulidoras y demás equipo e instrumental sin látex; también cobertores para mangueras de la unidad dental que sean de látex, cobertores para el tubo del estetoscopio, etc.

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43 ALERGIA AL ACRILICO Realizar la prueba del parche con el acrílico termocurado, en el cual se elimina el efecto exógeno del monómero responsable de las reacciones alérgicas. De preferencia no utilizar acrílicos autocurados. Si se obtiene una reacción negativa se puede construir la prótesis con las mismas especificaciones. Si el resultado es positivo se construirán las prótesis con Valplast, Flexite y otros similares, que son resinas a base de nylon termoplástico hipoalergénico. También pueden construirse de cromo-cobalto o cromo-níquel con cantidades mínimas de acrílico o los materiales citados, para la colocación de las piezas dentarias. Si el paciente no tolera el paso anterior, se tendrá que recurrir al tratamiento con implantes y restauraciones de porcelana.

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47 ALERGIA AL YODO Evitar el uso de productos que contengan yodo en pacientes o personal de salud que refieran alergia al mismo, y substituirlos por otros que tengan funciones similares. Entre éstos se encuentran: alvogyl y otros productos para tratar el alveolo seco; soluciones y jabones antisépticos (Betadine). De la misma forma se procederá con los diferentes materiales dentales, realizando pruebas de parche en piel o en mucosas, o pruebas cutáneas por escarificación, en raros casos se utilizará la prueba intracutánea inyectada (ésta es más utilizada para reacciones de hipersensibilidad tipo I y de preferencia que sea realizada por un médico alergólogo).

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49 ANESTESIA Y ANALGESIA Tener precaución al usar anestésicos tópicos que en algunos casos pueden inducir una reacción de hipersensibilidad (I ó IV). Realizar la prueba del parche o prueba cutánea por escarificación para confirmar la reacción alérgica y utilizar otro tipo de anestésico. Es importante recordar que muchos de los anestésicos tópicos son del grupo éster (benzocaína) y se ha observado reacción cruzada entre los diferentes anestésicos de este grupo, por lo que se substituirá por uno del grupo amida (Lidocaína).

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51 MANEJO DE LESIONES BUCALES
Para las estomatitis de contacto que producen placas, eritema, vesículas, úlceras y sintomatología como ardor, picazón o dificultad para comer, (incluyendo las aftas orales recurrentes), se sugiere la administración de esteroides tópicos. Tratamiento con esteroides tópicos: Triamcinolona acetónido 0.1%, combinada con orabase* (Adcortyl, ® Kenalog®), cubrir la lesión con una capa fina después de cada comida y antes de acostarse, hasta que desaparezcan las lesiones. Si no se encuentran estos medicamentos en Guatemala, se pueden comprar individualmente el esteroide y el orabase y elaborar el preparado. * Propionato de clobetasol al 0.05% combinado con orabase o cualquier pasta adhesiva. También se usa el furoato de mometasona en spray, es de uso nasal, pero puede aplicarse a la mucosa bucal. Betametasona loción capilar (Betnovate®), diluido en agua. Enjuagar después de cada comida y antes de acostarse.

52 TAREA INVESTIGAR ACERCA DE: TERMINOLOGIA RELACIONADA CON EL TEMA
TODAS LAS ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR HIPERSENSIBILIDAD TIPO II y III. ASMA BRONQUIAL MANEJO ODONTOLOGICO DE LOS PACIENTES CON ESTAS HIPERSENSIBILIDADES COLOCAR FOTOGRAFIAS Y/O VIDEOS RELACIONADAS CON LOS TEMAS ASIGNADOS COMENTARIOS PERSONALES (Nadie puede tener comentarios idénticos).

53 GRACIAS