- Luis Martínez - Jorge La Serna - Rosalía Quispe - Keylla Laguna - Erick Maraví MAESTRÍA DE GERENCIA EN SERVICIOS DE SALUD ADMINISTRACION EN SERVICIOS.

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1 - Luis Martínez - Jorge La Serna - Rosalía Quispe - Keylla Laguna - Erick Maraví MAESTRÍA DE GERENCIA EN SERVICIOS DE SALUD ADMINISTRACION EN SERVICIOS DE SALUD

2  Mujer de 35 años de edad con historia familiar de cáncer de mama (madre y una tía paterna) y con 2 hermanas de 34 y 38 años sanas. Ambas hermanas viven en distintos lugares y recibieron información médica contradictoria sobre la importancia de la carga hereditaria y la conveniencia de realizar mamografías de control.  La paciente consultó a su médico general, quien interconsultó al genetista en busca de consejo. En dicho servicio se encontraron en un primer momento con que la confusión no estaba limitada a la paciente y a su médico. Las recomendaciones nacionales e internacionales para la detección (screening) del cáncer de mama en pacientes menores de 50 años con historia familiar positiva varían enormemente.  El screening en la población ha logrado la reducción de la mortalidad por cáncer de mama en mujeres de entre 50 y 64 años de edad, pero los resultados en la población menor de 50 años son controversiales. Por ello, se decidió realizar una búsqueda de evidencias al respecto.

3 PubMed Comenzaron en PubMed (www.ncbi.nlm.gov/pubmed/clinica.html) con:www.ncbi.nlm.gov/pubmed/clinica.html  "Detection breast cancer in women with a family history" y "diagnosis".  Encontraron 50 trabajos y, excluyendo las revisiones y aquellos no publicados en inglés, quedaron solo 5 que hablaban de la mamografía en mujeres con historia familiar.  "management women with family history breast cancer"  Brindó 50 publicaciones que no incluían a ninguno de los 5 trabajos anteriormente hallados y que permitió encontrar otro trabajo relevante sobre el tema. Medline Luego buscaron en Medline, entre enero de 1995 y diciembre de 2000, utilizando:  "mammography" o "breast screening" y "family history".  Esto permitió hallar 114 trabajos en inglés en donde estaban incluidos todos los anteriores y uno adicional. Cochrane Database of Systematic Reviews Best evidence La pesquisa se completó con una búsqueda en Cochrane Database of Systematic Reviews y en Best evidence, en la que no se hallaron estudios relevantes.

4 En el material seleccionado (7 publicaciones):  NO se encontraron trabajos controlados y randomizados de la efectividad de la mamografía en mujeres de menos de 50 años con historia familiar de cáncer de mama.  6 eran pequeños estudios (de Europa y Canadá) con insignificantes diferencias en los grupos comparativos. El 7° era un estudio importante hecho en los Estados Unidos, comparando las tasas de detección de cáncer en screening hechos en mujeres con y sin historia familiar.  4 estudios  reportaron que la tasa de detección de cáncer en mujeres menores de 50 años con historia familiar era comparable con lo observado en aquellas mayores de 50  1 estudio  halló más cánceres en los grupos de alto riesgo que en los de bajo riesgo.  Ninguno  brindó detalles específicos (dosaje de radiación utilizada, cantidad de tomas, etc) sobre la mamografía.  En algunos  se insinúa que en mujeres jóvenes con historia familiar de cáncer de mama el screening podría detectar cánceres en una etapa temprana, lo que redundaría en un beneficio.  Ninguno  muestra que la mortalidad por cáncer de mama en este grupo de mujeres descenderá como resultado de una mamografía temprana.

5 Otra búsqueda en Medline con MESH "mammography" y "adverse effects" entre 1995- 2000, permitió encontrar información sobre las limitaciones de la mamografía, las que fueron divididas en 2 grupos:  Reducción de la sensibilidad y especificidad:  Las mamas de jóvenes tienen mayor densidad y por lo tanto son más radioopacas.  La sensibilidad y especificidad de la mamografía era menor en mujeres menores de 50 años incluyendo aquellas con historia familiar de cáncer, existiendo además un gran número de falsos positivos y falsos negativos.  Uno de los trabajos estimó que en el control mamográfico anual durante un período de 9 años en mujeres de menos de 50 años de edad, la posibilidad de resultados falsos positivos era del 43% y llegaba al 100% cuando dichas mujeres tenían historia familiar de cáncer mamario junto con otros factores de riesgo como enfermedad mamaria benigna o uso de estrógenos.

6  Riego por radiación:  La reiteración de mamografías conlleva un riesgo acumulativo por radiación.  Algunos de los trabajos examinados concluían en que los beneficios de la mamografía eran mayores que el riesgo teórico por radiación. Otros eran más cautelosos en apoyar esa conclusión.  Uno de ellos, que específicamente consideraba el tema de la historia familiar, concluía en que existía causa de preocupación si el screening se extendía a mujeres menores de 30 o 40 años si las mismas tenían además una susceptibilidad aumentada a la radiación.

7  Que no existe ningún ensayo controlado y randomizado que haya tenido el objetivo de averiguar la efectividad de la mamografía en mujeres jóvenes con historia familiar de cáncer de mama y que probablemente éste nunca se realice porque muchos expertos creen en la actualidad que no es ético randomizar mujeres que no recibirán mamografías.  Los estudios publicados proveen evidencia de que la tasa de detección de cáncer en mujeres menores de 50 años con historia familiar es equivalente a las de las mujeres de más edad, en poblaciones tamizadas.  La búsqueda no halló evidencias que indiquen que se debería indicar mamografía en esta categoría de mujeres con un riesgo particular de cáncer de mama.

8  Volviendo a la paciente que originó este análisis, se le informó de las limitadas evidencias encontradas y de las desventajas potenciales de la mamografía, hechos éstos que ella ignoraba. Es interesante comentar que la paciente creía que las divergencias en la indicación o no de control mamográfico estaban dadas por razones de costos.  Finalmente ella decidió que quería realizarse la mamografía y así fue hecho.

9 Uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones sobre el cuidado del paciente individual

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14 La Evidencia…

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