TOPS Team Oriented Problem Solving

Presentación del tema: "TOPS Team Oriented Problem Solving"— Transcripción de la presentación:

1 TOPS Team Oriented Problem Solving
17/01/2019 TOPS Team Oriented Problem Solving (Equipos orientados a la solución de problemas) 17/01/2019 QMSM-183 (-)

2 17/01/2019 ORIGENES Mil- Std “ Corrective Action and Disposition System for Non conforming Material” Emitido por el gobierno de los Estados Unidos en 1974. La ultima Revisión fue la C de 1986. Cancelado en 1995 FORD la introdujo en la industria automotriz 17/01/2019 QMSM-183 (-)

3 Diagrama de flujo 8-D 4. 5. 1. 6. 2. 7. 3. 8. Detección del problema
17/01/2019 Diagrama de flujo 8-D Detección del problema 4. Identificación de la(s) causa(s) Potencial(es) 5. Selección/Verificación acciones correctivas Uso de enfoque de equipo Selección de las causas mas probables Implementación de las acciones correctivas permanentes 1. 6. Es la causa potencial la causa raíz? Descripción del problema 2. Prevención de recurrencia 7. No Implementación Verificación de acción temporal ( contención ) Si The ‘D’ in 8-D stands for Disciplines In the early part of this course, we will talk a lot about Teams. Teams are important. Why do you think this is so? Normally people in a company have skills, experience and abilities which complement each other. A company as a whole is complex - a set of systems with different functional experts in different areas. The areas complement each other and many have interactions. Quality affects manufacturing. Design affects quality. Quality affects design. The 8-Disciplines methodology requires a team effort to ensure that there is communication between ‘interested parties’ and that interactions are identified and effects assessed. Felicitación al equipo 3. 8. Identificación de las soluciones posibles 17/01/2019 QMSM-183 (-)

4 Proceso de investigación típico (grafica de tiempo)
17/01/2019 Proceso de investigación típico (grafica de tiempo) Inicio Acciones de Contención Retiro Acciones de Contención Esfuerzo de solución del problema D1 Aparición de los Síntomas Internos y/o Externos Establecer el Equipo D4 2da. Evaluación Equipo Interno Verificación de las Acciones correctivas permanentes Investigación D3 D5 D6 D7 D0 D2 Implementación de las Acciones correctivas permanentes 1a.Evaluación Interna/Individual 3ra. Evaluación Equipo Interno Con participación del Cliente Interno / Externo While the sequence above appears clear, some things will be happening concurrently. Important terms / concepts to understand: Containment Escape Point Escape Path Interim Corrective Action Root Cause Permanent Corrective Action Prevent Recurrence Este proceso se puede parar o regresar en cualquier punto de acuerdo a la necesidad. 17/01/2019 QMSM-183 (-)

5 ANALISIS VS ACCION Pasos de Análisis Pasos de Acción
D2 Descripción del problema D4 Análisis de la causa raíz Pasos de Acción D3 – Acción de contención D5 – Selección Acción correctiva permanente D6 – Implementación de acción correctiva permanente D7 – Acción preventiva 17/01/2019 QMSM-183 (-)

6 Herramientas del Proceso 8D
17/01/2019 Herramientas del Proceso 8D Pasado Presente Futuro Solución de problema / Análisis Toma de decisión / Análisis de quejas Planeacion y Prevención del problema D0 D1 Uso de Enfoque de Equipo Descripción del problema D2 D3 Acciones Contención (Temporal) Análisis de la Causa Raíz D4 Implementacion de las Acciones Correctivas Permanentes Selección/Verificación Acciones Correctivas D5 D6 Congratulate the Team D8 D7 Acciones de Prevención de la Recurrencia 17/01/2019 QMSM-183 (-)

7 Solución de problemas (Enfoque 8D)
Acción de respuesta emergente: (ARE) Acciones aplicadas a parar que el problema sea recibido por el cliente interno externo (cuarentena, identificación, sorteo, etc.).También se les conoce como Acción de Contención. Acción de contención temporal: (ACT) Solución temporal implementada con el propósito de para proteger al cliente del ser o de seguir siendo impactado por el problema. Usualmente estas acciones le añaden costo al proceso y son usadas para “ganar tiempo” hasta que la CAUSA RAIZ es identificada y corregida. Acción correctiva permanente: (ACP) Acciones aplicadas para prevenir la recurrencia del problema previamente detectado por el cliente interno /externo (entrenamiento, ayudas visuales, Poke-Yoke, etc.). Mejoramiento Continuo: Acción aplicada sobre el sistema, procedimiento o proceso la cual mejora el costo, tiempo de entrega, simplifica la operación y/o previene que un problema exista. 17/01/2019 QMSM-183 (-)

8 Solución de problemas (Enfoque 8D)
Pudiéramos pagar serias consecuencias si: Los síntomas experimentados por el cliente no son tomados en cuenta/en serio. Se acepta la solución emergente o contención como acción final y/o permanente y/o se confía en demasía en las mismas (el ciclo puede repetirse). Si la causa raíz del problema no es adecuada y efectivamente definida, probada o solucionada 17/01/2019 QMSM-183 (-)

9 Preparación para iniciar el proceso de solución de problemas
Evaluar la necesidad de la aplicación del proceso de solución de problemas (TOPS- 8D). Provea - de ser necesario, la(s) acción(es) de respuesta emergente (s) para proteger al cliente e iniciar el proceso (Ver diagrama de flujo) 17/01/2019 QMSM-183 (-)

10 Criterio de Aplicación:
Se decide trabajar en equipo cuando: Los síntomas están claramente identificados y cuantificados. Los clientes y demás partes involucradas se han definido adecuadamente Las mediciones tomadas para cuantificar los síntomas demuestran que existe un “vacío- hoyo” en el sistema- proceso. (Los datos, información, conocimiento, experiencia existentes no “describen totalmente” la razón de la existencia del síntoma” La causa raíz es desconocida. Se cuenta con un compromiso gerencial necesario para la asignar todos los recursos necesarios para corregir la causa raíz del problema y para prevenir su recurrencia. El síntoma es demasiado complejo para ser resuelto por una sola persona. 17/01/2019 QMSM-183 (-)

11 17/01/2019 Formación del equipo Conjunte un grupo pequeño de gente donde estos elementos posean el conocimiento adecuado sobre el proceso/producto, así como el tiempo, autoridad, y la habilidad técnica requerida tanto para la solución del problema como para la implementación de las acciones correctivas pertinentes. Seleccione el Campeón y el Líder y demás roles necesarios. Inicie inmediatamente el proceso de solución de problema en equipo. 17/01/2019 QMSM-183 (-)

12 La foto esta fuerte, pero no cabe duda que el instinto de supervivencia nos hace mas fuertes
Jauría de perros atacando a un cocodrilo cerca de Cairns, Australia. En ocasiones la naturaleza parece ser muy cruel, pero también hay una belleza bruta y hasta cierta justicia manifiesta en esa crueldad. El cocodrilo, uno de los mejores depredadores y más poderosos de la naturaleza, normalmente se le considera un depredador "ápice", aun así puede caer víctima de la estrategia de equipo implementada, hecha posible por la unión tan cercana de la estructura social y mentalidad de supervivencia del "equipo" que evolucionó en los caninos. Observe la extraordinaria fotografía incluida, cortesía de la revista Nature Magazine. Note como el perro alfa sostiene al cocodrilo con el hocico impidiéndole respirar, mientras otro sostiene la cola impidiéndole golpear. El tercer perro ataca la zona del vientre que es mas vulnerable. Advertencia: esta fotografía puede ser demasiado impactante para algunas personas 17/01/2019 QMSM-183 (-)

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14 Descripción del Problema
Describa el problema experimentado por el cliente. (voz del cliente) Identifique “ que es lo que esta mal con que” (voz del proceso) Describa el problema en forma detallada (en términos “cuantitativos”) 17/01/2019 QMSM-183 (-)

15 Acciones de Contención (temporales)
Defina, verifique e implemente las acciones de contención temporales necesarias para evitar que cualquier cliente interno-externo continúen experimentando o experimenten los efectos del problema hasta que las acciones correctivas permanentes sean definidas – probadas e implementadas. Valide la efectividad de las acciones de contención 17/01/2019 QMSM-183 (-)

16 PASO 1 – Selección de la Acción de Contención
En algunos casos las acciones de contención pueden ser las mismas o similares de las acciones de respuesta emergentes, Sin embargo, las acciones de respuesta emergente son implementadas con un mínimo de datos de soporte. Las acciones de contención proporcionan mayor oportunidad de investigación. Cualquier acción de contención que sea implementada debe proteger al cliente del problema detectado y/o de la aparición de otros nuevos problemas. Puede ser posible que se tengan que definir e implementar mas de una sola acción de contención para proteger completamente al cliente. 17/01/2019 QMSM-183 (-)

17 PASO 2 – Verificación de la Acción de Contención
Una acción de contención puede ser cualquier acción que proteja al cliente del problema. Cada acción de contención se: Debe probar, antes de su implementación, que prevendrá que el cliente siga experimentando el problema. Debe proveer una comparación antes - después. Verificar su efectividad No debe generar otros problemas nuevos 17/01/2019 QMSM-183 (-)

18 Algunos Métodos de verificación son:
Pruebas – Por ejemplo, una prueba de jalón podrá verificar que el cambio en el troquelado de una terminal alcanza un nivel de capacidad deseado. Demostraciones – Una prueba visual podrá determinar si el cambio en el sistema de manejo/ empaque elimina el daño del componente sin crear unos nuevos problemas. Comparaciones entre la acción de contención y acciones similares ya probadas Revisiones de documentos de diseño tales como políticas, procedimientos, dibujos y especificaciones para evaluar si la acción de contención ha alcanzado las expectativas iniciales sin la generación de un nuevo problema. 17/01/2019 QMSM-183 (-)

19 Algunos Métodos de verificación son:
Conduzca todas las pruebas posibles. Sin embargo, en algunas situaciones, la verificación puede ser cosa de sentido común. Por ejemplo: Si una acción de contención involucra el NO ENVIAR de productos, se puede estar seguro que el cliente no experimentara mas el problema; sin embargo, esto puede causar problemas adicionales para el proveedor – cliente. si el cliente no recibe productos el puede considerar la búsqueda de nuevos proveedores. Se deben considerar todos aspectos relacionados con la acción de contención. 17/01/2019 QMSM-183 (-)

20 PASO 3 – Implementación de la acción de contención
Una parte importante de la implementación de la acción de contención es planear como se va a implementar. Para implementar la acción de contención: Siga el ciclo de mejora - Deming – Planear (Re-planear) – Hacer (Implementar) – Verificar (Monitorear) – Actuar (Evaluar). Haga un plan de Acción El ciclo de mejora es un proceso de definición e implementación efectiva de decisiones y acciones. 17/01/2019 QMSM-183 (-)

21 Identificación de la Causa Raíz
Aísle y verifique la causa raíz probando cada una de las posibles causas contra la descripción del problema y los datos de prueba. También, aísle y verifique el lugar donde el efecto de la causa raíz debió haber sido detectado y contenido (Punto de escape ) 17/01/2019 QMSM-183 (-)

22 PASO 1 – Revisión de la descripción del problema
La descripción del problema debe mostrar el problema en términos de que, donde, cuando y que tan grande es La descripción debe estar basada en hechos (observaciones) no en suposiciones. Toda la información debe ser recolectada antes de que la causa raíz sea identificada Considere cualquier información o datos nuevos que el equipo puede recolectar después de haber completado la descripción inicial del problema. 17/01/2019 QMSM-183 (-)

23 STEP 2 – Elabore un análisis comparativo de las situaciones que inducieron un cambio
Una vez que se haya revisado la descripción del problema, se puede iniciar el análisis comparativo. El análisis comparativo ayuda identificar los cambios relevantes que inducieron cambios en la situación. Ahora se puede reducir el numero de posibilidades que pueden ser consideradas para determinar la causa raíz Para realizar un análisis comparativo se debe: Preguntar, “que es lo único, peculiar, diferente, distintivo o inusual acerca de los síntomas? Considerar factores como mano de obra, métodos, materiales, maquinas y el medio ambiente (5M’s). Enlistar todos los hechos sin ningún prejuicio tal como las causas posibles. Mantener en mente que las diferencias: Son hechos Son únicas a los síntomas 17/01/2019 QMSM-183 (-)

24 STEP 2 – Elabore un análisis comparativo de las situaciones que inducieron un cambio
Considere cada diferencia enlistada y busque cualquier cambio. Pregunte: “Que fue lo que cambio internamente, sobre, alrededor, o acerca de esta diferencia?" Considere que cada diferencia puede no tener un cambio asociado. Enliste los cambios a un lado de la “diferencia" Verifique las fechas en las cuales los cambios ocurrieron. Puede ser que algunos cambios sean eliminados dado a que ellos ocurrieron después de que el problema inicio. Considere los factores de mano de obra, métodos, maquinas, materiales, mediciones y medio ambiente. Si el problema fue inducido por un cambio, la causa raíz debe ser resultado de un cambio relativo a uno o mas de los cambios identificados. 17/01/2019 QMSM-183 (-)

25 STEP 2 – Elabore un análisis comparativo de las situaciones que inducieron un cambio
Es muy importante recordar que todavía estamos en la fase de “observación”. Cualquier información que sea desarrollada en el análisis comparativo debe ser basada en “hechos” no en opiniones y debe ser verdad solo para la información sobre los síntomas. No elimine ningún hecho que pueda ser una respuesta valida. Si es un hecho y si da respuesta a la pregunta, escríbala. 17/01/2019 QMSM-183 (-)

26 PASO 3 – Desarrollo de teorías de Causa Raíz
17/01/2019 PASO 3 – Desarrollo de teorías de Causa Raíz Ahora que se ha reducido el numero de las posibles causa raíz se necesita desarrollar teorías acerca de cómo el problema ocurrió. Las teorías son enunciados de las diferentes maneras en las cuales los cambios crearon el problema. Para desarrollar las teorías adecuadas se debe: Usar técnicas de lluvias de ideas para generar la mayor cantidad de ideas en el menor tiempo. Pregunte: “Como pudo este cambio haber causado el problema?" Continúe haciendo la misma pregunta hasta que todas las posibles teorías sean desarrolladas. Enliste al menos una teoría por cada cambio. Enliste cada teoría en forma individual en una hoja de trabajo. Enliste cada posibilidad, no importa que tan extraña o imposible sea. No rechace o califique ninguna de las teorías. Inicie con la teoría que tenga el cambio/ variable mas sencillo. Luego trabaje con las teorías mas complejas. Se especifico. No utilice generalidades como “mala calidad" o “no trabaja." Recuerda de retardar el razonamiento critico en este punto del proceso. Se eliminaran las posibilidades en el paso siguiente. 17/01/2019 QMSM-183 (-)

27 PASO 4 – Probar las Teorías
Para probar una teoría , haga lo siguiente: Pregunte: “Esta teoría explica tanto los síntomas como los datos? Si así es, Como?” Pruebe la teoría en contra cada condición individual. Si la teoría puede explicar el síntoma, pero no se cuenta con la información suficiente para explicar totalmente el porque paso, se debe recolectar mas datos para probar o eliminar estas teorías. Prueba inicialmente las teorías simples, luego pruebe las teorías complejas o las interacciones entre ellas. La causa raíz puede explicar todo los datos conocidos. Cualquier teoría que pase las pruebas son las causas mas probables. Si solo una teoría pasa las pruebas considérela como la probable causa raíz. Sin embargo puede ser que mas de una teoría pase las pruebas, en estos casos (tanto como sea posible y factible) recolecte y analice si hace falta cualquier dato- información de las teorías inciertas y reexamine la información para resolver esa incertidumbre. 17/01/2019 QMSM-183 (-)

28 PASO 4 – Probar las Teorías
Si la información adicional revela que una teoría no puede explicar totalmente el porque un problema ocurrió, no la considere. Si no es factible recolectar y evaluar cualquier información adicional, pruebe verificar las teorías remanentes. Inicie la verificación con la teoría que mejor explique los síntomas 17/01/2019 QMSM-183 (-)

29 PASO 5 – Verificación de la causa raíz
Una vez que las causas mas probables se han determinado, asegúrese que esta causa puede generar actualmente el problema. La verificación es una prueba que se necesita para confirmar que la causa raíz se ha identificado. Puede haber verificación pasiva y activa: Verificación pasiva es realizada por observación. Observe la presencia de la causa raíz sin cambiar nada. Si la presencia de la causa raíz no puede ser probada, entonces es probable que esta causa identificada no es la causa raíz. Verificación Activa se realiza manipulando la variable de la causa raíz . Implemente y remueva la variable de la causa raíz de tal manera que conseguir que el problema “aparezca y desaparezca" Tales “apariciones y desapariciones” son pruebas esenciales que confirman la causa raíz. Puede ser que exista mas de una causa raíz validada 17/01/2019 QMSM-183 (-)

30 PASO 6 – Determinación y Verificación de punto de escape
Después de que se ha determinado y validado la causa raíz se necesita determinar el punto de escape del problema. Un punto de escape es el punto mas cercano a la causa raíz en el cual el problema pudo haber sido detectado y no lo fue. Un sistema de control es un sistema desarrollado para monitorear el producto/proceso y asegurar el cumplimiento con los requerimientos de calidad. Un sistema de control consiste en responsabilidades, procedimientos y recursos. Un punto de control es el lugar dentro del sistema de control en el cual el producto/proceso es verificado por cumplimiento con los estándares de calidad. El producto/proceso puede tener mas de un punto de control. Cuando se identifique el punto de escape se puede trabajar para mejorar o establecer el sistema que asegure que en caso de que el problema ocurra pueda ser detectado. 17/01/2019 QMSM-183 (-)

31 PASO 6 – Determine y Verifique el punto de escape
Para entender como fue de que el problema se escapo hacia el cliente y para identificar el escape: Revise el flujo de proceso enfocándose en el lugar en el proceso donde la causa raíz ocurrió. Determine si existe un sistema de control para detectar el problema. Si no existe, desarrolle el nuevo sistema de control. Si existe actualmente: Identifique el punto de control mas cercano a la causa raíz. Determine si el punto de control es capaz de detectar el problema. Si el sistema de control no es capaz el desarrollo de un sistema mejorado debe ser parte de la solución del problema. Si el punto de control es capaz de detectar el problema entonces el punto de control es la validación de punto de escape 17/01/2019 QMSM-183 (-)

32 17/01/2019 Selección y verificación de las acciones correctivas permanentes para la causa raíz y el punto de escape Seleccione la mejor acción correctiva permanente para eliminar la causa raíz y el punto de escape. Verifique que ambas acciones sean efectivamente implementadas sin causar efectos no deseables. Pasos para la selección de la acción correctiva permanente: Establezca un criterio de decisión (que sea factible, de valor agregado, etc.) Identifique las posibles acciones. Seleccione la mejor Pruebe y valide la acción correctiva permanente seleccionada Evalúe la acción de contención y correctiva permanente para el punto de escape 17/01/2019 QMSM-183 (-)

33 Implementación y Validación de las acciones correctivas permanentes
Planee la implementación de las acciones correctivas permanentes. Remueva la acción de contención temporal. Monitoree los resultados a largo plazo Pasos para implementar la acción correctiva: Desarrolle un plan de acción. Implemente el plan Remueva la acción de contención y evalúe la acción correctiva permanente del punto de escape Realice una validación Confirme con el cliente, que el síntoma ha sido eliminado 17/01/2019 QMSM-183 (-)

34 Prevención de la recurrencia
Modifique los sistemas pertinentes incluyendo las políticas, practicas, procedimientos para la prevención de la recurrencia del problema o de problemas similares. Haga las sugerencias para la mejora continua necesarias Pasos para la prevención: Revise la historia del problema Analice como este problema ocurrió y se escapo Identifique las partes afectadas y las oportunidades para problemas similares. Identifique los sistemas, políticas , practicas y procedimientos que permitieron que este problema ocurriera y se escapara al cliente. Analice como problemas similares pueden ser solucionados 17/01/2019 QMSM-183 (-)

35 Prevención de la recurrencia
Identifique y seleccione las acciones preventivas Verifique las acciones preventivas Verifique su efectividad Desarrolle un plan de acción Implemente las acciones preventivas Desarrolle recomendaciones preventivas sistemáticas Presente las recomendaciones preventivas sistemáticas al proceso 17/01/2019 QMSM-183 (-)

36 Reconocimiento de las contribuciones individuales y de equipo
Reconozca sinceramente tanto las contribuciones individuales como las de equipo Pasos para el reconocimiento: Seleccione y retenga los documentos clave Revise el proceso de equipo y documente las lecciones de equipo aprendidas. Reconozca los esfuerzos colectivos del equipo aplicados a la solución del problema Reconozca todas las contribuciones realizadas en el proceso de solución del problema . Celebre su cumplimiento 17/01/2019 QMSM-183 (-)

37 Puntos para recordar Nada es perfecto. Cualquier producto y/o servicio puede ser mejorado. Si un proceso ha sido optimizado otros tambien. Cambiar no es siempre bueno. El buscar una oportunidad de mejorar no significa buscar cambiar todo. Piensa en una razón para cambiar. Lo que es correcto el día de hoy no lo será el día de mañana. El cambio nunca para, especialmente en la industria. Aunque hayamos alcanzado la cima en nuestro campo el día de mañana alguien redefinirá una nueva “cima” El proceso de mejoramiento continuo requiere que todos seamos mas que solo suficientes - la barra siempre es puesta mas alto. 17/01/2019 QMSM-183 (-)

38 Puntos para recordar Hay diferencia entre lo que funciona y lo que parece lógico. Para cada teoría que funciona hay, 99 que no. Las ideas merecen ser probadas antes de ser aceptadas. Sea conciente de que cada nueva idea puede acarrear nuevos problemas. Tenga cuidado con las repercusiones de cada mejoramiento de calidad que haga. Verifique el producto final en contra de los objetivos de calidad 17/01/2019 QMSM-183 (-)