20% de los accidentes cerebrovasculares. Diferentes compartimientos intra y extraxiales: Epidural Subdural Subaracnoideo Intraventricular Parenquimatoso.

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2 20% de los accidentes cerebrovasculares. Diferentes compartimientos intra y extraxiales: Epidural Subdural Subaracnoideo Intraventricular Parenquimatoso Aislados o afectando a varios. Mortalidad de 40-50% Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

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5 15/100.000 habitantes. Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008 Pacientes mayores (7ma década). Sin predilección de sexo. 15% de enfermedades cerebrovasculares Mortalidad 35-50% en 90 días.

6 Rotura espontánea de vaso intraparenquimatoso. Según localización, causa: Ganglios basales, tálamo o protuberancia: HTA. Lobular: Angiopatía amiloide, anticoagulantes. Múltiples: discrasias sanguíneas, hepatopatía avanzada. No típico: malformación AV o tumores Otras: conversión de ACV isquémico, drogas, alcohol. Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

7 Rotura espontánea de vaso intraparenquimatoso. Según localización, causa: Ganglios basales, tálamo o protuberancia: HTA. Lobular: Angiopatía amiloide, anticoagulantes. Múltiples: discrasias sanguíneas, hepatopatía avanzada. No típico: malformación AV o tumores Otras: conversión de ACV isquémico, drogas, alcohol. Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

8 Ganglios basales y capsula interna (50 – 60%) Sustancia blanca de lóbulo parietal y temporooccipital. Tronco (Protuberancia). Núcleo dentado del cerebelo Ventrículos Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

9 HTA Crónica Arterioesclerosis hialina Necrosis focal Microaneurismas (Charcot-Bouchard) Angiopatía amiloide: Péptidos amiloidegénicos Vasos leptomeníngeos y corteza Tumores: Macroadenoma Glioblastoma multiforme Ependimoma Hemangioblastoma Metástasis Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

10 Proceso patológico Rotura vascular Pequeña s arterias dilatadas Degeneración de capa media y muscular. 1 – 10 seg Origen del hematoma Formación de hematoma Sangre en sustancia blanca Parénquima edematoso <1h Progresión/ Crecimiento Expansión de hematoma Ocupa espacio 26% 1h – 38% 20h Desintegra parénquima y comprime 1-6h Lesión neuronal secundaria Formación de edema Efecto de masa = isquemia (5d) Coagulación de sangre 24-72h Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

11 Repentina. Evoluciona en minutos a 2 días. Déficit focal consolidado. Cefalea. Vómitos. Rigidez de nuca. Vigil al inicio con posterior deterioro. Convulsiones (>10d en supratentoriales) Alteración de fondo de ojo y TA. Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

12 Déficit motor Disartria o afasia Sx parietal de anosognosia contralateral Desviación ocular hacia lesión Cefalea Vómitos Rápida evolución a estupor o coma. Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008 PUTAMEN Y CAPSULA INTERNA

13 Foco motor. Foco sensitivo. Síndrome parietal de anosognosia. Desviación ocular hacia abajo. Pupilas arreactivas. Posible hidrocefalia (III ventrículo). Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008 TALAMO

14 Cefalea progresiva Crisis convulsivas frecuentes Vómitos Somnolencia Déficit sensitivo-motor de lóbulo >Ancianos o en patologías no HTA. Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008 LOBAR SUBCORTICAL

15 Evolución en hora Vómitos Cefalea súbita occipital o frontal Síndrome vestibular agudo Vértigo Ataxia de tronco y de marcha Desviación de ojo contra la lesión Nistagmo o disartria. Rápido a estupor y coma, con posterior muerte. Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008 EMIFERIOS CEREBELOSOS

16 Muy grave Cuadriparesia Descerebración Miosis con mirada fija Abolición de reflejos oculocefálicos y oculovestibulares Coma en pocos minutos y muerte en pocas horas Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008 PROTUBERANCIA

17 Método de elección en neonato Evalúa hemorragias intraventriculares y parenquimatosas. Zonas hiperecogénicas Perfusión mediante doppler. Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008 ECOGRAFIA CEREBRAL

18 Técnica de elección Sin contraste Hematomas >1cm Hiperdensidad en fase aguda con edema hipodenso. Volumen: lado x lado x lado / 2 Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008 Pequeño<10ml Moderado10-30ml Grande>30ml Masivo>85ml TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

19 Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008 Inicio Homogénea Redonda u oval Bien definido Sangre hiperdensa Horas Retrae coagulo Zona hipodensa perilesional 3-4 días Disminuye densidad periféricamente 4-6 semanas Isodenso 2-3 meses Hipodenso por encefalomalacia Atrofia focal y retracción TAC

20 Diagnóstico topográfico Hematoma profundo: Subcortical en ganglios basales y tálamo Hemorragia lobar: cortical o subcortical, > temporal y parietal Hematoma cerebeloso: Infratentorial Hematoma de tronco cerebral: > protuberancia Hemorragia intraventricular Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008 TAC

21 Crecimiento de un hematoma profundo de ganglios basales izquierdos Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

22 Hemorragia lobar en angiopatía amiloide Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

23 Hemorragia cerebelosa con hidrocefalia asociada Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

24 Hemorragia pontina Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

25 Hemorragia intraventricular primaria Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

26 Hemorragia múltiple Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

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28 Detecta pequeñas hemorragias (lesión axonal difusa) Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008 RESONANCIA MAGNETICA

29 Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

30 Detecta MAV. <45 años Estables Candidatos a cirugía Sin patología previa y localización atípica ANGIOGRAFÍA CEREBRAL Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

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32 Hemograma Tiempos de coagulación Ionograma Pruebas de función hepática y renal ECG RX de tórax Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008 OTROS ESTUDIOS A REALIZAR

33 Hematomas masivos= Mortalidad 30-35% en 1mes 20% independientes en 6m Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

34 Tratamiento de soporte Reducción de PA Elevación de cabecera 15-30°. Ventilación y oxigenación. Monitorizar PIC Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

35 Terapia hiperosmolar Suero salino hipertónico o manitol Osmolaridad sérica 300-320mOsm/kg Coma barbitúrico Menor metabolismo cerebral Menor flujo sanguíneo. Hiperventilación Reactividad de vasos al CO 2 Evitar hipo e hiperglicemia Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

36 Tratamiento médicoTratamiento quirúrgico  Paciente consiente (Glasgow >10)  Deterioro rápido  Mal estado general  Estadoclínicoquepuedaexplicarsepor  Hemorragia masiva hipertensión intracraneana y no por lesión  Hemisferio dominante directa neuronal  Glasgow <5  Hipertensiónintracraneanapersistentea  Coagulopatíaoenfermedad sistémicapesar del tratamiento severa  Lesióncongranefectodemasau  Pacientes mayores de 75 años obstructivo  Hematoma talámico o putaminal  Volumen moderado 10-30 cc o > 3cm  Pacientes jóvenes (< de 50 años).  Hematomas de tronco encefálico, lobares, cerebelosos,cápsulaexterna, hemisferio no dominante. Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

37 Depende de las características. Antes o justo luego de deterioro. En fosa posterior por riesgo de compresión. Vía mas adecuada Disminuye PIC Disminuye efectos locales del coagulo. Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008 CRANEOTOMÍA EVACUACION O ASPIRACION

38 Cirugía mínimamente invasiva Tiempo quirúrgico corto. Anestesia local. Precocidad de intervención. Reducción de trauma tisular. Reducido campo quirúrgico. No puede trata lesiones estructurales (aneurisma o MAV). Riesgo de resangrado. Aumenta numero de infección por catéteres. Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008 Aspiración endoscópica EVACUACION O ASPIRACION

39 Pre y postoperatorio de hematoma supratentorial Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

40 Craneotomía guiada por ecografía Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

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42 6/100.000 habitantes Entre 55-60 años 10% fallece antes de llegar. 25-50% fallecen en 1er episodio Múltiples en 20-30%. 50% presentan síntomas 6-20 días antes. Aneurismas saculares en 2%. Aneurismas >10mm riesgo de 50% 80% aneurismas en polígono de Willis y 20% en fosa posterior Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

43 Rotura de aneurisma arterial en fresa 75%, MAV 10% y sin causa 15%. HTA, tabaquismo, genética, embolia séptica. Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

44 Sangre en espacio subaracnoideo Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008 Aumento de PIC Disminuye flujo sanguíneo y tasa de consumo de O2 Deterioro de autorregulación Espasmos de arterias y reabsorción de sangre: Fibrosis meníngea e hidrocefalia

45 Varían entre ml y 2-3cm Pared color rojo brillante translucida Cuello de aneurisma con falla de pared muscular y lamina elástica.. Pared de saco de íntima hialinizada y engrosada Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008 ANEURISMA

46 Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

47 Se presenta al aumentar PIC (esfuerzos). Cefalea aguda y severa. Con o sin pérdida rápida de conciencia. Cambios fondo de ojo: Hemorragias preretinianas, retinianas e intravítreas (Signo de Terson). Puede haber: Hipertensión intracraneana Irritación meníngea Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

48 Confusión. Fotofobia y/o visión borrosa. Nauseas y/o vómitos. Rigidez de nuca Dolores radiculares Convulsiones Déficit neurológico focal Paresia del VI par. Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

49 Método de elección Sensibilidad a las 12h: 98% y a las 24h: 93%. Aumento de la densidad profunda de los surcos corticales y/o cisternas de LCR. Si se detecta una HSA no traumática completar estudios. Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

50 Escala de Fisher (vasoespasmo): Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008 TACTAC GRADOSangre en TAC 1Sin sangre 2Hemorragia difusa <1mm de espesor 3Hemorragia localizada >1mm espesor 4Hematomaintracerebralo intraventricular difuso

51 Hemorragia subaracnoidea masiva de hemisferio derecho Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

52 Hemorragia subaracnoidea difusa Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

53 Hemorragia subaracnoidea Fisher IV con hematoma intraparenquimatoso secundario a rotura de aneurisma de arteria cerebral media izquierda Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

54 Hemorragia subaracnoidea en los surcos Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

55 Si el sangrado es mínimo. L C R hemático o xantocrómico. Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

56 Mejora gracia a secuencia FLAIR Suprime señal LCR y contrasta con sangre Signos de evolución son similares pero más lentos. El deposito en leptomeninge produce una hiperseñal característica en FLAIR. Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008 RMN

57 ANGIOGRAFÍA CEREBRAL De elección en aneurisma y MAV. Permite conocer morfología. Permite planear táctica quirúrgica. Repetir estudio en 14 días por vasoespasmo. Angiorresonancia y angiotomografía: Menos invasivos. No tan efectivos Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

58 A) Angiografía de la arteria carótida interna izquierda, proyección lateral. Se observa un aneurisma sacular pequeño (2 mm) localizado en la porción distal de un ramo parietal de la ACM (círculo). B) Angiografía selectiva del ramo parietal C) Control angiográfico posterior a la embolización del ramo parietal Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

59 Trastornos electrolíticos Hiponatremia (35%) Trastorno sensorio y convulsiones Sangrado y secreción inadecuada ACTH Hiperglucemia Secundaria a estrés Deterioro sensorio o convulsiones Hipertensión Fenómeno de Cushing o estrés. Rotura aneurismática CLÍNICA Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

60 Complicaciones cardiacas Arritmias → Perdida de conciencia y muerte Trombosis venosa profunda 25% de pacientes de los que 50% pasa a TEP. Movilización pasiva y compresión de miembros. Complicaciones pulmonares 50% de mortalidad por complicación Neumonía, distres respiratorio y TEP Hemorragia digestiva Ulceras duodenales 4% (de Cushing) Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008 CLÍNICA

61 Resangrado 20-30% en 2 semanas, 50% 6 meses y 3% anual. Mortalidad 18% Vasoespasmo Arteriopatía constrictiva funcional y estructural. Día 4-14 del sangrado. 70-90% de los que 50% presenta déficit neurológico. Doppler = o > 200cm/s de circulación. Hidrocefalia. Aguda (3d), Subaguda (4-29d) y crónica (>29d) Aguda: 20% y Crónica: 10% Incidencia 13% NEUROLÓGICAS Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

62 Se hace en base a: Riesgo de vasoespasmo Estado neurológico. Presencia o no de complicaciones. Escala de Hunt-Hess (morbimortalidad quirúrgica) GRADODESCRIPCIÓN 0Aneurisma sin romper (incidental) 1Cefalea y rigidez de nuca leves 2Cefalea y rigidez de nuca intensas, déficit de par craneano 3Obnubilación y/o foco leve 4Estupor y/o foco moderado 5Coma Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

63 Trata la causa del sangrado. Evitar complicaciones o tratar si aparecen. Si hay aneurisma valorar tratamientos qx posibles: Embolización Grapado quirúrgico Espirales intravasculares Si hay hidrocefalia o vasoespasmo con sangrado Lavado de cisternas Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

64 Reposo en cama Sedación Analgesia Laxantes Triple H: Hipervolemia Hipertensión inducida Hemodilución Dilatación con globo Vasodilatadores: Nodipina 60mg c4h VO o Nicardipina 10mg/h EV Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

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66 Más frecuente Ovillos tortuosos y malformados Derivan sangre arterial a vena. > Arteria cerebral media Hombre: mujer 2:1 Edad: 10 – 30 años Convulsiones o hemorragia cerebral. TAC: áreas parcheas densas rodeada de calcio. Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

67 Distendidos y distribuidos de forma laxa. Paredes delgadas de colágeno. Sobretodo en cerebelo y subcortical. Flujo bajo. Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

68 Focos microscópicos. Canales vasculares dilatados. Pared delgada. Parénquima normal. Mayormente en protuberancia. Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

69 Venas ectásicas. Enfermedad de Foix-Alajouanine Proximidades del ángulo pontocerebeloso Isquemia lentamente progresiva Mezzadri J., Goland J., Socolovsky M. Introducción a la Neurocirugía. 1era edición. Journal 2008

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