TRASTORNO DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA ANSIEDAD POR SEPARACIÓN Y FOBIA SOCIAL (Enfoque Conductual)

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1 TRASTORNO DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA ANSIEDAD POR SEPARACIÓN Y FOBIA SOCIAL (Enfoque Conductual)

2 INTRODUCCI ÓN Estudiar la ansiedad es un fenómeno inherente a la condición humana. Muchos autores han postulado que la ansiedad es un estado psicológico normal que funciona como una señal de alarma ante peligros internos o externos.

3 Los conceptos de ansiedad y miedo han estado muy ligados por ser ambos efectos displacenteros que indican un peligro inherente y una actitud de expectación. *La experiencia clínica dice que en muchas ocasiones la ansiedad y los miedos alcanzan proporciones anormales que llegan a inferir con el funcionamiento normal en los niño.

4 Los cuadros de ansiedad en niños es una área de las mas estudiadas, dentro de ellos se explican: Manifestaciones Trastornos de ansiedad típicos de la niñez Miedos y ansiedades normales durante el desarrollo Cuando y como se alcanzan dimensiones patológicas.

5 DEFINICIO NES Vivencia displacentera Fenómeno afectivo intenso, pero difuso (Tallafero) Valor existencial de la experiencia (Ajuriaguerra) Ansiedad Vivencia displacentera Estado momentáneo, paroxístico que se acompaña de síntomas somáticos y vegetativos (Tallafero) Manifestaciones corporales, neurofisiológicas (Ajuriaguerra). Angustia FENÓMENOS CONJUNTOS EN NIÑOS MODIFICACIONES *respiratorias *cardiacas *tono muscular *taquicardia *temblor *sequedad de boca *sensación de frio y calor

6 Fenómeno psicológico normal Estado emocional consciente Manifestaciones físicas y psicológicas (similares a la ansiedad y angustia) Estimulo presente, es real, conocido y respuesta racional, proporcional y desaparece si el estimulo desaparece. Distinción entre miedo y ansiedad en niños no procede, porque ellos no distinguen entre lo real e irreal (Ajuriaguerra) Miedo Fenómenos: psicológico, patológico y desequilibrio del organismo.

7 Miedos con dimensión patológica Requisitos: 1-Desproporcionado a la situación, estimulo o peligro. 2-Irracional, es resistente a las explicaciones o razonamientos lógicos. 3-Involuntario. 4- Conduce a una perturbación grave en la vida, produciendo inhibición de la acción y representación. Delimitadas a seres, objetos o situaciones. Fobia Reacción consistente ante la ansiedad Movilización de energías Desequilibrio en las demandas del ambiente y las respuestas del niño. Estrés

8 TEORÍA CONDUCTUAL Se explica a la ansiedad y las fobias desde el condicionamiento clásico y operante a) Pavlov / Caso: Estimulo-Respuesta b) Watson / Caso: Albert y el Conejo En 1947 Morower dijo que las respuestas de miedo y ansiedad son susceptibles a generalizarse a los estímulos semejantes al original.

9 El conductismo propone que la ansiedad es mantenida por reforzamiento. Situación angustiante Recompensa automática al evitarla Alivio

10 Bandura: Modelo de aprendizaje social. Adquisición de miedo o ansiedad por observación (acontecimientos traumáticos). Gérmenes El paradigma conductual en la adquisición y mantenimiento de las respuestas de miedo y ansiedad requiere siempre la presencia del estimulo perturbador, por lo que resulta ineficiente para explicar muchas de las fobias y ansiedades que tienen una base subjetiva.

11 LA FAMILIA: FUENTE DE ANSIEDAD EN EL NIÑO. La ansiedad de los niños tiene que ver con patrones de comportamiento y actitudes tales como: -El clima emocional de la familia -Relación entre padres-hijo (afectivo) -Sobreprotección -Autoritarismo -Intrusividad -Posesividad -Apego hostil -Expresión de afectos -Rechazo

12 Para Sullivan la ansiedad es un producto de exclusivo de la acritud de la madre: -Aprobación -Desaprobación Practicas de crianza y la ansiedad infantil: -Factores 1.Describe conductas y actividades relacionadas con la aceptación y cariño 2.Control parental que afecta directamente la autonomía del niño. Psicopatología Parental

13 Los niños tiene muchos miedos, los cuales van desapareciendo. Niños entre 14 años manifiestan miedos mas globales, imaginarios, incontrolables y poderosos Niños mayores tienen miedos realistas, específicos y diferenciados. MIEDOS NORMALES DURANTE LA NIÑEZ ANSIEDAD EN LA NIÑEZ

14 La ansiedad se genera por conflictos inevitables 1. Ansiedad por temor a la perdida de objeto (0 a 8 meses): Figura materna. 2. Ansiedad de separación (8 a 18 meses): Comienza a adquirir su autonomía frente a la madre. 3. Ansiedad por la perdida del amor del objeto (18 meses a 3 años): El niño ya no teme a la separación de la madre, pero si siente ansiedad. ONTOGÉNESIS DE LA ANSIEDAD

15 4. Angustia de castración (3 a 5 años): Etapa ediptica, ansiedad a la rivalidad y la agresión que el niño siente hacia el progenitor del mismo sexo 5. Culpa o desaprobación y castigo por parte del superyó (latencia): El niño ya proyecto las normas morales, el no poder realizar físicamente o cognitivamente una actividad le provoca severos sentimientos de culpa, autocastigos y ansiedad. 6. Ansiedad ante el logro de la identidad (adolescencia): Angustia con respecto a la apariencia, competencia social, pertenecía a un grupo, etc.

16 El niño por su inmadurez cognitiva y emocional, están en mayor riesgo de manifestar ansiedad ante una gran variedad de situaciones internas y externas. - Experiencias ambientales significativas -Habilidad con que se perciben y se reacciona a eventos o estímulos estresantes -Miedos por etapas -Ansiedad interna (deseos sexuales y/o recuerdos dolorosos) FACTORES EN LA ANSIEDAD EN NIÑOS

17 -Manifestaciones de la ansiedad en forma fisiológica, conductuales, cognitivas y afectivas exageradas o inapropiadas a la experiencia del peligro interno o externo. -Si el trastorno no se trata desde la raíz, la tendencia del niño a responder y a manifestar ansiedad ante las situaciones se volverán parte de la estructura de personalidad

18 Brenner: Preparación del yo de los niños a situaciones estresantes para que después estos puedan anticipar o prever la llegada a una situación difícil, dolorosa o peligrosa. Para que no se vuelva traumática. ANSIEDAD NORMAL Y PATOLOGICA Los niños menos ansiosos pueden tener claras las situaciones estresantes o de peligro, pero pueden diferenciar lo real de lo irreal, mientras que los niños mas ansiosos no pueden hacer esta distinción.

19 POR ORIGEN -Ansiedad por contagio/ padres en hijos -Ansiedad traumática/ se presenta durante el desarrollo y afecta después de presentarse -Ansiedad de conflicto/ acumulación de perturbaciones (psicosexuales), mejoran trabajando con el yo. Ajuriaguerra CLASIFICACIÓN DE LA ANSIEDAD -Ansiedad real/ mundo externo y la vulnerabilidad del niño -Ansiedad neurótica/ proviene de los instintos (aprensión flotante, fobia y reacciones de pánico) -Ansiedad moral/ culpa o vergüenza en el yo. Hall

20 POR FORMA DE MANIFESTACION 1.Ansiedad crónica * mas o menos permanente * se da en situaciones novedosas e imprevistas *se da por rachas * niño en estado de alerta *busca compañía 2. Ansiedad aguda * Episodios limitados en el tiempo * busca la tranquilidad y no la consigue 3. Crisis de angustia * Ataques de pánico (fobia escolar-ansiedad a la separación)

21 Ansiedad y Cólera Agitación Psicomotriz Hiperactividad e inatención Aspectos Psicomotores de la Ansiedad Tics MANIFESTACIONES CONDUCTUALES

22 EVALUACION DE LA ANSIEDAD, MIEDOS Y FOBIAS EN LOS NIÑOS El método tradicional, se enfoca en identificar causas internas y tiende a enfatizar las variables individuales, familiares y sociales que intervienen.

23 LAS EVALUACIONES COGNITIVO CONDUCTUALES SE BASAN EN Canal cognitivo: autor reporte del niño. Canal fisiológico: medición de las respuestas del sistema nervioso autónomo (presión sanguínea, ritmo cardiaco, etc. Canal motor: la medición se basa en el comportamiento general del niño.

24 Algunas de las entrevistas con formatos estructurados más utilizados en la practica clínica son: El formato de entrevista para trastornos afectivos y esquizofrenia para niños de edad escolar (K-SADS), the puig-Aantich y chambers, 1978. La entrevista diagnostica para niños y adolescentes (DICA) de Herjanic y Reich, 1982. El formato de entrevista diagnostica para los niños (DISC) de costello y colaboradores, 1982. El formato de entrevista para trastornos de ansiedad de niños. (ADIS-C) de Siverman, 1987.

25 Autor reportes que han demostrado niveles adecuados de confiabilidad y validez. La escala revisada de ansiead manifiesta (RCMAS). De Reynolds y Rrichmond, 1978. El inventario de “State-Train” para niños (STAIC), de Spolberger, 1973. El cuestionario de auto verbalizaciones en el niño ansioso (CASSQ) de Kendall y Ronan, 1990.

26 Escala de evaluación más ampliamente utilizada es: La lista de revisión de la conducta del niño (CBCL), de Achenbach y Edelbrock, 1983, tiene niveles aceptables de validez y confiabilidad y además cuenta con datos normativos.

27 CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LOS NIÑOS El CIE-10 de la OMS incluye tres trastornos de ansiedad en la infancia: trastornos de ansiedad por separación. Trastorno de ansiedad fóbica. Trastorno de hipersensibilidad social ( trastorno de evitación)

28 DSM-5 TRASTORNOS DE ANSIEDAD PRIMARIOS Trastorno de pánico. Agorafobia Fobia específica Trastorno de ansiedad social Mutismo selectivo Trastorno de ansiedad Trastorno de ansiedad por separación. Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica. Trastorno de ansiedad inducido por sustancia/medicamento. *trastorno de pánico *agorafobia *trastorno de angustia sin agorafobia *agorafobia sin historia de trastorno de angustia *fobia especifica *fobia social *trastorno obsesivo-compulsivo *trastorno por estrés postraumático *trastorno de estrés agudo *trastorno de ansiedad generalizada *trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica *trastorno de ansiedad inducido por sustancias * trastorno de ansiedad no especificado DSM-IV: Los trastornos de ansiedad en este se encuentran agrupados en una sola categoría, bajo el rubro de trastornos de ansiedad, que incluye:

29 DSM-IV TRASTORNOS NO INCLUIDOS ENTRE LOS DE ANSIEDAD, EN LOS QUE LA ANSIEDAD ES N SINTOMA FUNDAMENTAL. Trastorno mixto de ansiedad y depresión. Terrores nocturnos. Trastornos adaptativos con síntomas de ansiedad.

30 DSM-5 OTRAS CAUSAS DE ANSIEDAD Y SÍNTOMAS RELACIONADOS Trastorno obsesivo-compulsivo. Trastorno de estrés postraumático. Trastorno de estrés agudo. Trastorno de la personalidad por evitación Especificador “con tensión ansiosa” para el trastorno depresivo mayor. Trastorno de síntomas somáticos y trastorno de ansiedad por enfermedad.

31 TRASTORNOS DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN. En esta, los niños muestran ansiedad excesiva o incluso pánico cuando no están con las principales figuras de apego, por lo general sus padres, o en un ambiente familiar. Puede que sean incapaces de permanecer solos en una habitación y quizá se nieguen a ir a la escuela o a visitar las casas de sus amigos.

32 Por lo general los niños con ansiedad por separación presentan miedos específicos, miedos a la obscuridad, a los fantasmas, a las abejas, etc. Un tercio de los niños con este trastorno presentan al mismo tiempo un trastorno por ansiedad excesiva, que casi siempre es secundario a un trastorno primario por angustia de separación.

33 CARACTERÍSTICAS: Miedo y angustia exagerados cuando se separa al niño de los padres o de casa Preocupación y ansiedad se expresan por medio de un temor anticipatorio a que se dañen los padres o ellos mismos, temor aprensivo a accidentes, enfermedades, raptos o a perderse.

34 Puede llegar a mostrar irritabilidad, inquietud, dificultad para concentrarse, inapetencia, etc. Ansiedad mas leve antes de la separación, y cuando esto ocurre la ansiedad se generaliza y se acompaña de síntomas depresivos. Un intenso deseo de complacer y una conciencia inusual sobre peligros potenciales.

35 CARACTERÍSTICAS (DSM-5): Temen lo que pudiera ocurrir a un progenitor o alguna otra persona importante en sus vidas, estos pacientes se resisten a quedarse solos. Imaginan que el progenitor morirá o se perderá (o que ellos lo harán), de manera que incluso la idea de separación puede generarles ansiedad, pesadillas o quizá cuadros de vómito u otros malestares físicos.

36 PREVALENCIA Mas común en los niños. 4% en niños y adolescentes jóvenes. La mayoría tiene menos de 13 años con una media de nueve años. La ansiedad por separación suele ocurrir después de un acontecimiento importante.

37 FACTORES PREDISPONENTES Cuando la madre y niño mantienen un relación de dependencia-hostilidad caracterizada por ambos de estar físicamente próximos. Bowbly en sus estudios ha explicado como es que la conducta de apego puede ser activada, ya puede ser por la fatiga, la enfermedad, y por situaciones que provoquen miedo.

38 FACTORES FAMILIARES Transacciones entre un padre ansioso y su hijo. En este caso los padres son los que no permiten que el hijo se separe. La ansiedad fóbica puede ser moldeada y comunicada por uno de los padres al niño cuando ellos no han resuelto ciertos conflictos.

39 La historia clínica frecuentemente revela episodios importantes de separación en la vida del niño, particularmente por enfermedad u hospitalización, divorcio, enfermedad de los padres, perdida de estos o re locación geográfica. Deberse a un padre que sobrerreacción a los temores transitorios normales, lo que hace que este miedo se cristalice por la intensidad del enojo expresado por el padre, llegado a crear una fobia.

40 FACTORES EN EL NIÑO El temperamento del bebé durante la crianza es una variable que sin duda afectara la forma en que los padres reaccionaran frente al hijo. Los niños pasivos y dependientes que tienen relaciones demasiado intensas con sus madres, viven la separación como un peligro o bien como un rechazo de la madre. Niño con problemas edípicos, muestran entre los tres y los seis años.

41 DIAGNOSTICO Cuando los síntomas son repetitivos es cuando los padres acuden por ayuda, ya que es cuando este se torna estresante para la familia, compañeros o escuela, como para el niño. En el centro de salud mental el niño puede no mostrar ninguna angustia cuando se le menciona que tendrá que in con el clínico, pero cuando se le anticipa la separación, los niños pueden patalear, llorar o gritar. En las pruebas psicológicas, el niño proyecta su preocupación acerca de la perdida de las figuras parentales, temor a la separación y a la soledad.

42 CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN A. Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto concerniente a su separación respecto del hogar o de las personas quienes esta vinculado, puesta de manifiesto por tres (o mas) de las siguientes circunstancias:

43 1; malestar recurrente cuando se anticipa una separación respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas. 2; preocupación excesiva y persistente por la posible perdida de las principales figuras vinculadas o a que estas sufran un posible daño. 3;preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso de lugar a la separación de una figura vinculada importante (extraviarse o ser secuestrado) 4; resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separación.

44 5; resistencia o miedo persistente a estar en la casa solo o sin las principales figuras vinculadas, o sin adultos significativos a otro lugares. 6; negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa. 7; pesadillas repetidas con temática de separación. 8; quejas repetidas de síntomas físicos (como cefaleas, dolores abdominales, nauseas o vómitos) cuando se ocurre o se anticipa la separación respecto de lugares importantes de vinculación.

45 B. la duración del trastorno es de por lo menos cuatro semanas. C. el inicio se produce antes de los 18 años de edad. D. provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico (laboral) o de otras áreas importantes en la actividad del individuo. E. la alteración no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo esquizofrenia u otros trastornos psicopáticos, y en adolescentes y adultos no se explica mejor por la presencia de un trastorno de angustia con agorafobia. Explicar si el inicio tiene lugar antes de los seis años de edad.

46 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Otros trastornos psiquiátricos Ansiedad por separación, puede ser asociada a trastornos del desarrollo, esquizofrenia, etc. Si aparecen en el transcurso de uno de estos trastornos, no se establece el diagnostico adicional Trastornos del estado de animo Livingston Trastorno de ansiedad por separación y depresión infantil se encuentran asociados (30%)

47 Ansiedad generalizada Se diferencia una de otra ya que la ansiedad por separación va ligada al hogar y personas que el niño esta vinculado, mientras que en la generalizada se asocia la ansiedad con temas como la competencia académica, social, etc. Ansiedad con agorafobia El diagnostico de ansiedad por separación en Adultos es raro y no se establece como Diagnostico adicional si los temores se explican Mejor con presencia de agorafobia dentro de Trastorno de angustia

48 Trastorno disocial Faltar a la escuela (frecuente en trastorno disocial) Sin embargo la ansiedad por separación no es responsable de ausencia escolar, se liga mas a fobia social o trastornos de estado de animo que a ansiedad por separación Trastornos psicóticos A diferencia de las alucinaciones observadas en trastornos psicóticos en ansiedad por separación suelen presentarse como percepción errónea de un estimulo real que solo sucede en determinadas situaciones

49 Ansiedad por separación propia de la etapa de desarrollo Hay que valorar clínicamente los rangos en los que se encuentra la ansiedad por separación ya que pueden resultar normales dentro de la etapa de desarrollo del niño Fobia escolar Los niños con fobia escolar solo muestran ansiedad ante situaciones que tengan que ver con el colegio, mientras que los niños con ansiedad por separación, rechazan ir al colegio, para estar en casa, con la figura con la que están vinculados principalmente

50 CURSO Y PRONOSTICO Curso: depende de la presencia o ausencia de figura materna estable, confiable o sustituto adecuado que pueda reducir la severidad de los síntomas A veces el trastorno surge cuando la madre se ausenta por un periodo corto y los síntomas desaparecen cuando ella regresa. Dentro de las complicaciones mas frecuentes están el rechazo o fobia escolar y los exámenes físicos constantes por quejas somáticas como neuralgias o asma

51 TRSASTORNOS DE PERSONALIDAD POR EVITACION O FOBIA SOCIAL Fobia social: Miedo persistente y acusado a situaciones sociales por miedo a resultar embarazosas. Puede tomar forma de crisis de angustia situacional o mas o menos relacionada con una situación determinada. La mayoría de las situaciones de actuación en publico pueden convertirse en evitación. Los síntomas tuvieron que haber persistido como mínimo por 6 meses antes de poder diagnosticarse

52 PERSONALIDAD POR EVITACION Patrón general de inhibición social, sentimientos de un inadecuación y una hipersensibilidad a la evaluación negativa que comienza en la edad adulta y se da en diversos contextos. CARACTERISTICAS CLINICAS -Fobia social: temor a relacionar con gente desconocida, evitar contactos con gente desconocida, Con familiares y conocidos son cariñosos y afectuosos. Reaccionan con timidez y pena, dificultad al hablar e incomodidad. Toman forma en llanto, tartamudez, incluso mutismo. Los niños con fobia social no tienen la capacidad de reconocer y evitar las situaciones temidas.

53 Aspectos asociados: Inhibición ante actividades recreativas Sentimientos de no ser apreciados En la adolescencia presencia de inmadurez de desarrollo psicosexual Prevalencia: Este trastorno puede suceder a cualquier edad. Con media de Edad de 12.7 años y con tendencia antes y después de 13 años Prevalente en niñas (73%)

54 FACTORES Familiares Padres altamente dominantes y el niño es constantemente devaluado en la familia Los padres refuerzan evitación de contacto con extraños Del niño Diferencias en el temperamento (adaptación o reacción lenta) desde pequeños Perdidas, abusos sexuales o físicos Problemas médicos crónicos

55 DIAGNOSTICO En la entrevista, el comportamiento físico y verbal, se niega a hablar y esconderse detrás de algo, pocos amigos, habilidad para interactuar limitada, poco asertivos y no tienen autoconfianza. Necesario demostrar que dentro de las relaciones familiares es normal mientras que en reuniones con sus pares muestra ansiedad. En evaluación psicológica, dificultad para separarse de figura paterna, patrones de juego con regresión, intereses por figuras nutrientes comida, animales, dibujos acromáticos y pequeños

56 CRITERIOS DSM V FOBIA SOCIAL Miedo o ansiedad intensa en una o mas situaciones sociales en las que el individuo esta expuesto al posible examen por los demás Miedo a actuar de cierta maneta o mostrar síntomas de ansiedad que sean negativos Situaciones sociales casi siempre provocan ansiedad. Situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa La ansiedad es desproporcionada a la amenaza real El miedo o ansiedad es persistente y dura 6 o Mas meses La ansiedad causa malestar clínicamente significativo o en deterioro social. El miedo, ansiedad o evitación no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia La ansiedad o evitación no se explica mejor por Los síntomas de otro trastorno mental, como el de pánico o trastorno de espectro de autismo Si existe otra afección medica, la ansiedad o La evitación esta claramente no relacionada o es excesiva

57 CRITERIOS PARA TRASTORNO DE PERSONALIDAD POR EVITACION Evitar trabajos o actividades que impliquen contacto interpersonales por miedo a critica Evita implicarse con la gente si no sabe que va a agradar Represión en relaciones intimas debido al miedo a ser avergonzado Se preocupa por la posibilidad de ser criticado o rechazado en situaciones sociales Es inhibido en situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de inferioridad Se ve asi mismo socialmente inepto. Personalmente poco interesante o inferior Extremadamente exento a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras

58 PRONOSTICO Alguno niños logran salir de este trastorno cuando experimentan situaciones de satisfacción y logro en la escuela. Estos niños pueden desarrollar otros tipos de fobias o un trastorno de personalidad en la etapa adulta. Complicaciones mas frecuentes: tener pocos o ningún amigo, dificultad para establecer relaciones sociales intrafamiliares Al no intentar relacionarse, no desarrollan habilidades sociales, los torna inseguros y aumenta angustias

59 1.Ansiedad en niños https://www.youtube.com/watch?v=1iKS7FHaoFshttps://www.youtube.com/watch?v=1iKS7FHaoFs 2.Fobia social https://www.youtube.com/watch?v=efZL_K4nYQw https://www.youtube.com/watch?v=efZL_K4nYQwANEXOS